Priapismo

Il priapismo è un'erezione patologica prolungata, non associata ad eccitazione sessuale, che dura più di 4 ore e non si attenua dopo il rapporto sessuale.

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Epidemiologia

La prevalenza del priapismo tra i pazienti delle cliniche urologiche è pari allo 0,11-0,40%.

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Sintomi priapismo

I sintomi del priapismo variano e dipendono dal tipo patogenetico.

Priapismo ischemico

La variante ischemica (veno-occlusiva, a basso flusso) rappresenta il 95% dei casi di priapismo. Si tratta solitamente di un'erezione rigida e dolorosa che si verifica a causa del ristagno di sangue e della ridotta pressione parziale di ossigeno nei corpi cavernosi del pene (pO2 <30 mm Hg. pCO2 >60 mm Hg. pH <7,3). Questo tipo di priapismo è caratterizzato da una velocità minima del flusso sanguigno nei corpi cavernosi o dalla sua completa cessazione. Se si sviluppa questa patologia, è necessario fornire assistenza d'urgenza. In assenza di trattamento, l'esito del priapismo ischemico è la fibrosi del tessuto cavernoso del pene, che si manifesta con un quadro clinico di disfunzione erettile (impotenza).

Dopo 12 ore si sviluppano alterazioni ultrastrutturali nel tessuto cavernoso del pene, e dopo 24 ore il danno diventa irreversibile. Se il priapismo persiste per più di 24 ore, si sviluppa disfunzione erettile nell'89% dei casi.

Il priapismo ischemico può essere causato da varie malattie del sangue ( leucemia, anemia falciforme, eritrocitosi), processi neoplastici del sistema nervoso centrale, intossicazione da droghe e alcol. Il priapismo si sviluppa nel 30% dei pazienti con cancro alla prostata, nel 30% dei pazienti con cancro alla vescica e nell'11% dei pazienti con cancro al rene. A volte il priapismo si verifica con la malaria e la rabbia, più spesso nella fase acuta. Il priapismo può anche essere provocato dall'assunzione di vari farmaci (psicotropi, androgeni, antidepressivi, alfa-bloccanti, antipertensivi, anticoagulanti), compresi quelli somministrati per via intracavernosa (priapismo farmacologico).

Priapismo non ischemico

Il priapismo non ischemico (arterioso, ad alto flusso) si sviluppa solitamente a seguito di un danno alle arterie cavernose del pene o di un trauma al perineo o al pene, che porta alla formazione di una fistola arterio-lacunare. Questo tipo di priapismo non è accompagnato da acidosi e non richiede cure mediche d'urgenza. La prognosi in termini di conservazione della funzione erettile è favorevole. I sintomi del priapismo non ischemico includono una rigidità parziale persistente del pene, che di solito si sviluppa diverse ore dopo la lesione. Un'erezione completa e rigida si sviluppa in presenza di stimolazione sessuale o genitale. Non è presente dolore. In alcuni casi, la risoluzione spontanea del priapismo è possibile diversi giorni o mesi dopo la sua insorgenza.

In alcuni casi non è possibile stabilire il fattore eziologico nello sviluppo del priapismo sia ischemico che non ischemico e in tal caso si parla di una forma idiopatica di priapismo.

Priapismo ricorrente

Il priapismo ricorrente (ricorrente, notturno intermittente) è un tipo di priapismo ischemico. In questo tipo di priapismo, erezioni lunghe e dolorose si alternano a brevi periodi di detumescenza. Questo tipo di priapismo è stato poco studiato, si verifica in patologie del sistema nervoso centrale e periferico, malattie del sangue e può anche essere psicogeno.

Diagnostica priapismo

La diagnosi del priapismo non è difficile e si basa sui dati anamnestici, sui dati dell'esame obiettivo e sulla palpazione del pene.

In caso di priapismo intermittente è necessaria una diagnosi completa con esame del sistema nervoso centrale e periferico.

Diagnostica di laboratorio

• Esame clinico del sangue.
• Determinazione della composizione gassosa del sangue nei corpi cavernosi del pene.
• Dopplerografia dei vasi del pene, che in caso di priapismo non ischemico permette di rilevare la presenza di una fistola arteriosa.

La diagnosi differenziale del priapismo si effettua sulla base dell'anamnesi, dei dati clinici (esame dei genitali esterni), degli esami strumentali e di laboratorio.

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Trattamento priapismo

Il trattamento del priapismo (forma non ischemica) può essere di attesa o può prevedere l'arteriografia selettiva con embolizzazione della fistola arteriosa. Successivamente, la scelta del trattamento dipende dallo stato della funzione erettile.

Il trattamento del priapismo (forma ischemica) consiste in complesse misure di emergenza, tra cui principalmente la terapia di aspirazione-irrigazione con somministrazione intracavernosa di agonisti alfa-adrenergici (adrenalina, fenilefrina, noradrenalina), che aumentano la probabilità di bloccare il priapismo nel 43-81% dei casi. È consigliabile l'uso combinato di anticoagulanti e sedativi. Il priapismo che si sviluppa in concomitanza con malattie del sangue viene spesso bloccato con il trattamento attivo della patologia di base. Durante l'intero periodo di trattamento conservativo del priapismo, è necessario monitorare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca; in alcuni casi, è indicato un ECG continuo. I tentativi di bloccare il priapismo con la terapia di aspirazione-irrigazione devono essere effettuati per almeno 1 ora.

Naturalmente, è necessario tenere conto della durata del priapismo: l'efficacia delle misure conservative è minima dopo 48 ore o più dall'insorgenza della malattia.

Trattamento chirurgico del priapismo

Se il trattamento conservativo risulta inefficace, è indicato il trattamento chirurgico del priapismo, il cui principio è quello di creare un adeguato drenaggio venoso dai corpi cavernosi del pene. Il più delle volte, il drenaggio viene eseguito attraverso corpi spugnosi intatti con deflusso venoso preservato.

• Shunt percutaneo (shunt distale). L'essenza del metodo è la formazione di una fistola tra i corpi cavernosi e il corpo spugnoso. L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia locale. Un ago da biopsia (metodo Winter) o un bisturi (metodo Ebbehoj) vengono utilizzati per praticare una puntura nella zona apicale dei corpi cavernosi.
• Bypass aperto (bypass distale) - Tecnica Al-Ghorab. In sostanza, si tratta di una modifica dell'intervento di Winter. In anestesia generale, parallelamente al solco coronarico sulla superficie dorsale del glande, si accede alle porzioni apicali dei corpi cavernosi. Si formano nettamente delle aperture del diametro di 5 mm. I corpi cavernosi vengono lavati con una soluzione di eparina sodica.
• Shunt prossimale - Tecnica Quackles. Questo tipo di shunt viene eseguito quando la fistola spongiocavernosa distale è inefficace. In anestesia generale con posizionamento preliminare di un catetere uretrale, la tunica albuginea dei corpi cavernosi viene isolata mediante un'incisione mediana (scrotale trasversa o perineale). Si formano finestre ellittiche bilateralmente nella tunica albuginea dei corpi cavernosi. Una finestra simile viene formata nel corpo spugnoso dell'uretra. I corpi cavernosi vengono lavati con una soluzione di eparina sodica e si forma una fistola spongiocavernosa.
• Anastomosi safeno-cavernosa - Tecnica di Grayhack. Utilizzata piuttosto raramente quando lo shunt prossimale è inefficace.

Ulteriore gestione del priapismo

Nel periodo postoperatorio, ai pazienti con priapismo deve essere prescritta una terapia antinfiammatoria e anticoagulante con monitoraggio attivo dei parametri di coagulazione del sangue durante il giorno. Nel tardo periodo postoperatorio, è consigliabile eseguire misure riabilitative complesse volte a migliorare la perfusione dei corpi cavernosi al fine di prevenire lo sviluppo di disfunzione erettile (impotenza).

Il trattamento del priapismo (forma intermittente) è un compito complesso, poiché il priapismo e i suoi aspetti eziologici e patogenetici non sono stati sufficientemente studiati. Esistono dati sull'efficacia dell'uso di dosi terapeutiche di digossina e ormoni gonadotropi. In alcuni casi, il trattamento complesso del priapismo, che include trattamenti psicofarmacologici, fisioterapici e psicoterapia, non è privo di successo.