Suono duodenale della cistifellea

Fino a poco tempo fa, era molto comune studiare il tratto biliare con il sondaggio duodenale, che è l'introduzione di una sonda nel duodeno per ottenerne il contenuto. 

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Indicazioni per la procedura

Questo studio è utilizzato nella diagnosi delle malattie della colecisti e delle vie biliari, del duodeno. Tuttavia, al momento, questo metodo è usato meno spesso a causa dell'uso esteso di endoscopia e ultrasuoni. Il contenuto del duodeno è una miscela di bile, secrezioni di pancreas e duodeno con una piccola quantità di succo gastrico.

Il suono duodenale frazionato multimodico consente di ottenere la bile dal dotto biliare comune, dalla cistifellea e dai dotti biliari intraepatici con conseguente esame biochimico e microscopico di esso. Inoltre, questo metodo dà un'idea dello stato funzionale della cistifellea e dei dotti biliari.

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Preparazione

Prima di inserire la sonda, è necessario eseguire uno striscio faringeo per l'esame batteriologico, quindi il paziente deve risciacquare la cavità orale con una soluzione disinfettante per ridurre la possibilità di deriva della microflora dal cavo orale nelle porzioni biliari. La sonda duodenale viene iniettata nei 12-colon la mattina presto a stomaco vuoto. È preferibile utilizzare la sonda a due canali di NA Skuya per l'estrazione separata dei contenuti gastrici e duodenali. Un canale della sonda si trova nello stomaco, l'altro nel duodeno. Il succo gastrico deve essere rimosso continuamente da una siringa o da un'unità del vuoto, poiché quando l'acido gastrico entra nel 12-colon, la bile diventa torbida. Inoltre, l'acido cloridrico stimola la secrezione pancreatica e la secrezione biliare attraverso il rilascio di secrezione di secretina e colecistochinina-pancreosimina.

In assenza di una sonda a doppio canale, deve essere utilizzata una sonda duodenale a canale singolo.

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Il dispositivo per eseguire la procedura

L'indagine è fatta meglio con una sonda a due canali, che ha un'oliva di metallo con fori alla fine. La sonda è contrassegnata da 3 segni: a una distanza di 45 cm (distanza dagli incisivi alla parte subdartoriale dello stomaco), 80 cm (distanza dalla grande papilla duodenale).

Il suono duodenale frazionale (PDD) presenta i seguenti vantaggi rispetto al sondaggio duodenale convenzionale:

• consente di avere un'idea più chiara dello stato funzionale della cistifellea e delle vie biliari;
• permette di diagnosticare il tipo di discinesia della cistifellea.

Tecnica suono duodenale

La raccolta della bile dei contenuti duodenali viene eseguita in provette numerate ogni 5 minuti.

Ci sono 5 fasi del suono duodenale frazionario.

• 1 - fase del coledoco - inizia dopo che la sonda dell'ulivo si trova nel duodeno (angolo della parte orizzontale discendente e inferiore). Durante questo periodo, lo sfintere di Oddi si trova in uno stato rilassato e una porzione di bile chiara di colore giallo chiaro viene allocata dal dotto biliare comune (D. Choledoco) a causa dell'irritazione dell'ulcera duodenale della sonda olivastra.

Il tempo durante il quale la bile viene secreta e il suo volume viene preso in considerazione.

1 fase riflette la secrezione basale della bile (fuori dalla digestione) e lo stato parzialmente funzionale dello sfintere di Oddi.

Normalmente, 15-20 ml di bile vengono rilasciati entro 10-15 minuti (secondo alcuni dati - entro 20-40 minuti).

Dopo la fine della secrezione biliare nel 12 duodeno attraverso la sonda duodenale lentamente, entro 5-7 minuti, viene introdotta una soluzione calda 33 ° di solfato di magnesio-30 ml o 5% -50 ml riscaldata a 37 ° C.

In risposta all'introduzione dello stimolo, lo sfintere di Oddy si chiude in modo riflessivo e viene chiuso durante l'intera seconda fase del sensing.

• 2 fasi - lo sfintere chiuso di Oddi (la fase del periodo latente della secrezione biliare) - riflette il tempo dalla somministrazione della soluzione colecistocinetica alla comparsa di una secrezione di fiele. In questo momento, la bile non viene espulsa. Questa fase caratterizza la pressione colestatica nel tratto biliare, la prontezza della colecisti allo svuotamento e il suo tono.

Normalmente, la fase di sfintere chiusa di Oddi dura 3-6 minuti.

Se la bile appare prima di 3 minuti, questo indica un'ipotensione dello sfintere di Oddi. Aumentando il tempo dello sfintere di Oddi chiusa per più di 6 minuti indica un aumento del suo tono o ostruzione meccanica del deflusso della bile. Per risolvere il problema della natura dei cambiamenti, attraverso la sonda possono essere introdotti 10 ml di soluzione di novocaina calda (riscaldata a 37 ° C) all'1%. L'aspetto di una bile giallo chiaro dopo questo testimonia lo spasmo dello sfintere di Oddi (Novocaine allevia lo spasmo). Se dopo somministrazione bile Novocaina non riposare per 15 minuti, il paziente può dare compresse di nitroglicerina sublinguali 1/2 e senza effetto rientrare attraverso un tubo 12 duodeno holekineticheskoe mezzi (20 ml di olio vegetale o 50 ml di soluzione di glucosio 40% xilitolo). Se la bile non appare dopo che, controllare la posizione della sonda in un 12-duodenale radiograficamente, e se la sonda è posizionata correttamente, si può ipotizzare nell'area della stenosi d. Coledoco.

• 3 fasi - A-bile (la fase del dotto cistico) - inizia con l'apertura dello sfintere di Oddi e l'apparizione della bile leggera A prima del rilascio della bile concentrata scura della cistifellea.

Normalmente, questo periodo dura 3-6 minuti, durante i quali vengono rilasciati 3-5 ml di bile leggera dalla vescicola e dal dotto biliare comune.

Questa fase riflette lo stato di questi dotti. L'aumento del tempo di 3 fasi per più di 7 minuti indica un aumento del tono dello sfintere di Lutkens (si trova alla giunzione della cervice della cistifellea nel dotto cistico) o ipotensione della cistifellea.

Circa l'ipotensione della colecisti può parlare solo dopo aver confrontato i dati degli stadi III e IV.

Le fasi Bile 1, 2 e 3 costituiscono la porzione classica di un suono duodenale normale (non frazionario).

• 4 fasi - la cistifellea (cistifellea, la fase di B-bile) - caratterizza il rilassamento dello sfintere di Lutkens e lo svuotamento della cistifellea.

La 4a fase inizia con la scoperta dello sfintere di Lutkens e la comparsa della bile concentrata di oliva scura e termina al momento di fermare la secrezione di questa bile.

L'isolamento della cistifellea inizialmente è molto intenso (4 ml per 1 minuto), quindi diminuisce gradualmente.

Normalmente, il tempo per lo svuotamento della cistifellea è di 20-30 minuti, durante questo tempo, viene rilasciata una media di 30-60 ml di cistifellea di oliva scura (nel sondaggio cromatico, la bile è di colore blu-verde).

L'escrezione intermittente della bile cistica indica il dissincrismo degli sfinteri di Lutkens e Oddi. L'allungamento del tempo per il rilascio della bile cistica (più di 30 minuti) e un aumento della quantità di oltre 60-85 ml indica un'ipotensione della cistifellea. Se la durata di 4 fasi è inferiore a 20 minuti e vengono rilasciati meno di 30 ml di bile, ciò indica una discinesia ipertonica della cistifellea.

• 5 fasi - la fase della bile epatica C - si verifica dopo la fine dell'allocazione di B-bile. La fase 5 inizia dal momento dell'assegnazione di una bile d'oro (epatica). Questa fase caratterizza la funzione esocrina del fegato. I primi 15 minuti di bile del fegato vengono secreti intensivamente (1 ml o più per 1 minuto), quindi il suo rilascio diventa monotonico (0,5-1 ml per 1 minuto). Sostanziale isolamento epatiche bile 5 fase, soprattutto nei primi 5-10 minuti (> 7,5 ml / min 5) indica l'attività Miritstsi sfintere, che si trova nel condotto epatico distale e impedisce retrogrado Riduzione movimento bile della cistifellea.

Bile-C è consigliabile raccogliere per 1 ora o più, studiando la dinamica della sua secrezione e cercare di ottenere la bile residua della vescicola senza la somministrazione ripetuta dello stimolo della cistifellea.

La contrazione ripetuta della colecisti avviene normalmente 2-3 ore dopo l'introduzione dello stimolo. Sfortunatamente, in pratica il sondaggio duodenale è completato 10-15 minuti dopo la comparsa della bile epatica.

• Molti suggeriscono di allocare 6 fasi - una fase di una bile cistica residua. Come indicato sopra, 2-3 ore dopo l'introduzione dello stimolo, si verifica una contrazione ripetuta della colecisti.

Normalmente la durata della sesta fase è di 5-12 minuti, durante questo periodo vengono secreti 10-15 ml di cistifellea di oliva scura.

Alcuni ricercatori suggeriscono di non aspettare 2-3 ore e subito dopo aver ricevuto la bile epatica (dopo 15-20 minuti) per introdurre uno stimolo per essere sicuri del completo svuotamento della cistifellea. La ricezione di ulteriori quantità di bile vescicolare (residuo) in questo intervallo di tempo indica uno svuotamento incompleto della cistifellea con la sua prima contrazione e, di conseguenza, la sua ipotensione.

Prestazione normale

Per uno studio più dettagliato della funzione dell'apparato sfinteriale dei dotti biliari, è consigliabile studiare graficamente l'escrezione biliare, mentre il volume della bile ottenuto è espresso in ml, al momento della secrezione biliare - in min.

Proporre di determinare un numero di indicatori di escrezione biliare:

• il tasso di escrezione della bile dalla vescica (riflette l'efficienza dell'espulsione della bile dalla vescica) è calcolato dalla formula:

H = Y / T, dove H è il tasso di escrezione biliare dalla vescica; V - volume della bile cistica (porzione B) in ml; T - tempo di secrezione biliare in min. Normalmente, la velocità della secrezione biliare è di circa 2,5 ml / min;

• l'indice di evacuazione - l'indice della funzione motoria della cistifellea - è determinato dalla formula:

IE = H / Vostat * 100%. Indice di evacuazione IE; H è il tasso di escrezione della bile dalla vescica; Vostat - volume residuo della bile cistica in ml. Normalmente, l'indice di evacuazione è di circa il 30%;

• l'effettivo rilascio di bile da parte del fegato è determinato dalla formula:

VEV = V porzione B dalla bile per 1 ora in ml / 60 min, dove EVP è un rilascio efficace della bile epatica. Normalmente, l'EWL è di circa 1-1,5 ml / min;

• l'indice della pressione epatica secretoria è calcolato dalla formula:

Indice di pressione epatica secretoria = EVL / H * 100%, dove EVL è un rilascio efficace della bile epatica; H è il tasso di escrezione della bile epatica dalla vescica (efficace espulsione della bile dalla vescica). Normalmente, l'indice di pressione secretoria del fegato è approssimativamente del 59-60%.

Il suono duodenale frazionario può essere reso cromatico. Per questo, alla vigilia del sondaggio duodenale a 2100 2 ore dopo l'ultimo pasto, il paziente assume 0,2 g di blu di metilene in una capsula di gelatina. Il mattino seguente alle 9.00 (vale a dire, 12 ore dopo l'ingestione di un colorante), viene eseguito un suono frazionato. Blu di metilene, aspirato nell'intestino, con il flusso di sangue entra nel fegato e si ripristina in esso, si trasforma in un composto leuco incolore. Quindi, dopo essere entrato nella cistifellea, il blu di metilene decolorato si ossida, si trasforma in un cromogeno e macchia la bile della vescica in un colore blu-verde. Ciò consente di distinguere con sicurezza tra cistifellea e altre fasi della bile che mantengono il solito colore.

La bile ottenuta mediante sondaggio duodenale viene esaminata biochimicamente, microscopicamente, batteriopsicamente, vengono determinate le sue proprietà fisiche e la sensibilità agli antibiotici.

Per investigare la bile è necessario immediatamente dopo il suo ricevimento, come contenuto in esso gli acidi biliari rapidamente distruggono elementi uniformi. Per consegnare la bile al laboratorio dovrebbe essere in una forma calda (tubi con bile sono posti in un vaso con acqua calda), in modo che sia più facile rilevare le lamblie con microscopia (nella bile fredda perdono la loro attività motoria).

Cambiamenti negli indici del sondaggio duodenale (porzione "B"), caratteristica della colecistite cronica

1. La presenza di un gran numero di leucociti, in particolare la rilevazione dei loro accumuli. Infine, la questione del valore diagnostico del rilevamento dei leucociti della bile, come segno del processo infiammatorio, non è stata risolta. In qualsiasi parte del contenuto duodenale, i leucociti possono arrivare dalla mucosa della cavità orale, dello stomaco, del duodeno. Spesso i leucociti vengono prelevati dai leucocitoidi - cellule dell'epitelio cilindrico del duodeno, trasformati sotto l'influenza del solfato di magnesio in grandi cellule rotonde che assomigliano ai leucociti. Inoltre, va tenuto presente che i leucociti vengono rapidamente digeriti dalla bile, il che ovviamente riduce il loro significato diagnostico.

In relazione a ciò, si ritiene ora che il rilevamento dei leucociti nella porzione B sia un segno del processo infiammatorio solo se esistono le seguenti condizioni:

• se il numero di leucociti è veramente grande. Per identificare i leucociti, è necessario utilizzare la colorazione di Romanovsky-Giemsa e uno studio citochimico del contenuto nelle cellule di perossidasi. I leucociti danno una risposta positiva a mieloperossidasi, leucocitoidi - no;
• se i gruppi di leucociti e le cellule dell'epitelio cilindrico si trovano nel muco traballante (il muco protegge i leucociti dall'azione digestiva della bile);
• se il rilevamento dei leucociti nella bile è accompagnato da altri segni clinici e di laboratorio di colecistite cronica.

Il rilevamento del leucocitoide non ha un valore diagnostico. Per identificare i leucociti e altre cellule nella bile, dovresti visualizzare almeno 15-20 preparati prima del microscopio.

2. Identificazione di un esame visivo della bile espresso dalla sua torbidità, scaglie e muco. In una persona sana, tutte le parti della bile sono trasparenti e non contengono impurità patologiche.
3. Rilevazione di un gran numero di cellule nella bile dell'epitelio cilindrico. È noto che nella bile si possono trovare tre tipi di epitelio cilindrico: l'epitelio sottile dei dotti biliari intraepatici - con la colangite (nella porzione "C"); epitelio allungato del dotto biliare comune con la sua infiammazione (porzione "A"); ampio epitelio della colecisti con colecistite.

La colecistite cronica è caratterizzata dalla rilevazione di un gran numero di cellule dell'epitelio cilindrico nella cistifellea in un gran numero di cellule. Le cellule dell'epitelio cilindrico si trovano non solo sotto forma di cellule separate, ma anche sotto forma di cluster (strati) di 25-35 cellule.

4. Diminuzione del pH della cistifellea. La bile biliare ha un pH di 6.5-7.5. Nelle malattie infiammatorie del sistema di espulsione della bile, la reazione diventa acida. Secondo i ricercatori, durante una esacerbazione della colecistite cronica, il pH della cistifellea può essere di 4,0-5,5.
5. La comparsa di cristalli di colesterolo e bilirubinato di calcio. La colecistite cronica è caratterizzata dalla comparsa di cristalli di colesterolo e bilirubinato di calcio. L'individuazione di un gran numero di essi indica la destabilizzazione della struttura colloidale della bile (discrinia). Quando i conglomerati di questi cristalli muco e possono parlare delle proprietà di bile litogenesi, la formazione di microliti e trasformazione unico calculous nekalkuleznogo colecistite. Insieme ai microliti, si trova spesso la sabbia - piccola, riconoscibile solo al microscopio, grani di varie dimensioni e colori (incolore, luce rifrangente, marrone), che si trovano nelle scaglie di muco.
6. Riduzione della densità relativa della cistifellea. Normalmente, la densità relativa della cistifellea è 0,016-1,035 kg / l. Con una accentuata esacerbazione della colecistite cronica, la densità relativa della cistifellea diminuisce a causa della diluizione del suo essudato infiammatorio.
7. Cambiamento nella composizione biochimica della bile. La bile è una soluzione colloidale complessa che contiene colesterolo, bilirubina, fosfolipidi, acidi biliari e loro sali, minerali, proteine, sostanze mucose, enzimi.

Quando la colecistite cronica peggiora , la composizione biochimica della bile cambia:

• la quantità di sostanze muciniche che reagiscono con il reagente DPA è aumentata, il che aumenta significativamente l'attività della reazione DPA;
• aumenta in 2-3 volte il contenuto di glicoproteine biliari (esosamine, acidi sialici, fucosi);
• il contenuto di acidi biliari diminuisce;
• diminuisce il rapporto coliolo-colesterolo (il rapporto tra gli acidi biliari nella bile e il livello di colesterolo);
• il contenuto del complesso lipoproteico (lipidico) diminuisce.

Macromolecolare complesso lipoproteico formata dal composto complesso fegato che si compone dei principali componenti della bile: acidi biliari, fosfolipidi, colesterolo, bilirubina, proteine, lipoproteine raggruppate attorno ai nuclei per formare un complesso macromolecolare. Il complesso lipoproteico fornisce stabilità colloidale della bile e la sua assunzione dal fegato nell'intestino. I fosfolipidi biliari formano micelle con colesterolo e gli acidi biliari stabilizzano e trasferiscono il colesterolo in una forma solubile;

• il contenuto di fibrinogeno e i prodotti del suo metabolismo nella bile cistica aumentano notevolmente;
• si osserva una proteinocholia - aumento della secrezione delle proteine del siero del latte (principalmente albumine) nella bile, mentre si riduce la secrezione di immunoglobulina A.

8. Aumento del contenuto di lipidi del perossido di cistifellea.

Un aumento del numero di perossidi lipidici nella bile è una conseguenza della rapida attivazione dell'ossidazione lipidica dei radicali liberi. Il livello dei perossidi lipidici è chiaramente correlato alla gravità del processo infiammatorio nella cistifellea.

9. Studio batteriologico della bile. Lo scopo dello studio batteriologico della bile è l'individuazione della flora batterica e la determinazione della sua sensibilità agli agenti antibatterici. Lo studio ha un significato diagnostico se il numero di batteri supera i 100.000 in 1 ml di bile.

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