Parametrite

La parametrite è un'infiammazione del tessuto parauterino.

La diagnosi non è difficile. Il trattamento dipende dallo stadio della malattia: nella fase acuta si ricorre alla terapia antibiotica, nella fase suppurante all'intervento chirurgico. La prognosi, escludendo la forma settica, è favorevole.

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Le cause parametrizzazione

Si verifica più spesso come complicanza di aborti (principalmente extraospedalieri) e del parto. La parametrite può verificarsi con l'infiammazione di organi adiacenti all'utero (retto, appendice, ecc.). In questo caso, i patogeni penetrano nel tessuto parauterino, solitamente per via linfatica. In caso di infezione ematogena del tessuto parauterino, la parametrite può essere una complicanza di malattie infettive generali (influenza, tonsillite, ecc.).

Fattori di rischio

Lo sviluppo della malattia può essere facilitato da interventi chirurgici (sia vaginali - inserimento di un contraccettivo intrauterino, dilatazione del canale cervicale, curettage diagnostico, sia addominali - asportazione di tumori interligamentari dei genitali interni, tumori suppuranti).

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Patogenesi

Nella maggior parte dei casi, la parametrite si sviluppa sullo sfondo di lesioni purulente degli annessi uterini a causa del coinvolgimento del tessuto parametrico nel processo infiammatorio. La via di infezione è prevalentemente per continuitatem. La parametrite postpartum e post-aborto è attualmente estremamente rara. La via di infezione del tessuto è linfogena. Il processo infiammatorio nel tessuto si diffonde ulteriormente lungo i vasi linfatici e lungo le vene.

Sintomi parametrizzazione

I sintomi della parametrite corrispondono nella maggior parte dei casi a un grave processo infiammatorio. Un sintomo precoce è un forte dolore costante al basso ventre, che si irradia all'osso sacro e alla parte bassa della schiena. Con il progredire della malattia, le condizioni dei pazienti peggiorano. La temperatura corporea sale a 38-39 °C; si notano debolezza, sete e mal di testa. I pazienti assumono una posizione forzata: si piegano e portano la gamba del lato colpito all'addome.

Il polso corrisponde alla temperatura. Minzione e defecazione possono essere difficoltose.

Durante l'esame vaginale, si rileva un infiltrato denso, immobile e dolente sul lato dell'utero, che parte dall'utero e raggiunge la parete pelvica. L'utero è deviato verso il lato sano.

Fasi

Lo sviluppo e la progressione della parametrite attraversano diverse fasi.

1. La fase di essudazione corrisponde al periodo iniziale della parametrite.
2. La fase di infiltrazione (compattazione dell'essudato) è la graduale sostituzione dell'essudato con un infiltrato denso (a volte estremamente denso). Ciò si verifica a causa della deposizione di fibrina. Di norma, il trattamento intrapreso arresta l'infiammazione acuta dell'appendice e contribuisce a ridurre i sintomi della parametrite concomitante. Il decorso della parametrite in questi pazienti è limitato alla fase di infiltrazione. L'infiltrato nell'area del parametrio diminuisce gradualmente di dimensioni, ma lascia sempre aree di infiltrazione residua.
3. Lo stadio di suppurazione è caratterizzato più spesso dalla presenza di microascessi multipli nella struttura infiltrata. In alcuni rari casi (3,1%) si verifica la fusione purulenta totale del tessuto parametriale.

Durante la parametrite, si distinguono le fasi di infiltrazione, essudazione e compattazione (cicatrizzazione). Nella fase di essudazione, l'infiltrato può suppurare con sviluppo di parametrite purulenta.

Forme

Esistono parametriti anteriori, posteriori e laterali. Questi ultimi sono particolarmente comuni (circa il 90%).

Complicazioni e conseguenze

Quando l'infiltrato parametrico suppura, le condizioni della paziente peggiorano, il dolore aumenta bruscamente, la temperatura diventa alta, compaiono brividi, si nota uno spostamento a sinistra della formula leucocitaria e un aumento del LII, e si accentuano i fenomeni disurici. L'esame obiettivo vaginale rivela rammollimento e fluttuazione dell'infiltrato, con protrusione della volta vaginale. Un miglioramento a breve termine delle condizioni della paziente e la comparsa di pus in vagina (nelle urine o nelle feci) indicano la rottura dell'ascesso.

La formazione di ascessi aggrava sempre notevolmente il decorso della malattia di base e può svilupparsi in diverse direzioni.

• Il più delle volte, la fusione purulenta interessa le sezioni inferiori del parametrio e la zona del retinacolo uterino. La parete della vescica è coinvolta nel processo, con dolore durante la minzione e piuria, che funge da preludio all'inizio della perforazione dell'ascesso nella vescica.
• Meno frequentemente, la formazione di ascessi e la diffusione del pus si diffondono verso l'alto e in avanti, in direzione del legamento rotondo, per poi formare un ampio infiltrato lungo la parete laterale della pelvi e sopra il legamento inguinale (pupart). Questa localizzazione dell'ascesso è chiamata "ascesso di Dupuytren". Sopra il legamento inguinale, in questi pazienti, si riscontra sempre un infiltrato denso e fortemente dolente, che determina un'asimmetria visibile della parete addominale anteriore e una conseguente iperemia cutanea.
• La variante più pericolosa di suppurazione del tessuto parametrico nei pazienti con malattie purulente degli annessi uterini è, naturalmente, lo sviluppo di un ascesso nella zona del plesso linfatico spermatico, la cosiddetta parametrite laterale superiore. Ciò è dovuto al fatto che il versamento e il pus si diffondono lungo la parte posteriore del tessuto parametrico fino alle pareti della piccola e poi grande pelvi e da qui, dirigendosi dietro il cieco o il colon sigmoideo, possono "rientrare" nel tessuto paranefrico fino al rene, formando un ascesso paranefrosico e talvolta sottodiaframmatico. Le manifestazioni cliniche di tale parametrite di solito iniziano con lo sviluppo di periflebite della vena iliaca esterna, mentre possono svilupparsi gravi forme di trombosi. La coscia del lato interessato aumenta di dimensioni, a partire dalla zona del legamento inguinale, compare una cianosi pronunciata, che aumenta verso la periferia, e dolori lancinanti alla gamba. Gonfiore e dolore diminuiscono leggermente dopo 2-3 giorni, in concomitanza con lo sviluppo di un deflusso collaterale. La gravità dei sintomi elencati dipende dalla prevalenza della trombosi e dalla profondità dell'occlusione vascolare. È importante notare che, in presenza di tali complicanze, l'ostruzione completa della vena iliaca esterna è praticamente impossibile, ma sussiste sempre il rischio di tromboembolia. A tale proposito, il trattamento di queste donne è particolarmente difficile e dovrebbe includere una gamma completa di misure volte a bloccare la flebite e la flebotrombosi e a prevenire l'embolia.
• Un'altra complicazione altrettanto grave è la diffusione del processo purulento al tessuto perirenale. Inizialmente, la paranefrite si manifesta come un processo limitato, ma poi coinvolge rapidamente l'intera capsula adiposa, con conseguente sviluppo di flemmone. Clinicamente, nelle fasi iniziali, la paranefrite si manifesta con sintomi di psoriasi. La gamba del lato interessato è piegata all'altezza del ginocchio e dell'anca e leggermente portata verso lo stomaco. Quando si cerca di raddrizzarla, si intensificano dolori acuti nella regione iliaca. Allo stesso tempo, la temperatura corporea aumenta progressivamente (fino a 39-40 °C), inizia un rapido aumento orario del numero di leucociti, si nota anche una variazione dei neutrofili e aumenta la gravità dell'intossicazione. Un gonfiore senza contorni netti compare sulla schiena, nella zona renale, e i contorni della vita sono levigati.

Diagnostica parametrizzazione

Durante l'esame vaginale, la principale patologia ginecologica viene diagnosticata nelle pazienti, ovvero un conglomerato infiammatorio di formazioni (utero, annessi e organi adiacenti) senza una chiara identificazione degli organi. In presenza di un processo bilaterale, l'utero è generalmente mal contornato. Durante l'esame del parametrio, si riscontrano infiltrati di consistenza variabile a seconda dello stadio del processo: da una densità legnosa nella fase di infiltrazione a irregolari con aree di rammollimento durante la suppurazione; gli infiltrati possono avere dimensioni diverse a seconda della gravità del processo o della sua fase. Pertanto, nelle fasi iniziali o nella fase di riassorbimento, gli infiltrati a forma di cuffia "avvolgono" la cervice e l'utero; nella fase di infiltrazione, nei processi gravi, possono raggiungere le pareti laterali della pelvi, dell'osso sacro e del pube. La mucosa della volta vaginale (volte) nell'area di infiltrazione del tessuto cellulare è immobile, le volte sono accorciate.

Nei pazienti operati, l'infiltrato è localizzato al centro della pelvi, sopra il moncone cervicale, oppure occupa metà della piccola pelvi. Si riscontra la completa immobilità dell'intera formazione e l'assenza di contorni netti.

I segni della formazione di un ascesso nel parametrio sono dolore lancinante o pulsante, ipertermia e spesso brividi.

Gli ascessi parametrici (in particolare quelli derivanti da complicazioni postoperatorie) possono perforarsi negli organi cavi adiacenti (parti distali dell'intestino o della vescica); in tali casi compaiono sintomi di preperforazione e, se il trattamento non è tempestivo, sintomi di perforazione dell'ascesso negli organi corrispondenti.

Durante l'esame obiettivo vaginale, si riscontra anche un ammasso di organi nella cavità pelvica, che comprende gli annessi interessati, l'utero, l'omento, le anse intestinali e la vescica infiltrata. La palpazione non consente di determinare la posizione relativa degli organi inclusi in questo ammasso, ma è sempre possibile identificare i segni caratteristici della complicanza insorta:

1. il parametrio interessato è infiltrato, acutamente doloroso, l'infiltrato può raggiungere le ossa pelviche e diffondersi verso la parete addominale anteriore;
2. l'arco laterale è nettamente accorciato;
3. la cervice è posizionata in modo asimmetrico rispetto alla linea mediana ed è spostata sul lato opposto alla lesione del parametrio e alla formazione dell'ascesso;
4. È praticamente impossibile spostare gli organi pelvici (conglomerato).

È necessario effettuare un esame retto-vaginale, necessario per identificare il prolasso dell'infiltrato o dell'ascesso verso il retto e determinare le condizioni della mucosa sovrastante (mobile, mobilità limitata, immobile), che riflette il fatto e il grado di coinvolgimento delle pareti anteriori o laterali del retto nel processo infiammatorio.

Il principale metodo diagnostico aggiuntivo è l'ecografia.

Oltre ai criteri ecografici sopra descritti per danni all'utero e agli annessi, le pazienti con parametrite presentano anche i seguenti segni ecografici di danni agli spazi cellulari della piccola pelvi:

• gli infiltrati infiammatori della piccola pelvi vengono rilevati all'ecogramma come formazioni ecopositive di forma irregolare, senza capsula chiara e contorni e confini precisi; le loro dimensioni variano, in alcuni casi gli infiltrati raggiungono le ossa pelviche;
• Gli infiltrati sono caratterizzati da una ridotta ecogenicità rispetto ai tessuti circostanti e, quando suppuranti, contengono nella loro struttura una o più formazioni cistiche con capsula trasparente e contenuto denso ed eterogeneo.

Secondo i nostri dati, il contenuto informativo del metodo della tomografia computerizzata nella diagnosi degli ascessi parametrici era dell'80% e nell'identificazione della panmetrite e della pancellulite del 68,88%.

Oltre alla patologia principale, la radiografia rivela una ridotta ecogenicità del tessuto parametrico, che può contenere cavità a densità ridotta (contenuto purulento).

Lo sviluppo della parametrite infiltrativa porta talvolta a deformazioni significative, compressione dell'uretere e sviluppo di idrouretere pronunciato e idronefrosi, che richiede la cateterizzazione dell'uretere e il posizionamento di uno stent uretrale. La parametrite infiltrativa causa la formazione di uretropieleectasie non solo a causa della formazione di un ostacolo meccanico al deflusso dell'urina, ma anche perché in questi casi si verifica una violazione della funzionalità dell'apparato neuromuscolare dell'uretere sotto l'influenza del processo infiammatorio. È importante sottolineare che, durante l'esame con metodi aggiuntivi, la pielonefrite è stata rilevata nel 78% dei pazienti, senza manifestazioni cliniche classiche.

La gravità delle patologie renali secondarie dipende direttamente dalla durata della malattia di base, dalla sua gravità, dalla frequenza e dalla durata delle recidive. È importante sottolineare che in tutti i casi di processo purulento progressivo, la capacità funzionale dei reni continua a deteriorarsi progressivamente fino allo sviluppo di una patologia grave come l'insufficienza renale cronica.

Pertanto, tutti i pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta in presenza di infiltrati del parametrio devono sottoporsi a ecografia renale.

Quando l'idronefrosi si sviluppa a seguito di stenosi infiammatoria dell'uretere o pielonefrite, il diametro della pelvi renale, di norma, supera la norma (3 cm), mentre il rapporto tra lo spessore del parenchima e quello del sistema caliceo-pelvico è spostato verso quest'ultimo ed è pari a 1,5:1 o 1:1 (mentre la norma è 2:1). La diagnosi di idrouretere viene posta se il diametro dell'uretere è pari o superiore a 1 cm.

L'urografia escretoria è necessaria nei pazienti con trasformazione idronefrosica renale di vario grado o idrouretere, rilevata durante l'esame ecografico dei reni. I segni di stenosi ureterale durante l'urografia escretoria sono chiaramente limitati al restringimento di quest'ultimo nella regione pelvica.

Per studiare la funzionalità renale, si raccomanda a tutti i pazienti con gravi patologie purulento-settiche degli organi genitali interni di sottoporsi a renografia con radioisotopi sia prima che dopo l'intervento chirurgico. Nelle lesioni purulente gravi, predomina la curva renografica di tipo isostenurico o afunzionale.

La cistoscopia è indicata nei pazienti con parametrite e sintomi clinici di rischio di perforazione vescicale. In questo caso, si riscontra un edema bolloso della mucosa vescicale, corrispondente all'infiltrato infiammatorio e al prolasso verso la vescica, e una dilatazione vascolare.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale nelle pazienti con infiltrati pelvici viene effettuata principalmente con le neoplasie maligne dell'utero e degli annessi. La rapida progressione della malattia, la relazione causale con i fattori di rischio (in particolare con l'uso di IUD), i criteri di laboratorio prevalenti di infiammazione purulenta, la marcata regressione delle strutture patologiche palpabili e dei parametri di laboratorio sotto l'influenza di una complessa terapia antinfiammatoria e infusionale consentono di ipotizzare la genesi infiammatoria della malattia; in caso contrario, è necessaria una tempestiva consulenza con un onco-ginecologo, nonché la completa esclusione di metodi fisioterapici di trattamento fino a quando la diagnosi non sia chiarita.

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Trattamento parametrizzazione

I pazienti con parametrite sono soggetti a ricovero ospedaliero obbligatorio. Il trattamento della parametrite dipende dallo stadio della malattia. Nella fase acuta, viene prescritto un impacco di ghiaccio sul basso addome. Viene eseguita una terapia conservativa complessa. Nella fase di risoluzione (compattazione), il trattamento viene integrato con procedure fisioterapiche (ultrasuoni, elettroforesi, ecc.) e stimolanti biogeni.

In caso di suppurazione della parametrite è indicato il trattamento chirurgico: apertura dell'ascesso attraverso la cavità vaginale (colpotomia), drenaggio.

La parametrite trasferita provoca marcate alterazioni cicatriziali, spostando l'utero verso il lato affetto dalla malattia e talvolta è accompagnata da dolore e disfunzione mestruale.