Porocheratosi

La porocheratosi è un gruppo di malattie caratterizzate da una cheratinizzazione alterata.

La porocheratosi è una malattia ereditaria autosomica dominante. Sono state descritte diverse varianti cliniche di porocheratosi, che differiscono per raggruppamento, quantità e localizzazione degli elementi eruttivi: porocheratosi di Mibelli, caratterizzata da singoli elementi localizzati principalmente sulle estremità; porocheratosi eruttiva disseminata superficiale di Resshigi, caratterizzata da lesioni multiple che si sviluppano nell'infanzia; porocheratosi lineare neviforme (o zosteriforme), che si manifesta solitamente sulle estremità e assomiglia a un nevo verrucoso lineare; porocheratosi attinica superficiale disseminata, che compare più spesso negli adulti dopo l'esposizione solare ed è localizzata sulle aree esposte del corpo; porocheratosi puntata, caratterizzata da eruzioni cutanee diffuse su dita, palmi delle mani e piante dei piedi; porocheratosi palmoplantare e disseminata sotto forma di eruzioni cutanee multiple inizialmente sui palmi delle mani e piante dei piedi, poi sul tronco e sulle estremità. Sono state descritte altre tre varianti: la porocheratosi discreta della pianta del piede con papule coniche singole o multiple simili a verruche plantari, la porocheratosi reticolare con eruzioni cutanee eritematose a forma di rete localizzate sul tronco e la variante ipercheratosica bilaterale disseminata della porocheratosi di Mibelli.

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Le cause porocheratosi

La porocheratosi è una malattia ereditaria trasmessa con modalità autosomica dominante a penetranza ridotta. Stati immunodepressi, malattie immunosoppressive, in particolare l'AIDS, e radiazioni ultraviolette possono causare o aggravare la porocheratosi. Nelle lesioni sono state identificate displasie di diversa gravità e la formazione di cloni patologici di cellule più sensibili alle radiazioni ultraviolette rispetto alle cellule donate circostanti. È stata rilevata instabilità del cromosoma 3 in fibroblasti in coltura, che aumenta il rischio di sviluppare neoplasie cutanee. In letteratura sono descritti casi familiari.

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Patogenesi

Nella parte centrale dell'elemento, si osserva un'invaginazione conica di cheratina nell'epidermide, che a volte ne ricopre l'intero spessore. Al centro dell'invaginazione, è visibile una colonna paracheratosica (piastra) nelle masse cornee, segno caratteristico della malattia. Al di sotto della colonna, lo strato granulare è assente, ma, in generale, questo strato è assottigliato. Nel derma, si osservano dilatazione vascolare e infiltrati linfoistocitici perivascolari.

Patomorfologia

Tutte le varianti cliniche descritte di porocheratosi sono caratterizzate dallo stesso quadro istologico. Il principale segno istologico è la formazione di una lamina corneale in una depressione dell'epidermide riempita di masse corneali, che è una colonna di cellule paracheratosiche. La depressione può essere localizzata all'imbocco di una ghiandola sudoriparatoria, all'imbocco di un follicolo pilifero e intrafollicolarmente. Al di sotto della colonna di cellule paracheratosiche, lo strato granulare è assente e si riscontrano cellule discheratosiche vacuilizzate. Nell'epidermide è presente ipercheratosi e si notano acantosi e papillomatosi attorno alla lamina corneale. È possibile una degenerazione vacuolare delle cellule dello strato malpighiano. Nel derma, al di sotto della membrana basale, si riscontra un infiltrato linfocitario aspecifico con singole plasmacellule. Nella porocheratosi attinica superficiale, oltre ai segni descritti, si osservano assottigliamento dello strato malpighiano, degenerazione vacuolare delle cellule epiteliali basali e un infiltrato superficiale a strisce con degenerazione basofila del collagene. N. Inamoto et al. (1984) hanno osservato singole cellule epiteliali necrotiche e spongiosi eosinofila nella porocheratosi. L'esame al microscopio elettronico ha rivelato che la lamina corneale è costituita da due tipi di cellule. Alcune di esse hanno una forma simile alle cellule spinose e contengono un nucleo picnotico, fasci di tonofilamenti di densità variabile, melanosomi e resti di organelli, mentre altre sono arrotondate, prive di desmosomi e assomigliano strutturalmente alle cellule discheratotiche. Lungo la periferia della lamina corneale si trovano cellule piatte contenenti una sostanza simile alla cheratina normale e strutture a bassa densità elettronica simili agli organelli. Nelle cellule situate sotto la placca cornea, il numero di granuli di cheratoialina e tonofilamenti è significativamente ridotto. Tra queste cellule sono presenti cellule rotondeggianti, la cui struttura ricorda i "corpi rotondi" della malattia di Darier. Alcune delle cellule spinose sotto la placca cornea sono state parzialmente o completamente distrutte e contengono nuclei picnotici, vacuoli, etero- e autofagosomi e tonofilamenti aggregati lungo la periferia della parete. La distruzione intraepidermica delle cellule epiteliali è patognomonica per la porocheratosi e può fungere da segno diagnostico. In alcune zone dello strato basale si osservano edema intercellulare e reduplicazione della membrana basale. Anche i fibroblasti del derma sono in stato di distrofia, alcuni dei quali contengono fibre di collagene fagocitate. Si osserva distrofia delle fibre di collagene.

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Istogenesi

Secondo alcuni autori, la formazione della placca cornea avviene a seguito di due processi: la distruzione delle cellule intraepidermiche (apoptosi) e disordini della cheratinizzazione come la discheratosi. T. Wade e AB Ackerman (1980) attribuiscono l'importanza primaria delle alterazioni infiammatorie del derma alla formazione della placca cornea, S. Margheseu et al. (1987) le attribuiscono a disordini microcircolatori e R. Heed e P. Leone (1970) suggeriscono che l'istogenesi della porocheratosi si basi sulla comparsa di un clone di cellule epiteliali alterate alla base della colonna paracheratosica che forma la placca cornea. Il processo di distruzione delle cellule spinose è compensato da un certo aumento dell'attività mitotica delle cellule epiteliali basali. Uno squilibrio tra attività mitotica e apoptosi è la causa della malignità nei focolai di porocheratosi, così come la comparsa di cellule epiteliali mutanti. Sono state rilevate una ploidia patologica del DNA e un clone neoplastico nelle cellule epidermiche. È stato suggerito che la porocheratosi non sia solo un'anomalia epidermica. È possibile che il suo sviluppo sia causato da una patologia di due foglietti germinativi.

Sintomi porocheratosi

Esistono diverse varianti cliniche della porocheratosi.

Clinicamente, tutte le varianti di porocheratosi sono caratterizzate dallo stesso elemento morfologico: placche anulari di varie dimensioni con un centro atrofico infossato e un bordo stretto, ipercheratosico, rialzato e con un solco sulla superficie. Lo sviluppo di tale elemento inizia con la formazione di una papula cheratosica, che aumenta gradualmente di dimensioni, formando una placca anulare, dopo la cui regressione rimane un'area di atrofia cutanea. Gli elementi localizzati sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi differiscono leggermente nell'aspetto. Pertanto, nella porocheratosi puntata, si presentano piccole depressioni di 1-3 mm di diametro riempite di cheratina, mentre nella porocheratosi plantare distinta si presentano papule coniche simili a verruche plantari. Talvolta sono presenti eruzioni cutanee atipiche: ipercheratosiche, verrucose, ulcerate, essudative e giganti. La possibilità di combinare diverse varianti cliniche di porocheratosi nello stesso paziente conferma la comunanza della loro patogenesi.

Sono state descritte combinazioni di porocheratosi e psoriasi. Casi di tumori maligni come carcinoma squamocellulare, basalioma e malattia di Bowen in pazienti con porocheratosi non sono rari, il che consente ad alcuni autori di considerarla una malattia precancerosa. In questo caso, la crescita maligna di solito inizia nell'area del centro atrofico delle placche anulari.

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Porocheratosi classica di Mibeli

La malattia è più comune nei bambini, ma può svilupparsi a qualsiasi età. L'elemento iniziale è una papula cornea che, a causa della crescita eccentrica, aumenta di dimensioni e si trasforma in una placca a forma di anello. L'eruzione cutanea è solitamente poco numerosa, con placche di varie dimensioni, da pochi millimetri a diversi centimetri, di forma arrotondata. La parte centrale dell'elemento appare infossata, secca, leggermente atrofica, a volte de- o iperpigmentata, verrucosa o con ipercheratosi. Nella zona periferica della lesione è chiaramente visibile una cresta cheratosica rialzata (margine). A un attento esame con una lente d'ingrandimento, si può osservare un segno caratteristico sulla superficie del margine: file parallele e appaiate di ipercheratosi.

Le lesioni si localizzano più spesso su corpo, braccia e gambe. Possono essere interessati anche i genitali, la mucosa orale e la cornea.

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Porocheratosi attinica superficiale disseminata

È più comune nella terza o quarta decade di vita sulle aree cutanee esposte al sole. Le lesioni sono solitamente multiple e clinicamente assomigliano alla classica porocheratosi di Mibeli. Tuttavia, nella porocheratosi attinica, spesso non si riscontrano file parallele e appaiate di ipercheratosi sulla superficie del margine.

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Porocheratosi palmoplantare e disseminata

Una forma rara di porocheratosi, più comune negli adulti. La malattia inizia con la comparsa di numerose piccole papule o placche leggermente in rilievo sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi. Le lesioni si diffondono poi ad altre aree del corpo. In questo tipo di porocheratosi, non si osserva la predisposizione delle lesioni a localizzarsi in aree del corpo esposte alla luce solare. Tuttavia, nel 25% dei pazienti, si osserva una riacutizzazione della malattia in estate.

Porocheratosi lineare

Di solito esordisce nell'infanzia. Compaiono papule rotondeggianti multiple, localizzate unilateralmente, linearmente, segmentalmente o in forma zosteriforme sul tronco o sugli arti, spesso lungo la linea di Blaschko. Nella presentazione clinica, la porocheratosi lineare è molto simile al nevo epidermico. Sono state descritte varianti erosive e ulcerative di porocheratosi lineare sul viso.

Decorso della porocheratosi

La malattia è presente da molti anni, ma sono stati descritti casi di risoluzione spontanea. In tutte le varianti del decorso clinico, il processo cutaneo può trasformarsi in neoplastico.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale include la psoriasi, il lichen planus, le verruche, il carcinoma basocellulare, il granuloma anulare, il lupus eritematoso discoide, l'eczema seborroico e corneo e i nevi epidermici.

Trattamento porocheratosi

Vengono prescritti agenti cheratolitici, criodistruzione, somministrazione intralesionale di corticosteroidi, unguento al 5% di 5-fluoracile; nella forma attinica - creme solari; nelle forme diffuse, si raccomandano retinoidi aromatici o dosi elevate di vitamina A.