Sintomi di danni al nervo mediano e ai suoi rami

Il nervo mediano (n. medianus) è formato dalle fibre dei nervi spinali CV-CVIII e TI, con due radici che si dipartono dai fasci secondari mediale e laterale del plesso brachiale. Queste due radici abbracciano anteriormente l'arteria ascellare e si uniscono in un tronco comune, che si trova inferiormente nel solco bicipitale mediale insieme all'arteria brachiale. Nella flessione del gomito, il nervo passa sotto i muscoli: il pronatore rotondo e il flessore superficiale delle dita. Sull'avambraccio, il nervo passa tra i flessori superficiale e profondo delle dita, quindi nel solco omonimo (solco medianus). Prossimalmente all'articolazione del polso, il nervo mediano si trova superficialmente tra i tendini del muscolo flessore radiale del carpo e del muscolo palmare lungo, quindi passa attraverso il tunnel carpale sulla superficie palmare della mano e si ramifica in rami terminali. Sulla spalla, il nervo mediano non emette rami, ma sull'avambraccio, da esso si estendono rami a tutti i muscoli del gruppo flessore anteriore della mano e delle dita, ad eccezione del flessore ulnare della mano e del flessore profondo delle dita.

Questo nervo fornisce i seguenti muscoli dell'avambraccio: pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, palmare lungo, flessore superficiale delle dita, flessore lungo del pollice, flessore profondo delle dita e quadrato.

Il pronatore rotondo prona l'avambraccio e ne facilita la flessione (innervato dal segmento CVI - CVII).

Il muscolo flessore radiale del carpo (innervato dal segmento CVI - CVII) flette e abduce il polso.

Test per determinare la forza del flessore radiale: si chiede al polso di flettersi e abdurre; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il tendine teso nella zona del polso.

Il muscolo palmare lungo (innervato dal segmento CVII-CVIII) tende l'aponeurosi palmare e flette il polso.

Il flessore superficiale delle dita (innervato dal segmento CVIII-TI) flette la falange media delle dita II-V.

Test per determinare la forza del flessore superficiale: al soggetto viene chiesto di piegare le falangi medie delle dita II-V tenendo fisse quelle principali; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento.

Nel terzo superiore dell'avambraccio, un ramo si diparte dal nervo mediano - n. interosseo antebrachiale volante (nervo interosseo dell'avambraccio palmare), che innerva tre muscoli. Il flessore lungo del pollice (innervato dal segmento CVI-CVIII) - flette la falange distale del primo dito.

Test per determinare la forza del muscolo flessore lungo delle dita:

1. al soggetto viene chiesto di piegare la falange ungueale del primo dito; l'esaminatore fissa la falange prossimale del primo dito e impedisce questo movimento;
2. Si chiede al soggetto di stringere la mano a pugno e di premere con decisione la falange ungueale del primo dito contro la falange media del terzo dito; l'esaminatore cerca di raddrizzare la falange ungueale del primo dito.

Il flessore profondo delle dita è innervato dal segmento CVII-TI; i rami del nervo mediano innervano il flessore del II e III dito (l'innervazione del IV e V dito proviene dal n. ulnare).

I test per determinarne l'intensità variano. Una paresi lieve può essere rilevata con il seguente test: al soggetto viene chiesto di piegare la falange ungueale del secondo dito; l'esaminatore fissa le falangi prossimale e media in estensione e oppone resistenza a questo movimento.

Per determinare la paresi del flessore profondo delle dita, si utilizza un altro test che coinvolge il muscolo che adduce il pollice: si chiede al soggetto di premere con forza la falange ungueale dell'indice sulla falange ungueale del pollice; l'esaminatore cerca di separare le dita.

L'esecuzione di test per determinare l'azione del muscolo che adduce il pollice della mano è possibile senza la partecipazione attiva dell'esaminatore: in posizione orizzontale della mano con appoggio - la mano e l'avambraccio del soggetto sono posizionati con il palmo rivolto verso il basso e premuti contro il tavolo - gli viene chiesto di compiere movimenti di graffio con il II e il III dito e, senza appoggio - gli viene chiesto di chiudere le dita a pugno. In caso di paralisi di questo muscolo, la chiusura viene eseguita senza la partecipazione del II e del III dito.

Il muscolo quadrato rotondo (innervato dai segmenti CVI-CVIII) prona l'avambraccio. Test per determinare la forza di questo muscolo e del pronatore rotondo: al soggetto viene chiesto di pronare l'avambraccio precedentemente esteso da una posizione supina; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento.

Sopra l'articolazione del polso, il nervo mediano emette un sottile ramo cutaneo (ramo palmare), che innerva una piccola area cutanea nella zona dell'eminenza del pollice e del palmo. Il nervo mediano esce sulla superficie palmare attraverso il canale ulnare del carpo e si divide in tre rami (nn. digitales palmares communis), che corrono lungo il primo, secondo e terzo spazio intercarpale sotto l'aponeurosi palmare verso le dita.

Il primo nervo palmare comune invia rami ai muscoli successivi. Il muscolo breve che abduce il pollice (innervato dal segmento CVI-CVII) abduce il primo dito.

Un test per determinarne la forza: ti chiedono di allontanare il primo dito; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento nella zona della base del primo dito.

Il muscolo opposto delle dita è innervato dal segmento CVI-CVII.

Test per determinarne la resistenza:

1. suggeriscono di opporre il primo e il quinto dito; l'esaminatore resiste a questo movimento;
2. Ti chiedono di stringere una striscia di carta spessa tra l'indice e il mignolo; l'esaminatore verifica la forza della stretta.

Il flessore breve del pollice (innervato dal segmento CII-TI, capo superficiale - n. mediano, capo profondo - n. ulnare) flette la falange prossimale del primo dito.

Un test per determinarne la forza: ti chiedono di piegare la falange prossimale del primo dito; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento.

Vengono esaminate le funzioni dei muscoli lombricali (terzo e quarto) insieme ad altri muscoli innervati dai rami del nervo ulnare.

I nervi palmari comuni (3), a loro volta, si dividono in sette nervi palmari propri delle dita, che vanno a entrambi i lati del primo, secondo e terzo dito e al lato radiale del quarto dito della mano. Questi nervi innervano la cute della parte esterna del palmo, la superficie palmare delle dita (I, III e metà del IV), nonché la cute delle falangi del secondo, terzo e quarto dito sul dorso.

È importante notare che la formazione e la struttura del nervo mediano variano considerevolmente. In alcuni individui, questo nervo si forma in alto, nell'ascella, in altri in basso, a livello del terzo inferiore della spalla. Anche le zone di ramificazione, in particolare quelle muscolari, sono incostanti. Talvolta si diramano dal tronco principale nella parte prossimale o media del tunnel carpale e perforano il retinacolo dei flessori delle dita. Nel punto della perforazione del legamento, il ramo muscolare del nervo mediano si trova in un'apertura, il cosiddetto tunnel tenar. Il ramo muscolare può diramarsi dal tronco principale del nervo mediano nel tunnel carpale sul lato ulnare, quindi piega attorno al tronco del nervo dalla parte anteriore sotto il retinacolo dei flessori e, perforandolo, si dirige verso i muscoli tenar. Nel tunnel carpale, il nervo mediano si trova sotto il retinacolo dei muscoli flessori, tra le guaine sinoviali del tendine del muscolo flessore grande delle dita e le guaine dei muscoli flessori superficiale e profondo delle dita.

I punti di riferimento topografici esterni del nervo mediano nella zona della mano possono essere le pliche cutanee del palmo, il tubercolo dell'osso trapezio e il tendine del muscolo palmare lungo. All'ingresso del tunnel carpale, a livello della piega cutanea distale del palmo, dal bordo interno dell'osso pisiforme al bordo ulnare del nervo mediano, la distanza media è di 15 mm, mentre tra il bordo interno del trapezio e il bordo radiale del nervo è di 5 mm. Nella zona della mano, la proiezione del nervo mediano corrisponde all'estremità prossimale della linea di piega cutanea che delimita l'eminenza del pollice. Il bordo ulnare del nervo mediano corrisponde sempre al punto di massima curvatura di questa linea.

Questi dettagli anatomici devono essere presi in considerazione sia nella diagnosi che nel trattamento dei pazienti affetti dalla sindrome del tunnel carpale.

Diamo un'occhiata alle aree in cui il nervo mediano può essere compresso. Nella spalla, il nervo mediano può essere compresso nell'"anello sopracondiloideo" o "canale brachiale". Questo canale esiste solo quando l'omero presenta un processo aggiuntivo, la cosiddetta apofisi sopracondiloidea, che si trova 6 cm sopra l'epicondilo mediale, a metà strada tra quest'ultimo e il bordo anteriore dell'omero. Un cordone fibroso si estende dall'epicondilo mediale dell'omero all'apofisi sopracondiloidea. Di conseguenza, si forma un canale osteolegamentoso attraverso il quale passano il nervo mediano e l'arteria brachiale o ulnare. La presenza dell'apofisi sopracondiloidea modifica il percorso del nervo mediano. Il nervo viene spostato verso l'esterno, raggiungendo il solco interno del bicipite, e viene stirato.

Il nervo mediano può anche essere compresso nell'avambraccio, dove passa attraverso due tunnel fibromuscolari (il boutonniere muscolare del pronatore rotondo e l'arcata del flessore superficiale delle dita). I due fasci superiori del pronatore rotondo (il sopracondiloideo, dall'interno, e il coronoideo, dall'esterno) formano un anello, attraverso il quale il nervo mediano si separa dall'arteria brachiale situata lateralmente. Un po' più in basso, il nervo, accompagnato dall'arteria e dalle vene ulnari, passa attraverso l'arcata del flessore superficiale delle dita. L'arcata si trova nella parte più convessa della linea obliqua del radio, sul versante interno del processo coronoideo. La base anatomica dell'irritazione del nervo è l'ipertrofia del pronatore rotondo o, talvolta, un margine aponeurotico insolitamente spesso del flessore superficiale delle dita.

Il successivo livello di possibile compressione del nervo mediano è il polso. Qui si trova il tunnel carpale, la cui base e le cui pareti laterali sono formate dalle ossa carpali, mentre il tetto è costituito dal legamento trasverso del carpo. I tendini flessori delle dita attraversano il tunnel e il nervo mediano passa tra di essi e il legamento trasverso del carpo. L'ispessimento dei tendini flessori delle dita o del legamento trasverso del carpo può portare alla compressione del nervo mediano e dei vasi che lo alimentano.

Il danno al nervo mediano si sviluppa: in alcune malattie con proliferazione del tessuto connettivo (malattie e disturbi endocrini - tossicosi durante la gravidanza, insufficienza ovarica, diabete mellito, acromegalia, mixedema, ecc.); malattie diffuse del tessuto connettivo (poliartrite reumatoide, sclerodermia sistemica, polimiosite); malattie associate a disturbi metabolici - gotta; con lesioni locali delle pareti e del contenuto del canale carpale (carichi estremi a breve termine o carichi a lungo termine meno intensi in ginnaste, mungitrici, lavandaie, magliaie, dattilografe, ecc.). Inoltre, il nervo mediano può essere danneggiato da traumi, ferite, artrosi delle articolazioni del polso e delle dita, processi infiammatori del contenuto del canale carpale (tendinite, punture di insetti). Possibili danni al nervo mediano in caso di iperplasia pseudotumorale e tumori del tunnel carpale (iperplasia lipomatosa del nervo mediano nella zona del canale, neurofibromatosi, angiomi extraneurali, mieloma) e in caso di anomalie nella struttura dello scheletro, dei muscoli e dei vasi sanguigni nella zona del tunnel carpale.

Presentiamo le sindromi di danno al nervo mediano a diversi livelli. La sindrome del solco ulnare sopracondiloideo è una sindrome a tunnel caratterizzata da dolore, parestesia e ipoestesia nella zona di innervazione del nervo mediano, debolezza dei flessori del polso e delle dita, opposizione e abduzione del pollice. La sensazione dolorosa provoca estensione dell'avambraccio e pronazione in combinazione con flessione forzata delle dita. L'apofisi sopracondiloidea è presente nella popolazione in circa il 3% della popolazione. La sindrome dell'apofisi sopracondiloidea è rara.

La sindrome del pronatore rotondo è una compressione del nervo mediano nel suo passaggio attraverso l'anello del pronatore rotondo e l'arcata del flessore superficiale delle dita. Il quadro clinico include parestesia e dolore alle dita e alla mano. Il dolore si irradia spesso all'avambraccio, meno frequentemente all'avambraccio e alla spalla. L'ipoestesia viene rilevata non solo nella zona digitale di innervazione del nervo mediano, ma anche nella metà interna della superficie palmare della mano. Spesso si riscontrano paresi dei flessori delle dita, così come del muscolo opposto e del muscolo abduttore breve del primo dito. La diagnosi è facilitata dal rilevamento di dolore locale alla pressione nell'area del pronatore rotondo e dalla comparsa di parestesia alle dita, nonché dai test di elevazione e del laccio emostatico.

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