Tetano

Il tetano è un'infezione delle ferite causata dalla tossina del bacillo anaerobico sporigeno Clostridium tetani, caratterizzata da danni al sistema nervoso con attacchi di convulsioni toniche e tetaniche. I sintomi del tetano includono spasmi tonici intermittenti dei muscoli volontari. La diagnosi si basa sul quadro clinico della malattia. Il trattamento del tetano consiste nella somministrazione di immunoglobuline e in un supporto intensivo.

Codici ICD-10

• AZZ. Tetano neonatale.
• A34. Tetano ostetrico.
• A35. Altre forme di tetano.

Non esiste una classificazione univoca del tetano. È generalmente accettata una classificazione operativa che include diverse posizioni.

1. Secondo la porta d'ingresso, ci sono ferite, endometriali (dopo aborti), infettive (in combinazione con processi purulenti), da iniezione (con il passaggio alle siringhe monouso, non si è più riscontrato negli ultimi anni), ombelicali (tetano dei neonati), da ustione, traumatiche e altre forme rare, ad esempio uretrali, rettali, vaginali (con danni alla mucosa da parte di corpi estranei).
2. In base alla via di trasmissione, il tetano si divide in: tetano locale, ascendente, discendente (generalizzato).
3. A seconda della gravità della malattia si distinguono forme lievi, moderate, gravi e molto gravi.

Quali sono le cause del tetano?

Il tetano è causato dal bacillo tetanico, che forma spore longeve e si trova nella terra e nelle feci animali, dove rimane vitale per molti anni. In tutto il mondo, il tetano uccide circa 500.000 persone ogni anno, con il più alto tasso di mortalità tra i neonati e i bambini piccoli, ma non tutti i casi di tetano vengono rilevati, quindi queste stime possono essere considerate approssimative. Negli Stati Uniti, nel 2001 sono stati registrati solo 37 casi di questa malattia. L'incidenza della malattia è direttamente correlata al livello di immunizzazione della popolazione, che indica l'efficacia delle misure preventive. Negli Stati Uniti, più della metà dei pazienti anziani presenta livelli anticorpali inadeguati. Il 33-50% dei casi della malattia si registra in questa fascia d'età. I restanti casi della malattia si registrano principalmente in persone di età compresa tra 20 e 59 anni, la cui immunizzazione era inadeguata. L'incidenza della malattia nelle persone di età inferiore ai 20 anni è inferiore al 10%. I pazienti con ustioni, ferite chirurgiche e coloro che hanno una storia di siti di iniezione infetti (tossicodipendenti) hanno maggiori probabilità di sviluppare il tetano. Il tetano può derivare da ferite banali o addirittura inosservate. L'infezione può svilupparsi anche dopo il parto. Può verificarsi nell'utero (tetano materno) o nell'ombelico del neonato (tetano neonatale).

In condizioni anaerobiche, le spore germinano, formando forme vegetative che secernono una specifica tetanospasmina che agisce sui neuroni. A seconda della quantità di tossina, può diffondersi attraverso i tessuti locali, i tronchi nervosi, i vasi linfatici o il sangue. La natura delle manifestazioni cliniche della malattia dipende dalla via di diffusione.

Con una quantità molto piccola di tossina, si diffonde attraverso i muscoli, danneggiandone le terminazioni nervose e i tronchi nervosi regionali. Il processo si sviluppa localmente, causando spesso contrazioni non convulsive e fibrillazioni. Con una piccola quantità di tossina, si diffonde attraverso i muscoli e perineuralmente, includendo terminazioni nervose, nervi diretti alle sinapsi e radici del midollo spinale. Il processo ha le caratteristiche di una forma ascendente lieve con lo sviluppo di crisi toniche e tetaniche (cloniche) a livello degli arti.

Le forme ascendenti moderate e gravi di tetano si sviluppano meno frequentemente con quantità moderate e significative di tossina. La sua diffusione avviene a livello peri- ed endoneurale, nonché intrassonale, interessando le corna anteriori e posteriori del midollo spinale, le sinapsi e i neuroni, nonché i nuclei motori del midollo spinale e dei nervi cranici. Ciò è accompagnato dallo sviluppo di crisi toniche generali, sullo sfondo delle quali compaiono crisi tetaniche.

Quando la tossina entra nel sangue e nella linfa, si diffonde in tutto il corpo, colpendo tutti i gruppi muscolari e i tronchi nervosi e intraassialmente da neurone a neurone, raggiungendo diversi centri motori. La velocità di diffusione dipende dalla lunghezza di ciascuna via neurale. La via neurale più breve è nei nervi facciali, quindi il processo convulsivo si sviluppa per primo in essi, colpendo i muscoli facciali e i muscoli masticatori. Successivamente vengono colpiti i centri muscolari del collo e della schiena, e in seguito gli arti. I muscoli respiratori del torace e il diaframma sono gli ultimi ad essere coinvolti nel processo.

Nel complesso, ciò determina lo sviluppo della forma discendente (generalizzata) del tetano.

Il cervello non è influenzato dalla tossina tetanica, quindi i pazienti rimangono coscienti anche nei casi più gravi. Esiste il cosiddetto tetano cefalico, quando il cervello è colpito direttamente dal Clostridium tetani con ferite penetranti alla testa e sviluppo di convulsioni generalizzate, ma non ha nulla in comune con le convulsioni caratteristiche del tetano.

Quali sono i sintomi del tetano?

Il periodo di incubazione del tetano è in media di 6-14 giorni, con oscillazioni da 1 ora a un mese, raramente di più. Più breve è il periodo di incubazione, più grave è il processo. La gravità della malattia è determinata dalla gravità della sindrome convulsiva, dalla frequenza e dalla velocità di insorgenza delle convulsioni dall'esordio della malattia, dalla loro durata, dalla reazione termica corporea, dallo stato del sistema cardiovascolare e respiratorio, dalla presenza e dalla gravità delle complicanze.

Il tetano di solito inizia in modo acuto, meno frequentemente con un breve prodromo (fino a un giorno), accompagnato da malessere generale, dolore persistente nella ferita o nella cicatrice già formata, contrazioni fibrillari dei muscoli circostanti, aumentata reazione del paziente agli stimoli esterni, in particolare suoni e luci; anche un leggero tocco della ferita o dei muscoli circostanti porta a un forte aumento del loro tono e a un aumento del dolore. Successivamente, questo processo si diffonde a tutti i muscoli innervati dal nervo interessato. Il dolore muscolare è molto forte a causa della loro costante tensione tonica e diventa letteralmente insopportabile con le contrazioni tetaniche: questo è il segno più caratteristico del danno tetanico.

Le manifestazioni cliniche sono abbastanza caratteristiche, ma il tetano è raro e i medici, pur ricordandolo, spesso non presumono di averlo mai incontrato e, nella maggior parte dei casi, ritengono che si tratti di una forma atipica di qualche malattia comune.

Il tetano discendente (generalizzato) più comune nella pratica clinica è di moderata entità (68%). Il periodo prodromico è breve (6-8 giorni). È accompagnato da un aumento della temperatura corporea fino a 38-39 gradi, sudorazione profusa, spesso profusa. Dolore alla gola, al collo e al viso. Il primo pensiero del medico è: si tratta di angina pectoris? Per la diagnosi differenziale, è sufficiente esaminare la faringe. Ma se si osserva attentamente il viso del paziente, i sintomi patognomonici sono chiaramente rivelati. Trisma, causato dalla contrazione tonica dei muscoli masticatori, che impedisce al paziente di aprire la bocca.

Un sorriso sardonico (beffardo, malizioso) causato da spasmi dei muscoli facciali (la fronte è corrugata, le fessure oculari sono socchiuse, le labbra sono tese e gli angoli della bocca sono abbassati). Disfagia causata da spasmi dei muscoli coinvolti nell'atto della deglutizione. Entro il secondo giorno, si uniscono spasmi dei muscoli occipitali e lunghi della schiena, a seguito dei quali la testa viene gettata all'indietro e la schiena si curva nella regione lombare in modo da poter posizionare una mano sotto la parte bassa della schiena. Entro la fine del secondo giorno, i muscoli degli arti sono coinvolti nel processo. Allo stesso tempo, agli spasmi tonici si aggiungono spasmi tetanici. Possono svilupparsi da soli, da diversi nel corso della giornata a ogni ora, e sono accompagnati da spasmi muscolari acuti. In questo caso, si sviluppa un quadro tipico dell'opistotono. A causa di una forte contrazione dei muscoli, il paziente si piega ad arco, appoggiandosi sulla parte posteriore della testa, sui talloni e sui gomiti. A differenza dell'isteria e della catalessi, lo spasmo muscolare si intensifica con la stimolazione sonora (basta battere le mani) o luminosa (accendere la luce). Inoltre, nel tetano, solo i muscoli grandi sono coinvolti nel processo, mani e piedi rimangono mobili, cosa che non accade mai con l'isteria e la catalessi; al contrario, le mani sono serrate a pugno e i piedi sono estesi. Con la contrazione tetanica del viso e del collo, la lingua si sposta in avanti e il paziente di solito la morde, cosa che non accade con l'epilessia, la meningite e il trauma cranio-cerebrale, che sono caratterizzati dall'affondamento della lingua. Dal 3°-4° giorno, la sindrome convulsiva si manifesta nei muscoli dell'addome e del torace, che acquisiscono una consistenza "rocciosa". I muscoli del diaframma sono gli ultimi a essere coinvolti nel processo. Il paziente è costantemente cosciente, urlando per il dolore. A causa dello spasmo dei muscoli del pavimento pelvico, la minzione e la defecazione sono compromesse.

Sono caratteristici i cambiamenti negli organi interni. Nella prima settimana, sono caratteristici tachicardia, ipertensione e toni cardiaci elevati. La respirazione è superficiale e rapida, le alterazioni congestive nei polmoni aumentano a causa della tosse repressa. Dal 7° all'8° giorno, si formano segni di scompenso: toni cardiaci ovattati, ipotensione, aritmia; si formano alterazioni infiammatorie e congestive gravi nei polmoni. Aumentano l'insufficienza respiratoria e cardiaca, l'acidosi e l'ipossia, che possono portare a paralisi cardiaca o respiratoria. Naturalmente si sviluppano complicazioni, ma nei casi moderati non sono fatali.

Nella forma grave, il periodo prodromico è di 24-48 ore, dopodiché si sviluppa rapidamente l'intero complesso sintomatologico sopra descritto. Le convulsioni tetaniche sono pronunciate, la loro durata aumenta a 1-5 minuti, si verificano ogni ora e persino 3-5 volte all'ora. Le complicazioni a carico di polmoni e cuore si sviluppano rapidamente e sono più gravi rispetto alla forma moderata. La mortalità aumenta a causa di asfissia, sviluppo di atelettasia, paralisi cardiaca e respiratoria.

In una forma molto grave, il periodo prodromico dura da diverse ore a un giorno; a volte il tetano si sviluppa rapidamente, senza prodromi. L'insufficienza cardiaca e polmonare si sviluppa entro 24 ore. Le convulsioni tetaniche sono pressoché costanti, molto intense, e spesso portano allo sviluppo di fratture ossee e rotture muscolari. La mortalità è prossima al 100%.

Il quadro clinico del tetano ascendente è caratterizzato dalla lesione iniziale dei muscoli periferici degli arti con una graduale espansione della zona di eccitabilità e convulsioni fino a raggiungere le radici del midollo spinale e i centri motori. Successivamente, si forma il quadro clinico della tipica forma discendente. È importante notare che il periodo prodromico è più lungo, fino a 2-4 settimane, e che il decorso è più favorevole, la sindrome convulsiva non si manifesta in modo così netto, è rara, di breve durata, e non vi è quasi opistotono né danno ai muscoli respiratori.

Il tetano lieve (localizzato) è raro, il periodo prodromico è lungo e la ferita ha il tempo di guarire. Improvvisamente, però, compaiono fibrillazioni convulsive nella zona della ferita precedente, seguite da convulsioni toniche con dolori lancinanti; non si osservano convulsioni tetaniche. Il processo di solito colpisce un segmento dell'arto. I sintomi sono simili a quelli della miosite, ma a differenza del tetano, le convulsioni e il dolore aumentano quando si è esposti a stimoli esterni (luce, suono) senza toccare la zona interessata, cosa che non accade con la miosite. Nella pratica neurologica, si può riscontrare il tetano paralitico facciale di Rose. Insieme al trisma, si sviluppa una paralisi dei muscoli facciali, a volte del bulbo oculare, sul lato interessato, e sul lato opposto, tensione dei muscoli facciali e restringimento della fessura oculare. Si forma, infatti, un sorriso sardonico unilaterale. Ricorda in qualche modo le manifestazioni della neurite del nervo facciale, ma il trisma e la tensione muscolare sul lato opposto non ne sono caratteristici.

La guarigione e la regressione del processo avvengono lentamente, di solito entro 2-4 settimane. Dal 10° al 14° giorno, le convulsioni tetaniche si attenuano in frequenza e intensità, per poi scomparire completamente entro il 17°-18° giorno. Da questo momento inizia il periodo di convalescenza e si manifestano le complicanze del tetano. Le convulsioni toniche durano fino al 22°-27° giorno, interessando principalmente i muscoli addominali, i polpacci e la schiena. Il trisma di solito dura fino al 30° giorno, ma può durare anche più a lungo. Il ripristino dell'attività cardiaca avviene solo entro la fine del secondo mese dall'esordio della malattia; tachicardia e ipotensione persistono per tutto il periodo di convalescenza. Complicanze del tetano

Non esistono complicanze specifiche, caratteristiche solo del tetano. Tutte sono determinate dall'intensità e dalla durata della sindrome convulsiva e dal danno ai muscoli respiratori. La compromissione della funzione respiratoria e del riflesso della tosse porta, innanzitutto, allo sviluppo di una serie di complicanze polmonari nel paziente: broncopolmonite, polmonite congestizia, edema polmonare e atelettasia con ostruzione delle vie aeree. In questo contesto, possono svilupparsi anche complicanze purulente, fino alla generalizzazione dell'infezione sotto forma di sepsi, che è una delle cause di morte. I disturbi della ventilazione e dello scambio gassoso determinano lo sviluppo di ipossia, prima respiratoria, e poi di acidosi metabolica, con interruzione dei processi metabolici in tutti gli organi e tessuti, principalmente cervello, cuore, fegato e reni. L'encefalopatia ipossica si forma con l'interruzione della regolazione centrale della funzione degli organi interni. Lo sviluppo della sindrome epatorenale è causato non solo da disturbi metabolici, ma anche da difficoltà a urinare dovute a spasmo del pavimento pelvico. Tutto ciò porta a un'interruzione dell'attività cardiaca. Il sistema di conduzione cardiaco in sé non viene danneggiato, ma si formano cardite ipossica e insufficienza cardiaca congestizia.

Le convulsioni tetaniche gravi possono provocare rotture muscolari, più spesso dell'ileopsoas e dei muscoli della parete addominale, lussazioni e, raramente, fratture ossee. L'opistotono può portare a deformazione da compressione della colonna toracica (tetanocifosi), soprattutto nei bambini. La struttura delle vertebre viene ripristinata entro 1-2 anni, oppure si formano varie forme di osteocondropatia (nei bambini, le malattie di Scheuermann-Mau e Kohler sono più comuni). Dopo la guarigione, si formano spesso ipotrofia muscolare, contratture muscolari e articolari e paralisi del III, VI e VII paio di nervi cranici, il che complica significativamente la riabilitazione del paziente.

Tetano neonatale

L'infezione da tetano nei neonati si verifica principalmente durante i parti al di fuori di una struttura medica, quando i neonati vengono partoriti da persone prive di formazione medica, in condizioni igieniche precarie e il cordone ombelicale viene legato con oggetti non sterili (tagliato con forbici sporche, un coltello e legato con normali fili non trattati).

Il periodo di incubazione è breve, 3-8 giorni, e in tutti i casi si sviluppa una forma generalizzata grave o molto grave. Il periodo prodromico è molto breve, fino a 24 ore. Il bambino rifiuta di succhiare a causa del trisma e della disfagia, e piange. Presto si aggiungono potenti convulsioni toniche e tetaniche, accompagnate da un pianto acuto, evacuazione involontaria di urina e feci, tremore del labbro inferiore, del mento e della lingua. Il trisma può non essere pronunciato a causa della debolezza muscolare, ma un sintomo obbligatorio è il blefarospasmo (occhi chiusi con forza). Durante le convulsioni, si nota spesso laringospasmo con asfissia, che il più delle volte causa la morte.

L'aspetto del bambino è caratteristico: è cianotico, tutti i muscoli del corpo sono tesi, la testa è gettata all'indietro, il viso è congelato, con la fronte rugosa e gli occhi serrati, la bocca è chiusa, le labbra sono tese, i loro angoli sono abbassati, le pieghe naso-labiali sono nettamente delineate. Le braccia sono piegate ai gomiti e premute contro il corpo, le mani sono chiuse a pugno, le gambe sono piegate alle articolazioni delle ginocchia, incrociate. La temperatura corporea è spesso elevata, ma può verificarsi anche ipotermia.

La mortalità è molto alta, dall'80 al 100%; solo un trattamento tempestivo e di alta qualità può ridurre la mortalità nei bambini al 50%. La rigidità dura 2-4 settimane e la successiva convalescenza dura 1-2 mesi. Una rapida diminuzione della rigidità muscolare è un segno prognostico molto sfavorevole e indica un aumento dell'ipossia.

Il tetano cerebrale, o infezione tetanica del cervello e dei nervi cranici, è una forma di tetano localizzato. Quest'ultimo si verifica più spesso nei bambini e può manifestarsi come otite media cronica. Questa malattia è più frequente in Africa e in India. Tutti i nervi cranici, in particolare il settimo paio, possono essere coinvolti nel processo patologico. Il tetano cerebrale può diventare generalizzato.

L'insufficienza respiratoria acuta è la causa di morte più comune. Lo spasmo della glottide, così come la rigidità e lo spasmo dei muscoli della parete addominale anteriore, del torace e del diaframma, portano all'asfissia. L'ipossiemia può anche causare arresto cardiaco, e lo spasmo faringeo porta all'aspirazione del contenuto orale, che successivamente causa polmonite, contribuendo allo sviluppo di morte per ipossiemia.

Come viene diagnosticato il tetano?

Il tetano viene diagnosticato clinicamente in base al quadro clinico caratteristico. Non vi è alcun ritardo nell'inizio del trattamento, poiché i risultati degli esami di laboratorio arriveranno entro almeno 2 settimane. Tuttavia, la diagnosi deve essere confermata per legge. Il materiale viene raccolto da ferite, siti di infiammazione e sangue, osservando tutte le regole anaerobiche. Il materiale viene posto in un terreno nutritivo (brodo Martin o brodo Legru-Ramon) sotto uno strato di olio vegetale. Viene eseguita la coltura e, al 2°, 4°, 6° e 10° giorno, viene eseguita l'analisi microscopica delle colture. Il rilevamento di bastoncini Gram-positivi con spore terminali rotonde non conferma ancora la loro appartenenza al tetano; è necessario identificare la tossina. A tal fine, 1 parte della coltura viene prelevata dalla coltura in condizioni sterili e diluita con 3 parti di soluzione salina, lasciandola per 1 ora per far precipitare le particelle più grandi. Il surnatante, in un volume di 1-2 ml, viene introdotto in 50 ml di un terreno contenente micerina solfato e polimixina per sopprimere la microflora Gram-negativa. Quindi, il prodotto viene somministrato per via intramuscolare a topi (0,5 ml) o cavie (3 ml). La comparsa di segni di tetano negli animali 5 giorni dopo l'iniezione indica la presenza di tetanospasmina.

Come si cura il tetano?

Il tasso di mortalità del tetano a livello mondiale è del 50%. Il tasso è del 15-60% negli adulti e dell'80-90% nei bambini, anche con trattamento. La mortalità più elevata si verifica nelle fasce d'età estreme e tra gli utilizzatori di droghe per via endovenosa. La prognosi è peggiore in caso di breve periodo di incubazione e rapida progressione dei sintomi, nonché con un inizio ritardato del trattamento. Il decorso della malattia tende a essere lieve nei casi in cui non vi sia un focolaio evidente di infezione. Il trattamento del tetano richiede il mantenimento di un'adeguata ventilazione. Ulteriori misure terapeutiche includono la somministrazione di immunoglobuline umane per neutralizzare la tossina non legata, la prevenzione di ulteriore formazione di tossine, la sedazione, il controllo degli spasmi muscolari e dell'ipertensione, il bilancio idrico e le infezioni intercorrenti e il supporto a lungo termine.

Trattamento del tetano: principi di base

Il paziente dovrebbe essere in una stanza silenziosa. Tutti gli interventi terapeutici dovrebbero rispettare 3 principi fondamentali:

• prevenzione dell'ulteriore rilascio della tossina. Quest'ultima si ottiene mediante la pulizia chirurgica della ferita e la somministrazione di metronidazolo alla dose di 500 mg per via endovenosa ogni 6-8 ore;
• neutralizzare la tossina localizzata al di fuori del sistema nervoso centrale. A tale scopo, vengono prescritte immunoglobuline antitetaniche umane e tossoide tetanico. Le iniezioni devono essere effettuate in parti diverse del corpo, evitando così la neutralizzazione dell'antitossina;
• ridurre al minimo gli effetti della tossina che è già entrata nel sistema nervoso centrale.

Trattamento delle ferite

Poiché i tessuti contaminati e morti favoriscono la crescita di C. tetani, è essenziale un accurato debridement chirurgico, soprattutto per le ferite da puntura profonde. Gli antibiotici non sono un sostituto di un accurato debridement e dell'immunizzazione passiva.

Antitossina

L'efficacia dell'antitossina umana dipende dalla quantità di tossina già legata alle membrane sinaptiche, poiché solo la frazione libera della tossina può essere neutralizzata. L'immunoglobulina umana per gli adulti viene somministrata alla dose di 3.000 unità per via intramuscolare una sola volta. Un volume maggiore può essere suddiviso e somministrato a diverse parti del corpo. La dose di immunoglobulina può variare da 1.500 a 10.000 unità, a seconda della gravità della ferita. L'antitossina di origine animale è molto meno preferibile. Quest'ultima è spiegata dalla difficoltà di raggiungere un'adeguata concentrazione di antitossina nel siero del paziente e dal rischio di sviluppare una malattia da siero. Quando si utilizza siero di cavallo, la dose di antitossina dovrebbe essere di 50.000 unità per via intramuscolare o endovenosa. Se necessario, l'immunoglobulina può essere iniettata nel sito della ferita, ma questa iniezione non è efficace quanto un corretto debridement chirurgico.

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Trattamento dello spasmo muscolare

Per il controllo della rigidità e degli spasmi, le benzodiazepine rappresentano lo standard terapeutico. Questi farmaci bloccano la ricaptazione del neurotrasmettitore inibitorio endogeno acido alfa-amminobutirrico (AABA) a livello del recettore AABA. Il diazepam può aiutare a controllare gli spasmi, ridurre la rigidità e produrre la sedazione desiderata. La dose di diazepam è variabile e richiede un'attenta titolazione e l'osservazione della risposta del paziente. I casi più acuti possono richiedere una dose di 10-20 mg per via endovenosa ogni 3 ore (non superare i 5 mg/kg). Per la profilassi delle crisi convulsive nei casi meno acuti, la dose di diazepam è di 5-10 mg per via orale ogni 2-4 ore. La dose per i neonati di età superiore ai 30 giorni è di 1-2 mg per via endovenosa lenta, con dosi ripetute, se necessario, dopo 3-4 ore. I bambini piccoli ricevono diazepam a una dose compresa tra 0,1 e 0,8 mg/kg/die, fino a 0,1 e 0,3 mg/kg ogni 4-8 ore. Per i bambini di età superiore ai 5 anni, il farmaco viene prescritto a una dose compresa tra 5 e 10 mg/kg per via endovenosa ogni 3-4 ore. Gli adulti ricevono 5-10 mg per via orale ogni 4-6 ore, fino a 40 mg all'ora per via endovenosa per flebo. Sebbene il diazepam sia il farmaco più utilizzato, il midazolam idrosolubile (dose per adulti pari a 0,1-0,3 mg/kg/ora in infusione; dose per bambini pari a 0,06-0,15 mg/kg/ora in infusione) è preferibile per la terapia a lungo termine. L'uso del midazolam elimina il rischio di acidosi lattica da glicole propilenico (un solvente necessario per la preparazione di diazepam e lorazepam). Inoltre, il suo utilizzo non causa accumulo di metaboliti a lunga durata d'azione e, di conseguenza, non causa coma.

Le benzodiazepine potrebbero non eliminare gli spasmi riflessi. In questo caso, potrebbe essere necessario un blocco neuromuscolare per una respirazione efficace. Questo si ottiene con il bromuro di vecuronio alla dose di 0,1 mg/kg per via endovenosa e con altri farmaci paralizzanti e con la ventilazione meccanica. Può essere utilizzato anche il bromuro di pancuronio, ma questo farmaco può peggiorare l'instabilità autonomica. Il bromuro di vecuronio non ha effetti collaterali cardiovascolari, ma è un farmaco a breve durata d'azione. Vengono utilizzati anche farmaci a lunga durata d'azione (ad esempio, pipecuronio e rocuronio), ma non sono stati condotti studi clinici randomizzati comparativi su questi farmaci.

Il baclofene intratecale (un agonista del recettore AABK) è efficace, ma non è significativamente superiore alle benzodiazepine. Viene somministrato per infusione continua. La dose efficace varia da 20 a 2000 mg/die. Inizialmente viene somministrata una dose test da 50 mg e, se la risposta è inadeguata, vengono somministrati 75 mg dopo 24 ore; se la risposta persiste, vengono somministrati 100 mg dopo altre 24 ore. I soggetti che non rispondono a 100 mg non sono candidati all'infusione continua. I potenziali effetti collaterali del farmaco includono coma e depressione respiratoria che richiede la ventilazione meccanica.

Il dantrolene (dose di carico EV di 1-1,5 mg/kg seguita da infusioni EV di 0,5-1 mg/kg ogni 4-6 ore per almeno 25 giorni) allevia la spasticità. Il dantrolene orale può essere utilizzato in sostituzione dell'infusione per 60 giorni. L'epatotossicità e l'elevato costo ne limitano l'uso.

La morfina può essere somministrata ogni 4-6 ore per controllare la disfunzione autonomica, in particolare quella cardiovascolare. La dose giornaliera totale è compresa tra 20 e 180 mg. Il beta-blocco con agenti a lunga durata d'azione come il propranololo non è raccomandato. La morte cardiaca improvvisa è una caratteristica del tetano e i beta-bloccanti possono aumentarne il rischio. Tuttavia, l'esmololo, un bloccante a breve durata d'azione, è stato utilizzato con successo. Sono state utilizzate anche dosi elevate di atropina; il blocco del sistema nervoso parasimpatico riduce significativamente la sudorazione e la formazione di secrezioni. Sono stati riportati tassi di mortalità inferiori con la clonidina rispetto ai regimi convenzionali.

La somministrazione di solfato di magnesio in dosi tali da raggiungere concentrazioni sieriche di 4-8 mEq/L (ad esempio, un bolo di 4 g seguito da 2-3 g/h) ha un effetto stabilizzante ed elimina gli effetti della stimolazione catecolaminica. Il riflesso rotuleo viene utilizzato per valutare il sovradosaggio. Il volume respiratorio può essere alterato, pertanto il trattamento deve essere eseguito in reparti in cui sia disponibile il supporto ventilatorio.

La piridossina (100 mg una volta al giorno) riduce la mortalità infantile. Tra i nuovi agenti che potrebbero essere utili figurano il valproato di sodio, che blocca l'AABK-transferasi, inibendo così il catabolismo dell'AABK; gli ACE-inibitori, che inibiscono il rilascio di angiotensina II e noradrenalina dalle terminazioni nervose; la dexmedetomidina, un potente agonista dei recettori alfa-2-adrenergici; e l'adenosina, che inibisce il rilascio presinaptico di noradrenalina e antagonizza gli effetti inotropi delle catecolamine. I glucocorticoidi non hanno dimostrato alcun beneficio e non sono raccomandati.

Trattamento del tetano: antibiotici

Il ruolo degli antibiotici è minore rispetto al debridement chirurgico e al supporto generale. Gli antibiotici tipici includono benzilpenicillina 6 milioni di unità per via endovenosa ogni 6 ore, doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno e metronidazolo 500 mg per via orale ogni 8 ore.

Supporto

In caso di malattia moderata o acuta, il paziente deve essere intubato. La ventilazione meccanica è essenziale quando è necessario il blocco neuromuscolare per controllare gli spasmi muscolari che interferiscono con la respirazione spontanea. L'alimentazione endovenosa elimina il rischio di complicanze da aspirazione che possono derivare dall'alimentazione tramite sondino. Poiché la stitichezza è comune nel tetano, le feci del paziente devono essere mantenute morbide. Un sondino rettale può essere utile per controllare la distensione intestinale. Se si sviluppa ritenzione urinaria acuta, è necessario posizionare un catetere urinario. La fisioterapia toracica, il frequente movimento del paziente e la tosse forzata sono necessari per prevenire la polmonite. Spesso è necessaria l'analgesia narcotica.

Come prevenire il tetano?

Il tetano si previene con una serie di vaccinazioni primarie a 4 dosi, seguite da dosi di richiamo ogni 10 anni utilizzando tossoide adsorbito (primario) e liquido (richiamo), che rappresenta un metodo di prevenzione preferibile rispetto all'antitossina somministrata in caso di lesione. Il tossoide tetanico può essere somministrato da solo, in combinazione con il tossoide difterico (sia nei bambini che negli adulti) o in combinazione con la difterite e la pertosse (DPT). Gli adulti necessitano di dosi di richiamo ogni 10 anni per mantenere l'immunità. La vaccinazione antitetanica nelle donne in gravidanza non immunizzate o non adeguatamente immunizzate crea un'immunità sia attiva che passiva nel feto e deve essere somministrata. Viene somministrata tra il 5° e il 6° mese di gestazione, con una dose di richiamo a 8 mesi di gestazione. L'immunità passiva si sviluppa quando la madre riceve un tossoide in un periodo di gestazione inferiore ai 6 mesi.

Dopo una lesione, la vaccinazione antitetanica dipende dalla natura della lesione e dalla storia vaccinale. Potrebbe essere prescritta anche l'immunoglobulina antitetanica. I pazienti non precedentemente vaccinati ricevono 2 o 3 dosi di anatossina a intervalli di 1 mese.