Polmonite acquisita in ospedale

La polmonite nosocomiale si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero. I patogeni più comuni sono i bacilli Gram-negativi e lo Staphylococcus aureus; i microrganismi farmacoresistenti rappresentano un problema significativo. Le cause sono le stesse della polmonite nosocomiale, ma nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica la polmonite può presentarsi anche con ridotta ossigenazione e aumento delle secrezioni tracheali. La diagnosi si sospetta sulla base delle manifestazioni cliniche e della radiografia del torace ed è confermata dall'esame batteriologico di campioni di sangue o delle vie respiratorie inferiori prelevati durante una broncoscopia. Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica. La polmonite nosocomiale ha una prognosi sfavorevole, in parte a causa delle comorbilità.

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Le cause polmonite acquisita in ospedale

La causa più comune di polmonite nosocomiale è la microaspirazione di batteri che hanno colonizzato l'orofaringe e le vie respiratorie superiori nei pazienti gravemente malati.

Gli organismi causali e i loro modelli di resistenza agli antibiotici variano tra le istituzioni e possono cambiare all'interno di una singola istituzione in brevi periodi (ad esempio, mensilmente). In generale, il patogeno più importante è Pseudomonas aeruginosa, che è l'agente causale più comune nella polmonite acquisita in terapia intensiva e nei pazienti con fibrosi cistica, neutropenia, AIDS in fase iniziale e bronchiectasie. Altri organismi importanti includono batteri enterici Gram-negativi (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) eStaphylococcus aureus sensibile e resistente alla meticillina.

Staphylococcus aureus, pneumococco e Haemophilus influenzae sono più comuni quando la polmonite si sviluppa entro 4-7 giorni dal ricovero ospedaliero, mentre gli organismi enterici Gram-negativi sono più comuni con l'aumentare della durata dell'intubazione.

Una precedente terapia antibiotica aumenta notevolmente la probabilità di infezioni polimicrobiche, infezioni da organismi resistenti, in particolare da Staphylococcus aureus meticillino-resistente, e infezioni da Pseudomonas. Le infezioni da organismi resistenti aumentano significativamente la mortalità e complicano il decorso della malattia.

I glucocorticoidi ad alti dosaggi aumentano il rischio di infezioni da Legionella e Pseudomonas.

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Fattori di rischio

L'intubazione endotracheale con ventilazione meccanica rappresenta il rischio complessivo maggiore; la polmonite associata alla ventilazione meccanica rappresenta oltre l'85% di tutti i casi e si verifica nel 17-23% dei pazienti ventilati. L'intubazione endotracheale compromette le difese delle vie aeree, compromette la tosse e la clearance mucociliare e facilita la microaspirazione delle secrezioni batteriche che si accumulano al di sopra della cuffia gonfia del tubo endotracheale. Inoltre, i batteri formano un biofilm sul tubo e al suo interno che li protegge dagli antibiotici e dall'immunità dell'ospite.

Nei pazienti non intubati, i fattori di rischio includono una precedente terapia antibiotica, un pH gastrico elevato (dovuto al trattamento profilattico delle ulcere da stress) e un'insufficienza cardiaca, polmonare, epatica e renale sottostante. I principali fattori di rischio per la polmonite postoperatoria sono l'età superiore ai 70 anni, la chirurgia addominale o toracica e lo stato funzionale dipendente.

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Sintomi polmonite acquisita in ospedale

In generale, i sintomi della polmonite nosocomiale nei pazienti non intubati sono gli stessi della polmonite acquisita in comunità. La polmonite nosocomiale nei pazienti critici sottoposti a ventilazione meccanica causa più spesso febbre e aumento della frequenza respiratoria e/o cardiaca o alterazioni dei parametri respiratori come aumento delle secrezioni purulente o peggioramento dell'ipossiemia. È necessario escludere cause non infettive di deterioramento della funzionalità polmonare, come sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), pneumotorace ed edema polmonare.

Forme

La polmonite acquisita in ospedale comprende la polmonite associata alla ventilazione meccanica, la polmonite postoperatoria e la polmonite che si sviluppa in pazienti senza ventilazione meccanica ma ricoverati in ospedale in condizioni moderate o gravi.

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Complicazioni e conseguenze

Il tasso di mortalità associato alla polmonite nosocomiale dovuta a infezioni da batteri Gram-negativi è compreso tra il 25% e il 50%, nonostante la disponibilità di antibiotici efficaci. Non è chiaro se il decesso derivi dalla malattia di base o dalla polmonite stessa. Le donne presentano un rischio di decesso più elevato. La mortalità per polmonite da Staphylococcus aureus varia dal 10% al 40%, in parte a causa della gravità delle comorbilità (ad esempio, necessità di ventilazione meccanica, età avanzata, chemioterapia per neoplasie, malattie polmonari croniche).

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Diagnostica polmonite acquisita in ospedale

La diagnosi è imperfetta. Nella pratica, la polmonite nosocomiale è spesso sospettata sulla base di un nuovo infiltrato alla radiografia del torace o di leucocitosi. Tuttavia, nessun sintomo, segno o reperto radiografico della polmonite nosocomiale è sensibile o specifico per la diagnosi, poiché tutti i sintomi possono essere causati da atelettasia, embolia polmonare o edema polmonare e possono essere parte del quadro clinico dell'ARDS. L'utilità della colorazione di Gram, dell'esame dell'espettorato e della coltura degli aspirati endotracheali è discutibile perché i campioni sono spesso contaminati da batteri colonizzanti o patogeni, quindi una coltura positiva non indica sempre il ruolo eziologico dell'organismo isolato. La raccolta broncoscopica delle secrezioni delle basse vie respiratorie fornisce probabilmente campioni più affidabili, ma l'efficacia di questo approccio è controversa. Studi sui mediatori dell'infiammazione nel liquido di lavaggio broncoalveolare potrebbero avere un ruolo nella diagnosi in futuro; Ad esempio, una concentrazione di recettore trigger espresso dalle cellule mieloidi solubili (una proteina espressa dalle cellule immunitarie durante l'infezione) superiore a 5 pg/mL può aiutare a distinguere la polmonite batterica e fungina dalle cause non infettive di alterazioni cliniche e radiografiche nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Tuttavia, questo approccio richiede ulteriori studi e l'unico risultato che identifica in modo affidabile sia la polmonite che l'organismo causale è una coltura di un patogeno respiratorio isolato dal sangue o dal liquido pleurico.

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Trattamento polmonite acquisita in ospedale

Alcuni pazienti potrebbero avere un basso indice di rischio per la polmonite, che richiede una diagnosi alternativa. Tuttavia, la polmonite acquisita in ospedale viene trattata con antibiotici scelti empiricamente in base alla percezione del paziente di determinati fattori di rischio e al contesto.

L'uso incontrollato di antibiotici è la causa principale della resistenza antimicrobica. Pertanto, il trattamento può iniziare con farmaci ad ampio spettro, che vengono sostituiti dal farmaco più specifico ed efficace contro i microrganismi identificati in coltura. Strategie alternative per limitare la resistenza, che non si sono dimostrate efficaci, includono la sospensione degli antibiotici dopo 72 ore nei pazienti il cui punteggio di infezione polmonare è sceso a meno di 6, e la rotazione regolare degli antibiotici prescritti empiricamente (ad esempio, ogni 3-6 mesi).

Antibiotici iniziali

Esistono molti regimi terapeutici, ma tutti dovrebbero includere antibiotici che coprano gli organismi Gram-negativi e Gram-positivi resistenti. Le scelte includono carbapenemi (imipenem-cilastatina 500 mg EV ogni 6 ore o meropenem 1-2 g EV ogni 8 ore), monobattami (aztreonam 1-2 g EV ogni 8 ore) o beta-lattamici antipseudomonas (ticarcillina 3 g EV con o senza acido clavulanico ogni 4 ore, piperacillina 3 g EV con o senza tazobactam ogni 4-6 ore, ceftazidima 2 g EV ogni 8 ore o cefepime 1-2 g ogni 12 ore) somministrati da soli o in combinazione con un aminoglicoside (gentamicina o tobramicina 1,7 mg/kg EV ogni 8 ore o 5-6 mg/kg una volta al giorno o amikacina 15 mg/kg ogni 24 ore) e/o vancomicina 1 g ogni 12 ore. Il linezolid può essere utilizzato per alcune infezioni polmonari, tra cui lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), soprattutto nei pazienti che non possono essere trattati con vancomicina. La daptomicina non deve essere utilizzata per trattare le infezioni polmonari.

Prevenzione

La ventilazione non invasiva con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) o pressione positiva a due livelli (BiPAP) previene l'interruzione della protezione delle vie aeree che si verifica con l'intubazione endotracheale ed elimina la necessità di intubazione in alcuni pazienti. La posizione semi-eretta o eretta riduce il rischio di aspirazione e polmonite rispetto alla posizione prona.

L'aspirazione continua delle secrezioni sublinguali tramite uno speciale tubo endotracheale collegato a un dispositivo di aspirazione riduce probabilmente il rischio di aspirazione.

Anche la decontaminazione selettiva dell'orofaringe (utilizzando una crema topica a base di gentamicina, colistina e vancomicina) o dell'intero tratto gastrointestinale (utilizzando polimixina, aminoglicosidi o chinoloni e/o nistatina o amfotericina) sembra essere efficace, sebbene possa aumentare il rischio di colonizzazione da parte di organismi resistenti.

La polmonite nosocomiale si previene monitorando la coltura e sostituendo sistematicamente i circuiti ventilatori o i tubi endotracheali.

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