Sintomi radiografici di lesioni polmonari

Danni ai polmoni e al diaframma

In caso di trauma acuto del torace e dei polmoni, chiuso o aperto, tutte le vittime necessitano di un esame radiologico. L'urgenza e l'entità della sua esecuzione vengono decise sulla base dei dati clinici. Il compito principale è escludere danni agli organi interni, valutare le condizioni di costole, sterno e colonna vertebrale, nonché individuare eventuali corpi estranei e stabilirne la localizzazione. L'importanza delle metodiche radiologiche aumenta a causa della difficoltà dell'esame clinico dei pazienti a causa di shock, insufficienza respiratoria acuta, enfisema sottocutaneo, emorragia, dolore intenso, ecc.

In caso di necessità di eseguire urgenti misure di rianimazione o interventi chirurgici, l'esame radiologico, consistente in una radiografia generale dei polmoni con aumento della tensione sul tubo, viene eseguito direttamente in terapia intensiva o in sala operatoria. In assenza di tali indicazioni urgenti e in condizioni meno gravi della vittima, quest'ultima viene trasportata in sala radiologica, dove vengono eseguite radiografie dei polmoni e, se possibile, una TC. Inoltre, è consigliabile eseguire un'ecografia degli organi addominali, in particolare dei reni. Le alterazioni patologiche negli organi della cavità toracica possono aumentare gradualmente e, dal 3° al 5° giorno, a volte si aggiunge una complicanza come la polmonite; pertanto, le radiografie dei polmoni in caso di danni agli organi interni devono essere ripetute entro alcuni giorni.

Le fratture costali accompagnate da dislocazione dei frammenti sono facilmente rilevabili dalle immagini. In assenza di dislocazione, il riconoscimento della frattura è facilitato dalla presenza di un ematoma parapleurico e da una sottile linea di frattura su radiografie mirate eseguite in base al punto di dolore. Le fratture dello sterno, delle clavicole e delle vertebre sono definite in modo piuttosto chiaro. Di solito si osservano fratture da compressione dei corpi vertebrali con vari gradi di deformazione a forma di cuneo.

Sia nel caso di traumi toracici aperti che chiusi, l'integrità del polmone può essere compromessa (rottura).

Un segno patognomonico di una rottura polmonare è l'accumulo di gas nella cavità pleurica (pneumotorace) o direttamente nel parenchima polmonare sotto forma di cavità (cisti traumatica).

In caso di danno pleurico simultaneo, il gas proveniente dalla cavità pleurica penetra nei tessuti molli della parete toracica. Sullo sfondo di questi tessuti e dei campi polmonari, nelle immagini appare un peculiare aspetto "piumato", risultato della stratificazione delle fibre muscolari da parte del gas. Inoltre, il gas può penetrare nel tessuto mediastinico attraverso lo spazio interstiziale del polmone, manifestandosi radiograficamente come enfisema mediastinico.

Direttamente nel tessuto polmonare si possono distinguere aree di compattazione, di intensità, forma ed estensione variabili. Rappresentano una zona di parenchima impregnato di sangue, focolai di edema e atelettasie subsegmentali e lobulari. Talvolta le emorragie nel tessuto polmonare appaiono come piccoli focolai multipli o, al contrario, come un singolo ematoma rotondo.

La violazione dell'integrità della cavità pleurica è accompagnata da emorragia. Nella maggior parte dei casi, il sangue si accumula nella cavità pleurica, causando un quadro di emotorace. Quando la vittima è in posizione orizzontale, l'emotorace causa una diminuzione generale della trasparenza del campo polmonare e, in posizione verticale, ne causa l'oscuramento delle sezioni esterne e inferiori con un margine superiore obliquo. L'ingresso simultaneo di aria (in caso di trauma aperto) o di gas dal polmone (in caso di rottura polmonare) nella cavità pleurica causa il quadro tipico di emopneumotorace, in cui il livello superiore del liquido rimane orizzontale in qualsiasi posizione del corpo.

La lesione del diaframma è accompagnata da una posizione elevata della sua metà danneggiata e da una limitazione della funzione motoria. In caso di prolasso degli organi addominali dovuto a un difetto del diaframma, il radiologo rileva una formazione anomala nella cavità toracica, delimitata dal tessuto polmonare e adiacente al setto toraco-addominale (ernia diaframmatica traumatica). Se delle anse intestinali sono penetrate nella cavità toracica, questa formazione consiste in accumuli di gas separati da strette pareti. Tale ernia è caratterizzata dalla variabilità dell'ombra radiografica e, cambiando la posizione del corpo del paziente e ripetendo gli esami, è possibile stabilire quali parti del tubo digerente sono prolassate nella cavità toracica e dove si trovano gli orifizi erniari: a livello di questi ultimi, si nota un restringimento del lume intestinale.

Purtroppo, il trauma toracico è spesso complicato dallo sviluppo di polmonite, ascesso ed empiema pleurico. Le metodiche radiologiche - radiografia, tomografia e tomografia computerizzata - ne consentono la diagnosi. Se si sospetta una fistola broncopleurica, si utilizza la broncografia. La scintigrafia è utile per valutare lo stato del flusso ematico capillare nel polmone e la capacità funzionale del tessuto polmonare.

Polmonite acuta

La polmonite acuta si manifesta con un'infiltrazione infiammatoria del tessuto polmonare. Nella zona di infiltrazione, gli alveoli si riempiono di essudato, che riduce la traspirabilità del tessuto polmonare e lo rende più ricettivo ai raggi X. A questo proposito, l'esame radiografico è il metodo principale per riconoscere la polmonite. Permette di determinare la prevalenza del processo, le alterazioni reattive alle radici polmonari, alla pleura e al diaframma, di individuare tempestivamente le complicanze e di monitorare l'efficacia del trattamento.

La radiografia del torace è particolarmente importante nei casi di polmonite clinica atipica causata da micoplasma, clamidia, legionella, polmonite in pazienti con immunodeficienza e polmonite nosocomiale che si verifica dopo un intervento chirurgico e la ventilazione artificiale.

Tutte le polmoniti acute possono essere riconosciute con l'ausilio di un esame radiografico eseguito correttamente. L'infiltrato infiammatorio è definito come un'area scura sullo sfondo dei polmoni pieni d'aria. In quest'area, i bronchi contenenti aria sono spesso visibili come strette strisce chiare. I confini della zona infiltrata sono sfumati, ad eccezione del lato che confina con la pleura interlobare.

Il quadro radiografico della polmonite lobare è determinato dal lobo polmonare interessato. L'infiltrazione continua dell'intero lobo è rara. Di solito il processo è limitato a una parte del lobo o a uno o due segmenti. Conoscendo la posizione dei segmenti, è possibile determinare con precisione l'area interessata. Nella polmonite lobulare, le radiografie mostrano oscuramenti rotondi o irregolari di 1-2,5 cm di dimensioni con contorni poco definiti, situati sullo sfondo di un quadro polmonare accentuato, a gruppi in uno o entrambi i polmoni. Possono fondersi in ampi focolai di polmonite confluente. Esistono anche casi di polmonite a piccoli focolai, quando sono interessati principalmente gli acini. Le dimensioni dei focolai in questo caso variano da 0,1 a 0,3 cm. Nella polmonite acuta, si registrano spesso infiltrazione del tessuto radicolare sul lato interessato e una piccola quantità di liquido nel seno costofrenico. La mobilità della metà corrispondente del diaframma diminuisce. Durante la fase di recupero del paziente, l'ombra dell'area infiltrata si indebolisce gradualmente o si disintegra in piccole aree separate, tra le quali si trovano i lobuli polmonari che hanno riacquistato la loro ariosità. Le alterazioni radiografiche sono solitamente osservate più a lungo dei segni clinici di recupero, quindi si può trarre una conclusione sulla completa guarigione sulla base dei risultati di una valutazione congiunta dei dati clinici e radiografici. Una delle complicanze sfavorevoli della polmonite è la fusione purulenta del tessuto polmonare con la formazione di un ascesso. In questi casi, si riscontra una cavità contenente gas e liquido nell'infiltrato.

Tromboembolia del ramo dell'arteria polmonare

La tromboembolia dei rami dell'arteria polmonare si verifica a seguito di un embolo trasportato dalle vene degli arti inferiori e della pelvi (particolarmente comune nella tromboflebite o flebotrombosi del segmento iliaco-femorale del sistema venoso), dalla trombosi della vena cava inferiore o superiore, o dal cuore (nella tromboendocardite). La diagnosi clinica è tutt'altro che sempre affidabile. La classica triade sintomatica – dispnea, emottisi, dolore al fianco – si osserva solo in 1/4 dei pazienti, pertanto l'esame radiologico è di eccezionale utilità.

La strategia terapeutica dell'esame radiologico dipende dalla localizzazione del trombo e dalle condizioni del paziente. In caso di quadro clinico minaccioso con sovraccarico acuto del ventricolo destro, è indicata una radiografia urgente o una tomografia computerizzata degli organi toracici. I segni di ostruzione di una grande arteria sono l'ingrossamento delle camere cardiache destre, l'aumento delle contrazioni del ventricolo destro, la dilatazione della vena cava superiore e l'indebolimento del pattern polmonare nella zona di ramificazione del vaso trombizzato. È possibile espandere questo vaso prossimalmente alla sezione interessata e talvolta persino "amputarlo" a questo livello. Se è possibile eseguire un'angiografia con una tomografia computerizzata spirale o un'angiografia a risonanza magnetica dei polmoni, le dimensioni e la localizzazione del trombo vengono determinate con precisione. Gli stessi dati possono essere ottenuti con un'angiopolmonografia urgente. In questo caso, la cateterizzazione dell'arteria polmonare viene eseguita non solo per contrastare i vasi, ma anche per eseguire successivi interventi anticoagulanti e altri interventi endovascolari.

In caso di condizioni meno gravi del paziente, viene eseguita prima anche una radiografia del torace. Vengono presi in considerazione i sintomi radiologici di embolia polmonare: dilatazione del tronco dell'arteria polmonare, aumento dell'ampiezza delle contrazioni del ventricolo destro del cuore, indebolimento del pattern vascolare nella zona interessata, sollevamento del diaframma dallo stesso lato, atelettasia lamellare nella zona di ridotta perfusione, piccola quantità di liquido nel seno costofrenico.

Successivamente, può svilupparsi un infarto emorragico nell'area interessata. Il suo volume dipende dal calibro dell'arteria trombizzata e varia da una piccola lesione di 2-3 cm a un intero segmento. La base dell'area compattata è solitamente localizzata sottopleuricamente e proietta un'ombra triangolare o ovale sulla radiografia. Se il decorso è sfavorevole, sono possibili complicazioni: rottura dei tessuti nell'area dell'infarto, sviluppo di un ascesso e polmonite, pleurite.

La scintigrafia perfusionale svolge un ruolo importante nel riconoscimento della tromboembolia polmonare a carico di rami di grandi dimensioni. Di conseguenza, viene rilevato un difetto nell'accumulo di radiofarmaci nell'area di flusso sanguigno ridotto o assente. Maggiore è l'estensione di questo difetto, maggiore è l'estensione del ramo arterioso interessato. In caso di embolizzazione di piccoli rami, si osservano eterogeneità dell'immagine polmonare e la presenza di piccole aree di danno.

Naturalmente, i risultati della scintigrafia devono essere valutati tenendo conto dei dati clinici e radiografici, poiché difetti di accumulo simili possono essere osservati in altre patologie polmonari accompagnate da una riduzione del flusso ematico polmonare: polmonite, tumore, enfisema. Per aumentare l'accuratezza dell'interpretazione degli scintigrammi di perfusione, viene eseguita la scintigrafia ventilatoria. Questa permette di identificare disturbi della ventilazione locale nelle malattie polmonari ostruttive: bronchite ostruttiva, enfisema, asma bronchiale, cancro polmonare. Tuttavia, è nella tromboembolia che gli scintigrammi ventilatori non mostrano difetti, poiché i bronchi nell'area interessata sono percorribili.

Pertanto, un segno caratteristico dell'embolia polmonare è un difetto nell'accumulo di radiofarmaci nelle scintigrafie di perfusione, con un quadro normale nelle scintigrafie di ventilazione. Una tale combinazione non è praticamente riscontrabile in altre patologie polmonari.

Bronchite cronica ed enfisema polmonare

La bronchite cronica è un gruppo di malattie comuni caratterizzate da una lesione infiammatoria diffusa dell'albero bronchiale. Si distingue tra bronchite semplice (non complicata) e complicata. Quest'ultima si manifesta in tre forme: bronchite ostruttiva, mucopurulenta e mista.

Nella diagnosi di bronchite semplice, le metodiche radiologiche hanno scarsa importanza e il ruolo principale è svolto dalla fibrobroncoscopia. Il compito del radiologo è principalmente quello di escludere altre lesioni polmonari che possono causare segni clinici simili (tubercolosi polmonare, cancro, ecc.). Le radiografie mostrano solo un aumento del quadro polmonare, principalmente nei tratti inferiori, dovuto all'ispessimento delle pareti bronchiali e alla sclerosi peribronchiale. Una questione completamente diversa è il riconoscimento delle forme ostruttive di bronchite, in cui i risultati delle radiografie e degli studi con radionuclidi costituiscono un'importante aggiunta ai dati clinici. Radiografie, tomografie e tomografie computerizzate in caso di bronchite ostruttiva mostrano tre gruppi di sintomi:

1. aumento del volume del tessuto connettivo nei polmoni;
2. enfisema e ipertensione polmonare;
3. dimensioni relativamente piccole del cuore.

L'aumento di volume del tessuto connettivo si manifesta principalmente con l'ispessimento delle pareti bronchiali e la sclerosi peribronchiale. Di conseguenza, le immagini mostrano, soprattutto nelle zone delle radici, lumi bronchiali delimitati da una stretta fascia d'ombra (il sintomo "rotaie del tram"). Se questi bronchi vengono riflessi nella sezione assiale, si distinguono come piccole ombre anulari con un contorno esterno irregolare. A causa dello sviluppo di tessuto fibroso, l'aspetto polmonare assume un aspetto reticolare. Di norma, si riscontra anche una deformazione fibrosa delle radici polmonari. Il restringimento del lume dei piccoli bronchi porta allo sviluppo di enfisema polmonare diffuso e ipertensione polmonare. Il quadro radiografico di queste condizioni è stato descritto in precedenza. Lo spostamento delle costole e del diaframma durante la respirazione diminuisce, così come le differenze nella trasparenza dei campi polmonari durante l'inspirazione e l'espirazione; l'area dei campi polmonari aumenta.

Il quadro radiografico della bronchite ostruttiva è così caratteristico che di solito non è necessario un contrasto specifico dei bronchi: la broncografia. I sintomi broncografici della bronchite sono molteplici. I più importanti sono considerati la penetrazione del mezzo di contrasto nelle cavità bronchiali dilatate (adenoectasie), la deformazione dei bronchi con contorni irregolari, gli spasmi bronchiali nella loro cavità o lungo la loro lunghezza, il mancato riempimento di piccole diramazioni, la presenza di piccole cavità (cavernicoli), l'accumulo di espettorato nel lume bronchiale, che causa vari difetti nell'accumulo del radiofarmaco nell'ombra bronchiale.

Nella scintigrafia polmonare, oltre a un aumento dei campi polmonari e a una generale riduzione dell'accumulo del radiofarmaco, si notano spesso difetti nella sua distribuzione. Questi corrispondono ad aree di alterato flusso ematico e ventilazione: bolle e bolle enfisematose. Le cavità enfisematose sono delineate molto chiaramente nelle tomografie computerizzate.

Polmonite cronica e pneumosclerosi aspecifica limitata

L'esame radiografico consente di riconoscere tutte le forme e gli stadi di polmonite cronica. Le immagini mostrano l'infiltrazione del tessuto polmonare. Causa un oscuramento non uniforme dovuto alla combinazione di aree di infiltrazione e sclerosi, filamenti fibrosi grossolani, lumi bronchiali delimitati da una fascia di sclerosi peribronchiale. Il processo può catturare parte di un segmento, parte di un lobo, un lobo intero o persino l'intero polmone. Nell'ombra dell'infiltrato, si possono osservare singole cavità contenenti liquido e gas. L'immagine è completata dalla deformazione fibrosa della radice polmonare e dagli strati pleurici che circondano la parte interessata del polmone.

Tuttavia, il medico corre sempre il rischio di confondere una pneumosclerosi limitata aspecifica con una polmonite cronica, che si verifica a seguito di una polmonite pregressa, che non si è conclusa con il completo riassorbimento dell'infiltrazione, ma con lo sviluppo di un campo fibroso (cicatriziale). Le radiografie mostrano anche un oscuramento non uniforme causato da una combinazione di aree di sclerosi ed enfisema lobulare. La sezione alterata del polmone è ridotta di dimensioni, sono visibili filamenti intrecciati di tessuto fibroso, tra i quali si trovano aree chiare a rosetta - lobi gonfi, ma a differenza della polmonite, non ci sono focolai di infiltrazione e soprattutto piccole cavità purulente, i contorni di tutti gli elementi in ombra sono nitidi, non sfocati. Nelle immagini ripetute, il quadro non cambia. Non ci sono segni clinici e di laboratorio di un processo infiammatorio cronico, ad eccezione di segni di bronchite regionale, che a volte peggiora nelle aree di pneumosclerosi.

Per avere un'idea delle condizioni dell'albero bronchiale nella polmonite cronica e nella bronchiectasia, si esegue la tomografia computerizzata e, solo se impossibile da eseguire, la broncografia. I broncogrammi permettono di distinguere le alterazioni bronchiali nelle patologie sopra menzionate. La polmonite cronica è caratterizzata da un quadro clinico insolito. Le alterazioni bronchiali nella zona di infiltrazione non sono uniformi, i loro contorni sono irregolari, le aree di restringimento e allargamento sono di dimensioni diverse. Nella bronchiectasia congenita, al contrario, le radiografie di pazienti diversi sembrano copiarsi a vicenda. La bronchiectasia cistica causa molteplici cavità a pareti sottili prive di liquido. Il tessuto polmonare alla periferia delle cavità è sottosviluppato, senza focolai di infiltrazione, e il quadro polmonare è impoverito ("ipoplasia cistica del polmone"). Nella bronchiectasia disontogenetica, una parte del polmone è sottosviluppata e ridotta (ad esempio, l'intero lobo inferiore). I bronchi al suo interno sono raccolti in un fascio, uniformemente dilatati e terminanti con rigonfiamenti a forma di clava.

Pneumoconiosi

Con il moderno sviluppo della produzione industriale e agricola, il problema della prevenzione e del riconoscimento precoce delle malattie polmonari indotte dalla polvere, ovvero la pneumoconiosi, ha acquisito un'importanza eccezionale.

Il ruolo principale in questo caso è senza dubbio svolto dall'esame radiografico. Naturalmente, la diagnosi si basa principalmente sui dati relativi al lavoro a lungo termine del paziente in condizioni di elevato contenuto di polveri inorganiche e organiche nell'aria, ma le informazioni anamnestiche non sono sempre utili.

L'esperienza professionale può essere breve e l'affidabilità delle misure di controllo delle polveri sul lavoro può essere insufficiente. Ancora più insidiosi sono i casi in cui un lavoratore che svolge una professione polverosa sviluppa non solo la pneumoconiosi, ma anche un'altra lesione polmonare disseminata. Le manifestazioni cliniche della pneumoconiosi nelle fasi iniziali sono scarse.

La diagnosi precoce, così come tutte le successive, della pneumoconiosi si basa sui risultati di immagini radiografiche di alta qualità. A seconda della natura della polvere e della reattività dell'organismo del paziente, i primi sintomi evidenti si manifestano principalmente con alterazioni interstiziali o focali; pertanto, si distinguono tre tipi di malattia: interstiziale, nodulare e nodulare.

La forma interstiziale si manifesta inizialmente come una delicata rete di tessuto polmonare nelle zone radicali. Gradualmente, la compattazione del tessuto interstiziale e, di conseguenza, la ristrutturazione del tessuto polmonare si estendono ai campi polmonari, con una certa tendenza a risparmiare le sommità e le basi dei polmoni. Tuttavia, in caso di asbestosi e talcosi, la rete di tessuto polmonare si osserva principalmente nelle sezioni inferiori. Nell'asbestosi sono assenti formazioni focali, ma compaiono strati pleurici, a volte più consistenti, in cui possono essere presenti depositi calcarei. Le alterazioni interstiziali predominano nella pneumoconiosi di Grinder, nell'alluminosi, nell'inalazione di polvere di tungsteno e cobalto e nell'antracosi.

Il quadro clinico esteso della silicosi e della pneumoconiosi dei minatori è caratterizzato dalla presenza di focolai multipli sullo sfondo di fibrosi reticolare diffusa, ovvero si osserva una forma nodulare della malattia. I noduli pneumoconiotici sono causati dalla proliferazione del tessuto connettivo attorno alle particelle di polvere. Le dimensioni dei focolai variano: da 1 a 10 mm, la forma è irregolare, i contorni sono irregolari, ma netti. Sono localizzati più densi nelle sezioni media e inferiore. Le radici polmonari sono ingrossate, fibrosamente compatte, possono presentare linfonodi ingrossati (la calcificazione marginale, a forma di conchiglia, di tali linfonodi è molto indicativa). Le parti periferiche dei polmoni sono gonfie. Segni di aumento della pressione nella circolazione polmonare sono l'espansione dei grandi rami dell'arteria polmonare, le piccole dimensioni dell'ombra cardiaca, l'ipertrofia del muscolo ventricolare destro, l'approfondimento delle sue contrazioni. L'ulteriore progressione della malattia porta alla formazione di ampi campi fibrosi e aree di compattazione (ampio oscuramento). Si tratta di una lesione di tipo nodulare. Il suo riconoscimento non è difficile. È sufficiente escludere la frequente combinazione di pneumoconiosi conglomerata e tubercolosi polmonare.

Tubercolosi polmonare

Tutte le misure per combattere la tubercolosi si basano sul principio della prevenzione dell'infezione e della diagnosi precoce della malattia. Gli obiettivi della diagnosi precoce sono lo screening radiografico di vari gruppi di popolazione sana, nonché la diagnosi corretta e tempestiva della tubercolosi presso ambulatori, poliambulatori e ospedali della rete medica generale. In base a questa classificazione, si distinguono le seguenti forme di tubercolosi delle vie respiratorie.

Complesso tubercolare primario. Tubercolosi dei linfonodi intratoracici. Tubercolosi polmonare disseminata. Tubercolosi polmonare miliare. Tubercolosi polmonare focale. Tubercolosi polmonare infiltrativa. Polmonite caseosa. Tubercoloma polmonare. Tubercolosi polmonare cavernosa. Tubercolosi polmonare fibrocavernosa. Pleurite tubercolare (incluso empiema). Tubercolosi delle vie respiratorie superiori, trachea, bronchi, ecc. Tubercolosi degli organi respiratori, associata a malattie polmonari da polveri.

Il decorso della tubercolosi si caratterizza per due fasi:

• infiltrazione, decadimento, semina;
• riassorbimento, compattazione, cicatrizzazione, calcificazione.

Come si può osservare, la classificazione clinica della tubercolosi polmonare si basa sui dati morfologici rilevati dall'esame radiografico.

Complesso primario.

Obiettivi dell'esame radiologico nell'esame dei pazienti con tubercolosi polmonare:

• 1) accertare la presenza di un processo tubercolare nei polmoni;
• 2) caratterizzare i cambiamenti morfologici nei polmoni e nei linfonodi intratoracici;
• 3) determinare la forma e la fase della malattia;
• 4) monitorare la dinamica del processo e l’efficacia della terapia.

Complesso tubercolare primario - polmonite focale o lobulare, solitamente localizzata sottopleuricamente. Strette strisce di linfangite si estendono fino alla radice del polmone. Linfonodi ingrossati sono presenti nella radice, un segno caratteristico della tubercolosi primaria. L'ombra visibile nelle immagini del campo polmonare è costituita da un'area centrale caseosa e da una zona perifocale, causata dall'impregnazione sierosa-linfocitaria dei tessuti. Sotto l'influenza di una terapia specifica, la zona perifocale si riduce entro la fine della 3a-4a settimana e si risolve in 3-4 mesi. I linfonodi diminuiscono gradualmente e diventano più densi. Entro 2-3 anni, sali di calcio si depositano nel focolaio polmonare e nei linfonodi. Il focolaio primario calcificato è chiamato focolaio di Ghon. Viene rilevato durante gli esami radiologici di screening nel 10-15% delle persone sane.

La tubercolosi dei linfonodi intratoracici è la principale forma di tubercolosi intratoracica osservata nell'infanzia. Le radiografie mostrano l'ingrossamento di una o entrambe le radici polmonari e la perdita di differenziazione della loro ombra. In alcuni casi, i linfonodi ingrossati sono visibili nella radice, in altri, i loro contorni si perdono nell'ombra dell'infiltrazione perifocale. La tomografia, in particolare la tomografia computerizzata, aiuta a rilevare l'iperplasia dei linfonodi. Con la guarigione della malattia, i linfonodi diminuiscono di dimensioni e le alterazioni fibrose permangono nella radice.

La tubercolosi polmonare disseminata si presenta in varie forme (miliare, acuta e cronica disseminata) e la disseminazione dei focolai può avvenire per via ematogena o broncogena.

Nella tubercolosi ematogena disseminata acuta, si osservano molteplici ombre focali dello stesso tipo, uniformemente distribuite, nei campi polmonari. I polmoni sono moderatamente gonfi, ma la loro trasparenza è ridotta e il quadro polmonare è parzialmente nascosto dietro l'eruzione focale.

La tubercolosi cronica ematogena disseminata è caratterizzata da un decorso ondulante con eruzioni cutanee ripetute e parziale riassorbimento dei focolai. È caratterizzata da lesioni bilaterali degli apici e delle sezioni dorsali dei lobi superiori. I focolai variano di dimensioni, sono multipli e solitamente produttivi. Sono localizzati sullo sfondo di un quadro polmonare accentuato (dovuto alla fibrosi). La fusione dei focolai e la loro disintegrazione portano alla formazione di caverne a pareti sottili. Esse fungono da fonte di disseminazione broncogena, ovvero la comparsa di focolai acinosi o lobulari di compattazione del tessuto polmonare nelle sezioni media e inferiore dei polmoni.

La tubercolosi focale è in realtà un gruppo composito di lesioni tubercolari polmonari del periodo post-primario, la cui genesi differisce. La loro caratteristica distintiva è la presenza di focolai localizzati in modo irregolare e asimmetrico, di forma e dimensioni diverse, principalmente negli apici e nelle porzioni succlavie dei campi polmonari. Nella radiografia anteriore, l'estensione totale della lesione non deve superare la larghezza di due spazi intercostali (esclusi gli apici), altrimenti non si parla di processo focale, ma di processo disseminato.

La tubercolosi polmonare infiltrativa si manifesta radiograficamente con un tipico oscuramento limitato del campo polmonare. Il substrato di tale oscuramento è l'infiammazione perifocale attorno a una lesione tubercolare neoformata o esacerbata. L'estensione e la forma dell'oscuramento variano ampiamente: a volte si tratta di un focolaio circolare nella zona succlavia, a volte di una grande ombra nebulosa corrispondente a un sottosegmento o segmento, a volte di un'infiltrazione del tessuto polmonare in prossimità della scissura interlobare (la cosiddetta periscissurite: da "scissura" - scissura interlobare). La dinamica dell'infiltrato è variabile. Nei casi favorevoli, l'infiammazione perifocale viene completamente assorbita e il centro caseoso si compatta. Un piccolo campo fibroso o una lesione compattata rimangono sulle immagini, ma si osserva la fusione dell'infiltrato con la formazione di una caverna. Talvolta l'intero infiltrato subisce una degenerazione caseosa, si incapsula e si trasforma in un tubercoloma.

La polmonite caseosa è una forma grave di tubercolosi. È caratterizzata dall'infiltrazione di un intero lobo polmonare con rapido sviluppo di carie caseosa e formazione di cavità o comparsa di molteplici focolai lobulari, anch'essi soggetti a fusione e carie.

Il tubercoloma polmonare è una delle varianti di progressione di un focolaio o infiltrato polmonare. Le radiografie mostrano un'ombra rotonda, ovale o irregolare, con contorni netti e leggermente irregolari. L'ombra è intensa, a volte con aree di decomposizione più chiare a forma di mezzaluna o inclusioni più dense – depositi di calcare. Nel tessuto polmonare circostante il tubercoloma o a distanza da esso, si possono osservare ombre di focolai tubercolari e cicatrici post-tubercolari, che facilitano la diagnosi differenziale con il carcinoma polmonare primario.

La tubercolosi polmonare cavernosa si verifica a seguito della disintegrazione del tessuto polmonare in qualsiasi forma di tubercolosi. Il suo segno radiografico caratteristico è la presenza di un'ombra anulare nel campo polmonare. Talvolta la caverna è chiaramente visibile su radiografie di controllo o mirate. In altri casi, è scarsamente distinguibile tra l'ombra dei focolai tubercolari e la sclerosi del tessuto polmonare. In questi casi, la tomografia è utile. Nella tubercolosi cavernosa recente, i fenomeni sclerotici sono solitamente insignificanti, ma successivamente si verifica il raggrinzimento delle aree colpite, che sono attraversate da cordoni ruvidi e contengono numerosi focolai tubercolari: il processo passa alla fase di cirrosi.

La tubercolosi polmonare cirrotica è lo stadio finale della progressione della tubercolosi, accompagnato dalla disintegrazione del tessuto polmonare. La parte interessata del polmone, più spesso il lobo superiore, è nettamente ridotta e sclerotica. La sua ombra sulle immagini è non uniforme a causa di una combinazione di aree sclerotiche, cavità tubercolari deformate, focolai densi e singoli rigonfiamenti del tessuto polmonare. Gli organi mediastinici sono spostati verso il lato interessato, gli spazi intercostali sono ristretti, sono presenti foglietti pleurici e le parti adiacenti dei polmoni sono gonfie.

Cancro polmonare primario

Il cancro polmonare primario nelle fasi iniziali di sviluppo non produce sintomi soggettivi distinti e un quadro clinico chiaro. La discrepanza tra le manifestazioni cliniche della malattia e le alterazioni anatomiche è il motivo per cui il paziente non consulta un medico. Dovrebbe esserci un ostacolo al decorso della malattia: un esame di massa della popolazione mediante fluorografia o radiografia. I gruppi che più spesso sviluppano il cancro polmonare sono sottoposti a esame annuale: i fumatori maschi di età superiore ai 45 anni e le persone affette da malattie polmonari croniche. In tutti i pazienti che presentano alterazioni polmonari mediante fluorografia o radiografia, è necessario prima escludere la presenza di cancro.

I principali metodi di diagnosi radiologica del cancro polmonare primario sono la radiografia polmonare in due proiezioni ad alta tensione sul tubo e la tomografia computerizzata (TC) polmonare. Con il loro aiuto, è possibile individuare entrambe le principali forme di cancro: centrale e periferica.

Il tumore centrale origina dall'epitelio del bronco segmentale, lobare o principale. Nella fase iniziale, l'immagine tumorale è difficile da individuare a causa delle sue piccole dimensioni e del gran numero di ombre nella radice del polmone; pertanto, in caso di emottisi minore di origine incerta o tosse inspiegabile persistente per più di 3 settimane, è indicato un esame broncologico. Successivamente, con una crescita tumorale prevalentemente endobronchiale, compaiono sintomi di alterazione della ventilazione e del flusso sanguigno nel segmento o nel lobo associato al bronco, il cui lume è ristretto dal tumore. Il quadro radiografico di questi disturbi - ipoventilazione, enfisema ostruttivo e, infine, atelettasia - è descritto sopra. In questi casi, viene eseguita una tomografia o una TC. Il minimo restringimento del bronco, l'irregolarità dei suoi contorni, un'ombra aggiuntiva nel lume confermano l'ipotesi di un processo tumorale.

In caso di crescita tumorale prevalentemente esobronchiale e ispessimento locale della parete bronchiale, l'ombra sulle tomografie appare relativamente precocemente e, successivamente, quando le sue dimensioni superano 1-1,5 cm, diventa evidente nelle radiografie. Segni simili si osservano nel carcinoma nodulare peribronchiale. Al contrario, nel carcinoma peribronchiale ramificato, l'immagine del nodo tumorale è assente. Nella zona della radice, si determina un'area con un pattern di enfatizzazione, costituita da strisce tortuose che divergono radialmente nel campo polmonare e che si accompagnano a rami vascolo-bronchiali. L'ombra della radice è scarsamente differenziata. Il restringimento del lume del bronco lobare o segmentale e dei rami che da esso si estendono è visibile sulle tomografie. La scintigrafia rivela una netta interruzione del flusso ematico nel campo polmonare. Infine, con tutte le varianti di crescita tumorale centrale, si verifica atelettasia del segmento, del lobo o dell'intero polmone.

L'espressione radiografica del carcinoma periferico di piccole dimensioni è una singola lesione nel polmone. Le sue caratteristiche sono le seguenti:

1. piccole dimensioni (il limite di visibilità su un fluorogramma è di 4-5 mm, su una radiografia di 3 mm);
2. bassa intensità dell'ombra (anche con un diametro di 10-15 mm, quest'ombra è più debole dell'ombra di un tubercoloma o di un tumore benigno);
3. forma rotonda; meno comuni sono anche le ombre di forma triangolare, a forma di diamante e a forma di stella;
4. contorni relativamente sfocati (anche in confronto all'ombra di una ciste o di un tumore benigno).

Le inclusioni calcifiche sono rare e si verificano solo nell'1% dei casi di cancro periferico.

Man mano che il tumore cresce, la sua ombra diventa più arrotondata, ma i suoi bordi sono più frastagliati o semplicemente irregolari, il che è chiaramente visibile nelle tomografie lineari e computerizzate. Sono inoltre caratteristiche una maggiore irregolarità in una singola area e una retrazione del contorno nel punto in cui il bronco entra nel tumore. L'ombra del tumore non è uniforme, il che si spiega con la irregolarità della sua superficie. In caso di carie, nell'ombra del tumore compaiono delle schiarite. Possono apparire come due o tre piccole cavità o una grande cavità marginale o centrale. È nota anche la cosiddetta forma cavitaria del tumore, quando sulle immagini appare una cavità rotonda simile a una caverna o a una cisti. La sua natura cancerosa è rivelata dall'irregolarità della superficie interna e da un ispessimento irregolare su un'area limitata di una delle pareti della cavità (il sintomo "anello con anello"). Nei tumori di diametro superiore a 3-4 cm, vengono spesso individuati i "percorsi" verso la pleura e la radice del polmone.

Con radiografie eseguite in momenti diversi, è possibile stabilire la velocità approssimativa di crescita del tumore. In generale, il tempo necessario affinché il tumore raddoppi le sue dimensioni varia da 45 a 450 giorni. Negli anziani, il tumore può crescere molto lentamente, tanto che la sua ombra a volte non cambia quasi per 6-12 mesi.

La TC fornisce informazioni preziose. Permette di specificare l'estensione del tumore centrale, la sua crescita negli organi mediastinici, lo stato dei linfonodi intratoracici e la presenza di versamento nelle cavità pleurica e pericardica. In caso di un linfonodo periferico nel polmone, la TC permette di escludere tumori benigni contenenti aree di grasso o ossificazione (in particolare, amartomi). La densità di un linfonodo canceroso supera le 60 HU, ma se supera le 140 HU, si tratta solitamente di un tumore benigno. Le tomografie mostrano molto chiaramente la crescita del tumore periferico nella costa. Inoltre, vengono rilevati noduli tumorali non facilmente visibili nelle immagini convenzionali (nelle zone perimediastiniche o sottopleuriche marginali).

Un metodo ausiliario nella diagnosi del cancro polmonare e delle sue metastasi nei linfonodi del mediastino è la scintigrafia con citrato di gallio. Questo radiofarmaco ha la capacità di accumularsi sia nei linfonodi tumorali che nei cluster di tessuto linfoide in caso di linfogranulomatosi, linfosarcoma e leucemia linfatica. La proprietà di concentrarsi in un tumore polmonare canceroso è posseduta anche dal preparato di tecnezio 99mTc-sesamibi.

In quasi tutti i casi di cancro operabile, è necessario eseguire una broncoscopia o una puntura transtoracica per ottenere un campione di tessuto da esaminare al microscopio. Sotto il controllo della fluoroscopia televisiva, è possibile pungere la maggior parte delle formazioni polmonari e mediastiniche, ma in alcuni casi, quando è difficile colpire un piccolo "bersaglio" e scegliere la traiettoria ottimale dell'ago, la puntura viene eseguita sotto controllo TC. Un sottile ago da biopsia viene inserito lungo un cursore lineare. Vengono eseguite diverse incisioni per verificare che la punta dell'ago sia nella posizione corretta.

Molti tumori maligni (tumore al polmone, tumore al seno, seminoma, sarcoma osteogenico, ecc.) tendono a metastatizzare ai polmoni. Il quadro è piuttosto tipico quando vengono rilevati diversi o numerosi noduli tumorali rotondi nei polmoni. È più difficile diagnosticare la linfangite cancerosa, quando strie tortuose sembrano penetrare le porzioni inferiori dei campi polmonari. Questa lesione è particolarmente caratteristica delle metastasi polmonari del tumore gastrico.

Lesioni polmonari diffuse (disseminate)

Per lesioni polmonari diffuse (disseminate) si intendono alterazioni diffuse in entrambi i polmoni sotto forma di lesioni sparse, un aumento del volume del tessuto interstiziale o una combinazione di queste condizioni.

Le lesioni focali comunemente osservate includono tutte le forme di tubercolosi disseminata, carcinomatosi polmonare, bronchiolite acuta e infezioni infantili.

Radiografie, tomografie lineari e computerizzate rivelano focolai multipli dello stesso tipo o di calibri diversi in entrambi i polmoni. A seconda delle dimensioni dei focolai, si distingue tra semina miliare (focolai di dimensioni comprese tra 0,5 e 2 mm), focolai piccoli (2-4 mm), focolai medi (4-8 mm) e focolai grandi (oltre 8 mm).

L'aumento di volume del tessuto interstiziale polmonare è espresso radiograficamente da un aumento del pattern polmonare, che assume la forma di una rete più o meno fine. Questa riorganizzazione a rete della struttura polmonare è più spesso rilevata tramite tomografia computerizzata. Queste consentono di valutare lo stato dei setti interlobulari, la presenza di compattazioni peribronchiali, l'essudato nel tessuto alveolare, l'enfisema lobulare e piccoli noduli granulomatosi. Le lesioni nodulari a rete frequentemente rilevate includono pneumoconiosi, sarcoidosi, alveolite allergica esogena ed endogena, alveolite tossica, malattia da farmaci, linfangite cancerosa e tutte le forme di alveolite fibrosante idiopatica, inclusa la sindrome di Hamman-Rich.

La natura del danno diffuso non può essere determinata in tutti i casi sulla base dei dati radiografici. Il confronto tra i risultati dell'esame obiettivo e della visita del paziente, gli esami radiologici (radiografia, TC, scintigrafia con citrato di gallio), il lavaggio broncoalveolare e i test immunologici è di fondamentale importanza.

Pleurite

La cavità pleurica di una persona sana contiene 3-5 ml di liquido "lubrificante". Questa quantità non viene rilevata con metodi radiologici. Quando il volume del liquido aumenta a 15-20 ml, può essere rilevato mediante ecografia. In questo caso, il paziente deve essere sdraiato sul lato dolente: in questo caso, il liquido si accumulerà nella parte più bassa (esterna) della cavità pleurica, dove verrà rilevato.

Una piccola quantità di liquido pleurico libero viene rilevata allo stesso modo durante la radiografia, scattando immagini con il paziente sdraiato su un fianco (laterografia) durante l'espirazione. In caso di ulteriore accumulo di liquido, la diagnosi radiografica non è difficile.

Qualsiasi versamento pleurico libero su radiografie eseguite in proiezione diretta con il paziente in posizione eretta provoca un'ombra intensa nella parte inferiore esterna del campo polmonare di forma approssimativamente triangolare. L'ombra è adiacente alle coste e al diaframma su due lati e scende dalla parte laterale del torace verso il diaframma nella parte superiore. Il bordo superiore non è netto, poiché lo strato di liquido si assottiglia gradualmente verso l'alto. Con l'accumularsi del versamento, le dimensioni e l'intensità dell'ombra aumentano. Quando il bordo superiore del versamento si trova a livello della parte laterale del corpo della quinta costa, la sua quantità è pari in media a 1 litro, a livello della quarta costa a 1,5 litri, a livello della terza costa a 2 litri. Maggiore è il versamento, maggiore è lo spostamento degli organi mediastinici verso il lato opposto.

In presenza di aderenze che dividono la cavità pleurica in camere separate, si formano versamenti limitati (incapsulati). Sigillati nei foglietti pleurici, non si muovono al variare della posizione del corpo e vengono lentamente riassorbiti. I confini dell'ombra con versamento incapsulato diventano netti e convessi. La forma e la posizione dell'ombra sono determinate dal punto di incapsulamento del liquido: vicino alle costole (versamento costale), tra il diaframma e la base del polmone (versamento diaframmatico), vicino al mediastino (mediastinico), nella scissura interlobare (versamento interlobare).

Lesioni occupanti spazio nel mediastino

Nel mediastino si riscontrano diverse formazioni cistiche, tumorali e simil-tumorali, principalmente durante l'esame radiografico degli organi toracici. La radiografia e la TC permettono solitamente di localizzare la formazione patologica, il che è di per sé molto importante per la diagnosi.

Il mediastino anteriore è prevalentemente localizzato con gozzo retrosternale, timoma, teratomi, aneurisma dell'aorta ascendente e gruppi di linfonodi ingrossati. Linfonodi ingrossati possono essere localizzati anche nella porzione mediana del mediastino. In tale sede possono essere rilevati anche un aneurisma dell'arco aortico e una cisti broncogena. Tumori e cisti neurogeni, cisti enterogeniche e aneurisma dell'aorta toracica discendente si trovano nel mediastino posteriore. Inoltre, parte dello stomaco penetra nel mediastino posteriore in caso di ernia dell'orifizio esofageo del diaframma.

La diagnosi differenziale di tutte queste numerose lesioni si basa sui dati anamnestici, sui risultati degli esami clinici, sugli esami di laboratorio e, naturalmente, sugli studi radiologici e sulle biopsie. Evidenziamo i punti principali. La TC e la RM identificano facilmente gli aneurismi dell'aorta e di altri grandi vasi. Gli stessi metodi e l'esame ecografico consentono di stabilire la struttura tissutale della formazione e quindi diagnosticare cisti piene di liquido e teratomi contenenti elementi adiposi o ossei. Se si sospetta un gozzo retrosternale o intrasternale, è consigliabile iniziare l'esame con la scintigrafia con ^99mTc -pertecnetato o iodio radioattivo, che si accumulano nella tiroide. Per quanto riguarda la linfoadenopatia, la sua natura viene determinata sulla base dei dati anamnestici e dei risultati delle ricerche cliniche e di laboratorio. La linfoadenopatia negli adulti è più spesso causata da malattie come linfomi (inclusa la leucemia linfatica), sarcoidosi e metastasi tumorali, e meno frequentemente da tubercolosi e mononucleosi infettiva.

Attualmente, per stabilire una diagnosi definitiva vengono ampiamente utilizzate le biopsie a puntura guidate da ultrasuoni o da TC o da raggi X.

Terapia intensiva e procedure interventistiche sotto controllo radiologico

Come accennato in precedenza, l'ecografia, la radiografia transcranica, la TC e la RM sono ampiamente utilizzate come metodi di guida e controllo nella biopsia a puntura di formazioni polmonari e mediastiniche, nonché per il drenaggio di ascessi ed empiemi pleurici. In caso di emottisi e sanguinamento, viene eseguita l'embolizzazione dell'arteria bronchiale corrispondente. L'embolizzazione dei vasi polmonari viene utilizzata per trattare le malformazioni artero-venose nei polmoni.

Il controllo delle radiazioni è necessario durante la cateterizzazione vascolare, in particolare per stabilire la posizione del catetere venoso centrale ed escludere la diffusione extraluminale della soluzione. L'inserimento di un catetere nella vena succlavia è talvolta accompagnato dallo sviluppo di pneumotorace o ematoma mediastinico. Queste complicanze sono riconoscibili radiograficamente. Per individuare un pneumotorace di piccole dimensioni, viene acquisita un'immagine polmonare durante un'espirazione profonda. La posizione del catetere (sonda) viene inoltre registrata durante la misurazione della pressione venosa centrale nell'arteria polmonare.

Complicanze polmonari si osservano dopo diverse procedure chirurgiche. In terapia intensiva, il radiologo deve solitamente diagnosticare quattro condizioni patologiche polmonari: edema, atelettasia, polmonite e aspirazione. Le manifestazioni dell'edema interstiziale assomigliano al quadro della congestione venosa polmonare, mentre l'edema alveolare causa un "oscuramento" scarsamente definito nei campi polmonari, soprattutto nelle zone ilari e nei settori inferiori. Il collasso di un lobo o di un segmento può derivare da collasso postoperatorio, ritenzione di secrezioni nell'albero bronchiale o aspirazione. Le atelettasie discoidi o lamellari presentano la forma di strette strisce che attraversano i campi polmonari principalmente nelle zone sopradiaframmatiche. L'aspirazione del contenuto gastrico porta alla comparsa di ombre focali di varie dimensioni nei settori inferiori dei polmoni.

Dopo traumi e interventi chirurgici importanti, a volte si verifica un disturbo della microcircolazione polmonare con un quadro clinico definito sindrome da distress respiratorio ("shock lung"). Inizialmente si manifesta un edema interstiziale, che poi causa ampie aree di edema alveolare.

Dopo l'asportazione del polmone, un tubo di drenaggio è visibile ai raggi X, posizionato in una cavità pleurica vuota. Questa cavità si riempie gradualmente di liquido e l'esame radiografico rileva un idropneumotorace. Man mano che il liquido viene riassorbito, si formano aderenze pleuriche e si forma un fibrotorace.

Durante il primo giorno dopo il trapianto polmonare, si verifica edema polmonare. Questo si risolve nei successivi 2-3 giorni. Una risoluzione ritardata o progressiva dell'edema fa sospettare un rigetto polmonare acuto. In questo caso, si osserva anche un versamento pleurico. Una grave complicanza è la stenosi dell'anastomosi vascolo-bronchiale, che può portare a necrosi della sua parete, per cui molti pazienti necessitano di dilatazione e posizionamento di uno stent nell'area ristretta. Quasi la metà dei pazienti dopo il trapianto polmonare manifesta complicanze infettive: bronchite, polmonite. Un sintomo significativo di possibile rigetto polmonare cronico è lo sviluppo di bronchiolite costrittiva, accompagnata da atelettasia, sviluppo di bronchiectasie e aree di fibrosi. La bronchiolite viene diagnosticata mediante TC 3 mesi dopo il trapianto.