Sondaggio duodenale della cistifellea

Fino a poco tempo fa, il metodo più comune per esaminare i dotti biliari era l'intubazione duodenale, che prevede l'inserimento di una sonda nel duodeno per ottenerne il contenuto.

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Indicazioni per la procedura

Questo esame viene utilizzato nella diagnosi delle patologie della cistifellea, delle vie biliari e del duodeno. Tuttavia, attualmente, a causa dell'uso diffuso dell'endoscopia e dell'ecografia, questo metodo è meno utilizzato. Il contenuto del duodeno è costituito da una miscela di secrezioni biliari, pancreatiche e duodenali, con una piccola quantità di succo gastrico.

Il sondaggio duodenale frazionato multistadio consente di ottenere la bile dal dotto biliare principale, dalla cistifellea e dai dotti biliari intraepatici, con successivo esame biochimico e microscopico. Inoltre, questo metodo fornisce un'idea dello stato funzionale della cistifellea e dei dotti biliari.

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Preparazione

Prima di inserire il sondino, è necessario eseguire un tampone faringeo per l'esame batteriologico, quindi il paziente deve sciacquare la cavità orale con una soluzione disinfettante per ridurre la possibilità di introdurre microflora dalla cavità orale nelle porzioni di bile. Il sondino duodenale viene inserito nel duodeno al mattino a digiuno. È preferibile utilizzare un sondino a due canali di NA Skuya per l'estrazione separata del contenuto gastrico e duodenale. Un canale del sondino si trova nello stomaco, l'altro nel duodeno. Il succo gastrico deve essere estratto in modo continuo con una siringa o un'unità a vuoto, poiché quando l'acido cloridrico del succo gastrico entra nel duodeno, la bile diventa torbida. Inoltre, l'acido cloridrico stimola la secrezione pancreatica e l'escrezione biliare grazie al rilascio di secretina e ormoni colecistochinina-pancreozimina.

Se non è disponibile una sonda a due canali, è necessario utilizzare una sonda duodenale a canale singolo.

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Il dispositivo per eseguire la procedura

L'esame si esegue al meglio con una sonda a due canali con un'oliva metallica forata all'estremità. La sonda presenta 3 tacche: a una distanza di 45 cm (la distanza dagli incisivi alla parte sottocardiale dello stomaco) e a 80 cm (la distanza dalla papilla duodenale).

L'intubazione duodenale frazionata (FDS) presenta i seguenti vantaggi rispetto all'intubazione duodenale convenzionale:

• permette di avere un'idea più chiara dello stato funzionale della cistifellea e dei dotti biliari;
• permette di diagnosticare il tipo di discinesia della cistifellea.

Tecnica sondaggio duodenale

La raccolta della bile dal contenuto duodenale viene effettuata in provette numerate ogni 5 minuti.

Esistono 5 fasi di sondaggio duodenale frazionato.

• 1 - fase del coledoco - inizia dopo che l'oliva sonda si è posizionata nel duodeno (angolo della parte discendente e orizzontale inferiore). Durante questa fase, lo sfintere di Oddi è in stato rilassato e una porzione di bile trasparente di colore giallo chiaro viene rilasciata dal dotto biliare comune (coledoco) a seguito dell'irritazione del duodeno da parte dell'oliva sonda.

Vengono presi in considerazione il tempo durante il quale la bile viene secreta e il suo volume.

La fase 1 riflette la secrezione basale della bile (al di fuori della digestione) e lo stato parzialmente funzionale dello sfintere di Oddi.

Normalmente vengono secreti 15-20 ml di bile in 10-15 minuti (secondo alcuni dati in 20-40 minuti).

Dopo la fine della secrezione della bile nel duodeno, una soluzione calda di solfato di magnesio al 33%, riscaldata a 37°C, viene introdotta lentamente attraverso il tubo duodenale in 5-7 minuti (30 ml) o al 5% (50 ml).

In risposta all'introduzione dello stimolo, lo sfintere di Oddi si chiude in modo riflesso e rimane chiuso per tutta la seconda fase di sondaggio.

• Fase 2 - sfintere di Oddi chiuso (fase di latenza della secrezione biliare) - riflette il tempo che intercorre dall'introduzione della soluzione colecistocinetica alla comparsa della secrezione biliare. In questa fase, la bile non viene secreta. Questa fase caratterizza la pressione colestatica nelle vie biliari, la prontezza della colecisti a svuotarsi e il suo tono.

Normalmente la fase di chiusura dello sfintere di Oddi dura 3-6 minuti.

Se la bile compare prima di 3 minuti, ciò indica ipotensione dello sfintere di Oddi. Un aumento del tempo di chiusura dello sfintere di Oddi per più di 6 minuti indica un aumento del suo tono o un'ostruzione meccanica del deflusso biliare. Per risolvere il problema della natura di queste alterazioni, è possibile somministrare 10 ml di soluzione di novocaina all'1% calda (riscaldata a 37 °C) tramite un sondino. La comparsa di bile giallo chiaro in seguito a questo, indica uno spasmo dello sfintere di Oddi (la novocaina allevia lo spasmo). Se la bile non viene rilasciata entro 15 minuti dall'introduzione della novocaina, al paziente può essere somministrata mezza compressa di nitroglicerina sotto la lingua e, in assenza di effetto, un agente colecinetico (20 ml di olio vegetale o 50 ml di una soluzione di glucosio al 40%, xilitolo) può essere reintrodotto nel duodeno tramite un sondino. Se dopo questo periodo non compare la bile, occorre controllare radiologicamente la posizione della sonda nel duodeno e, se la sonda è posizionata correttamente, si può ipotizzare una stenosi nella zona del d. coledoco.

• Fase 3 - A-bile (fase del dotto cistico) - inizia con l'apertura dello sfintere di Oddi e la comparsa della bile chiara A fino alla liberazione della bile scura concentrata dalla cistifellea.

Normalmente questo periodo dura 3-6 minuti, durante i quali vengono rilasciati 3-5 ml di bile leggera dai dotti biliari cistici e comuni.

Questa fase riflette lo stato di questi dotti. Un aumento del tempo di fase 3 superiore a 7 minuti indica un aumento del tono dello sfintere di Lutken (situato al passaggio dal collo della colecisti al dotto cistico) o un'ipotensione della colecisti.

L'ipotensione della cistifellea potrà essere discussa solo dopo aver confrontato i dati degli stadi III e IV.

La bile delle fasi 1, 2 e 3 costituisce la porzione classica A del sondaggio duodenale convenzionale (non frazionario).

• Fase 4 - cistifellea (bile cistica, fase biliare B) - caratterizza il rilassamento dello sfintere di Lutkens e lo svuotamento della cistifellea.

La fase 4 inizia con l'apertura dello sfintere di Lutkens e la comparsa di bile concentrata di colore oliva scuro e termina quando cessa la secrezione di questa bile.

La secrezione della bile nella cistifellea è inizialmente molto intensa (4 ml al minuto), poi diminuisce gradualmente.

Normalmente, la cistifellea impiega 20-30 minuti per svuotarsi, durante i quali vengono rilasciati in media 30-60 ml di bile biliare olivastra scura (con l'esame cromatico, la bile è di colore blu-verde).

La secrezione intermittente di bile dalla colecisti indica dissinergismo degli sfinteri di Lutkens e Oddi. Un aumento del tempo di secrezione biliare dalla colecisti (oltre 30 minuti) e un aumento della quantità di bile superiore a 60-85 ml indicano ipotensione della colecisti. Se la durata della fase 4 è inferiore a 20 minuti e vengono secreti meno di 30 ml di bile, ciò indica discinesia ipertonica della colecisti.

• La fase 5 - la fase della bile epatica C - si verifica dopo la fine della secrezione della bile B. La fase 5 inizia con la secrezione della bile aurea (epatica). Questa fase caratterizza la funzione esocrina del fegato. Durante i primi 15 minuti, la bile epatica viene secreta in modo intensivo (1 ml o più al minuto), poi la sua secrezione diventa monotona (0,5-1 ml al minuto). Una secrezione significativa di bile epatica nella fase 5, soprattutto nei primi 5-10 minuti (>7,5 ml/5 min), indica l'attività dello sfintere di Mirizzi, che si trova nella parte distale del dotto epatico e impedisce il movimento retrogrado della bile durante la contrazione della colecisti.

Bile - Si consiglia di raccoglierla per 1 ora o più, studiando la dinamica della sua secrezione e cercando di ottenere la bile residua della cistifellea senza reintrodurre un irritante della cistifellea.

La contrazione ripetuta della colecisti si verifica normalmente 2-3 ore dopo l'introduzione dell'agente irritante. Purtroppo, nella pratica clinica, l'intubazione duodenale viene completata 10-15 minuti dopo la comparsa della bile epatica.

• Molti suggeriscono di distinguere la fase 6 dalla fase della bile residua della cistifellea. Come indicato sopra, 2-3 ore dopo l'introduzione dell'agente irritante, la cistifellea si contrae nuovamente.

Normalmente la durata della fase 6 è di 5-12 minuti, durante i quali vengono secreti 10-15 ml di bile olivastra scura della cistifellea.

Alcuni ricercatori suggeriscono di non attendere 2-3 ore, ma di introdurre un irritante subito dopo aver ottenuto la bile epatica (dopo 15-20 minuti) per essere certi del completo svuotamento della cistifellea. L'ottenimento di ulteriori quantità di bile biliare (residua) durante questo periodo di tempo indica uno svuotamento incompleto della cistifellea durante la sua prima contrazione e, di conseguenza, la sua ipotensione.

Prestazione normale

Per uno studio più dettagliato della funzione dell'apparato sfinterico delle vie biliari, è consigliabile studiare graficamente la secrezione biliare, esprimendo il volume di bile ottenuto in ml e il tempo di secrezione biliare in min.

Si propone di determinare alcuni indicatori della secrezione biliare:

• la velocità di secrezione della bile dalla vescica (riflette l'efficienza del rilascio della bile da parte della vescica) viene calcolata utilizzando la formula:

H=Y/T, dove H è la velocità di secrezione biliare dalla cistifellea; V è il volume della bile della cistifellea (porzione B) in ml; T è il tempo di secrezione biliare in min. Normalmente, la velocità di secrezione biliare è di circa 2,5 ml/min;

• L'indice di evacuazione è un indicatore della funzione motoria della cistifellea ed è determinato dalla formula:

IE = H/Vостат*100%. IE è l'indice di evacuazione; H è la velocità di secrezione biliare dalla cistifellea; Vостат è il volume residuo di bile nella cistifellea in ml. Normalmente, l'indice di evacuazione è circa il 30%;

• l'effettivo rilascio della bile da parte del fegato è determinato dalla formula:

EVL = porzione V di bile C in 1 ora in ml/60 min, dove EVL è il rilascio effettivo di bile epatica. Normalmente, EVL è circa 1-1,5 ml/min;

• L'indice di pressione secretoria del fegato si calcola utilizzando la formula:

L'indice di pressione secretoria del fegato è = EEJ/H * 100%, dove EEJ è il rilascio effettivo di bile epatica; H è la velocità di secrezione della bile epatica dalla vescica (rilascio effettivo di bile dalla vescica). Normalmente, l'indice di pressione secretoria del fegato è pari a circa il 59-60%.

Il sondaggio duodenale frazionato può essere reso cromatico. A tale scopo, il giorno prima del sondaggio duodenale alle 21:00, 2 ore dopo l'ultimo pasto, il paziente assume per via orale 0,2 g di blu di metilene in una capsula di gelatina. La mattina successiva alle 9:00 (ovvero 12 ore dopo l'assunzione del colorante), viene eseguito il sondaggio frazionato. Il blu di metilene, assorbito nell'intestino, entra nel fegato attraverso il flusso sanguigno e si riduce in esso, trasformandosi in un leucocomposto incolore. Quindi, una volta entrato nella cistifellea, il blu di metilene scolorito si ossida, si trasforma in un cromogeno e colora la bile della cistifellea di blu-verde. Ciò consente di distinguere con sicurezza la bile della cistifellea dalle altre fasi della bile che mantengono il loro colore normale.

La bile ottenuta durante l'intubazione duodenale viene esaminata biochimicamente, microscopicamente e batterioscopicamente; vengono determinate le sue proprietà fisiche e la sensibilità della flora agli antibiotici.

La bile deve essere esaminata subito dopo la raccolta, poiché gli acidi biliari in essa contenuti distruggono rapidamente gli elementi figurati. La bile deve essere consegnata al laboratorio calda (le provette con la bile vengono poste in un contenitore con acqua calda), in modo che i lamblia possano essere più facilmente individuati al microscopio (nella bile fredda perdono la loro attività motoria).

Alterazioni dei parametri del sondaggio duodenale (porzione "B"), caratteristiche della colecistite cronica

1. La presenza di un gran numero di leucociti, in particolare la rilevazione dei loro cluster. La questione del valore diagnostico della rilevazione dei leucociti nella bile come segno di un processo infiammatorio non è stata ancora risolta definitivamente. I leucociti possono penetrare in qualsiasi porzione del contenuto duodenale dalla mucosa della cavità orale, dello stomaco e del duodeno. I leucociti, cellule dell'epitelio cilindrico del duodeno che si sono trasformate in grandi cellule rotonde simili a leucociti sotto l'influenza del solfato di magnesio, vengono spesso scambiati per leucociti. Inoltre, va tenuto presente che i leucociti vengono rapidamente digeriti dalla bile, il che, ovviamente, ne riduce il valore diagnostico.

A questo proposito, si ritiene attualmente che il riscontro di leucociti nella porzione B sia indice di un processo infiammatorio solo se sono presenti le seguenti condizioni:

• Se il numero di leucociti è molto elevato. Per identificare i leucociti, si dovrebbe utilizzare la colorazione di Romanovsky-Giemsa e condurre anche uno studio citochimico del contenuto di perossidasi nelle cellule. I leucociti danno una reazione positiva alla mieloperossidasi, i leucociti no;
• se si riscontrano accumuli di leucociti e cellule epiteliali colonnari nei fiocchi di muco (il muco protegge i leucociti dall'azione digestiva della bile);
• se il rilevamento di leucociti nella bile è accompagnato da altri segni clinici e di laboratorio di colecistite cronica.

La rilevazione di leucociti e altre cellule nella bile non ha valore diagnostico. Per rilevare la presenza di leucociti e altre cellule nella bile, è necessario esaminare almeno 15-20 preparati al microscopio.

2. L'esame visivo della bile ne rivela la notevole torbidità, la presenza di fiocchi e muco. In una persona sana, tutte le porzioni di bile sono trasparenti e prive di impurità patologiche.
3. Rilevazione di un gran numero di cellule epiteliali colonnari nella bile. È noto che nella bile si possono rilevare tre tipi di epitelio colonnare: epitelio piccolo dei dotti biliari intraepatici - nella colangite (nel tratto "C"); epitelio allungato del dotto biliare comune quando è infiammato (tratto "A"); epitelio largo della colecisti nella colecistite.

La colecistite cronica è caratterizzata dalla presenza di un gran numero di cellule epiteliali colonnari (per lo più di grandi dimensioni) nella bile della cistifellea. Le cellule epiteliali colonnari si trovano non solo come cellule singole, ma anche in gruppi (strati) di 25-35 cellule.

4. Diminuzione del pH della bile della cistifellea. La bile della cistifellea ha normalmente un pH compreso tra 6,5 e 7,5. Nelle malattie infiammatorie del sistema biliare, la reazione diventa acida. Secondo i ricercatori, in caso di esacerbazione della colecistite cronica, il pH della bile della cistifellea può essere compreso tra 4,0 e 5,5.
5. Comparsa di cristalli di colesterolo e bilirubinato di calcio. La colecistite cronica è caratterizzata dalla comparsa di cristalli di colesterolo e bilirubinato di calcio. La rilevazione di un numero elevato di questi cristalli indica una destabilizzazione della struttura colloidale della bile (discrinia). Quando compaiono conglomerati di questi cristalli e muco, si può parlare di proprietà litogene della bile, formazione di microliti e una peculiare trasformazione della colecistite non liticosa in liticosa. Insieme ai microliti, si riscontra spesso la presenza di "sabbia": piccoli granelli di varie dimensioni e colori (incolori, rifrangenti, marroni), riconoscibili solo al microscopio, che si trovano nelle scaglie di muco.
6. Diminuzione della densità relativa della bile della colecisti. Normalmente, la densità relativa della bile della colecisti è compresa tra 0,016 e 1,035 kg/l. In caso di grave riacutizzazione della colecistite cronica, si osserva una diminuzione della densità relativa della bile della colecisti dovuta alla sua diluizione da parte dell'essudato infiammatorio.
7. Cambiamenti nella composizione biochimica della bile. La bile è una soluzione colloidale complessa contenente colesterolo, bilirubina, fosfolipidi, acidi biliari e i loro sali, minerali, proteine, sostanze mucose ed enzimi.

Durante un'esacerbazione della colecistite cronica, la composizione biochimica della bile cambia:

• aumenta la quantità di sostanze muciniche che reagiscono con il reagente DPA, il che aumenta significativamente l'attività della reazione DPA;
• il contenuto di glicoproteine (esosammine, acidi sialici, fucosi) nella bile aumenta di 2-3 volte;
• il contenuto di acidi biliari diminuisce;
• diminuisce il rapporto colato-colesterolo (rapporto tra il contenuto di acidi biliari nella bile e il livello di colesterolo in essa);
• il contenuto del complesso lipoproteico (lipidico) diminuisce.

Il complesso macromolecolare lipoproteico è un composto complesso che si forma nel fegato e che include i principali componenti della bile: acidi biliari, fosfolipidi, colesterolo, bilirubina e proteine, raggruppati attorno ai nuclei lipoproteici per formare un complesso macromolecolare. Il complesso lipoproteico garantisce la stabilità colloidale della bile e il suo flusso dal fegato all'intestino. I fosfolipidi biliari formano micelle con il colesterolo e gli acidi biliari le stabilizzano e convertono il colesterolo in una forma solubile;

• il contenuto di fibrinogeno e dei suoi prodotti metabolici nella bile della cistifellea aumenta notevolmente;
• si osserva proteinocolia, ovvero un aumento della secrezione di proteine sieriche (principalmente albumine) nella bile con contemporanea diminuzione del contenuto di immunoglobulina A secretoria.

8. Aumento del contenuto di perossidi lipidici nella bile della cistifellea.

L'aumento della quantità di perossidi lipidici nella bile è conseguenza della forte attivazione dell'ossidazione dei lipidi da parte dei radicali liberi. Il livello di perossidi lipidici è chiaramente correlato alla gravità del processo infiammatorio nella cistifellea.

9. Esame batteriologico della bile. Lo scopo dell'esame batteriologico della bile è rilevare la flora batterica e determinarne la sensibilità agli agenti antibatterici. L'esame ha valore diagnostico se il numero di batteri supera i 100.000 in 1 ml di bile.

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