Vaccinazione contro l'infezione da pneumococco

Gli pneumococchi causano l'infezione batterica più comune negli esseri umani; secondo le stime dell'OMS, causano 1,2 milioni di decessi all'anno, oltre il 40% dei decessi nei bambini di età compresa tra 0 e 5 anni; la polmonite acquisita in comunità in Russia è di 1,5 milioni all'anno; gli pneumococchi causano il 76% di questi decessi negli adulti e fino al 90% nei bambini sotto i 5 anni, compresi quelli complicati da pleurite e distruzione. La vaccinazione contro l'infezione pneumococcica ha ridotto significativamente l'incidenza dell'infezione pneumococcica.

Sebbene non vengano tenute statistiche sulle infezioni pneumococciche, con un tasso di incidenza di polmonite di 10-12 casi ogni 1000 bambini di età compresa tra 0 e 5 anni e l'85% di S. pneumoniae nella struttura dei suoi agenti patogeni, otteniamo un tasso di circa 1100 casi ogni 100.000 bambini, ovvero 100.000 polmoniti pneumococciche nei bambini di età compresa tra 0 e 5 anni all'anno. Il tasso di batteriemia pneumococcica (il 10% del numero di polmoniti) è di circa 100 casi ogni 100.000, ovvero 9.000 casi all'anno. Questi tassi sono molto vicini ai dati di Europa e Stati Uniti.

Particolarmente grave è la meningite pneumococcica, la cui incidenza, secondo A.E. Platonov, è di circa 8 casi ogni 100.000 bambini di età inferiore ai 5 anni.

Lo pneumococco è responsabile del 30-35% delle otiti medie acute, di cui soffre quasi tutti i bambini. Sono particolarmente gravi, soggette a perforazione del timpano e a complicanze intracraniche otogene; richiedono spesso una timpanostomia e causano recidive di otite.

Vaccinazione antipneumococcica: vaccini

I vaccini antipneumococcici si dividono in vaccini polisaccaridici e vaccini coniugati a proteine; questi ultimi sono immunogeni a partire dai primi mesi di vita, mentre i primi non sono immunogeni nei bambini di età inferiore ai 2 anni.

Vaccini pneumococcici polisaccaridici. In Russia è registrato il vaccino Pneumo23 (Sanofi Pasteur): una miscela di polisaccaridi capsulari purificati di 23 sierotipi pneumococcici, che include il 90% dei ceppi isolati dal sangue e la maggior parte dei ceppi presenti in Russia. Un vaccino simile, Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, USA), è in fase di registrazione. Il vaccino viene somministrato una sola volta.

Vaccini antipneumococcici registrati in Russia

Vaccino	Composto
Pneumo23 - vaccino polisaccaridico 23-valente - Sanofi Pasteur, Francia	Polisaccaridi (25 mcg ciascuno) dei sierotipi 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; conservante fenolo 1,25 mg. Vaccinazione singola per via sottocutanea o intramuscolare - 1 dose da 0,5 ml a partire dai 2 anni di età. Rivaccinazione - non prima dei 3 anni di età. Conservare a 2-8°C, la validità è di 2 anni.
Pneumovax® 23 - Vaccino polisaccaridico 23-valente - Merck Sharp & Dohme (presentato per la registrazione)
Prevenar - vaccino coniugato 7-valente - Wyeth, USA	Polisaccaridi coniugati a proteine dei sierotipi 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, somministrati insieme a DPT tre volte + rivaccinazione

Il Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale raccomanda Pneumo23 alle persone di età superiore ai 65 anni, nonché per:

• persone con malattie croniche del cuore (compresa insufficienza cardiaca, cardiomiopatia), dei polmoni (compresa BPCO, enfisema, asma bronchiale con frequenti infezioni respiratorie acute), del fegato (compresa cirrosi epatica ) e dei reni (insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica);
• pazienti affetti da diabete;
• persone di età superiore ai 2 anni con asplenia funzionale o anatomica, rinorrea del liquido cerebrospinale, impianto cocleare, deficit dei componenti del complemento;
• pazienti con malattie oncoematologiche, infezione da HIV, neutropenia, pazienti sottoposti a trapianto e sottoposti a terapia immunosoppressiva;
• individui in gruppo, soprattutto prima dell'ingresso (asili, esercito);
• bambini spesso malati, compresi quelli affetti da tubercolosi.

Il vaccino pneumococcico proteico coniugato Prevenar viene utilizzato a partire dai 2 mesi di età; i 7 sierotipi in esso inclusi coprono l'87% degli isolati pneumococcici da bambini malati negli Stati Uniti e in numerosi altri Paesi; un'efficacia vaccinale simile è prevista anche in Russia (il panorama dei sierotipi degli pneumococchi in Russia e negli Stati Uniti è simile). Il vaccino pneumococcico viene somministrato 3 volte insieme al vaccino DTP con rivaccinazione a 18 mesi; sono disponibili dati sull'efficacia della vaccinazione doppia (nella seconda metà dell'anno) con rivaccinazione, della vaccinazione doppia nel secondo anno e di una singola vaccinazione a 2-5 anni. Poiché il vaccino 7-valente non include alcuni sierotipi importanti (1, 3, 5, 19A), si prevede di creare un Prevenar 13-valente.

Immunità

Nei soggetti di età superiore ai 2 anni, Pneumo23 forma livelli anticorpali protettivi entro la 3a-4a settimana, che persistono fino a 5-8 anni. La rivaccinazione (una singola dose da 0,5 ml) è indicata in caso di immunodeficienza (inclusa asplenia e soggetti di età superiore ai 65 anni) non prima dei 3 anni. Un aumento di 2-4 volte dei titoli anticorpali è stato ottenuto in pazienti con diabete, malattie renali e reumatoidi, soprattutto quando Pneumo23 è stato somministrato insieme a Grippol. Nei soggetti HIV+, il vaccino è immunogeno, ma la concentrazione anticorpale diminuisce più rapidamente, pertanto si raccomanda la rivaccinazione dopo 5 anni (nei bambini di età inferiore ai 10 anni, dopo 3 anni). Lo stesso vale per i bambini con sindrome nefrosica, che di solito richiedono una rivaccinazione dopo 20-22 mesi. Una storia di infezione pneumococcica (indipendentemente dall'affidabilità della diagnosi) non è una controindicazione alla vaccinazione.

I vaccini coniugati inducono una risposta immunitaria delle cellule T tipo-specifica e una memoria immunologica: la successiva somministrazione di un vaccino polisaccaridico determina un aumento del titolo anticorpale (booster) negli individui vaccinati. Il vaccino pneumococcico crea anche immunità mucosale, riducendo la trasmissione tra i bambini, che solitamente presentano un'elevata densità della popolazione microbica. Questa è molto probabilmente la causa dell'effetto di immunità di gregge.

Efficacia epidemiologica dei vaccini polisaccaridici contro l'infezione pneumococcica

L'efficacia di Pneumo23 nella prevenzione della polmonite, che ha raggiunto l'80%, è stata dimostrata nella vaccinazione di adulti di età compresa tra 18 e 21 anni in gruppi organizzati, inclusi quelli militari: entro 2-5 mesi dalla vaccinazione, l'incidenza delle infezioni respiratorie acute è diminuita di 2,2 volte, quella della bronchite di 13 volte, quella della polmonite di 6,1 volte. L'efficacia del vaccino contro le forme batteriemiche di infezione pneumococcica (polmonite complicata, meningite, ecc.) varia dal 56% all'81%.

L'efficacia del vaccino è stata del 93% negli individui di età inferiore ai 55 anni, dell'88% in quelli di età compresa tra 55 e 64 anni, dell'80% in quelli di età compresa tra 65 e 74 anni e del 67% in quelli di età superiore ai 75 anni. La vaccinazione negli individui di età superiore ai 65 anni ha ridotto il rischio di polmonite del 45%, il rischio di infezioni invasive del 41%, il rischio di ricovero ospedaliero del 26% e il rischio di morte del 41%.

L'immunogenicità di Pneumo23 nei pazienti con malattie broncopolmonari e cardiovascolari è simile a quella degli individui sani (l'efficacia protettiva è di circa il 69%). Negli individui con asplenia, questa percentuale è del 77%.

La vaccinazione dei bambini con il vaccino Pnevo23 nelle strutture per l'infanzia ha ridotto la frequenza di trasmissione pneumococcica dal 40 al 15% e, tra i bambini frequentemente ammalati, dal 64 al 12%, prevenendo la diffusione di ceppi resistenti tra i gruppi a rischio. Parallelamente, la morbilità respiratoria generale è diminuita significativamente nei bambini frequentemente ammalati. La frequenza delle infezioni respiratorie acute nei bambini con malattie polmonari croniche è diminuita di 1,7 volte e la frequenza delle riacutizzazioni di 1,6 volte. Un effetto positivo, ovvero una riduzione della gravità dell'asma bronchiale e una diminuzione della frequenza delle infezioni respiratorie acute, è stato osservato nel 60% dei bambini. La combinazione di Pneumo23 con il vaccino Act-Hib riduce di 3 volte la frequenza delle infezioni respiratorie virali acute e delle ricadute di otite.

L'efficacia di Pneumo23 si manifesta quindi sia con un'azione specifica, ovvero una riduzione della morbilità e della portabilità pneumococcica, sia con un'azione aspecifica, probabilmente associata alla stimolazione del sistema T-helper-1. Il suo effetto più pronunciato rispetto ai lisati batterici assunti per via orale o aerosol (che includono anche polisaccaridi pneumococcici) è apparentemente legato alla sua somministrazione parenterale.

Il vaccino pneumococcico Pneumo23 è efficacemente combinato con i vaccini antinfluenzali: ad esempio, la sua somministrazione insieme al vaccino Vaxigrip a bambini infetti da micobatteri tubercolari ha ridotto l'incidenza di infezioni respiratorie acute, tra cui bronchite e polmonite, del 92,8% (13,9 volte); utilizzando solo Pneumo23, il tasso di incidenza è diminuito di oltre 7 volte. La somministrazione combinata dei vaccini Pneumo23 e Vaxigrip a questi contingenti è raccomandata dall'Istituto di Ricerca di Tisiopolmonologia dell'Accademia Medica di Mosca Sechenov del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa.

L'efficacia di Pneumovax® 23 contro le infezioni invasive nelle persone a rischio di diabete è dell'84%, nelle malattie coronariche del 73%, nell'insufficienza cardiaca del 69%, nelle malattie polmonari, tra cui BPCO e asma del 65% e nelle persone di età superiore ai 65 anni del 75%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Efficacia dei vaccini coniugati contro l'infezione pneumococcica

I primi risultati della domanda di vaccino Prevenar hanno dimostrato che previene l'83% dei casi di meningite causati dai sierotipi vaccinali. Per tutti i casi di polmonite confermati radiologicamente, il tasso di incidenza è diminuito del 20,5%, con il tasso di ospedalizzazione per polmonite di qualsiasi eziologia in calo da 11,5 a 5,5 casi ogni 1.000 bambini (del 52,4%) e il tasso di visite ambulatoriali in calo da 99,3 a 58,5 casi ogni 1.000 bambini (del 41,1%).

Secondo il CDC, la vaccinazione di massa con Prevenar ha ridotto l'incidenza della batteriemia pneumococcica nei bambini di età compresa tra 0 e 4 anni, causata da pneumococchi inclusi nel vaccino, da 81,9 a 1,7 ogni 100.000. Allo stesso tempo, si è registrato un leggero aumento della batteriemia causata da sierotipi non inclusi nel vaccino (da 16,8 a 21,7), ma l'incidenza complessiva della batteriemia è diminuita di quattro volte, da 98,7 a 23,4 ogni 100.000.

Anche l'incidenza della meningite pneumococcica è cambiata significativamente. Negli Stati Uniti, è diminuita da 7,7 a 2,6 nei bambini di età compresa tra 0 e 2 anni tra il 2000 e il 2004, e la mortalità da 0,37 a 0,18 ogni 100.000 abitanti, ovvero 1.600 casi di meningite di questa eziologia sono stati prevenuti in 4 anni. In Spagna, l'incidenza della meningite pneumococcica (ogni 100.000 bambini di età compresa tra 0 e 5 anni) è diminuita del 54% grazie alla vaccinazione, passando da 6,14 nel 2001 a 2,86 nel 2006.

La vaccinazione di massa dei bambini piccoli ha creato l'immunità di gregge: negli Stati Uniti, la polmonite batteriemica è diventata meno comune tra i bambini non vaccinati di età compresa tra 5 e 15 anni (del 38%) e tra gli adulti (del 47% tra i 15 e i 45 anni, del 20% tra i 45 e i 65 anni) e del 36% tra le persone di età superiore ai 65 anni. Anche l'incidenza della meningite pneumococcica è diminuita del 33% e il tasso di mortalità tra le persone di età superiore ai 65 anni è diminuito del 44%.

Il vaccino antipneumococcico protegge dall'80% dei ceppi pneumococcici con resistenza intermedia e dal 100% dei ceppi pneumococcici con elevata resistenza alla penicillina.

Con una riduzione del 57% dell'incidenza di otite causata da sierotipi vaccinali, l'impatto complessivo della vaccinazione è stato significativamente inferiore (6-9%) a causa della persistenza della morbilità causata da altri patogeni e di un aumento della frequenza di otite causata da altri sierotipi pneumococcici (del 33%). Una riduzione più pronunciata è stata osservata nell'otite ricorrente (del 16%) e nelle forme gravi che richiedono timpanostomia (del 25%). La presenza di sierotipi vaccinali è stata dimezzata, ma il loro posto è stato preso da altri sierotipi, quindi l'effetto complessivo non è stato così significativo.

Il vaccino pneumococcico Prevenar si combina con successo anche con il vaccino antinfluenzale e tale combinazione (in autunno, Influvac + Prevenar due volte a intervallo di 4-8 settimane) nei bambini di età compresa tra 18 e 72 mesi ha portato (rispetto al gruppo di controllo che ha ricevuto HBV) a una riduzione della frequenza di episodi respiratori febbrili durante la stagione epidemica del 25%, mentre solo Influvac - del 13%. Allo stesso tempo, la diminuzione dei casi confermati di influenza nel gruppo Influvac + Prevenar e solo Influvac è stata simile (51 e 52%), il livello di riduzione della frequenza di otite media non differiva in modo significativo (57 e 71%). Al di fuori della stagione influenzale, le differenze tra i gruppi sperimentali e di controllo erano insignificanti.

Sebbene il costo del vaccino coniugato sia significativo, la vaccinazione di massa negli Stati Uniti ha prodotto significativi benefici economici. I costi sanitari diretti totali stimati associati a ricoveri ospedalieri e visite ambulatoriali per polmonite di qualsiasi origine nei bambini piccoli sono diminuiti da un valore medio annuo di 688,2 milioni di dollari nel periodo 1997-1999 a 376,7 milioni di dollari nel 2004 (con una diminuzione del 45,3%, pari a circa 310 milioni di dollari). Data la riduzione dell'incidenza a tutte le età dovuta alla vaccinazione infantile, si stima che i benefici economici siano significativi.

Secondo i calcoli dell'OMS, se tutti i bambini di 72 paesi in via di sviluppo fossero vaccinati con il vaccino coniugato 7-valente, si potrebbero prevenire 407.000 decessi all'anno. Data l'elevata efficacia di questo vaccino, l'OMS considera prioritaria la sua inclusione nei Calendari Nazionali di Immunoprofilassi.

Controindicazioni alla vaccinazione contro l'infezione pneumococcica

Non vi sono controindicazioni specifiche per entrambi i vaccini, ad eccezione delle reazioni alla dose precedente. Il vaccino pneumococcico Pneumo23 deve essere somministrato almeno 10 giorni prima dell'inizio della terapia immunosoppressiva, a causa della possibilità di una diminuzione dei livelli anticorpali in caso di inizio tardivo. La vaccinazione delle donne in gravidanza è possibile solo nel terzo trimestre e non è raccomandata se non in caso di assoluta necessità.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reazioni alla vaccinazione dopo la vaccinazione contro l'infezione pneumococcica

Una reazione locale all'introduzione di Pneumo23 è possibile nel 5% dei soggetti vaccinati, solitamente debole (arrossamento, indolenzimento) fino a 48 ore. La vaccinazione contro l'infezione pneumococcica può essere effettuata tutto l'anno e combinata lo stesso giorno con qualsiasi altro vaccino (eccetto BCG). Le complicazioni sono rare: eruzione cutanea, dolore articolare. Nei pazienti in remissione della porpora trombocitopenica, sono state descritte in rari casi recidive 2-14 giorni dopo la vaccinazione fino a 2 settimane. Sono state descritte reazioni anafilattiche molto rare.

Il vaccino antipneumococcico Prevenar è ben tollerato dai bambini; l'esperienza di oltre 20 milioni di vaccinazioni non ha evidenziato gravi complicazioni. Tuttavia, il vaccino causa spesso reazioni locali come arrossamento e gonfiore, aumento della temperatura fino a 38°C, irritabilità, disturbi del sonno; circa il 5% dei bambini presenta una temperatura superiore a 39°C.