Asma bronchiale nei bambini

L'asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica allergica delle vie aeree che coinvolge numerose cellule ed elementi cellulari. L'infiammazione cronica causa iperreattività bronchiale, che porta a ripetuti episodi di respiro sibilante, mancanza di respiro, senso di costrizione toracica e tosse, soprattutto di notte o al mattino presto. Questi episodi sono solitamente accompagnati da un'ostruzione diffusa e variabile del flusso aereo, reversibile spontaneamente o con il trattamento.

Codici ICD-10

• J45.0 Asma con componente prevalentemente allergica.
• J45.1 Asma non allergico.
• J45.9 Asma non specificato.
• J46 Stato asmatico [stato asmatico].

Gli episodi di grave riacutizzazione dell'asma bronchiale che durano più di 24 ore, tradizionalmente definiti come stato asmatico (status asthmaticus), sono definiti nelle moderne linee guida di medicina respiratoria con i termini: asma grave acuto, asma potenzialmente letale e asma quasi fatale. Tutte le definizioni hanno un unico significato: gravità insolita e resistenza al trattamento broncodilatatore convenzionale, e non solo la durata dell'attacco.

Epidemiologia dell'asma bronchiale

La prevalenza dell'asma bronchiale nei bambini varia nei diversi paesi e nelle diverse popolazioni, ma occupa un posto di rilievo tra le malattie respiratorie croniche. I risultati di ampi studi epidemiologici indicano che la diagnosi tempestiva di asma bronchiale è tardiva: ad esempio, il periodo tra i primi sintomi della malattia e la diagnosi supera in media i 4 anni. Questa situazione può essere dovuta principalmente alla scarsa conoscenza di criteri diagnostici chiari per l'asma bronchiale da parte dei medici, alla riluttanza a registrare la malattia per timore di peggiorare gli indicatori di segnalazione, all'atteggiamento negativo dei genitori del bambino nei confronti di questa diagnosi, ecc.

Secondo DB Coultas e JM Saniet (1993), la prevalenza dell'asma varia nella popolazione a seconda dell'età e del genere. È stato accertato che in giovane età i ragazzi hanno maggiori probabilità di ammalarsi rispetto alle ragazze (6% rispetto al 3,7%), ma durante la pubertà la frequenza della malattia è la stessa in entrambi i sessi.

Una maggiore prevalenza di asma bronchiale nei bambini è tipica delle aree industriali ecologicamente sfavorevoli delle città. L'asma bronchiale è registrato più frequentemente tra gli abitanti delle città rispetto a quelli dei villaggi (rispettivamente il 7,1% e il 5,7%). Studi condotti in diversi paesi hanno dimostrato una maggiore prevalenza di asma bronchiale nelle regioni con clima umido e caldo e una minore prevalenza nelle zone di alta montagna, associata a diversi livelli di saturazione dell'aria con aeroallergeni. Nonostante le numerose ipotesi esistenti, nessuna di esse spiega completamente l'aumento della frequenza di asma bronchiale e di altre malattie allergiche.

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Cause dell'asma bronchiale nei bambini

L'asma bronchiale può essere di origine infettivo-allergica e allergica. Nei bambini, la forma infettivo-allergica è più comune. Tra i fattori antigenici, il ruolo principale è svolto da allergeni alimentari, peli di animali, polvere domestica, polline di piante, farmaci e sieri. Gli allergeni esercitano un effetto bronco-ostruttivo attraverso meccanismi immunitari. Un allergene, combinandosi con anticorpi fissati sulla membrana dei mastociti (principalmente IgE), forma un immunocomplesso. Gli immunocomplessi attivano gli enzimi di membrana dei mastociti, ne aumentano la permeabilità e vengono rilasciati mediatori dell'anafilassi (istamina, serotonina, ecc.), che a loro volta innescano la triade della sindrome da ostruzione bronchiale: edema, ipercapnia e broncospasmo.

Cause dell'asma bronchiale

Sintomi dell'asma bronchiale nei bambini

L'asma bronchiale è caratterizzato da irritabilità, perdita di appetito, sudorazione, iperemia sclerale, sete e poliuria, e sonno poco profondo. I sintomi principali sono tosse, attacchi d'asma (solitamente notturni) e difficoltà espiratoria. Tutti i muscoli accessori partecipano all'atto respiratorio, l'escursione toracica è nettamente ridotta e il respiro sibilante può essere udito a distanza. Il viso diventa bluastro, le labbra si gonfiano, le palpebre si gonfiano e il bambino si siede, appoggiandosi sui gomiti. Con il progredire dell'attacco, l'ipercapnia aumenta. Lo sviluppo di uno stato asmatico è estremamente pericoloso.

Lo stato asmatico è un attacco prolungato di asma bronchiale che non viene alleviato da una singola somministrazione di broncodilatatori. L'AS si basa sulla refrattarietà dei recettori beta2-adrenergici.

Sintomi dell'asma bronchiale

Classificazione dell'asma bronchiale

Per origine:

• infettivo-allergico,
• allergico.

Per tipo:

• tipico,
• atipico.

Per gravità:

• leggero,
• medio-pesante,
• pesante.

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Diagnosi di asma bronchiale

Durante un attacco, gli esami del sangue rivelano leucopenia, trombocitopenia e aumento della VES. Il più delle volte, la diagnosi si basa sul quadro clinico. Talvolta la presenza di rantoli umidi durante l'inspirazione e l'espirazione consente di sospettare erroneamente una polmonite a piccoli focolai. La diagnosi differenziale viene effettuata con le seguenti patologie:

• disfunzione delle corde vocali,
• bronchiolite,
• aspirazione di corpi estranei,
• fibrosi cistica,
• tracheo- o broncomalacia,
• displasia broncopolmonare,
• bronchiolite obliterante,
• stenosi delle vie aeree dovuta a emangiomi o altri tumori.

Diagnosi di asma bronchiale

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Trattamento dell'asma bronchiale

Indicazioni al ricovero in terapia intensiva:

• Difficoltà respiratorie a riposo, posizione forzata, agitazione, sonnolenza o confusione, bradicardia e dispnea.
• Presenza di forti sibili.
• Frequenza cardiaca superiore a 120-160 battiti al minuto.
• Mancanza di una risposta rapida ed evidente al broncodilatatore.
• Nessun miglioramento dopo l'inizio del trattamento con glucocorticoidi per 2-6 ore.
• Ulteriore peggioramento delle condizioni.

Trattamento farmacologico dell'asma bronchiale nei bambini

I farmaci per il trattamento dell'asma bronchiale vengono somministrati per via orale, parenterale e per inalazione.

Farmaci stabilizzanti di membrana

Cromoni

• acido cromoglicico,
• sottocromato

L'acido cromoglicico e il nedocromile sono utilizzati per il trattamento dell'asma bronchiale lieve, intermittente e persistente. Il nedocromile aiuta a ridurre la gravità e la durata della broncocostrizione.

L'effetto terapeutico dell'acido cromoglicico è associato alla capacità di prevenire lo sviluppo della fase iniziale di una risposta allergica bloccando il rilascio di mediatori allergici da mastociti e basofili. L'acido cromoglicico riduce la permeabilità delle mucose e riduce l'iperreattività bronchiale. Il farmaco è prescritto per le forme lievi e moderate di asma bronchiale, con 1-2 inalazioni al giorno per almeno 1,5-2 mesi. L'uso a lungo termine dell'acido cromoglicico garantisce una remissione stabile.

Il nedocromile sopprime sia la fase iniziale che quella tardiva dell'infiammazione allergica inibendo il rilascio di istamina, leucotriene C4, prostaglandina B e fattori chemiotattici dalle cellule della mucosa delle vie respiratorie. Possiede un'attività antinfiammatoria 6-8 volte più pronunciata dell'acido cromoglicico. Prescritto in 2 inalazioni 2 volte al giorno, il ciclo di trattamento è di almeno 2 mesi.

Tra i farmaci in grado di sopprimere il rilascio di mediatori dell'infiammazione allergica e di indurre il blocco dei recettori istaminici H1, va menzionato il ketotifene, utilizzato principalmente nei bambini piccoli. Attualmente, è in fase di studio una nuova classe di farmaci antiasmatici: i farmaci antileucotrieni montelukost e zafirlukast.

Glucocorticoidi inalatori

I farmaci più efficaci per il controllo dell'asma attualmente disponibili. Nei bambini in età scolare, la terapia di mantenimento con glucocorticoidi inalatori riduce la frequenza delle riacutizzazioni e il numero di ricoveri ospedalieri, migliora la qualità della vita, migliora la funzione respiratoria esterna, riduce l'iperreattività bronchiale e riduce la broncocostrizione durante lo sforzo fisico. I glucocorticoidi inalatori hanno un buon effetto anche nei bambini in età prescolare. I glucocorticoidi inalatori sono gli unici farmaci di base per la terapia nei bambini di età inferiore ai 3 anni. Nella pratica pediatrica, vengono utilizzati i seguenti glucocorticoidi inalatori: beclometasone, fluticasone, budesonide. L'uso di glucocorticoidi inalatori a una dose di 100-200 mcg/die non presenta effetti collaterali clinicamente significativi, ma l'uso di dosi elevate (800 mcg/die) porta all'inibizione dei processi di formazione e degradazione ossea. Il trattamento con glucocorticoidi inalatori a dosi inferiori a 400 mcg/die non è solitamente associato a una soppressione significativa del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene e non aumenta l'incidenza di cataratta.

La somministrazione preferita è quella inalatoria. I suoi principali vantaggi sono:

• ingresso diretto dei farmaci nelle vie respiratorie,
• rapida insorgenza dell'azione,
• ridotta biodisponibilità sistemica, che riduce al minimo gli effetti collaterali.

In caso di insufficiente efficacia dei glucocorticoidi inalatori, questi vengono prescritti per via orale o parenterale. In base alla durata d'azione, i glucocorticoidi si dividono in farmaci a breve durata d'azione (idrocortisone, prednisolone, metilprednisolone), a media durata d'azione (triamcinolone) e a lunga durata d'azione (betametasone, desametasone). L'effetto dei farmaci a breve durata d'azione dura 24-36 ore, quello dei farmaci a media durata d'azione 36-48 ore, quello dei farmaci a lunga durata d'azione oltre le 48 ore. Broncodilatatori.

Agonisti beta2-adrenergici

In base alla durata d'azione, i simpaticomimetici si dividono in farmaci a breve e a lunga durata d'azione. Gli agonisti beta2-adrenergici a breve durata d'azione (salbutamolo, terbutalina, fenoterolo, clenbuterolo) sono utilizzati per fornire cure di emergenza. Tra gli agonisti beta2-adrenergici a lunga durata d'azione, esistono due tipi di farmaci:

1. Forme da 12 ore a base di sale dell'acido idrossinaftoico di salmeterolo (seretide),
2. farmaci a rilascio controllato a base di salbutamolo solfato (saltos).

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Metilxantine

La teofillina migliora la funzionalità polmonare anche a dosi inferiori all'intervallo terapeutico generalmente raccomandato. L'azione farmacologica delle teofilline si basa sull'inibizione della fosfodiesterasi e sull'aumento del contenuto di adenosina monofosfato ciclica, che ha la capacità di ridurre l'attività contrattile della muscolatura liscia di bronchi, vasi cerebrali, cute e reni. Esistono farmaci ad azione breve e prolungata. La teofillina a breve durata d'azione (aminofillina) è utilizzata per alleviare gli attacchi acuti di broncospasmo. Negli attacchi gravi, l'aminofillina viene somministrata per via endovenosa alla dose giornaliera di 5-10 mg/kg nei bambini di età inferiore a 3 anni e di 10-15 mg/kg nei bambini dai 3 ai 15 anni.

L'aminofillina è un farmaco a rilascio prolungato, somministrato alla dose di 5-6 mg/kg in 20 minuti (se necessario, la somministrazione può essere ripetuta dopo 6 ore). La dose massima giornaliera è di 20 mg/kg.

Terapia d'urgenza per l'asma bronchiale

I farmaci di scelta per il trattamento del broncospasmo acuto sono gli agonisti beta2-adrenergici ad azione rapida (salbutamolo, fenoterolo) e l'aminofillina.

Un posto importante nel trattamento di un attacco di broncoostruzione è occupato dalla somministrazione endovenosa di glucocorticoidi (1-2 mg/kg di prednisolone), che ripristinano la sensibilità dei recettori beta2-adrenergici agli agenti adrenergici.

In assenza di effetto, si somministra una soluzione di adrenalina allo 0,1% (non più di 0,015 mg/kg). L'uso di piccole dosi di adrenalina è giustificato dalla sensibilità selettiva dei beta2-adrenorecettori bronchiali e consente di ottenere un effetto terapeutico con un rischio minimo di complicanze cardiovascolari. Dopo l'arresto dell'attacco, si continua la somministrazione di adrenalina per via endovenosa a una velocità di 0,5-1 mcg/(kg h).

I pazienti vengono ricoverati in terapia intensiva con evidenti segni di insufficienza respiratoria. L'esperienza clinica dimostra che i pazienti tollerano l'ipercapnia meglio dell'ipossiemia.

Negli ultimi anni, l'atteggiamento nei confronti del trasferimento precoce dei pazienti alla ventilazione artificiale è cambiato. Ciò è dovuto all'utilizzo di condizioni di ventilazione rigorose, che portano a gravi complicazioni. Un miglioramento dell'ossigenazione si ottiene con la ventilazione non invasiva a pressione assistita. Gli anestetici inalatori hanno un buon effetto nel migliorare lo stato asmatico; sono stati segnalati casi di efficacia nell'uso di ketamina alla dose di 1-2 mg/kg.

Trattamento dell'asma bronchiale

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Prognosi dell'asma bronchiale nei bambini

Nei bambini con episodi ricorrenti di respiro sibilante dovuti a infezione virale acuta, che non presentano segni di atopia o malattie atopiche nella storia familiare, i sintomi di solito scompaiono in età prescolare e l'asma bronchiale non si sviluppa successivamente, sebbene possano persistere minime alterazioni della funzionalità polmonare e iperreattività bronchiale. Se il respiro sibilante si manifesta in età precoce (prima dei 2 anni) in assenza di altri sintomi di atopia familiare, la probabilità che persista in età adulta è bassa.