Vaccinazione antinfluenzale nei bambini e negli adulti: controindicazioni

Il vaccino antinfluenzale è stato inserito nel Calendario Nazionale solo dal 2006. Nei paesi europei viene tenuto un registro completo dei casi di influenza e, sebbene sia tutt'altro che completo, il vaccino antinfluenzale ha portato a una diminuzione dell'incidenza della malattia.

Secondo l'OMS, il 5-10% degli adulti e il 20-30% dei bambini si ammalano di epidemie annuali di influenza; 250.000-500.000 persone muoiono in tutto il mondo a causa di questa malattia e il danno economico varia da 1 a 6 milioni di dollari ogni 100.000 abitanti.

Il vaccino antinfluenzale dovrebbe essere somministrato ai pazienti affetti da malattie croniche, a coloro che soffrono spesso di infezioni respiratorie acute e ai bambini in età prescolare. Nei paesi europei, vengono vaccinati gli anziani, i pazienti con patologie cardiache, polmonari (inclusa l'asma bronchiale) e renali, il diabete e anche le persone immunodepresse. Negli Stati Uniti, dal 2008, il vaccino antinfluenzale per i bambini di età superiore ai 6 mesi è stato incluso nel Calendario Nazionale.

Vaccinazione antinfluenzale per bambini

La vaccinazione antinfluenzale dovrebbe essere effettuata già nel primo anno di vita, poiché a questa età l'incidenza della malattia è elevata e il decorso è grave. Pertanto, nella stagione 2007/08, la percentuale di bambini di età compresa tra 0 e 2 anni tra i malati di influenza era del 38,4%, quella di 3-6 anni del 43,5%, mentre quella dei bambini in età scolare era solo del 14% e quella degli adulti del 2,8%. Tra i bambini ricoverati in ospedale con influenza confermata, il 50% erano bambini di età inferiore a 6 mesi, 2/3 erano bambini di età inferiore a 1 anno e l'80% di età inferiore a 2 anni. Un altro studio ha dimostrato che tra i bambini di età compresa tra 2 e 5 anni che si sono ammalati di influenza, uno su 250 è stato ricoverato in ospedale, uno su 6-24 mesi su 100 e uno su 0-6 mesi su 10. Secondo i dati consolidati dell'Accademia Americana di Pediatria, la frequenza di ricoveri ospedalieri per questa malattia è di 240-720 ogni 100.000 bambini da 0 a 6 mesi e di 17-45 ogni 100.000 bambini da 2 a 5 anni; il 37% dei ricoverati appartiene al gruppo a rischio: la loro frequenza di ricoveri è di 500 ogni 100.000.

Sebbene il tasso di mortalità dei bambini sia pari a 1/10 del tasso di mortalità degli anziani (0,1 e 1,0 ogni 100.000), uno studio speciale su questo tema condotto negli USA nel 2004-2005 ha dimostrato che per i bambini nella prima metà dell'anno questa cifra è pari a 0,88 ogni 100.000.

I sintomi dell'influenza nei bambini piccoli spesso differiscono dal quadro classico: febbre alta + intossicazione + tosse e naso che cola. A questa età, in presenza di febbre alta, le convulsioni febbrili non sono rare; l'influenza causa spesso laringotracheobronchite, bronchiolite, esacerbazione dell'asma, ed è spesso complicata da otite media, sinusite e polmonite. La frequenza dell'otite nei bambini con influenza è del 18-40% secondo diversi studi, molto più frequente nei bambini di età inferiore ai 2 anni. Le complicazioni dovute a miocardite, così come a carico del sistema nervoso, non sono rare. Pertanto, in uno studio su 842 bambini con influenza confermata in laboratorio, 72 hanno presentato complicazioni neurologiche: encefalopatia in 10 bambini, convulsioni febbrili in 27 e apiretiche in 29, meningite in 2 e ictus cerebrale dovuto a ipotensione in 4.

Chi dovrebbe vaccinarsi?

Il contingente specificato nel Calendario Nazionale non include un certo numero di gruppi, la cui vaccinazione antinfluenzale ha un'efficacia indubbia e può essere raccomandata; il calendario dell'immunoprofilassi secondo le indicazioni epidemiologiche non individua i gruppi a rischio. Di seguito sono riportate le raccomandazioni in vigore negli Stati Uniti; la vaccinazione antinfluenzale dovrebbe essere effettuata per le seguenti categorie di persone:

• Bambini sani di età superiore ai 6 mesi.
• Asma e altre malattie polmonari croniche come la fibrosi cistica.
• Malattie cardiache con disturbi emodinamici.
• Condizioni che possono portare a disfunzione respiratoria (aspirazione, ritenzione di espettorato) - epilessia, malattie neuromuscolari, lesioni del midollo spinale, ritardo mentale
• Immunodeficienze, compresa l'infezione da HIV.
• Anemia falciforme e altre emoglobinopatie.
• Malattia renale cronica, malattia metabolica, diabete mellito,
• Malattie che richiedono una terapia a lungo termine con acido acetilsalicilico (malattie reumatiche, sindrome di Kawasaki) come prevenzione della sindrome di Reye.
• Familiari e personale che si prendono cura di bambini di età inferiore ai 5 anni (particolarmente importante per i bambini di età inferiore ai 6 mesi)

Queste raccomandazioni, sebbene non includano gruppi a rischio così evidenti come i pazienti con lesioni organiche del sistema nervoso centrale, nei quali l'influenza causa apnea prolungata, e i bambini con malformazioni polmonari e displasia broncopolmonare, sono del tutto accettabili per le nostre condizioni. Naturalmente, dovremmo anche raccomandare la vaccinazione su base individuale a tutti i bambini e gli adulti.

La vaccinazione antinfluenzale è sicura per le persone con malattie croniche. Esistono studi sufficientemente convincenti pubblicati che consentono a questi gruppi di vaccinarsi in sicurezza.

Vaccini antinfluenzali

Il vaccino antinfluenzale è preparato a partire dai ceppi attuali dei virus A/H1N1/, A/H3N2/ e B, raccomandati annualmente dall'OMS. La vaccinazione antinfluenzale viene effettuata in autunno, preferibilmente prima dell'aumento dell'incidenza della malattia.

Al posto della gammaglobulina anti-influenzale precedentemente prodotta, viene utilizzata l'immunoglobulina umana normale in un dosaggio doppio.

Attualmente è in fase di sperimentazione un vaccino antinfluenzale basato non sull'emoagglutinina e sulla neuraminidasi, bensì sulla proteina della matrice 1 e sulla nucleoproteina del virione, che non mutano; se avesse successo, ciò eliminerebbe la necessità di vaccinazioni annuali.

I vaccini vivi sono prodotti da ceppi attenuati del virus (mutanti adattati al freddo) e sono in grado di indurre immunità locale (produzione di anticorpi IgA) quando somministrati per via intranasale. Negli Stati Uniti, dove il vaccino vivo viene utilizzato a partire dai 5 anni, anche nei bambini asmatici, è stata dimostrata una maggiore efficacia rispetto al vaccino inattivato contro i virus A/H1N1 e B.

Vaccino antinfluenzale allantoico intranasale vivo secco per bambini dai 3 anni in su e adulti (Microgen, Russia) - liofilizzato per la preparazione della soluzione. Il contenuto della fiala viene sciolto in 0,5 ml (1 dose) di acqua bollita (raffreddata). Il vaccino, adatto all'età, viene somministrato una volta alla dose di 0,25 ml in ciascuna cavità nasale fino a una profondità di 0,5 cm utilizzando l'apposito erogatore monouso tipo RD in dotazione.

Il vaccino antinfluenzale è debolmente reattogeno. I preparati devono essere conservati a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C. La durata di conservazione è di 1 anno.

Il vaccino antinfluenzale a virione intero inattivato è utilizzato nei bambini di età superiore ai 7 anni e negli adulti. È costituito da virus purificati, coltivati su embrioni di pollo e inattivati mediante irradiazione UV.

Grippovac (NIIVS, Russia) contiene 20 mcg di emoagglutinina di sottotipo A e 26 mcg di emoagglutinina di tipo B per 1 ml. Conservante: timerosal. Forma di rilascio: fiale da 1 ml (2 dosi), flaconcini da 40 o 100 dosi. Conservare a 2-8 °C. Si somministra per via intranasale (con un nebulizzatore RJ-M4) a 0,25 ml in ciascuna narice due volte a distanza di 3-4 settimane, per via intranasale (con un nebulizzatore RJ-M4) agli adulti (dai 18 anni in su) secondo lo stesso schema o per via parenterale (s/c) una volta alla dose di 0,5 ml.

Vaccino antinfluenzale inattivato eluato-liquido centrifugo (Russia) - utilizzato secondo lo stesso schema del Grippovac

I vaccini subunitari e frazionati sono utilizzati nei bambini di età superiore ai 6 mesi, negli adolescenti e negli adulti. Ai bambini vaccinati per la prima volta e che non hanno avuto l'influenza, così come ai pazienti con immunodeficienza, si raccomanda la somministrazione di 2 dosi a intervalli di 4 settimane, e di una sola dose negli anni successivi. Se somministrati con 1 dose in primavera e 1 in autunno, i vaccini risultano meno immunogeni.

Il vaccino antinfluenzale viene somministrato per via intramuscolare o sottocutanea profonda nel terzo superiore della superficie esterna della spalla. I vaccini si conservano a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C. La durata di conservazione è di 12-18 mesi.

Vaccini subunitari e frazionati registrati in Russia

Vaccino antinfluenzale	Composizione, conservante	Dosi e metodi di vaccinazione
Grippol Subunità-Microgen, Russia	5 mcg di 2 ceppi A e 11 mcg di ceppo B, + poliossidonio 500 mcg, timerosal. Fiale da 0,5 ml	Per bambini dai 6 mesi ai 3 anni, 0,25 ml due volte a distanza di 4 settimane; per bambini di età superiore ai 3 anni, 0,5 ml una volta.
Grippol® plus Sottounità polimerica - FC Petrovax, Russia	5 mcg di 2 ceppi A e B (Solvay Biol.) + poliossidonio 500 mcg, senza conservanti. Siringa, fiale, flaconcini da 0,5 ml	Bambini di età superiore ai 3 anni e adulti: 1 dose (0,5 ml) una volta
Agrippal S1 - Subunità, Novartis Vaccines and Diagnostics Srl, Italia	15 mcg 3 ceppi, senza conservanti. Dose in siringa.	Per i bambini di età superiore a 3 anni e per gli adulti, 1 dose (0,5 ml) una volta, per i bambini di età inferiore a 3 anni - 1/2 dose (0,25 ml) - per coloro che vengono vaccinati per la prima volta e che non hanno avuto l'influenza - 2 volte dopo 1 mese.
Begrivak Split, vaccino Artis di novembre, Germania	15 mcg 3 ceppi, senza conservanti. Dose in siringa
Vaxigrip Split, Sanofi Pasteur, Francia	15 mcg di 3 ceppi, senza conservanti. Dosi in siringa, fiale da 0,5 ml, flaconcini da 10 dosi	Per i bambini di età inferiore a 9 anni, 2 volte, 0,25 ml (fino a 3 anni) o 0,5 ml (3-8 anni); >9 anni: 1 dose da 0,5 ml.
V inflessionale Subunità, Berna Biotech, Svizzera	15 mcg di 3 ceppi; i virosomi imitano il virione. Senza conservanti, formaldeide e antibiotici.	Per i bambini di età superiore ai 3 anni e per gli adulti: 0,5 ml per via intramuscolare o sottocutanea profonda, per i bambini dai 6 mesi ai 3 anni: 0,25 ml (per quelli non precedentemente vaccinati: 2 dosi).
Influvac Subunità, Solvay Pharma, Paesi Bassi	15 mcg 3 ceppi, senza conservanti né antibiotici. Dose in siringa autodistruttiva.	Persone > 14 anni: 0,5 ml. Bambini < 3 anni: 0,25 ml, 3-14 anni: 0,5 ml. Chi non è mai stato malato o non è mai stato vaccinato in precedenza: 2 volte. È consentita la vaccinazione delle donne in gravidanza.
Fluarix Split, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Germania	15 mcg 3 ceppi, tracce di timerosal e formaldeide. Dose in siringa.	Bambini di età superiore a 6 anni: 0,5 ml una volta, 6 mesi - 6 anni: 0,25 ml 2 volte

Sono in fase di registrazione il vaccino antinfluenzale a subunità ottenuto da coltura cellulare On-taflu, Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, Germania, e il vaccino frazionato FluvaxN, ChangchukLife Science Ltd., Cina.

Il vaccino antinfluenzale non è attivo contro i virus dell'influenza aviaria e i suoi possibili futuri mutanti. In Russia e in altri paesi, sono stati creati vaccini a partire da ceppi "aviari" in caso di epidemia.

Controindicazioni alla vaccinazione antinfluenzale

Per tutti i vaccini: allergia alle proteine delle uova di gallina, agli aminoglicosidi (per i vaccini che li contengono), reazioni allergiche all'introduzione di qualsiasi vaccino. La vaccinazione antinfluenzale frazionata e subunità può essere utilizzata in persone con patologie croniche, inclusi deficit immunitari, donne in gravidanza e allattamento, pazienti in terapia immunosoppressiva, in combinazione con altri vaccini (in siringhe diverse). Si sconsiglia la vaccinazione di persone affette da sindrome di Guillain-Barré.

Le controindicazioni per i vaccini vivi sono: stati di immunodeficienza, immunosoppressione, neoplasie maligne, rinite, gravidanza e intolleranza alle proteine del pollo. Controindicazioni temporanee, come per i vaccini inattivati, sono le malattie acute e le riacutizzazioni di quelle croniche.

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Reazioni e complicazioni della vaccinazione

Il vaccino antinfluenzale vivo è debolmente reattogeno; una temperatura superiore a 37,5°C nei primi 3 giorni è consentita in non più del 2% delle persone vaccinate. Con la somministrazione sottocutanea di vaccini a cellule intere, una temperatura a breve termine superiore a 37,5°C o infiltrati fino a 50 mm sono consentiti in non più del 3% delle persone vaccinate. Con la somministrazione intranasale, la temperatura subfebbrile per 1-3 giorni è consentita in non più del 2% delle persone vaccinate.

I vaccini a subunità e frazionati producono deboli reazioni a breve termine (48-72 ore) in non più del 3% dei soggetti vaccinati. Secondo studi indipendenti internazionali, i vaccini a subunità sono i meno reattogeni. L'esperienza clinica conferma la bassa reattogenicità dei vaccini a subunità e a sipit inattivati anche nei bambini nella seconda metà della vita. La maggior parte del materiale (circa 70.000 dosi) sulla sicurezza dei vaccini proviene dagli Stati Uniti. Esistono anche osservazioni che indicano che il vaccino antinfluenzale è sicuro per i bambini nella prima metà dell'anno.

Sono stati descritti rari casi di vasculite. Osservazioni condotte in Inghilterra su 34.000 persone vaccinate con diversi vaccini (di cui il 75% con patologie croniche) hanno mostrato una bassa frequenza sia di reazioni generali che allergiche (in totale, entro l'1-3% per i diversi vaccini).

Le rare reazioni immediate verificatesi dopo la somministrazione del vaccino antinfluenzale Grippol nel 2006 non si sono praticamente mai più ripetute.

Il vaccino antinfluenzale è efficace?

Il vaccino antinfluenzale sviluppa l'immunità 14 giorni dopo l'iniezione, ma nei bambini che non hanno avuto contatti con il virus in precedenza, ciò richiede 2 dosi del vaccino, somministrate a intervalli di 4-6 settimane. L'immunità è tipo-specifica; il vaccino antinfluenzale dovrebbe essere somministrato ogni anno, poiché esiste una deriva antigenica dei ceppi virali, nonché la sua breve durata (6-12 mesi), anche se la sua composizione ceppiale non è cambiata rispetto alla stagione precedente.

Il vaccino antinfluenzale ha un'efficacia preventiva del 60-90% contro le malattie confermate in laboratorio, sebbene il livello di protezione nei bambini e negli anziani sia considerato inferiore. In caso di infezione da ceppi del virus diversi da quelli presenti nel vaccino, l'efficacia diminuisce; sebbene la malattia sia più lieve nelle persone vaccinate, l'incidenza dell'influenza e la mortalità rimangono al di sopra della soglia epidemica.

La vaccinazione antinfluenzale è il metodo più efficace per ridurre l'incidenza e la mortalità influenzale sia nella popolazione generale che nei gruppi a rischio. La vaccinazione antinfluenzale riduce del 75% l'ospedalizzazione dei bambini di età compresa tra 6 e 23 mesi (che hanno ricevuto 2 dosi del vaccino) e del 41% la mortalità, e l'effetto protettivo della vaccinazione somministrata per 2 anni o più è molto più elevato rispetto a una singola dose prima dell'epidemia. Tra gli adulti con polmonite acquisita in comunità vaccinati contro l'influenza, la mortalità è stata inferiore durante la stagione influenzale - OR 0,3 (0,22-0,41). L'effetto è particolarmente pronunciato tra gli anziani: in 10 stagioni, il rischio relativo di polmonite è stato di 0,73 e quello di morte di 0,52.

La vaccinazione antinfluenzale riduce anche l'incidenza dell'otite media acuta (del 2,3-5,2%) e dell'otite essudativa (del 22,8-31,1%) nei bambini. La vaccinazione antinfluenzale riduce l'incidenza di tutte le infezioni respiratorie acute.

Per proteggere i bambini da questa malattia nella prima metà dell'anno, si sta studiando l'effetto della vaccinazione sulle donne in gravidanza. Dati provenienti dal Bangladesh hanno dimostrato che un vaccino antinfluenzale di questo tipo ha un'efficacia del 63%: fino all'età di 24 settimane, il 4% dei bambini ha contratto l'influenza confermata, contro il 10% del gruppo di controllo. Inoltre, la frequenza delle infezioni respiratorie acute febbrili è diminuita del 29%.

Il problema dell'influenza aviaria

Il virus dell'influenza aviaria altamente patogeno (H5N1) si moltiplica nell'intestino degli uccelli: la sua neuraminidasi N1 è resistente all'ambiente acido e l'emoagglutinina H5 riconosce i recettori epiteliali contenenti acidi sialici, tipici degli uccelli. Gli esseri umani hanno pochi di questi recettori (ecco perché le persone si ammalano raramente), ma la trachea dei maiali contiene entrambi i tipi di acidi sialici, il che li rende il principale "mescolatore" di virus. La trasmissione di massa da persona a persona è possibile solo se la specificità dell'emoagglutinina del virus aviario cambia.

Profilassi post-esposizione

La vaccinazione antinfluenzale deve essere effettuata prima dell'inizio della stagione fredda. Durante l'epidemia, si utilizza l'interferone-a: gocce nasali Alfaron, Grippferon (10.000 unità/ml) e in aerosol: per bambini da 0 a 1 anno, 1 goccia (1.000 UI); da 1 a 14 anni: 2, oltre i 14 anni e adulti: 3 gocce 2 volte al giorno per 5-7 giorni (in caso di contatto con un paziente affetto da influenza) o una dose adeguata all'età al mattino ogni 1-2 giorni (durante la stagione epidemica). Le supposte di Viferon 1 vengono utilizzate secondo lo stesso schema. Interferone gamma (Ingaron - 100.000 UI in flacone, diluiti in 5 litri d'acqua) per bambini di età superiore ai 7 anni e adulti, 2 gocce nel naso: in caso di contatto con un paziente influenzale - una volta, durante la stagione epidemica - 2-3 gocce 30 minuti prima dei pasti dopo aver lavato il naso una volta a giorni alterni per 10 giorni (ripetere il ciclo se necessario - dopo 2 settimane).

Per la profilassi negli adulti e nei bambini di età superiore a 1 anno, si utilizza la rimantadina (compresse da 50 mg, sciroppo al 2% per bambini Algirem con alginato di sodio), sebbene il virus A1 abbia acquisito resistenza. Dosaggio della rimantadina: 100 mg/die (bambini 7-10 anni), 150 mg/die (bambini oltre i 10 anni e adulti); Algirem: bambini 1-3 anni 10 ml (20 mg) bambini 3-7 anni - 15 ml: (30 mg) - 1 volta al giorno per 10-15 giorni. L'Arbidol ha un effetto simile, secondo lo stesso schema: bambini 2-6 anni - 0,05, 6-12 anni - 0,1, oltre i 12 anni - 0,2 g.

L'inibitore della neuraminidasi oseltamivir (Tamiflu) è approvato per il trattamento e la prevenzione dell'influenza A e B a partire da 1 anno. Se assunto entro 36 ore dal contatto con un paziente, previene l'influenza nell'80% dei casi ed è attivo contro l'influenza aviaria (ma non contro le infezioni virali respiratorie acute). La dose profilattica per i bambini è di 1-2 mg/kg/die, per gli adulti di 75-150 mg/die, 7 giorni dopo il contatto o fino a 6 settimane durante un'epidemia. Zanamivir (Relenza in aerosol) viene utilizzato a partire dai 5 anni di età, con 2 inalazioni 2 volte al giorno (totale 10 mg/die) per il trattamento e la prevenzione.

Vaccinazione antinfluenzale per le persone con malattie croniche

Il vaccino antinfluenzale, sotto forma di vaccini frazionati e subunitari, ha dimostrato la sua efficacia e sicurezza quando somministrato a pazienti affetti da patologie gravi (asma, leucemia, pazienti sottoposti a trapianto di fegato, diabete, sclerosi multipla, ecc.). L'esperienza clinica di vaccinazione su oltre 5.000 bambini, di cui 31 affetti da diverse patologie, ne ha dimostrato la sicurezza e l'efficacia.