Sindromi da lesioni del plesso brachiale

Oltre al danno selettivo dei singoli nervi che si estendono dal plesso brachiale, spesso si osservano disfunzioni di tutto o di parte di questo plesso.

In base alla struttura anatomica, si distinguono i seguenti complessi sintomatici di danno ai fasci primari e secondari del plesso brachiale. In caso di processo patologico nella regione sopraclaveare, sono interessati i fasci primari.

La sindrome da lesione del fascicolo primario superiore (CV-CVI) si osserva con un focus patologico dopo il passaggio tra i muscoli scaleni, in particolare nel sito di inserzione sulla fascia del muscolo succlavio. Proiettivamente, questo punto si trova 2-3 cm sopra la clavicola, circa un dito dietro il muscolo sternocleidomastoideo (punto sopraclaveare di Erb). In questo caso, sono interessati contemporaneamente il nervo ascellare, il nervo lungo del torace, i nervi toracici anteriori, il nervo sottoscapolare, il nervo dorsale della scapola, il nervo cutaneo-muscolare e parte del nervo radiale.

In questi casi, l'arto superiore pende come una frusta, il paziente non può sollevarlo attivamente, piegarlo all'altezza del gomito, abdurlo e ruotarlo verso l'esterno, né supinarlo. La funzione del muscolo brachioradiale e del supinatore è compromessa (innervati dal VC - CVI, le cui fibre fanno parte del nervo radiale). Tutti i movimenti della mano e delle dita sono preservati.

La sensibilità è compromessa sul lato esterno della spalla e dell'avambraccio, a seconda della tipologia periferica. La pressione sul punto di Erb sopraclaveare è dolorosa.

Dopo 2-3 settimane dall'insorgenza della paralisi, si sviluppa atrofia dei muscoli deltoide, sovraspinato e infraspinato, nonché dei muscoli flessori della spalla. I riflessi profondi, a carico del bicipite brachiale e del carporadio, scompaiono.

Il danno al fascio primario superiore del plesso brachiale è chiamato paralisi di Duchenne-Erb. Questo tipo di paralisi si verifica in seguito a traumi (cadute su un arto superiore esteso, prolungata estensione delle braccia dietro la testa durante un intervento chirurgico, utilizzo di uno zaino, ecc.), nei neonati durante parti patologici con tecniche di parto, dopo varie infezioni, in caso di reazioni allergiche all'introduzione di antirabbici e altri sieri.

Una delle varianti cliniche del danno ischemico alla parte superiore del tronco del plesso brachiale e dei suoi rami è l'amiotrofia nevralgica del cingolo scapolare (sindrome di Parsonage-Turner): inizialmente, si manifesta un dolore crescente nella regione del cingolo scapolare, della parte superiore del braccio e della scapola, e dopo alcuni giorni l'intensità del dolore si attenua, ma si sviluppa una paralisi profonda delle parti prossimali del braccio. Dopo 2 settimane, si rivela una netta atrofia del dentato anteriore, del deltoide, dei muscoli periscapolari e parzialmente del bicipite e del tricipite brachiale. La forza dei muscoli della mano non cambia. Si riscontra ipoestesia moderata o lieve nella regione del cingolo scapolare e della parte superiore del braccio (CV - CVI).

La sindrome da danno al fascio primario medio del plesso brachiale (CVII) è caratterizzata da difficoltà (o impossibilità) nell'estensione di spalla, mano e dita. Tuttavia, il tricipite brachiale, l'estensore del pollice e l'abduttore lungo del pollice non sono completamente paralizzati, poiché le fibre vi si avvicinano non solo dal segmento CVII del midollo spinale, ma anche dai segmenti CV e CVI. La funzione del muscolo brachioradiale, innervato da CV e CVI, è preservata. Questo è un segno importante per differenziare un danno al nervo radiale da quello alle radici del plesso brachiale. In caso di danno isolato alla radice spinale o al fascio primario del plesso brachiale, insieme al disturbo della funzione del nervo radiale, anche la funzione della radice laterale del nervo mediano risulta compromessa. Pertanto, la flessione e l'abduzione della mano verso il lato radiale, la pronazione dell'avambraccio e l'opposizione del pollice saranno compromesse.

I disturbi sensoriali sono limitati a una stretta fascia di ipoestesia sulla superficie dorsale dell'avambraccio e sulla superficie esterna del dorso della mano. I riflessi dei muscoli tricipite brachiale e metacarpo-falangeo scompaiono.

La sindrome da lesione del fascio primario del plesso brachiale (CVII-TI) si manifesta con paralisi di Dejerine-Klumpke. La funzione dei nervi ulnari, cutanei interni della spalla e dell'avambraccio e di parte del nervo mediano (radice mediale) risulta compromessa, il che si accompagna a paralisi della mano.

Contrariamente al danno combinato dei nervi mediano e ulnare, la funzione dei muscoli innervati dalla radice laterale del nervo mediano è preservata.

Anche l'estensione e l'abduzione del pollice sono impossibili o difficili a causa della paresi dell'estensore breve del pollice e del muscolo che abduce il pollice, innervato dal nervo radiale, poiché questi muscoli ricevono fibre dai neuroni situati nei segmenti CVIII e TI. La funzione dei muscoli principali innervati dal nervo radiale è preservata in questa sindrome.

La sensibilità dell'arto superiore è compromessa nella parte interna della spalla, dell'avambraccio e della mano, a seconda del tipo radicolare.

Il dolore viene simultaneamente interrotto dalla funzione dei rami connettivi che vanno al ganglio stellato, con conseguente sviluppo della sindrome di Claude Bernard-Horner (ptosi, miosi, enoftalmo, dilatazione dei vasi sclerali). Quando queste fibre simpatiche vengono irritate, il quadro clinico è diverso: dilatazione della pupilla e della fessura oculare, esoftalmo (sindrome di Pourfur du Petit).

Quando il processo si sviluppa nella regione succlavia, si possono formare le seguenti sindromi di danno ai fasci secondari del plesso brachiale.

La sindrome da lesione del plesso brachiale laterale è caratterizzata dalla disfunzione del nervo muscolocutaneo e del ramo superiore del nervo mediano.

La sindrome del plesso brachiale posteriore è caratterizzata dall'interruzione della funzionalità dei nervi radiale e ascellare.

La sindrome da lesione del midollo mediale del plesso brachiale si manifesta con una violazione della funzione del nervo ulnare, del ramo interno del nervo mediano, del nervo cutaneo mediale del braccio e del nervo cutaneo mediale dell'avambraccio.

Quando l'intero plesso brachiale è interessato (danno totale), la funzionalità di tutti i muscoli del cingolo dell'arto superiore è compromessa. In questo caso, solo la capacità di "scrollare le spalle" può essere preservata grazie alla funzionalità del muscolo trapezio, innervato dal nervo accessorio e dai rami posteriori dei nervi spinali cervicali e toracici. Il plesso brachiale è interessato da ferite da arma da fuoco alle regioni sopraclavia e succlavia, da una frattura della clavicola, della prima costa, da una lussazione dell'omero, dalla sua compressione da parte di un aneurisma dell'arteria succlavia, da una costola cervicale aggiuntiva, da un tumore, ecc. Talvolta il plesso è interessato a causa della sua eccessiva estensione quando l'arto superiore viene tirato indietro con forza, quando viene posizionato dietro la testa, quando la testa viene improvvisamente girata dal lato opposto o quando si verifica un trauma da parto nei neonati. Meno frequentemente, ciò accade in caso di infezioni, intossicazioni e reazioni allergiche dell'organismo. Nella maggior parte dei casi, il plesso brachiale è colpito dalla spasticità dei muscoli scaleni anteriori e medi dovuta alle manifestazioni riflesso-irritative dell'osteocondrosi cervicale - sindrome dei muscoli scaleni anteriori (sindrome di Naffziger).

Il quadro clinico è dominato da lamentele di pesantezza e dolore al collo, alla regione deltoidea, alla spalla e lungo il bordo ulnare dell'avambraccio e della mano. Il dolore può essere moderato, sordo o estremamente acuto, fino a provocare la sensazione di "strappo" del braccio. Di solito, il dolore compare per la prima volta di notte, ma si manifesta presto durante il giorno. Si intensifica con un respiro profondo, con la rotazione della testa verso il lato sano, con movimenti bruschi dell'arto superiore, soprattutto in abduzione (quando ci si rade, si scrive, si disegna), con vibrazioni (quando si lavora con martelli pneumatici). Talvolta il dolore si diffonde alla regione ascellare e al torace (con dolore al lato sinistro, si sospetta spesso un danno vascolare coronarico).

Si manifestano parestesie (formicolio e intorpidimento) lungo il bordo ulnare della mano e dell'avambraccio, con ipoalgesia in quest'area. Si riscontra debolezza dell'arto superiore, soprattutto nelle sue porzioni distali, ipotensione e ipotrofia dei muscoli ipotenar e, in parte, dei muscoli tenar. Sono possibili edema e gonfiore nella regione sopraclaveare, talvolta sotto forma di tumore (pseudotumor di Kovtunovich) a causa di linfostasi. La palpazione del muscolo scaleno anteriore è dolorosa. Sono comuni disturbi vegetativi e vascolari dell'arto superiore; l'oscillografia mostra una diminuzione dell'ampiezza delle oscillazioni arteriose, pallore o cianoticità, pastosità dei tessuti, diminuzione della temperatura cutanea, unghie fragili, osteoporosi delle ossa della mano, ecc. La pressione arteriosa nell'arto superiore può variare sotto l'influenza della tensione del muscolo scaleno anteriore (quando si abduce la testa verso il lato sano).

Esistono diversi test per rilevare questo fenomeno: il test di Eaton (ruotando la testa del soggetto verso il braccio dolorante e contemporaneamente inspirando profondamente si ottiene una diminuzione della pressione arteriosa su quel braccio; il polso radiale diventa più debole); il test di Odeon-Coffey (diminuzione dell'altezza dell'onda pulsoria e comparsa di una sensazione di formicolio agli arti superiori con un respiro profondo del soggetto in posizione seduta con i palmi delle mani sulle articolazioni delle ginocchia e testa leggermente diritta); il test di Tanozzi (il soggetto è sdraiato sulla schiena, la testa si inclina leggermente passivamente e si gira dal lato opposto all'arto superiore su cui viene rilevato il polso; in caso di test positivo, questo diminuisce); il test di Edson (si verifica una diminuzione o addirittura la scomparsa dell'onda pulsoria e una diminuzione della pressione arteriosa nel soggetto con un respiro profondo, sollevando il mento e ruotando la testa verso l'arto su cui viene rilevato il polso).

La sindrome dello scaleno si sviluppa spesso in persone che trasportano oggetti pesanti sulle spalle (inclusi zaini, equipaggiamento militare), così come in caso di lesioni muscolari dirette, osteocondrosi e spondiloartrosi deformante della colonna cervicale, tumori della colonna vertebrale e del midollo spinale, tubercolosi dell'apice polmonare e irritazione del nervo frenico dovuta a patologie degli organi interni. Di indubbia importanza sono le caratteristiche ereditarie e costituzionali sia dei muscoli stessi che dello scheletro.

La diagnosi differenziale della sindrome dello scaleno deve essere effettuata con molte altre condizioni dolorose che sono accompagnate da compressione e ischemia delle formazioni nervose del plesso brachiale o da irritazione dei recettori del cingolo midollare. La radiografia della colonna cervicale aiuta a diagnosticare la sindrome della costa cervicale aggiuntiva.

Una rotazione eccessiva della spalla e la sua abduzione verso l'esterno (ad esempio nella lotta) possono portare alla compressione della vena succlavia tra la clavicola e il muscolo scaleno anteriore.

La contrazione attiva dei muscoli scaleni (lancio indietro e rotazione della testa) porta ad una diminuzione dell'onda pulsatile sull'arteria radiale

La stessa compressione della vena è possibile tra la prima costa e il tendine del muscolo succlavio. In questo caso, il rivestimento interno del vaso può essere danneggiato, con conseguente trombosi della vena. Si sviluppa fibrosi perivascolare. Tutto ciò costituisce l'essenza della sindrome di Paget-Schroetter. Il quadro clinico è caratterizzato da edema e cianosi dell'arto superiore, con dolore, soprattutto dopo movimenti bruschi. L'ipertensione venosa è accompagnata da spasmo dei vasi arteriosi dell'arto superiore. Spesso, la sindrome dello scaleno deve essere differenziata dalla sindrome del piccolo pettorale.

La sindrome del piccolo pettorale si sviluppa quando il fascio neurovascolare ascellare viene compresso da un muscolo piccolo pettorale patologicamente alterato a causa di neuroosteofibrosi in caso di osteocondrosi cervicale. In letteratura, è anche nota come sindrome da iperabduzione di Wright-Mendlovich.

Il muscolo piccolo pettorale origina dalla seconda alla quinta costa e si solleva obliquamente verso l'esterno e verso l'alto, inserendosi con un breve tendine al processo coracoideo della scapola. Con una forte abduzione del braccio con rotazione esterna (iperabduzione) e con il sollevamento dell'arto superiore in alto, il fascio neurovascolare viene premuto con forza contro il muscolo pettorale teso e si piega su di esso al di sopra del punto di inserzione al processo coracoideo. Con la frequente ripetizione di tali movimenti eseguiti in tensione, il muscolo piccolo pettorale viene stirato, lesionato, sclerotizzato e può comprimere i tronchi del plesso brachiale e l'arteria succlavia.

Il quadro clinico è caratterizzato da dolore al torace che si irradia alla spalla, all'avambraccio e alla mano, talvolta fino alla regione scapolare, parestesie alle IV-V dita della mano.

La seguente tecnica ha valore diagnostico: il braccio viene rimosso e posizionato dietro la testa; dopo 30-40 secondi, compaiono dolore al torace e alla spalla, parestesia sulla superficie palmare della mano, pallore e gonfiore delle dita, indebolimento della pulsazione dell'arteria radiale. La diagnosi differenziale deve essere effettuata anche con la sindrome brachiale di Steinbrocker e la brachialgia nelle patologie dell'articolazione della spalla.

La sindrome di Steinbrocker, o sindrome spalla-mano, è caratterizzata da un dolore bruciante lancinante alla spalla e alla mano, contrattura riflessa dei muscoli delle articolazioni della spalla e del polso con marcati disturbi vegetativo-trofici, soprattutto a livello della mano. La pelle della mano è edematosa, liscia e lucida, a volte si manifesta eritema sul palmo o cianosi della mano e delle dita. Col tempo, si aggiungono atrofia muscolare, contrattura in flessione delle dita, osteoporosi della mano (atrofia di Sudeck) e si forma un'anchilosi parziale dell'articolazione della spalla. La sindrome di Steinbrocker è causata da disturbi neurodistrofici, come osteocondrosi cervicale, infarto del miocardio, ischemia delle zone trofiche del midollo spinale, nonché traumi dell'arto superiore e del cingolo scapolare.

Nella brachialgia associata ad artrosi o artrite dell'articolazione della spalla e dei tessuti circostanti (periartrite), non si riscontrano sintomi di perdita di funzionalità delle fibre sensitive e motorie. L'ipotrofia del muscolo della spalla è possibile a causa del prolungato risparmio dell'arto superiore. I principali criteri diagnostici sono la mobilità limitata dell'articolazione della spalla, sia durante i movimenti attivi che passivi, e i dati di un esame radiografico dell'articolazione.

Nella maggior parte dei casi, la sindrome del muscolo scaleno anteriore deve essere differenziata dalle lesioni spondilogene delle radici cervicali inferiori. La complessità del problema risiede nel fatto che sia la sindrome dello scaleno che la radicolite cervicale hanno spesso una causa spondilogena. I muscoli scaleni sono innervati dalle fibre dei nervi spinali CIII-CVII e, nell'osteocondrosi di quasi tutti i dischi intervertebrali cervicali, vengono precocemente coinvolti in disturbi riflessi irritativi che si manifestano con dolore e spasticità di questi muscoli. Il muscolo scaleno anteriore spastico si allunga ruotando la testa verso il lato opposto (sano). In tale situazione, la compressione dell'arteria succlavia tra questo muscolo e la prima costa aumenta, accompagnata da una ripresa o da un netto aumento delle corrispondenti manifestazioni cliniche. La rotazione della testa dal lato del muscolo interessato non causa questi sintomi. Se la rotazione della testa (con o senza carico) verso il lato dolorante causa parestesia e dolore nel dermatomero CVI-CVII, si esclude il ruolo decisivo del muscolo scaleno. In questi casi, parestesia e dolore possono essere spiegati dalla compressione dei nervi spinali CVI e CVII in prossimità del foro intervertebrale. È importante anche un test con l'introduzione di una soluzione di novocaina (10-15 ml) nel muscolo scaleno anteriore. Nella sindrome dello scaleno, dolore e parestesia scompaiono 2-5 minuti dopo il blocco, la forza degli arti superiori aumenta e la temperatura cutanea aumenta. Nella sindrome radicolare, le manifestazioni cliniche persistono dopo tale blocco.

I tronchi del plesso brachiale possono essere compressi non solo dallo scaleno anteriore e dal piccolo pettorale, ma talvolta anche dal muscolo omoioideo. Il ponte tendineo e il suo capo laterale nella regione succlavia si trovano al di sopra dei muscoli scaleni. In questi pazienti, il dolore nella zona della spalla e del collo si manifesta quando l'arto superiore viene abdotto all'indietro e la testa nella direzione opposta. Dolore e parestesie aumentano con la pressione sulla zona del ventre laterale ipertrofico del muscolo omoioideo, che corrisponde alla zona dei muscoli scaleni medio e anteriore.