Trattamento della schizofrenia delirante

Gli sforzi di uno psichiatra sono volti a raggiungere una remissione stabile, ovvero a eliminare le manifestazioni dolorose che limitano il grado di libertà personale di una persona, per la quale una condizione necessaria è l'instaurazione di un rapporto di fiducia con il paziente e i suoi familiari, nonché la loro collaborazione (la cosiddetta compliance). Ciò contribuisce a una terapia più efficace, poiché il paziente aderisce in modo autonomo e coscienzioso al regime farmacologico raccomandato e alle necessarie restrizioni nello stile di vita e nel comportamento, e le persone vicine lo sostengono e lo controllano.

Il trattamento precoce della schizofrenia ha maggiore successo, ovvero una terapia di alta qualità del primo episodio consente di ottenere una rapida eliminazione dei sintomi psicopatologici produttivi - deliri e allucinazioni - e una remissione a lungo termine. Se l'inizio della terapia viene ritardato, interrompere i successivi episodi di psicosi delirante-allucinatoria è molto difficile. Sono necessarie dosi più elevate di neurolettici, i sintomi diventano resistenti al trattamento, l'aumento delle alterazioni deficitarie è più evidente e, inoltre, aumenta la necessità di ospedalizzazione del paziente e il rischio di una sua rapida disabilità.

Attualmente non esiste un protocollo specifico per il trattamento della schizofrenia. I farmaci e i relativi dosaggi vengono selezionati individualmente e vengono utilizzati approcci terapeutici diversi a seconda dello stadio della malattia.

Ogni successiva ricaduta riduce le probabilità di una prognosi favorevole e aumenta la probabilità di sviluppare resistenza alla terapia farmacologica. Pertanto, la prevenzione delle ricadute è l'obiettivo principale del trattamento. [ 1 ]

Il sollievo da una riacutizzazione deve iniziare immediatamente alla comparsa dei primi segni di delirio. Di solito, viene prescritto lo stesso farmaco efficace nell'episodio precedente, solo a dosi maggiori.

La prognosi è particolarmente favorevole quando la malattia viene trattata quando viene riconosciuta nella fase prodromica. Di solito non viene prescritta una terapia farmacologica, ma il paziente viene seguito da uno psichiatra e collabora con lui, il che garantisce la tempestiva prescrizione dei farmaci durante il periodo di manifestazione dei primi sintomi. Nel nostro caso, si tratta di delirio e allucinazioni, i cosiddetti sintomi produttivi, che attualmente vengono trattati con neurolettici.

Sebbene recentemente molti psichiatri abbiano espresso l'opinione che il trattamento nelle fasi iniziali debba iniziare almeno un anno prima dello sviluppo del primo episodio di psicosi, in realtà non esistono ancora criteri chiari per riconoscere il preludio alla malattia, quindi il trattamento iniziato durante la manifestazione dei primi sintomi è molto importante, poiché determina la prognosi del decorso della malattia. Come eliminare le allucinazioni deliranti in un paziente con schizofrenia? Solo con i farmaci.

Le moderne concezioni sul trattamento della schizofrenia suggeriscono la monoterapia, ovvero il trattamento con un solo farmaco. Questo approccio riduce al minimo gli effetti collaterali, che sono molto significativi per i farmaci psicotropi e, se usati in combinazione, possono portare a interazioni indesiderate. Un ulteriore argomento a favore dell'uso di un solo farmaco è la mancanza della necessità di un monitoraggio regolare della funzionalità cardiovascolare. [ 2 ]

La maggior parte degli psichiatri di tutto il mondo considera gli antipsicotici atipici i farmaci di scelta per il trattamento iniziale. Sono più facili da tollerare, hanno un ampio spettro d'azione e neutralizzano lo sviluppo di sintomi deficitari. Vengono utilizzati anche gli antipsicotici classici, sebbene principalmente come farmaci di seconda linea. La somministrazione simultanea di due o più farmaci di questa classe non è raccomandata e la maggior parte degli specialisti considera pericolosa la politerapia. Il rischio di complicanze cardiovascolari aumenta e anche l'effetto sedativo combinato, la disfunzione piastrinica e altri effetti collaterali sono indesiderati.

In ogni caso specifico, la scelta del farmaco è a discrezione del medico. Nell'ambito dell'aderenza alla terapia, si raccomanda attualmente di coinvolgere il paziente e i suoi familiari, nonché gli specialisti correlati, nel processo di scelta del farmaco, ovviamente non al momento dell'interruzione della psicosi acuta, ma quando si tratta di un uso preventivo a lungo termine. Il farmaco viene prescritto in base allo stadio della terapia (alleviamento della psicosi acuta, fase di stabilizzazione della condizione, mantenimento o prevenzione), alla gravità, alla struttura e alla gravità della sindrome principale, alla presenza di patologie concomitanti nel paziente e alle controindicazioni. Se il paziente assume altri farmaci, le caratteristiche della loro azione vengono analizzate al fine di escludere effetti indesiderati derivanti da interazioni farmacologiche.

I cosiddetti neurolettici atipici, rispetto a quelli classici, non hanno un effetto così potente sulle funzioni motorie del paziente. È proprio per l'assenza di disturbi extrapiramidali pronunciati che la loro azione è definita atipica, ma presentano anche una lunga lista di effetti collaterali. Il loro uso porta a disturbi del sistema cardiovascolare, alterazioni del quadro ematico, obesità e altri disturbi metabolici. Non è escluso nemmeno lo sviluppo di disturbi motori. Tuttavia, il trattamento inizia solitamente con neurolettici di seconda generazione.

Neurolettici atipici come olanzapina, risperidone e amisulpiride hanno dimostrato, in studi, di essere ancora più efficaci di quelli classici nel bloccare i sintomi positivi, in particolare la sindrome delirante-allucinatoria. Riducono anche i sintomi negativi e contribuiscono persino a un certo ripristino delle capacità cognitive e dell'emotività.

L'olanzapina può essere prescritta in caso di grave sindrome delirante-allucinatoria, soprattutto nei casi in cui sia accompagnata da disturbi dell'umore, poiché il farmaco ha un forte effetto sedativo. Durante l'assunzione di olanzapina, i pazienti sviluppano un aumento dell'appetito, accompagnato da un rapido aumento di peso e da conseguenti complicazioni, ad esempio il diabete. Effetti collaterali tipici di questo farmaco, tuttavia, che si manifestano raramente, sono la diminuzione del numero di neutrofili nel sangue (cellule kamikaze che assorbono i batteri), alterazioni a breve termine dell'attività delle transaminasi epatiche e discinesia tardiva.

Il risperidone, rispetto al farmaco precedente, ha un'attività antipsicotica moderata, che è comunque superiore a quella dei farmaci classici. Viene spesso utilizzato per prevenire le riacutizzazioni. Gli effetti collaterali più comuni con l'uso a lungo termine sono iperprolattinemia e convulsioni. Subito dopo l'inizio del trattamento possono verificarsi ipereccitazione, insonnia e cefalea, che alla fine scompaiono. [ 3 ]

L'amisulpiride viene utilizzata ad alte dosi (0,6-1 g) per ridurre i sintomi produttivi. Il farmaco è efficace nelle condizioni tradizionalmente resistenti ai farmaci, come il delirio cronico sistematizzato e le ossessioni. Un'efficacia del trattamento statisticamente significativa si osserva entro la fine della prima settimana, mentre la rilevanza delle esperienze deliranti si riduce sensibilmente entro la fine della seconda-terza settimana. L'effetto antipsicotico dell'amisulpiride si combina con effetti antidepressivi e antideficienti, e gli effetti collaterali sono minimi, poiché possiede un'elevata selettività, bloccando selettivamente i recettori dopaminergici (D2 e D3) del sistema limbico e stabilizzando il bilancio della dopamina, a differenza dei due farmaci sopra menzionati, che hanno un'elevata affinità per i recettori serotoninergici. Inoltre, non ha affinità per i recettori colinergici, pertanto gli effetti anticolinergici come secchezza delle fauci, visione offuscata, stitichezza, difficoltà a deglutire, ecc. non sono tipici di questo farmaco. In pratica, durante l'assunzione, si verificano disturbi del sonno, aumento dell'appetito e possono verificarsi effetti paradossali: ansia e ipereccitabilità. L'amisulpiride, come altri neurolettici, può aumentare i livelli di prolattina, provocando disfunzione sessuale.

Gli antipsicotici tipici sono utilizzati anche nel trattamento della schizofrenia, in particolare quella paranoide, poiché riducono efficacemente le manifestazioni deliranti-allucinatorie. Sono spesso prescritti nei casi in cui la malattia si manifesta con agitazione psicomotoria e la sua genesi non è ancora chiara. Se efficaci per un paziente specifico e ben tollerati, vengono utilizzati anche nella fase di mantenimento. Si sconsiglia di cambiare il farmaco senza sufficienti motivazioni.

I neurolettici tipici prevengono le ricadute della sindrome delirante-allucinatoria, ma praticamente non riducono le alterazioni deficitarie; tuttavia, nella forma paranoide della malattia, sono quasi impercettibili, soprattutto nelle fasi iniziali. Inoltre, i farmaci classici non hanno effetto antidepressivo e possono anzi provocare un aumento dell'ansia, depressione dell'umore e la manifestazione di sintomi negativi. Tra i neurolettici tipici, flupentixolo, zuclopentixolo e aloperidolo sono considerati i più sicuri, i più efficaci nel bloccare delirio e allucinazioni, ma causano anche numerosi effetti collaterali, in particolare extrapiramidali, soprattutto a dosi elevate.

Non vi sono controindicazioni assolute alla prescrizione di neurolettici per la schizofrenia, ad eccezione dell'allergia fulminante grave. Le controindicazioni relative includono gravidanza, malattie cardiovascolari scompensate, grave insufficienza epatica e renale, ipotensione, neoplasie prolattino-dipendenti, glaucoma, leucopenia, adenoma prostatico, intossicazione acuta da farmaci ad azione centrale e sindrome neurolettica maligna.

Lo sviluppo di effetti collaterali è individuale e dipende dall'età del paziente, dalla predisposizione genetica allo sviluppo di determinate condizioni, dalla presenza di patologie concomitanti e dalle caratteristiche farmacodinamiche del singolo paziente.

I neurolettici possono causare numerosi effetti collaterali e quasi un terzo dei pazienti li sperimenta in modo piuttosto grave. [ 4 ]

La complicanza neurologica più comune derivante dall'assunzione di neurolettici sono i disturbi extrapiramidali. Sono il motivo della costante ricerca di nuovi farmaci, poiché complicano seriamente il decorso di questa malattia già grave e riducono la qualità della vita del paziente, oltre a essere la ragione del rifiuto della terapia. Possono manifestarsi con qualsiasi sintomo di questo spettro di disturbi: tremori agli arti e in tutto il corpo; spasmi e contrazioni muscolari; comparsa di irrequietezza motoria interna ed esterna, movimenti caotici e a scatti che rientrano nei sintomi di acatisia, tic, atetosi, corea; stereotipie; a volte si sviluppa una gamma completa di sintomi neurologici, come il parkinsonismo indotto da farmaci. La manifestazione più grave di questo effetto collaterale è la sindrome neurolettica maligna. Il complesso emergente di disturbi motori è associato a un'alterazione dell'attività dopaminergica cerebrale; l'assunzione di neurolettici di prima generazione, in particolare l'aloperidolo, spesso porta allo sviluppo di complicanze extrapiramidali. Tuttavia, l'assunzione di farmaci più recenti non garantisce l'assenza di questo effetto. Un rischio ancora maggiore del suo sviluppo si verifica quando un neurolettico viene associato ad antidepressivi, colinomimetici, anticonvulsivanti, antiaritmici e altri farmaci ad azione centrale necessari per alleviare le manifestazioni sintomatiche che accompagnano il delirio e le allucinazioni, poiché essi stessi possono anche portare alla comparsa di disturbi motori. [ 5 ]

I principali effetti collaterali dei farmaci di ultima generazione sono gli effetti negativi sul sistema cardiovascolare, effetti più pronunciati sui processi metabolici e sul metabolismo ormonale, che si traducono in obesità, iperprolattinemia, disfunzione sessuale e sviluppo del diabete.

I sondaggi condotti sui pazienti dimostrano che hanno difficoltà a tollerare effetti quali eccessiva sedazione, perdita di forze, letargia, sonnolenza, perdita di memoria e difficoltà di concentrazione.

Anche gli effetti anticolinergici non migliorano la qualità della vita: secchezza delle fauci, problemi di vista e difficoltà a svuotare la vescica fino alla disuria. I neurolettici, in particolare la clozapina, possono alterare il quadro ematico, causando altre alterazioni somatiche: un lungo elenco di possibili complicazioni è riportato nelle istruzioni per l'uso del farmaco. Talvolta le patologie somatiche che si sviluppano durante il trattamento della schizofrenia sono molto gravi, eppure i pazienti (secondo i sondaggi) sono più preoccupati per gli effetti collaterali legati ai disturbi mentali. Agitazione, insonnia e ansia vengono alleviate da brevi cicli di benzodiazepine (fenazepam, diazepam).

Considerati gli effetti collaterali del trattamento e il fatto che la terapia debba essere continua e a lungo termine, la prescrizione del farmaco e il suo dosaggio sono gli aspetti più importanti e richiedono un approccio individuale per ciascun paziente. Attualmente, la schizofrenia non può essere completamente curata; l'obiettivo principale del trattamento è raggiungere e mantenere un effetto terapeutico a lungo termine. In caso di frequenti riacutizzazioni della psicosi, può essere raccomandato l'uso a vita di un neurolettico efficace.

Dalle osservazioni dei ricercatori si evince che l'improvvisa e spontanea interruzione dell'assunzione del farmaco (e questo accade spesso: effetti collaterali dolorosi, riluttanza a cambiare stile di vita e ad abbandonare cattive abitudini, ecc.) porta a un'esacerbazione, nella maggior parte dei casi, che non tarda a manifestarsi e si verifica entro poche settimane. Pertanto, la motivazione al trattamento a lungo termine e il rispetto delle raccomandazioni mediche sono considerati fondamentali nel trattamento della schizofrenia.

Vengono utilizzati vari metodi per influenzare la coscienza del paziente: vari metodi di psicoterapia, supporto costante del paziente da parte dei familiari, dei servizi sociali e del personale medico, che devono cercare con tutte le loro forze di mantenere o ripristinare lo status sociale e lavorativo del paziente.

È stato osservato che le persone con diagnosi di schizofrenia che ricevono un supporto completo da tutti i lati possibili necessitano meno di neurolettici, soprattutto se somministrati ad alte dosi, rispetto ai pazienti la cui assistenza si limita alla sola farmacoterapia. Allo stesso tempo, si può osservare anche una relazione inversa: coloro che ricevono una terapia farmacologica adeguata sono più inclini a collaborare e a rispettare le restrizioni, accettano di consultare uno psicoterapeuta e non rifiutano varie forme di assistenza e, di conseguenza, i loro risultati terapeutici sono migliori.

La psicoterapia è di grande importanza per stabilire l'aderenza terapeutica, il trattamento, la riabilitazione e la prevenzione delle riacutizzazioni della schizofrenia. Si svolge in diverse forme: individuale, familiare e di gruppo. Iniziata il più presto possibile, l'obiettivo principale è superare la stigmatizzazione o l'etichetta di schizofrenico. Lo stile di lavoro con un paziente schizofrenico è solitamente direttivo, ma il medico dovrebbe cercare di evitare pressioni evidenti sul paziente, in modo da non causare una reazione di rifiuto, ansia e paura. È sconsigliato cambiare uno psicoterapeuta con cui si è instaurato un rapporto di fiducia. [ 6 ]

Vengono utilizzati diversi metodi di lavoro con il paziente: terapia psicoanalitica, esistenziale, centrata sul cliente, cognitivo-comportamentale, ipnoterapia, terapia occupazionale, zooterapia e le loro combinazioni. Insieme al supporto sociale (assistenza nell'istruzione, nell'occupazione, nel miglioramento delle condizioni abitative), un approccio così completo garantisce risultati terapeutici piuttosto elevati.