Sintomi dei corpi estranei esofagei

I sintomi clinici variano notevolmente, da portatori asintomatici a condizioni gravi, a seconda del tipo, del livello di fissazione e del momento di presenza del corpo estraneo nell'esofago, nonché della natura delle complicanze che si sono sviluppate. I disturbi più pronunciati sono causati da corpi estranei nell'esofago cervicale. Questi includono una posizione forzata della testa inclinata in avanti e verso il basso; rifiuto di mangiare; dolore acuto durante la deglutizione nella zona dell'incisura giugulare; ipersalivazione; ritenzione di saliva nei seni piriformi (sintomo di Jackson); accumulo di muco schiumoso nella faringe e difficoltà a deglutire cibi solidi; vomito ripetuto che non porta sollievo; eloquio lento e silenzioso; dolore alla palpazione nella regione soprasternale e allo spostamento dei tessuti molli del collo; una miscela di sangue nella saliva e nel vomito con corpi estranei appuntiti. I corpi estranei di grandi dimensioni della prima stenosi fisiologica dell'esofago sono accompagnati da sintomi di difficoltà respiratoria, mentre la presenza prolungata di un corpo estraneo nell'esofago cervicale nei bambini piccoli porta allo sviluppo di una patologia broncopolmonare.

I segni di un corpo estraneo incastrato nell'esofago dipendono dalla sua forma e dimensione, nonché dal livello di incuneamento. I corpi estranei con una superficie liscia ma di dimensioni significative non causano un dolore acuto grave, ma sono accompagnati da una sensazione di distensione toracica e dolore sordo. I corpi estranei appuntiti che si sono incastrati nella parete dell'esofago, danneggiandola, causano un dolore acuto insopportabile, che si intensifica con i movimenti nella parte del collo o del corpo a livello della quale si è verificato l'incuneamento.

Tutti i sintomi di corpi estranei nell'esofago si dividono in immediati, precoci e tardivi. I primi sono causati dalla reazione primaria all'introduzione o all'incuneamento di corpi estranei e dal loro effetto meccanico sulla parete esofagea, i secondi compaiono dopo la reazione primaria e progrediscono durante la successiva fase acuta; i terzi vengono rilevati in caso di complicanze (perforazione, infezione). Le sensazioni dolorose e gli altri segni da esse provocati sono definiti come sindrome dolorosa da corpi estranei nell'esofago, che evolve parallelamente allo sviluppo dell'intero quadro clinico dei corpi estranei nell'esofago.

I sintomi immediati, come accennato in precedenza, si manifestano con la comparsa di una sensazione di dolore durante la deglutizione di corpi estranei, che aumenta rapidamente ed è accompagnata da salivazione. Questi dolori, a seconda della loro natura e intensità, possono indicare l'intrappolamento di corpi estranei, il danneggiamento della mucosa, la perforazione della parete esofagea o la sua rottura. Talvolta si verifica anche un'afonia, causata da ripercussione (riflesso).

Sintomi precoci

I sintomi precoci sono caratterizzati dalla comparsa di segni qualitativi di sindrome dolorosa. Pertanto, l'intensità del dolore può indicare il livello di penetrazione di corpi estranei in questa fase: le porzioni superiori dell'esofago sono più sensibili, le porzioni inferiori sono meno sensibili agli stimoli dolorosi, pertanto la sindrome dolorosa più pronunciata si verifica quando i corpi estranei si incuneano nelle porzioni superiori dell'esofago. Il dolore può essere costante o variabile. Un dolore costante indica la penetrazione di corpi estranei nella parete dell'esofago con conseguente danno o addirittura perforazione. Un dolore variabile, nella maggior parte dei casi, indica solo l'incuneamento di corpi estranei nel lume dell'esofago e si intensifica solo con i movimenti della colonna cervicale e toracica. La sensazione di dolore può essere localizzata (nel collo, dietro lo sterno o nello spazio interscapolare), diffusa o irradiata. Nei bambini, così come negli adulti, il dolore può essere assente, soprattutto in caso di corpi estranei rotondi a parete liscia. Se corpi estranei vengono introdotti nella zona di biforcazione della trachea, il dolore è localizzato retrosternalmente nella profondità della cavità toracica o prevertebralmente a livello delle vertebre toraciche II-IV. L'introduzione di corpi estranei nelle sezioni inferiori dell'esofago provoca una sensazione di pressione profonda nel torace e dolore al cuore e alla regione epigastrica. Talvolta il dolore si irradia alla schiena, alla parte bassa della schiena e alla regione sacrale. Molto spesso, i dolori lamentati dal paziente in diverse sedi sono causati solo da tracce lasciate da corpi estranei sulla parete dell'esofago (il più delle volte si tratta di abrasioni o lesioni ancora più profonde), mentre il corpo estraneo stesso è scivolato nello stomaco.

Oltre al dolore, si manifesta disfagia, particolarmente pronunciata per i cibi solidi e che può essere moderata o assente durante l'assunzione di cibi liquidi o acqua. L'assenza di disfagia non esclude la presenza di corpi estranei. La disfagia in presenza di corpi estranei è quasi sempre accompagnata da vomito o rigurgito. Durante la fase iniziale dei sintomi, soprattutto quando è impossibile bere, le vittime avvertono una sete intensa e iniziano a perdere peso non solo a causa dell'incapacità di reintegrare le risorse idriche dell'organismo, ma anche a causa di un'insufficienza alimentare.

Se un corpo estraneo si trova nella parte superiore dell'esofago, il suo volume può spingere la laringe in avanti, facendo apparire più larga la parte inferiore della faringe (sintomo di Denmayer). La pressione frontale sulla laringe in questa localizzazione di corpi estranei causa la comparsa o l'aumento del dolore (sintomo di Schlittler). L'accumulo di saliva e muco nelle fosse piriformi (sintomo di Jackson) indica un'ostruzione completa o parziale dell'esofago, che si osserva non solo in presenza di corpi estranei, ma anche in presenza di tumori o ustioni.

L'insufficienza respiratoria si verifica quando un corpo estraneo si incastra all'ingresso dell'esofago o a livello della laringe. Queste insufficienze possono essere causate dall'azione meccanica o riflessa di corpi estranei, che porta alla compressione della laringe e al suo spasmo. Talvolta queste insufficienze respiratorie sono così gravi da rendere necessaria una tracheotomia d'urgenza. L'insufficienza respiratoria può anche essere causata dalla compressione della trachea quando i corpi estranei si incastrano prima della biforcazione. Se è presente dispnea quando i corpi estranei si incastrano al di sotto della biforcazione, è causata dal conseguente edema infiammatorio del tessuto che circonda la trachea o uno dei bronchi principali. Forme particolarmente gravi di insufficienza respiratoria si verificano con edema infiammatorio nella zona dell'ingresso della laringe con il coinvolgimento delle cartilagini aritenoidee e delle pieghe ariepiglottiche in questo processo. La compressione della laringe e della trachea può essere accompagnata da respiro rumoroso (sibilo, fischio, stridore) e tosse incontrollabile. Poiché la dispnea dipende anche dalla posizione della testa quando i corpi estranei si incastrano a livello della laringe, il paziente assume una posizione forzata, il più delle volte con una flessione in avanti e una leggera inclinazione laterale. Quando i corpi estranei si incastrano nella colonna toracica, il paziente assume una posizione forzata di flessione in avanti del corpo, in cui il dolore si attenua leggermente grazie alla diminuzione della tensione dell'esofago.

Al termine del periodo iniziale dei sintomi, può comparire la triade di segni descritta da Killian (triade di Killian):

1. un forte aumento del dolore e la sua diffusione al di sotto del livello in cui era stato avvertito al momento dell'inserimento del corpo estraneo;
2. infiltrarsi nei tessuti molli del collo e nella zona della cartilagine cricoide;
3. un forte aumento della temperatura con brividi.

Questa triade indica la diffusione del processo infiammatorio al tessuto che circonda l'esofago. I sintomi secondari possono comparire immediatamente dopo quelli primari, ma a volte compaiono dopo un certo periodo di "leggero", che può durare più di un giorno. Durante questo periodo, la disfagia può essere minima e manifestarsi solo durante l'assunzione di cibi solidi, oppure essere del tutto assente.

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Sintomi tardivi

I sintomi tardivi seguono il periodo dei sintomi precoci e si manifestano inizialmente con segni di infiammazione locale, poi diffusa, dell'esofago e del tessuto periesofageo. In caso di perforazione esofagea, i segni di questa infiammazione di solito compaiono contemporaneamente ai sintomi precoci.

Le perforazioni esofagee possono essere primarie o secondarie. Le prime si verificano molto meno frequentemente delle perforazioni causate da manipolazioni inefficaci durante la rimozione di corpi estranei o dalla loro spinta cieca nello stomaco. Le seconde si verificano a seguito della formazione di un'ulcera da pressione e dell'ulcerazione della parete esofagea, seguita da un ascesso sottomucoso, dalla fusione dello strato muscolare e dalla penetrazione della parte tagliente del corpo estraneo nello spazio periesofageo.

Lo sviluppo di mediastinite cervicale o toracica porta a un brusco peggioramento delle condizioni generali del paziente, alla comparsa di brividi e di temperatura corporea elevata; la disfagia diventa completa, il dolore è spontaneo e insopportabile; si instaurano segni di sepsi.

I segni di perforazione sono caratterizzati da alcune caratteristiche specifiche a seconda del livello di danno all'esofago.

Le perforazioni a livello dell'esofago cervicale nei casi recenti sono inizialmente caratterizzate da un decorso benigno. Tuttavia, si complicano precocemente con la formazione di un ascesso nell'area del tessuto paraesofageo, con successiva diffusione verso l'esterno o nello spazio esofageo. Nel primo caso, questo processo si manifesta con la comparsa di una tumefazione nell'area del triangolo carotideo, che attenua il rilievo del collo in quest'area. I movimenti del collo diventano molto sensibili e dolorosi. La laringe si sposta verso il lato sano. Un sintomo patognomonico della perforazione esofagea nella regione cervicale è l'enfisema sottocutaneo sul collo, dal lato della perforazione, che si verifica quando l'aria viene deglutita (deglutizione a vuoto) e si diffonde al viso e alla superficie anteriore del torace. I gas prodotti da microrganismi anaerobi possono essere aggiunti all'aria atmosferica.

Nel secondo caso, la perforazione della parete esofagea porta al rapido sviluppo di un flemmone del collo, che si diffonde liberamente verso il basso fino al mediastino posteriore. Il pus dallo spazio retroesofageo può anche scendere lungo il fascio vascolo-nervoso nello spazio soprasternale e nel mediastino anteriore. Tra i sintomi clinici, con significativa diffusione del processo, la difficoltà respiratoria si verifica molto precocemente. I processi purulenti negli spazi tra esofago, trachea e fascia prevertebrale originano più spesso dai linfonodi retrofaringei, dove l'infezione viene contratta da corpi estranei infetti dell'esofago superiore. Questi processi causano un quadro clinico grave dovuto principalmente alla difficoltà respiratoria e alla deglutizione.

Senza un intervento chirurgico tempestivo, che nella stragrande maggioranza dei casi, a fronte di una massiccia terapia antibiotica, predetermina un esito favorevole, il processo infiammatorio purulento evolve rapidamente con diffusione al mediastino, la cui fuoriuscita di pus determina un temporaneo miglioramento delle condizioni del paziente (abbassamento della temperatura corporea, diminuzione dell'intensità del dolore, scomparsa del gonfiore al collo). Questa falsa "guarigione" è un segno formidabile di mediastinite imminente, la cui prognosi è estremamente grave.

Le perforazioni a livello dell'esofago toracico sono inizialmente caratterizzate da un decorso clinico maligno, caratterizzato dallo sviluppo precoce di sintomi di mediastinite purulenta acuta. Se l'infezione si sviluppa immediatamente dopo la perforazione dell'esofago, la mediastinite assume il carattere di flemmone diffuso con sviluppo di sepsi. La prognosi in questa fase dello sviluppo del processo infiammatorio è, se non disperata, molto grave. Tra il periodo dei segni primari di perforazione e la mediastinite diffusa, può esserci un breve periodo di mediastinite limitata, in cui l'intervento chirurgico può salvare la vita del paziente.

Le perforazioni a livello dell'esofago addominale si manifestano con segni di addome "acuto" con sviluppo di peritonite. Anche questo tipo di complicanza richiede un intervento chirurgico d'urgenza.

Quando un corpo estraneo si fissa nella parte toracica dell'esofago, i sintomi sono meno pronunciati. Il dolore allo sterno è caratteristico, aumenta con i tentativi di deglutizione e si irradia alla regione interscapolare e al braccio; il vomito diventa meno frequente: la salivazione è meno pronunciata, poiché vi è la possibilità che si accumuli nel terzo superiore dell'esofago.

Corpi estranei nella parte diaframmatica dell'esofago causano dolore al cingolo epigastrico. La salivazione è rara. Il vomito si verifica quando si cerca di deglutire cibi solidi. In caso di ostruzione parziale del lume esofageo, il cibo liquido può passare nello stomaco.

I sintomi clinici sono più pronunciati durante il primo giorno dopo l'ingestione di un corpo estraneo. Il secondo giorno, il dolore si attenua a causa della riduzione dello spasmo riflesso dell'esofago. I pazienti cercano di evitare cibi grossolani, creando una falsa impressione di benessere. Dopo 2 giorni, la condizione peggiora drasticamente a causa dello sviluppo di esofagite e complicanze periesofagee.

Nei neonati e nei bambini piccoli, i sintomi clinici sono atipici. I sintomi iniziali scompaiono rapidamente e i fenomeni stenotici che ne derivano sono considerati manifestazioni di una malattia respiratoria acuta. I corpi estranei nei neonati causano ansia nel bambino e vomito durante l'alimentazione, salivazione, insufficienza respiratoria, sviluppo precoce di polmonite ab ingestis e alterazioni infiammatorie della parete dell'esofago e del tessuto periesofageo con ipertermia, tossicosi, essicosi e dispepsia parenterale.

Complicazioni

Le complicazioni si sviluppano nel 10-17% dei casi di corpi estranei nell'esofago, soprattutto durante l'infanzia. Più piccolo è il bambino, maggiore è la probabilità di complicazioni, più precoci si manifestano e più gravi sono.

L'esofagite viene diagnosticata entro poche ore dall'ingestione di un corpo estraneo e può essere catarrale, purulenta, erosivo-fibrinosa (questa forma è accompagnata da dolore alla rotazione della testa e alla palpazione del collo, nausea, vomito con sangue, posizione forzata della testa, reazione termica). Si avvertono sensazioni spiacevoli dietro lo sterno, dolore moderato alla deglutizione e lieve salivazione. Durante l'endoscopia, si riscontra una superficie erosa con aree di necrosi grigio-sporca e un'eccessiva crescita di granulazioni nel sito di localizzazione del corpo estraneo. Durante la fluoroscopia, si riscontrano un "sintomo di bolla d'aria" e un "sintomo di freccia d'aria" nel lume dell'esofago a livello della lesione della mucosa.

Lo sviluppo di periesofagite è accompagnato da deterioramento delle condizioni generali, aumento del dolore dietro lo sterno, aumento della temperatura corporea, comparsa di edema dei tessuti molli ed enfisema sottocutaneo del collo, significativo aumento del tono dei muscoli cervicali, posizione forzata della testa, linfoadenite sottomandibolare, retrofaringea e cervicale. Lo sviluppo di disturbi respiratori stenotici è possibile a causa di edema reattivo dell'anello esterno e della cavità sottoglottica della laringe, polmonite. L'esame radiografico rivela una crescente espansione dello spazio retrotracheale con bolle d'aria nel tessuto paraesofageo, raddrizzamento della lordosi fisiologica e spostamento anteriore della colonna d'aria di laringe e trachea - sintomo di Stuss dei tessuti molli; raddrizzamento dell'esofago cervicale dovuto a forte dolore - sintomo di GM Zemtsov.

In caso di ascesso del tessuto periesofageo, sono visibili uno strato orizzontale di liquido e molteplici bolle d'aria nei tessuti periesofagei.

La mediastinite si sviluppa spesso con corpi estranei penetranti e di grandi dimensioni, a causa della perforazione e dello sviluppo di ulcere da pressione della parete esofagea. I sintomi di intossicazione purulenta aumentano, la condizione peggiora bruscamente e si nota ipertermia. Il dolore si intensifica e si abbassa a causa della mediastinite discendente. Tipica è la posizione forzata del corpo (semi-seduta o sdraiata su un fianco) con le gambe sollevate verso l'addome. La respirazione è difficoltosa e si sentono gemiti. La pelle diventa molto pallida, il dolore si intensifica parlando e respirando profondamente. La mediastinite è più grave in caso di perforazione del terzo inferiore dell'esofago toracico.

Altre complicazioni dovute alla presenza di corpi estranei nell'esofago includono periesofagite flemmonosa con necrosi, cancrena della parete esofagea, pleurite, pneumotorace, ascesso polmonare, sepsi, pericardite fibrinosa-purulenta, ascesso peritracheale con rottura di pus nei tessuti adiacenti, danni al nervo laringeo inferiore, ai nervi cranici IX-XII e il rischio di emorragia erosiva dai grandi vasi e dal mediastino.

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