Terapia renale sostitutiva

La terapia sostitutiva renale riduce l'intossicazione uremica e mantiene l'“ambiente interno” in uno stato il più vicino possibile a quello fisiologico, senza influire negativamente sulle funzioni degli organi e dei sistemi vitali del paziente.

L'insufficienza renale acuta grave contribuisce ad aumentare la mortalità ed è associata a un aumento generale di questo indicatore al 50-100%. La disfunzione renale si sviluppa più spesso come conseguenza di un'altra patologia preesistente (ad esempio, bassa gittata cardiaca, complicanze infettive e settiche), che è causa di morte dei pazienti. I metodi di terapia extracorporea dovrebbero essere considerati come trattamento intermedio, consentendo al paziente di sopravvivere fino al ripristino della funzionalità renale. In caso di disfunzione renale acuta o sindrome da insufficienza multiorgano, non si dovrebbe permettere lo sviluppo di uremia grave, iperkaliemia o acidosi metabolica grave, poiché ciascuna di queste complicanze può influire significativamente sul risultato finale del trattamento, il che richiede l'uso di metodi di terapia sostitutiva renale nelle fasi più precoci.

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Indicazioni per la terapia sostitutiva renale

Data l'apparente identità delle indicazioni per la terapia sostitutiva renale nei pazienti con insufficienza renale cronica in fase terminale e nei pazienti con insufficienza renale acuta, è essenziale includere metodi di disintossicazione extracorporea nella terapia intensiva complessa il più precocemente possibile. Nelle unità di terapia intensiva, i metodi di purificazione del sangue extracorporea vengono utilizzati principalmente per preservare la funzionalità dei reni e di altri organi vitali (cuore, polmoni, sistema nervoso centrale) piuttosto che per sostituirli. È necessario fornire un trattamento ottimale con l'ausilio della terapia sostitutiva renale senza compromettere le funzioni degli organi e degli apparati del paziente e senza interferire con un adeguato ripristino della funzionalità renale.

Indicazioni per la terapia sostitutiva renale:

• Oliguria non ostruttiva (diuresi <200 ml/12 h).
• Anuria/oliguria grave (diuresi <50 ml/12 h).
• Iperkaliemia (K+>6,5 mmol/l) o rapido aumento dei livelli plasmatici di K+.
• Disnatriemia grave (115
• Acidemia grave (pH<7,1).
• Azotemia (urea >30 mmol/l).
• Gonfiore clinicamente significativo di organi e tessuti (in particolare edema polmonare).
• Ipertermia (t>39,5 °C).
• Complicanze dell'uremia (encefalopatia, pericardite, neuro- e miopatia).
• Overdose di farmaci.

Indicazioni "extrarenali" (sepsi, insufficienza cardiaca congestizia, ecc.). Attualmente non esistono criteri specifici per la terapia sostitutiva renale nei pazienti critici. La questione delle indicazioni all'uso di metodi di disintossicazione nei pazienti ricoverati in terapia intensiva dovrebbe essere affrontata in modo completo, valutando lo stato di omeostasi e le funzioni degli organi vitali nel loro complesso. Nei pazienti con insufficienza renale acuta, è preferibile prevenire i disturbi fisiologici di organi e apparati piuttosto che ripristinarne successivamente le funzioni. I moderni metodi di disintossicazione consentono una depurazione del sangue sicura ed efficace nei pazienti critici e offrono l'opportunità di adottare un approccio differenziato alla scelta della terapia sostitutiva renale al fine di migliorare la qualità e ottimizzare i risultati del trattamento.

Metodi di terapia sostitutiva renale

La terapia sostitutiva renale si articola nei seguenti tipi: emodialisi, dialisi peritoneale, emofiltrazione continua o emodiafiltrazione, metodi "ibridi" di sostituzione della funzione renale. Le potenzialità di questi metodi dipendono dalla clearance di sostanze con diversi pesi molecolari, dalle proprietà della membrana, dalla velocità del flusso sanguigno, dal dializzato e dall'ultrafiltrazione.

È noto che tutte le sostanze possono essere suddivise in 4 grandi gruppi a seconda della dimensione della loro massa molecolare:

• sostanze a basso peso molecolare, con una massa non superiore a 500-1500 D, tra cui acqua, ammoniaca, K Na+, creatinina, urea;
• peso molecolare medio - con una massa fino a 15.000 D: mediatori dell'infiammazione, citochine, oligopeptidi, ormoni, prodotti di degradazione della fibrina;
• sostanze con un peso molecolare relativamente elevato - fino a 50.000 D: mioglobina, beta2-microglobuline, prodotti di degradazione del sistema di coagulazione del sangue, lipoproteine;
• sostanze di grandi dimensioni molecolari con massa superiore a 50.000 D: emoglobina, albumine, immunocomplessi, ecc.

L'emodialisi utilizza un meccanismo di trasporto di massa per diffusione, in cui il gradiente di pressione osmotica su entrambi i lati della membrana semipermeabile è di primaria importanza. Il meccanismo di trasporto per diffusione è più adatto per la filtrazione di sostanze a basso peso molecolare disciolte in grandi quantità nel plasma, e risulta meno efficace con un aumento del peso molecolare e una diminuzione della concentrazione delle sostanze rimosse. L'efficacia della dialisi peritoneale si basa sul trasporto di acqua e sostanze in essa disciolte attraverso il peritoneo, per diffusione e ultrafiltrazione, grazie ai gradienti di pressione osmotica e idrostatica.

L'emofiltrazione e la plasmaferesi si basano sui principi dell'ultrafiltrazione (attraverso una membrana altamente permeabile) e della convezione, con il trasporto delle sostanze effettuato grazie al gradiente di pressione idrostatica. L'emofiltrazione è principalmente una tecnica convettiva, in cui l'ultrafiltrato viene sostituito parzialmente o completamente da soluzioni sterili introdotte prima del filtro (prediluizione) o dopo il filtro (postdiluizione). L'aspetto positivo più importante dell'emofiltrazione è la capacità di rimuovere le cosiddette molecole medie coinvolte nella patogenesi della sepsi e dell'insufficienza multiorgano. Queste molecole hanno un peso molecolare piuttosto elevato e sono presenti nel plasma in basse concentrazioni e, pertanto, a causa del basso gradiente osmotico, non possono essere rimosse utilizzando il meccanismo di diffusione del trasferimento di massa. Nei casi in cui sia necessaria una rimozione più efficace e rapida di sostanze a basso peso molecolare in pazienti con ipercatabolismo, come spesso si osserva nelle unità di terapia intensiva, si utilizza il principio della combinazione di convezione e diffusione, ad esempio durante l'emodiafiltrazione. Questo metodo combina emofiltrazione ed emodialisi, utilizzando una controcorrente del dializzato rispetto al flusso sanguigno nel circuito di emofiltrazione. Infine, l'emoperfusione sfrutta il principio della concentrazione delle sostanze sulla superficie del sorbente.

Quale metodo di purificazione del sangue e terapia sostitutiva renale è preferibile: intracorporeo o extracorporeo? Continuo o intermittente? Diffusione o convezione? È estremamente difficile rispondere a queste domande in modo univoco, poiché l'efficacia di qualsiasi terapia dipende da un complesso di fattori, principalmente dalle condizioni cliniche dei pazienti, dalla loro età e dal loro peso corporeo, dal supporto tecnico e dalle attrezzature per la terapia sostitutiva renale in clinica, nonché dall'esperienza e dalla specializzazione del medico (nefrologo o rianimatore) e da molto altro.

La terapia sostitutiva renale continua viene solitamente somministrata 24 ore su 24. Questo determina i possibili effetti collaterali.

• Il rischio di emorragia aumenta con l'uso costante di anticoagulazione sistemica. Nei pazienti con un sistema di coagulazione del sangue compromesso, soprattutto nel periodo postoperatorio, questa complicanza può essere fatale.
• La concentrazione di farmaci inotropi, antibiotici e altri medicinali costosi viene ridotta tramite ultrafiltrazione costante o adsorbimento sulla membrana del filtro.
• Correzione insufficiente dell'uremia, soprattutto nei pazienti con ipercatabolismo.
• La terapia sostitutiva renale 24 ore su 24 complica le procedure diagnostiche e terapeutiche, aumenta la necessità di sedativi e limita la mobilità del paziente.
• Elevati costi e intensità di manodopera del trattamento, soprattutto nei casi di sepsi grave e sindrome da insufficienza multiorgano, quando si eseguono procedure ad alto volume (ultrafiltrazione > 6 l/h).

Tecnologie ibride della terapia sostitutiva renale

Tecnologie "ibride" - dialisi giornaliera lenta a bassa efficienza (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), che previene l'impatto negativo del trattamento intermittente sull'emodinamica rimuovendo il liquido e le sostanze in esso disciolte per un lungo periodo di tempo, superiore alle 4 ore. Ciò consente di evitare rapide fluttuazioni nella concentrazione delle sostanze disciolte e una diminuzione del volume intravascolare. Il metodo consente di aumentare la dose di dialisi nei pazienti con disfunzione multiorgano e alti livelli di catabolismo. Un aumento della dose, e quindi dell'efficacia della terapia sostitutiva renale intermittente, è possibile estendendo la durata della procedura a più di 3-4 ore, nonché aumentando la componente diffusiva del trattamento.

Le tecnologie “ibride” consentono quindi:

• adattare il trattamento alle condizioni del paziente, combinando gli obiettivi terapeutici della terapia sostitutiva renale continua e dell'emodialisi intermittente;
• garantire un basso tasso di ultrafiltrazione e raggiungere la stabilità dei parametri emodinamici;
• per effettuare una rimozione poco efficiente delle sostanze disciolte e ridurre il rischio di sviluppare una sindrome da squilibrio e di progressione di fenomeni di edema cerebrale;
• aumentare la durata della procedura giornaliera per aumentare la dose e l'efficacia della dialisi;
• eseguire procedure diagnostiche e terapeutiche;
• ridurre la dose giornaliera di anticoagulazione sistemica e ridurre il costo complessivo della terapia sostitutiva renale.

Per eseguire i metodi “ibridi” vengono utilizzate macchine per dialisi standard (con un sistema obbligatorio di purificazione dell’acqua), utilizzando basse portate di sangue (100-200 ml/min) e flussi di dializzato (12-18 l/h).

Il trattamento deve essere giornaliero e a lungo termine (oltre 6-8 ore), con la possibilità di preparare online la soluzione di sostituzione e il dializzato. A seconda del tipo di procedura extracorporea richiesta (emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione), per la terapia SLEDD devono essere utilizzate membrane biocompatibili, sintetiche e altamente permeabili. Considerate le alterazioni del sistema di coagulazione del sangue nel periodo postoperatorio, l'utilizzo di tecnologie "ibride" consente l'impiego di dosi minime di anticoagulanti [2-4 U/kg xh) di eparina] o l'esecuzione di procedure senza anticoagulazione sistemica. L'utilizzo della terapia SLEDD notturna consente di effettuare diversi esami diagnostici e manipolazioni terapeutiche durante il giorno. Inoltre, la terapia SLEDD notturna consente di effettuare l'emodialisi sullo stesso dispositivo per altri pazienti durante il giorno.