Sinoviectomia articolare

Se il trattamento conservativo di alcune patologie articolari non produce risultati, si procede con un intervento chirurgico per rimuovere la parte danneggiata o l'intera membrana sinoviale che riveste la capsula articolare: la sinoviectomia.

La rimozione del tessuto anomalo può ridurre i sintomi e rallentare la distruzione della cartilagine articolare. [ 1 ]

Indicazioni per la procedura

In chirurgia ortopedica, la sinoviectomia viene utilizzata quando i sintomi di alterazione della membrana sinoviale nell'articolazione, come dolore intenso e mobilità limitata che minaccia la disabilità, non rispondono né ai farmaci né alla terapia fisica per almeno 10-12 mesi. [ 2 ]

Le principali indicazioni per la rimozione del tessuto sinoviale sono la presenza di:

• artrite reumatoide; [ 3 ]
• spondiloartropatie sieronegative, tra cui l'artrite reattiva e psoriasica;
• artrite settica;
• monoartrite post-infettiva o traumatica;
• sinovite (anche infettiva);
• tumore sinoviale - sinovite villonodulare pigmentata (villo-nodulare);
• emartro ricorrente (sviluppo di danni articolari nei pazienti con emofilia); [ 4 ]
• forma cronica di borsite asettica.

La sinoviectomia limitata e talvolta totale viene utilizzata nei casi di recidiva dell'osteocondromatosi sinoviale primaria (formazione di corpi osteocondrali nella membrana sinoviale).

Per quanto riguarda la sinoviectomia nell'artrite reumatoide, come sottolineano gli specialisti stranieri, questa procedura per alleviare il dolore in caso di danno all'articolazione del ginocchio o del gomito (accompagnato da sinovite) può essere utilizzata a condizione che la distruzione ossea o cartilaginea sia di lieve entità. Tuttavia, se la cartilagine è gravemente danneggiata e la distruzione dell'articolazione progredisce rapidamente, la sinoviectomia non è efficace. In questi casi, è necessaria la sostituzione dell'articolazione ( endoprotesi ).

Preparazione

In preparazione alla sinoviectomia, il chirurgo studia la storia clinica del paziente e le immagini disponibili dell'articolazione interessata, esegue un esame fisico e prescrive anche esami strumentali: radiografia, tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica per confermare la malattia esistente, nonché una visualizzazione dettagliata di tutte le strutture ossee e del tessuto connettivo dell'articolazione e dei tessuti periarticolari al momento dell'intervento.

Gli esami di laboratorio standard prima dell'intervento chirurgico includono un coagulogramma, ovvero un esame del sangue per determinare l'efficacia della coagulazione del sangue.

Tecnica sinoviectomie

La tecnica utilizzata dipende dal metodo con cui viene eseguita la sinoviectomia e la scelta del metodo è determinata dalla specificità e dal grado di danno all'articolazione e dalla sua localizzazione.

Quindi, sugli arti superiori (il più delle volte affetti da artrite) si esegue la sinoviectomia delle articolazioni del polso, del gomito e della spalla; sugli arti inferiori si esegue la sinoviectomia delle articolazioni della caviglia, del ginocchio e dell'anca (in particolare dell'acetabolo).

Secondo le cliniche, la maggior parte dei pazienti viene sottoposta a sinoviectomia del ginocchio, mentre la sinoviectomia del gomito si colloca al secondo posto.

La chirurgia aperta (artrotomia) e quella artroscopica sono i due metodi principali per rimuovere il tessuto sinoviale, ed entrambi vengono eseguiti in anestesia generale. [ 5 ]

Nell'ablazione sinoviale a cielo aperto, viene praticata un'incisione sull'articolazione interessata, la capsula articolare viene esposta e dissezionata, la membrana sinoviale infiammata o patologicamente alterata viene raschiata o asportata e il versamento viene rimosso. In caso di infezione ossea, l'articolazione viene disinfettata. Le incisioni vengono suturate e viene applicata una benda sull'articolazione.

Durante la sinoviectomia artroscopica, vengono praticate diverse piccole incisioni percutanee (portali) lungo il perimetro articolare utilizzando dei trocar, attraverso i quali vengono inseriti un artroscopio (un tubo flessibile dotato di guida luminosa e telecamera) e strumenti chirurgici miniaturizzati. Prima di rimuovere la membrana sinoviale, una soluzione sterile viene iniettata nella capsula articolare attraverso una cannula. Il chirurgo esegue tutte le manipolazioni osservando sul monitor l'immagine ingrandita ricevuta dalla telecamera dell'artroscopio. Al termine della procedura, tutti i dispositivi chirurgici vengono rimossi e viene applicata una benda sulle incisioni. [ 6 ]

Gli esperti sottolineano gli evidenti vantaggi della tecnica artroscopica (in particolare nella sinoviectomia dell'articolazione della spalla e del ginocchio) come il trauma minimo ai tessuti periarticolari, l'assenza di disturbi cinestetici, il dolore postoperatorio meno pronunciato e il recupero più rapido dei pazienti. [ 7 ]

Sebbene l'artroscopia sia meno invasiva della chirurgia a cielo aperto, la tecnica è più complessa e la procedura richiede più tempo.

Controindicazioni alla procedura

La sinoviectomia non viene eseguita:

• per l'osteoartrite e l'osteoartrite;
• nella fase acuta dell'infiammazione articolare di eziologia infettiva;
• in presenza di artrite reumatoide progressiva con elevato grado di distruzione articolare (osso subcondrale e/o cartilagine articolare) determinato radiologicamente;
• in casi di grave instabilità articolare;
• in caso di anchilosi.

Tra le controindicazioni rientrano anche la cardiopatia ischemica grave, la gravidanza e l'allattamento.

Conseguenze dopo la procedura

Poiché la sinovectomia standard determina nel tempo la rigenerazione della membrana sinoviale dell'articolazione (dovuta alla formazione di tessuto connettivo durante la maturazione dei fibroblasti), la conseguenza più comune dopo la procedura è una recidiva della sinovite o della condromatosi e persino la loro progressione, con la necessità di un nuovo intervento chirurgico. [ 8 ]

Secondo alcuni dati, circa il 15-20% dei pazienti sottoposti a sinoviectomia artroscopica dell'articolazione dell'anca manifesta recidive di condromatosi sinoviale entro i primi due o tre anni dall'intervento.

Complicazioni dopo la procedura

Le principali complicazioni dopo la sinoviectomia sono associate alla reazione negativa all'anestesia, all'infezione e allo sviluppo di un processo infiammatorio, al danno ai vasi sanguigni e al sanguinamento, al danno ai nervi e al danno alle superfici delle ossa articolari. [ 9 ]

Come dimostra l'esperienza clinica, durante la sinoviectomia dell'articolazione del gomito esiste un elevato rischio di danni ai nervi; durante la sinoviectomia aperta dell'articolazione della spalla, la coordinazione dei muscoli della spalla e della cintura scapolare può essere compromessa; in alcuni pazienti dopo la sinoviectomia dell'articolazione della caviglia, a causa di cicatrici e contratture, la mobilità dell'arto a livello della caviglia è significativamente ridotta.

Inoltre, la sinoviectomia aperta provoca più spesso di quella artroscopica una rigidità articolare postoperatoria e una riduzione della sua ampiezza di movimento.

Cura dopo la procedura

La cura postoperatoria e la successiva riabilitazione vengono eseguite secondo le istruzioni e le raccomandazioni del chirurgo che ha eseguito l'operazione. In particolare, per quanto riguarda le limitazioni del movimento articolare (rotazioni, estensione-flessione, ecc.) e la posizione ottimale dell'arto: l'articolazione del gomito viene mantenuta in posizione flessa (utilizzando un'ortesi), dopo l'intervento chirurgico all'articolazione del ginocchio, la sua immobilizzazione è assicurata da un gesso rimovibile e la gamba deve essere mantenuta leggermente flessa (per questo motivo viene posizionato un cuscino o un piccolo cuscino sotto il ginocchio). [ 10 ]

In caso di gonfiore articolare si applica il freddo, in caso di dolore si prescrivono antidolorifici, si usa l'eparina per prevenire la formazione di coaguli di sangue e si usano farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per prevenire l'ossificazione.

La riabilitazione postoperatoria consiste nell'esecuzione di una serie di esercizi determinati caso per caso da uno specialista (riabilitatore o fisioterapista) tenendo conto dell'equilibrio tra movimento attivo e passivo, per sviluppare la mobilità articolare e ripristinarne la funzionalità. La fisioterapia può iniziare due giorni dopo l'intervento e dovrebbe continuare per almeno due o anche tre mesi. [ 11 ]

Sebbene il tempo totale di riabilitazione dipenda dalle condizioni del paziente e dal grado di danno articolare, il dolore dopo la sinoviectomia scompare, in media, in tre o tre settimane e mezzo; il gonfiore si attenua e la mobilità articolare migliora sensibilmente in un mese o un mese e mezzo.