Pelvio-peritonite

La pelvioperitonite, ovvero l'infiammazione del peritoneo della pelvi tenue (peritonite pelvica), è quasi sempre un processo secondario e si sviluppa come complicanza di un'infiammazione dell'utero o dei suoi annessi. In alcuni casi, la pelvioperitonite può essere causata da perforazione dell'utero (durante un aborto, un raschiamento diagnostico), appendicite acuta, torsione del peduncolo di una cisti ovarica e altre patologie e processi patologici della pelvi tenue.

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Le cause pelvio-peritonite

Nella pratica chirurgica e ginecologica, il termine "peritonite" indica un'infiammazione acuta del peritoneo. La peritonite è una grave complicanza di varie patologie acute degli organi addominali, spesso fatali. La peritonite ginecologica spesso completa processi distruttivi negli organi genitali interni come:

• fusione della parete del piosalpinge, piovar o formazione tubo-ovarica purulenta;
• vari interventi ginecologici;
• aborti criminali, compresi quelli complicati dalla perforazione della parete uterina;
• necrosi di un tumore ovarico dovuta alla torsione del suo peduncolo o alla rottura della capsula tumorale.

Le cause principali della peritonite pelvica sono:

1. Infezione batterica del peritoneo dovuta all'infezione dalle parti inferiori attraverso l'utero e le tube di Falloppio fino alla cavità addominale (infezione ascendente nella gonorrea acuta).
2. La transizione del processo infiammatorio dagli annessi (con formazione tubo-ovarica infiammatoria preesistente) al peritoneo pelvico. È per le lesioni purulente degli annessi che il decorso più grave della peritonite pelvica e delle sue complicanze è caratteristico, poiché, a differenza della forma acuta specifica, è già presente un processo purulento cronico. La pelvioperitonite con lesioni purulente degli annessi è recidivante: quando l'infiammazione si attenua, permangono aderenze e aderenze tra il peritoneo della piccola pelvi e la formazione degli annessi (peritonite pelvica adesiva cronica) e, con la successiva riacutizzazione, sempre più sezioni del peritoneo pelvico vengono coinvolte nel processo.

Un posto speciale nella clinica è occupato dalla peritonite pelvica acuta: progressione del processo con infiammazione specifica o attivazione acuta dell'infezione sullo sfondo di un focolaio purulento cronico preesistente negli annessi uterini a seguito della rottura delle reazioni immunitarie compensatorie.

La pelvioperitonite acuta è, infatti, una delle forme di peritonite (peritonite locale o limitata). La pelvioperitonite acuta causa gravi manifestazioni cliniche a livello di formazioni infiammatorie purulente degli annessi e può in qualsiasi momento portare a gravi complicazioni, come l'apertura dell'ascesso dell'annesse in organi adiacenti, lo shock batterico e, meno frequentemente, la peritonite diffusa. La possibilità che si sviluppino dipende dall'aggressività della flora batterica, dallo stato del sistema immunitario e dalla prevalenza delle alterazioni infiammatorie nel peritoneo pelvico e dalla loro profondità.

Anche la pelvioperitonite causata dalla gonorrea ascendente non deve essere sottovalutata, poiché in caso di terapia inadeguata può complicarsi con la formazione di ascessi pelvici e lo sviluppo di peritonite.

Ad oggi non esiste una classificazione univoca della peritonite. A seconda della prevalenza del processo infiammatorio, si distinguono le seguenti forme di peritonite:

1. Locale (limitato e illimitato).
2. Diffuso (diffuso, diffuso e generale).

Per peritonite localmente limitata si intende un infiltrato infiammatorio o un ascesso in qualsiasi organo della cavità addominale. Nella pratica ginecologica, tale formazione purulenta può essere il piosalpinge, il piovar o l'ascesso tubo-ovarico. Nella peritonite localmente illimitata, il processo è localizzato in una delle tasche del peritoneo. In ginecologia, la peritonite localmente illimitata include la pelvioperitonite, che può essere chiusa a causa dello sviluppo di aderenze tra anse intestinali, omento e organi pelvici, oppure aperta, con libera comunicazione della regione pelvica con le parti sovrastanti della cavità addominale.

In caso di peritonite diffusa diffusa, il processo interessa da 2 a 5 aree anatomiche della cavità addominale; nella peritonite diffusa, più di 5 ma meno di 9; in generale, si verifica una lesione totale della membrana sierosa degli organi e delle pareti della cavità addominale. Molti chirurghi e ginecologi moderni combinano le ultime due opzioni in una sola: la peritonite diffusa diffusa.

A seconda della natura dell'essudato, si distingue tra peritonite pelvica sierosa-fibrinosa e peritonite pelvica purulenta. Nel primo caso, sono caratteristici il rapido sviluppo del processo adesivo e la delimitazione dell'infiammazione. Nella peritonite pelvica purulenta, il pus si accumula nello spazio retrouterino. La quantità di pus incapsulato può essere significativa e viene definita "ascesso retrouterino".

È importante notare che nella maggior parte dei casi di peritonite, una determinazione dettagliata dell'estensione del processo infiammatorio è possibile solo durante laparotomia e ha un significato prognostico, oltre a determinare un volume chirurgico adeguato e un drenaggio adeguato della cavità addominale. Tuttavia, in tutti i casi è necessario distinguere tra peritonite locale e diffusa, poiché è possibile una differenza fondamentale nelle strategie terapeutiche per queste condizioni.

La pelvioperitonite può essere una conseguenza della diffusione dell'infezione al peritoneo della pelvi tenue in caso di salpingite sierosa e purulenta, e accompagna quasi sempre lo sviluppo di piosalpinge, pio-ovaio o ascesso tubo-ovarico. Può presentarsi nelle seguenti forme: sierosa, fibrinosa e purulenta, e la forma fibrinosa-purulenta può trasformarsi in purulenta.

La reazione infiammatoria nella fase acuta della pelvioperitonite è caratterizzata da disturbi del microcircolo, aumento della permeabilità vascolare, essudato sieroso e rilascio di albumina, fibrinogeno e elementi figurati dal letto vascolare (leucodiapedesi). Istamina, chinine, serotonina e acidi organici si accumulano nella lesione e aumenta la concentrazione di ioni idrogeno e idrossile. Una riduzione dell'effetto lesivo dell'agente infettivo è caratterizzata da una riduzione dei disturbi del microcircolo, una ridotta essudazione e la formazione di aderenze che limitano il processo patologico alla piccola pelvi. Con la continua azione lesiva della flora microbica, le alterazioni distrofiche del mesotelio si intensificano, l'essudazione e la leucodiapedesi aumentano: la pelvioperitonite sierosa diventa purulenta. Quando si verifica una pelvioperitonite purulenta, il processo viene limitato più lentamente o non si verifica affatto: si sviluppa una peritonite diffusa.

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Sintomi pelvio-peritonite

I sintomi della fase acuta della pelvioperitonite sono simili a quelli della fase iniziale della peritonite diffusa. Tuttavia, nella pelvioperitonite, questi segni sono meno pronunciati e i fenomeni locali di solito prevalgono su quelli generali. La paziente con localizzazione del processo infiammatorio nell'area degli annessi uterini manifesta improvvisamente un peggioramento delle condizioni generali. Il dolore al basso ventre aumenta. La temperatura corporea sale bruscamente a 38-39 °C. Compaiono nausea, a volte vomito singolo o doppio. Un esame obiettivo rivela un polso rapido, leggermente in anticipo rispetto alla reazione termica. La lingua rimane umida, può essere ricoperta da una patina bianca. L'addome è leggermente gonfio nelle sezioni inferiori, con una certa tensione dei muscoli della parete addominale e anche sintomi positivi di irritazione peritoneale. La peristalsi intestinale diventa più lenta, ma la parete addominale partecipa sempre all'atto respiratorio. L'esame vaginale nelle pazienti con peritonite pelvica è difficile a causa del forte dolore e della tensione al basso ventre. Un dolore intenso che si manifesta al minimo spostamento della cervice indica senza dubbio il coinvolgimento del peritoneo nel processo infiammatorio. In alcune pazienti, si può rilevare un appiattimento o addirittura una protrusione delle cavità vaginali, a indicare la presenza di essudato nella piccola pelvi.

Un esame del sangue clinico per la pelvioperitonite deve essere eseguito più volte al giorno e, all'esordio della malattia, ogni ora. A differenza della peritonite, la pelvioperitonite è caratterizzata da leucocitosi moderata, un lieve spostamento a sinistra della formula leucocitaria, una lieve diminuzione del numero di linfociti e un aumento della VES.

Nei casi dubbi, è consigliabile ricorrere alla laparoscopia diagnostica e, se la diagnosi è confermata, introdurre un microirrigatore per la somministrazione di antibiotici. La laparoscopia dinamica è raccomandata per la diagnosi e il monitoraggio dell'efficacia del trattamento.

La peritonite generalizzata, inclusa la peritonite ginecologica, è una patologia estremamente grave caratterizzata da intossicazione endogena a esordio precoce. Senza entrare nei dettagli dei complessi e non ancora del tutto compresi meccanismi patogenetici dello sviluppo dell'intossicazione nella peritonite, va notato che, a seguito dell'esposizione a sostanze biologicamente attive, i pazienti sviluppano gravi disturbi vascolari generalizzati, principalmente a livello della porzione microcircolatoria del letto vascolare. L'inadeguatezza dell'afflusso di sangue a organi e tessuti porta allo sviluppo di ipossia tissutale generalizzata, all'interruzione dei processi metabolici e alla rapida insorgenza di alterazioni distruttive a carico di reni, pancreas, fegato e intestino tenue. L'alterazione della funzione di barriera intestinale porta a un'ulteriore intensificazione dell'intossicazione.

Fasi

Nel 1971, KS Simonyan propose una classificazione della peritonite che rifletteva la dinamica del processo patologico. Questa classificazione non ha perso la sua importanza fino ad oggi. L'autore identificò tre fasi della peritonite: fase 1 - reattiva, fase 2 - tossica, fase 3 - terminale.

Nella fase reattiva, i meccanismi compensatori sono preservati. Non vi sono disturbi del metabolismo cellulare. Non vi sono segni di ipossia. Le condizioni generali sono ancora relativamente soddisfacenti. I pazienti sono in qualche modo euforici ed eccitati. Si nota una moderata paresi intestinale, con peristalsi lenta. La tachicardia è leggermente anticipata rispetto alla reazione termica corporea. Nel sangue, si riscontra una moderata leucocitosi con un leggero spostamento della formula verso sinistra.

La fase tossica della peritonite è associata a un aumento dell'intossicazione. Le condizioni generali della paziente ne risentono: diventa letargica, il colorito della pelle cambia, compaiono vomito e singhiozzo. I processi metabolici vengono alterati, l'equilibrio elettrolitico si altera, si sviluppano ipoproteinemia e disproteinemia. La peristalsi intestinale è assente, l'addome è gonfio. La leucocitosi aumenta con uno spostamento a sinistra della formula leucocitaria e compare una granularità tossica dei neutrofili.

Nella fase terminale, tutti i cambiamenti sono più profondi. Predominano i sintomi di danno al sistema nervoso centrale. Le condizioni dei pazienti sono estremamente gravi, con grave inibizione e adinamia. Il polso è aritmico, si riscontra grave dispnea e la pressione sanguigna è bassa. La funzione motoria dell'intestino è completamente compromessa.

La dinamica dei processi patologici nella peritonite è estremamente rapida: dalla fase reattiva a quella terminale possono passare anche 48-72 ore.

I sintomi della peritonite nelle pazienti ginecologiche presentano alcune differenze rispetto a complicanze simili in pazienti con patologia chirurgica. Innanzitutto, è necessario tenere presente la possibile assenza di manifestazioni evidenti di peritonite, sia generali che locali. Le manifestazioni locali di peritonite includono i seguenti sintomi: dolore addominale, tensione protettiva dei muscoli della parete addominale e altri sintomi di irritazione peritoneale, paresi intestinale. Per le forme ginecologiche di peritonite, il segno più caratteristico è la paresi intestinale persistente, nonostante l'uso di blocco epidurale o blocco gangliare periferico.

I sintomi generali più caratteristici della peritonite sono: febbre alta, respiro superficiale e rapido, vomito, comportamento irrequieto o euforia, tachicardia, sudore freddo, nonché alterazioni di alcuni parametri di laboratorio, tra cui spiccano leucocitosi pronunciata nel sangue periferico con brusco spostamento a sinistra della formula leucocitaria e granularità tossica dei neutrofili, aumento dell'indice di intossicazione leucocitaria superiore a 4, aumento del livello di fosfatasi alcalina e forte diminuzione del numero di piastrine.

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Complicazioni e conseguenze

Nella maggior parte dei casi, nei pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente sullo sfondo di una peritonite pelvica acuta, si verifica una perforazione negli organi adiacenti con formazione di fistole genitali o di ascessi interintestinali o sottodiaframmatici (33,7%).

La peritonite purulenta diffusa è attualmente rara (con perforazione significativa dell'appendice purulenta e afflusso massiccio dell'agente infettivo) e si osserva, secondo i nostri dati, nell'1,9% dei pazienti.

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Diagnostica pelvio-peritonite

Gli esami del sangue mostrano alterazioni caratteristiche di un grave processo infiammatorio: leucocitosi, spostamento verso sinistra della formula leucocitaria, elevato indice di intossicazione leucocitaria e aumento della VES.

L'esame obiettivo vaginale nei primi giorni di malattia è di scarsa utilità a causa del dolore e della tensione della parete addominale anteriore. Successivamente, si rileva un infiltrato nella piccola pelvi, direttamente dietro l'utero, che protrude dal fornice vaginale posteriore. La presenza di fluttuazioni indica la formazione di un ascesso retrouterino. L'utero non è ingrandito, è immobile e il suo spostamento è fortemente doloroso. Gli annessi uterini non possono essere identificati. Le stesse alterazioni si riscontrano durante l'esplorazione rettale. Durante l'ecografia, si può rilevare del liquido nello spazio di Douglas.

I criteri ecografici per la peritonite pelvica sono:

• presenza di liquido libero nella cavità pelvica, principalmente nella tasca di Douglas (contenuto econegativo, che riflette l'accumulo di essudato purulento, che non ha capsula e cambia forma quando cambia la posizione del corpo);
• indebolimento delle onde peristaltiche.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale tra pelvioperitonite e peritonite diffusa deve essere effettuata in presenza di peritonite. In quest'ultima, le condizioni generali dei pazienti peggiorano ulteriormente, i sintomi di irritazione peritoneale si riscontrano in tutto l'addome e sono assenti alterazioni nella zona pelvica (secondo l'esame obiettivo vaginale).

La pelvioperitonite è caratterizzata da un decorso prolungato a onda con remissioni a breve termine. Nella maggior parte dei casi, con un trattamento tempestivo e corretto, la pelvioperitonite si risolve con la guarigione.

La malattia provoca ampie rotazioni cicatriziali-adesive tra gli organi e le pareti della pelvi tenue. Nei casi più complessi di peritonite pelvica, si può sviluppare peritonite diffusa o pus che penetra negli organi cavi (intestino, vescica).

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Trattamento pelvio-peritonite

Una volta effettuata la diagnosi, inizia il trattamento della peritonite, che si svolge necessariamente in 3 fasi: preparazione preoperatoria, intervento chirurgico e cure intensive nel periodo postoperatorio.

La preparazione preoperatoria dura 1 ora e mezza-2 ore. Durante questo periodo, lo stomaco viene decompresso tramite sondino nasogastrico; la vena succlavia viene cateterizzata e viene eseguita una terapia infusionale volta a eliminare l'ipovolemia e l'acidosi metabolica, correggere l'equilibrio idrico, elettrolitico e proteico e disintossicare l'organismo; vengono somministrati farmaci cardiovascolari; viene assicurata un'adeguata ossigenazione. Durante la preparazione preoperatoria, è indicata la somministrazione endovenosa di antibiotici al massimo dosaggio possibile, tenendo obbligatoriamente in considerazione le caratteristiche dei loro effetti collaterali.

Dopo un'adeguata preparazione, inizia l'intervento chirurgico. La cavità addominale viene aperta con un'incisione mediana, che consente un'accurata revisione della cavità addominale e degli organi pelvici, la disinfezione e un ampio drenaggio. L'ambito dell'intervento chirurgico viene determinato rigorosamente caso per caso. Il requisito principale è la completa rimozione della fonte di infezione. La cavità addominale viene lavata con una soluzione di furacilina 1:5000, il liquido di lavaggio viene rimosso con una pompa di aspirazione elettrica. 150-200 ml di soluzione di novocaina allo 0,25% vengono iniettati nel mesentere dell'intestino tenue. Se indicato, l'intestino viene svuotato e si dovrebbe dare preferenza alla decompressione chiusa utilizzando un lungo sondino di Miller-Abbott transnasale. La fase successiva dell'intervento è il drenaggio della cavità addominale. Sonde di cloruro di vinile o silicone vengono installate sotto le cupole destra e sinistra del diaframma e in entrambe le regioni iliache. Contemporaneamente, un tubo di drenaggio elastico spesso viene inserito nell'area della tasca retto-uterina attraverso la cupola vaginale aperta o l'apertura del colpotomo. L'incisione della parete addominale viene suturata saldamente. La disinfezione della cavità addominale prosegue nel periodo postoperatorio mediante perfusione frazionata con soluzioni iso-osmolari con aggiunta di farmaci antibatterici. 1,5-2 litri di dializzato vengono iniettati a goccia attraverso tutti i drenaggi, quindi tutti i tubi vengono bloccati per 1-2 ore, dopodiché vengono aperti per il deflusso. La procedura viene ripetuta 4-6 volte al giorno. La dialisi viene eseguita per 3 giorni, i drenaggi vengono rimossi il 4° giorno. È importante sottolineare che i pazienti in fase terminale o tossica di peritonite necessitano di dialisi.

Il periodo postoperatorio del trattamento della peritonite è quello finale ed estremamente importante. La prosecuzione della terapia infusionale dovrebbe perseguire i seguenti obiettivi:

• eliminazione dell'ipovolemia mediante somministrazione di soluzioni colloidali e preparati proteici;
• reintegrazione delle perdite di cloruri e potassio;
• correzione dell'acidosi;
• garantire il fabbisogno energetico dell'organismo;
• terapia antienzimatica e anticoagulante mediante somministrazione combinata di eparina e contrical;
• assicurare la diuresi forzata;
• combattere le infezioni utilizzando antibiotici ad ampio spettro;
• prevenzione e trattamento dell'insufficienza funzionale dell'apparato cardiovascolare;
• prevenzione ed eliminazione dell'ipovitaminosi.

Uno degli aspetti centrali del trattamento della peritonite è il ripristino della funzione motoria ed evacuante dello stomaco e dell'intestino. A tale scopo, si utilizzano l'intubazione nasogastrica; il blocco epidurale a lungo termine; la somministrazione endovenosa di cerucal 2 ml 3 volte al giorno; l'uso di bloccanti gangliari come il benzoesanio 0,5 ml di una soluzione al 2,5% 4 volte al giorno per via endovenosa o intramuscolare; la somministrazione sottocutanea di 1 ml di una soluzione allo 0,1% di proserina.

Per migliorare l'efficacia della terapia, è razionale includere le sedute di UFOAC nel complesso delle misure terapeutiche. L'effetto di UFOAC aumenta se la composizione delle misure terapeutiche è integrata con l'ossigenazione iperbarica (OTI). Tutti i tipi di infezioni purulente-settiche sono accompagnati da carenza di ossigeno nell'organismo, che viene corretta con successo dall'uso dell'ossigenazione iperbarica. Inoltre, l'OTI ha proprietà battericide, batteriostatiche e antisettiche. L'OTI aumenta la pressione arteriosa (PO2) tissutale _nella lesione, contribuendo a potenziare l'effetto degli antibiotici. Il ruolo dell'OTI in relazione ai patogeni anaerobi è particolarmente significativo a questo proposito. Il regime terapeutico ottimale con OTI prevede una pressione di 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), una durata della seduta di 45-60 minuti e un ciclo di trattamento di 6-7 sedute al giorno o a giorni alterni.

L'UFOAC può essere associato all'emosorbimento extracorporeo (HS). Nel trattamento della peritonite precoce, l'HS è efficace anche da sola. È stato osservato che dopo una sessione di HS, il benessere del paziente migliora, la leucocitosi diminuisce, le manifestazioni di encefalopatia diminuiscono, la respirazione si normalizza, i livelli di bilirubina e creatinina nel sangue diminuiscono e il contenuto proteico aumenta.

Negli ultimi anni, sono stati segnalati casi di trattamento efficace di condizioni settiche mediante perfusione attraverso la milza di un donatore di maiale, un potente filtro biologico che assorbe ed elimina un gran numero di microrganismi e tossine presenti nel sangue dei pazienti. Inoltre, la xenoperfusione della milza ha un potente effetto immunostimolante.

Pertanto, solo una diagnosi precoce, l'uso preciso dell'intero arsenale di mezzi e metodi di trattamento, la stretta collaborazione tra ginecologi, chirurghi e rianimatori possono garantire il successo nel trattamento di una patologia grave come la peritonite.

Il trattamento della pelvioperitonite viene solitamente effettuato con metodi conservativi. Il paziente necessita di riposo e di una dieta ricca e varia. Si raccomanda l'applicazione periodica di impacchi di ghiaccio sul basso ventre.

Il ruolo principale nel complesso delle misure terapeutiche spetta alla terapia antibatterica, che viene eseguita secondo gli stessi principi con cui vengono trattate le forme gravi di processi infiammatori acuti negli annessi uterini. Lo scopo della disintossicazione è la terapia infusionale-trasfusionale, che include soluzioni proteiche, farmaci sostitutivi del plasma reologicamente attivi, soluzioni saline, glucosio ed emoderivati. In caso di intossicazione grave, vengono somministrati 2-3 litri di liquidi al giorno; in caso di ridotta diuresi, vengono prescritti diuretici.

Il complesso di agenti terapeutici comprende farmaci desensibilizzanti, antinfiammatori e antidolorifici non specifici, e vitamine. Si consiglia di effettuare sedute di irradiazione ultravioletta del sangue autologo.

Il trattamento chirurgico è necessario per la pelvioperitonite che si manifesta in concomitanza con piosalpinge, pio-ovaio o ascesso tubo-ovarico. In questi casi, la pelvioperitonite è caratterizzata da un decorso prolungato e grave, soprattutto se causata dall'associazione di infezioni aerobiche con anaerobi, ed è difficilmente trattabile con terapia conservativa.

Il trattamento delle due forme di peritonite pelvica differisce radicalmente a seconda della causa che le ha provocate.

1. In caso di peritonite pelvica specifica "ascendente", il trattamento viene eseguito secondo i principi che consistono nella preparazione preoperatoria volta a bloccare l'infiammazione acuta, quando la misura di trattamento di base è la terapia farmacologica (antibatterica e infusionale), e nell'evacuazione dell'essudato purulento (componente chirurgica del trattamento). Il metodo di intervento chirurgico "minore" può essere diverso. Il metodo più semplice e semplice per rimuovere la secrezione purulenta è la puntura della tasca utero-rettale attraverso il fornice vaginale posteriore. Tuttavia, il metodo chirurgico più efficace allo stadio attuale dovrebbe essere considerato la laparoscopia, indicata per tutte le pazienti con peritonite pelvica di genesi "ascendente", mentre il suo utilizzo è obbligatorio nelle pazienti nullipare per migliorare la prognosi di fertilità. Un volume adeguato per la laparoscopia è l'evacuazione dell'essudato purulento con la sua raccolta per l'esame batteriologico e batterioscopico; la disinfezione e il drenaggio transvaginale (attraverso l'apertura del colpotomo) della piccola pelvi. Nel periodo postoperatorio si effettua un drenaggio attivo aspirativo-lavaggio per 2-3 giorni, si prosegue con la terapia antibatterica e infusionale, si utilizzano farmaci di riassorbimento con successiva riabilitazione per 6 mesi.
2. In presenza di peritonite pelvica acuta in pazienti con formazioni purulente degli annessi uterini, il trattamento conservativo può essere considerato solo come prima fase di una terapia complessa volta a bloccare il processo infiammatorio acuto e a creare le condizioni ottimali per l'intervento chirurgico successivo. Tra le peculiarità del trattamento della peritonite pelvica rientra la necessità di prescrivere una terapia antibatterica nel periodo preoperatorio per prevenire la generalizzazione del processo. L'effetto della disintossicazione e della preparazione dei pazienti all'intervento chirurgico è significativamente potenziato dall'evacuazione dell'essudato purulento. In questo caso, il drenaggio deve essere considerato solo come elemento di una complessa preparazione preoperatoria, consentendo l'esecuzione dell'intervento in condizioni di remissione del processo infiammatorio. Le principali procedure di drenaggio sono la puntura e la colpotomia; quest'ultima è consigliabile eseguirla solo nei casi in cui si preveda un successivo drenaggio con aspirazione e lavaggio, che consente una maggiore efficacia. In altri casi, è sufficiente una singola puntura.

La durata della preparazione preoperatoria nelle pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente e peritonite pelvica dipende dall'effetto della terapia:

• In caso di decorso favorevole del processo e remissione dell'infiammazione purulenta, il trattamento conservativo intensivo può durare 5-6 giorni, poiché lo stadio di remissione del processo purulento è considerato ottimale per l'intervento chirurgico. Non vale la pena ritardare l'intervento chirurgico in questi pazienti e, soprattutto, dimetterli dall'ospedale, poiché il momento della riattivazione dell'infezione è imprevedibile e la sua gravità sarà incomparabilmente maggiore.
• Se la terapia intensiva non è efficace, il paziente deve essere sottoposto a intervento chirurgico entro le prime 24 ore, poiché aumenta la probabilità di complicazioni potenzialmente letali.
• Se si manifesta una dinamica negativa (segni di infezione generalizzata - peritonite purulenta diffusa o sepsi), è necessario un intervento chirurgico d'urgenza dopo la preparazione preoperatoria per 1-1,5 ore.