Polmonite acquisita in ospedale

La polmonite intraospedaliera si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero. I patogeni più frequenti sono bacilli gram-negativi e Staphylococcus aureus; i microrganismi resistenti ai farmaci sono un problema significativo. Le cause sono le stesse della polmonite acquisita in comunità, ma la polmonite nei pazienti ventilati può anche essere associata ad un peggioramento dell'ossigenazione e ad un aumento della secrezione tracheale. La diagnosi è sospettata sulla base delle manifestazioni cliniche e della radiografia del torace ed è confermata dall'esame batteriologico del sangue o dei campioni prelevati dal tratto respiratorio inferiore con broncoscopia. Il trattamento è fatto con antibiotici. La polmonite nosocomiale ospedaliera ha una prognosi sfavorevole, in parte dovuta alla patologia concomitante.

[1], [2]

Le cause polmonite nosocomiale

La causa più comune di polmonite nosocomiale è la microaspirazione dei batteri che hanno colonizzato l'orofaringe e il tratto respiratorio superiore nei pazienti critici.

Gli agenti patogeni e la gamma della loro resistenza agli antibiotici variano in diverse istituzioni e possono variare all'interno della stessa istituzione in un breve periodo (ad esempio, mensilmente). In generale, l'agente patogeno più importante è Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), che si verifica più spesso polmoniti acquisito in terapia intensiva, e nei pazienti con fibrosi cistica, neutropenia, presto l'AIDS e bronchiectasie. Altri importanti microrganismi - flora Gram-negativi intestinali (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) e sensibile e resistente alla meticillina Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae sono più comuni quando polmonite sviluppa entro 4-7 giorni dopo il ricovero e organismi gram-negativi intestinale aumentando la durata di intubazione.

La terapia antibiotica precedente aumenta notevolmente la probabilità di infezione polimicrobica, infezione da organismi resistenti, in particolare Staphylococcus aureus meticillino-resistente e infezioni da Pseudomonas. L'infezione da organismi resistenti aumenta significativamente la letalità e complica il decorso della malattia.

I glucocorticoidi in alte dosi aumentano il rischio di infezione da Legionella e Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

Fattori di rischio

L'intubazione endotracheale con ventilazione artificiale è il più grande rischio comune; la polmonite associata a polmonite è più dell'85% di tutti i casi, la polmonite si verifica nel 17-23% dei pazienti in ventilazione. Intubazione endotracheale dà la protezione delle vie respiratorie, tosse ed altera la clearance mucociliare e facilita batteri inseminazione secrezione microaspirazione che si accumula sopra la cuffia gonfiata del tubo endotracheale. Inoltre, i batteri formano un biofilm sul tubo endotracheale e che li protegge dalle antibiotici e immunità dell'ospite.

In pazienti non intubati fattori di rischio includono precedente terapia antibiotica, pH elevato gastrico (a causa del trattamento profilattico di stress ulcera) e cardiaca concomitante, polmonare, epatica e renale. I principali fattori di rischio per la polmonite postoperatoria sono l'età superiore a 70 anni, l'intervento chirurgico sulla cavità addominale o toracica e lo stato funzionale dipendente.

[7], [8], [9], [10], [11]

Sintomi polmonite nosocomiale

In generale, i sintomi della polmonite nosocomiale nei pazienti non intubati sono gli stessi della polmonite acquisita in comunità. Polmonite nosocomiale in pazienti criticamente pesanti, ventilazione meccanica provoca più frequentemente febbre e aumento della frequenza respiratoria e / o della frequenza cardiaca o indicatori di respirazione iz¬menenie tipo purulento zoom o deterioramento di ipossiemia. Dovrebbero essere escluse le cause non infettive di peggioramento della funzionalità polmonare, ad esempio sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), pneumotorace ed edema polmonare.

Forme

La polmonite acquisita in ospedale include la polmonite associata alla ventilazione, alla polmonite postoperatoria e alla polmonite, che si sviluppa in pazienti senza ventilazione meccanica, ma ospedalizzati negli ospedali in uno stato medio o grave.

[12], [13], [14], [15],

Complicazioni e conseguenze

La mortalità associata a polmonite ospedaliera a causa di infezione da gram-negativi è di circa il 25-50%, nonostante la disponibilità di antibiotici efficaci. Non è chiaro se la morte sia il risultato di una grave malattia o di una stessa polmonite. Il rischio di morte nelle donne è più alto. La mortalità per polmonite causata da Staphylococcus aureus, dal 10 al 40%, in parte a causa della gravità delle condizioni di comorbidità (per esempio, la necessità di ventilazione, gli anziani, la chemioterapia cancro, malattie polmonari croniche).

[16], [17], [18]

Diagnostica polmonite nosocomiale

La diagnosi è imperfetta. La polmonite acquisita Quasi viene spesso sospettata in base alla comparsa di un nuovo infiltrato sulla radiografia del torace o leucocitosi. Tuttavia, nessun sintomo di polmonite nosocomiale, segni o reperti radiologici non sono sensibili o specifici per la diagnosi, in quanto i sintomi possono essere causati da atelettasia, embolia polmonare o edema polmonare e possono essere parte del quadro clinico di ARDS. Expediency colorazione di Gram, espettorato e studi biologici di aspirato endotracheale è discutibile, poiché i campioni sono spesso contaminati da batteri che sono o colonizzare o patogeni, in modo che la coltura positiva non indica necessariamente un ruolo eziologico del microrganismo isolato. Secrezioni broncoscopica recinzione del tratto respiratorio inferiore, probabilmente fornisce un esempio più robusto, ma l'efficacia di questo approccio è controversa. Lo studio dei mediatori dell'infiammazione nel liquido di lavaggio broncoalveolare può avere un ruolo nella diagnosi in futuro; ad esempio, la concentrazione del recettore attivazione solubile espresso cellule mieloidi (questa proteina è espressa dalle cellule immunitarie durante l'infezione) maggiore di 5 pg / ml può aiutare a distinguere la polmonite batterica e fungina da cause non infettive di cambiamenti clinici e radiologici in pazienti in ventilazione meccanica. Tuttavia, questo approccio richiede ulteriori indagini, e l'unico risultato che identifica in modo affidabile e polmonite, e farla la cultura microrganismo è un patogeno respiratorio isolato dal sangue o liquido pleurico.

[19], [20]

Trattamento polmonite nosocomiale

Alcuni pazienti possono avere un indice di rischio di polmonite talmente basso da richiedere una diagnosi alternativa. Tuttavia, il trattamento della polmonite nosocomiale viene effettuato con antibiotici, che vengono scelti empiricamente, in base alla natura della percezione di alcuni fattori di rischio nel paziente e delle condizioni.

L'uso incontrollato di antibiotici è la ragione principale per lo sviluppo della resistenza antimicrobica. Pertanto, il trattamento può iniziare con la nomina di una vasta gamma di farmaci che vengono sostituiti dal farmaco più specifico efficace contro i microrganismi identificati in coltura. Strategie alternative per limitare la resistenza, che non è dimostrato prestazioni includono la cessazione di antibiotici dopo 72 ore in pazienti i cui parametri di infezioni polmonari sono diminuiti a meno di 6, e alternanza regolare di antibiotici prescritti empiricamente (ad esempio 3-6 mesi).

Antibiotici inociali

Ci sono molti regimi, ma tutti dovrebbero includere antibiotici che comprendono microrganismi gram-negativi e Gram-positivi resistenti. Scelte includono carbapenemi (imipenem-cilastatina vnugrivenno 500 mg ogni 6 ore o 1-2 g di meropenem per via endovenosa ogni 8 ore), monobactami (aztreonam 1-2 g per via endovenosa ogni 8 ore), o antipsevdomonadnye beta-lattamico (3 g ticarcillina via endovenosa con entrambi senza acido clavulanico ogni 4 ore, 3 g di piperacillina via endovenosa con o senza tazobactam ogni 4-6 ore, 2 g di ceftazidima via endovenosa ogni 8 ore, o 1-2 g di cefepime ogni 12 ore), assegnati separatamente o in combinazione con un aminoglicoside (gentamicina o tobramicina 1,7 mg / kg per via endovenosa ogni 8 ore o 5-6 mg / kg una volta al giorno e e amikacina 15 mg / kg ogni 24 ore) e / o vancomicina 1 g ogni 12 ore. Linezolid può essere utilizzato per alcune infezioni polmonari, tra staphylococcus aureus meticillina-resistente (MRSA), in particolare in pazienti che non possono essere assegnati alla vancomicina. La daptomicina non deve essere utilizzata per il trattamento di infezioni polmonari.

Prevenzione

Ventilazione non invasiva con pressione continua positiva delle vie aeree (CPAP) o biurovnevoe pressione positiva (BiPAP) impedisce disturbo nella protezione delle vie respiratorie che si verifica quando l'intubazione endotracheale e elimina la necessità di intubazione in alcuni pazienti. Una posizione semi verticale o verticale riduce il rischio di aspirazione e polmonite rispetto alla posizione prona.

L'aspirazione continua della secrezione sublinguale attraverso uno speciale tubo di intubazione collegato all'aspiratore riduce probabilmente il rischio di aspirazione.

Decontaminazione selettiva dell'orofaringe (l'uso di forme locali di gentamicina, colistina e crema Vancomicina) o l'intero tratto gastrointestinale (con polimixina, un amminoglicoside o chinoloni e / o nistatina o amfotericina B), apparentemente anche efficace, anche se può aumentare il rischio di colonizzazione da organismi resistenti.

La polmonite acquisita in ospedale viene prevenuta monitorando la coltura e cicli di ventilazione o tubi endotracheali regolarmente sostituibili.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]