Varicella

La varicella è una malattia sistemica acuta, che colpisce solitamente i bambini, causata dal virus varicella-zoster (herpesvirus umano di tipo 3). La malattia solitamente esordisce con lievi sintomi sistemici, seguiti da una rapida eruzione cutanea che si diffonde rapidamente e si manifesta con macule, papule, vescicole e croste. La diagnosi è clinica. Le persone a rischio di complicanze ricevono una profilassi post-esposizione con immunoglobuline e, se la malattia si sviluppa, vengono trattate con farmaci antivirali (valaciclovir, famciclovir, aciclovir). La vaccinazione è efficace.

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Epidemiologia

La fonte del virus è il paziente dall'ultimo giorno del periodo di incubazione al quinto giorno dopo la comparsa dell'ultima eruzione cutanea. La principale via di trasmissione è quella aerea. Il virus può diffondersi su distanze fino a 20 m (attraverso i corridoi verso stanze adiacenti dell'appartamento e persino da un piano all'altro). È possibile un meccanismo di trasmissione verticale del virus attraverso la placenta. La suscettibilità alla varicella è molto elevata (almeno il 90%), ad eccezione dei bambini nei primi 3 mesi di vita, che mantengono un'immunità passiva.

L'incidenza è caratterizzata da una spiccata stagionalità, raggiungendo il massimo nei mesi autunno-invernali. I bambini sono i più suscettibili. L'immunità post-infezione è intensa, supportata dalla persistenza del virus nell'organismo. Quando la sua intensità diminuisce, si manifesta l'herpes zoster.

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Le cause varicella

La causa della varicella è il virus Varicella-zoster della famiglia Herpesviridae. Il virus ha dimensioni comprese tra 150 e 200 nm e si riscontra nelle vescicole della varicella durante i primi 3-4 giorni di malattia; dopo il settimo giorno, il virus non è più rilevabile. Il genoma è costituito da una molecola di DNA lineare a doppio filamento e da una membrana lipidica. Il virus si riproduce solo nel nucleo delle cellule umane infette. È stata stabilita l'identità del virus che causa l'herpes zoster e del virus della varicella. Il virus è instabile nell'ambiente e muore rapidamente; nelle goccioline di muco e saliva, il virus persiste per non più di 10-15 minuti. Il calore, la luce solare e le radiazioni UV lo inattivano rapidamente.

La varicella è altamente contagiosa e si diffonde attraverso goccioline disperse nell'aria, soprattutto durante la fase prodromica e la fase iniziale delle eruzioni cutanee. Il periodo di contagio è definito come 48 ore dalla prima eruzione cutanea fino alla comparsa delle croste. La trasmissione diretta (dai portatori) è impossibile.

Le epidemie sono possibili in inverno e all'inizio della primavera e hanno 3-4 cicli. I neonati possono avere immunità, probabilmente transplacentare, fino a 6 mesi.

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Patogenesi

Il punto di ingresso del virus della varicella sono le mucose delle vie respiratorie superiori, dove il virus si replica, per poi entrare nel sangue attraverso le vie linfatiche. Al termine del periodo di incubazione, si sviluppa la viremia. Il virus si fissa in cellule di origine ectodermica, principalmente nelle cellule epiteliali della pelle e nelle mucose delle vie respiratorie e dell'orofaringe. Possono essere colpiti i gangli intervertebrali, la corteccia cerebellare, gli emisferi cerebrali e i gangli sottocorticali. In rari casi, nella forma generalizzata, sono colpiti fegato, polmoni e tratto gastrointestinale. Nella pelle, il virus causa la formazione di vescicole ripiene di contenuto sieroso, in cui il virus è in alta concentrazione. Nelle forme gravi generalizzate della malattia, vescicole ed erosioni superficiali si riscontrano sulle mucose del tratto gastrointestinale, della trachea, della vescica e della pelvi renale, dell'uretra, della congiuntiva e degli occhi. Nel fegato, nei reni, nei polmoni e nel sistema nervoso centrale vengono rilevati piccoli focolai di necrosi con emorragie periferiche.

Nella patogenesi, un ruolo significativo è attribuito all'immunità cellulare, principalmente al sistema dei linfociti T, la cui soppressione porta a un decorso più grave della malattia. Dopo la scomparsa delle manifestazioni acute dell'infezione primaria, il virus persiste nei gangli dei nervi spinali per tutta la vita.

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Sintomi varicella

Il periodo di incubazione della varicella dura dai 10 ai 21 giorni; con l'introduzione delle immunoglobuline umane normali, può essere esteso a 28 giorni.

I sintomi prodromici della varicella sono solitamente assenti e una febbre subfebbrile a breve termine si osserva raramente, in concomitanza con un peggioramento delle condizioni di salute generali. Le vescicole compaiono solitamente contemporaneamente all'aumento della temperatura o diverse ore dopo. In caso di esantema abbondante, la temperatura può raggiungere e superare i 39 °C. L'eruzione cutanea si manifesta a ondate nell'arco di 2-4 giorni ed è accompagnata da un aumento della temperatura. L'eruzione cutanea è localizzata su viso, cuoio capelluto, tronco e arti.

Sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi si riscontra solo con abbondanti eruzioni cutanee. Gli elementi dell'eruzione cutanea inizialmente appaiono come piccole maculopapule, che nel giro di poche ore si trasformano in vescicole di forma rotonda o ovale, di 2-5 mm di dimensioni. Sono localizzate superficialmente e su una base non infiltrata, la loro parete è tesa, lucida, il contenuto è trasparente, ma in alcune vescicole diventa torbido. La maggior parte delle vescicole è circondata da un sottile bordo iperemico. Le vescicole si seccano in 2-3 giorni. Al loro posto si formano delle croste, che cadono in 2-3 settimane. Dopo la caduta delle croste, di solito non rimangono cicatrici. Eruzioni cutanee si osservano anche sulla congiuntiva, sulle mucose dell'orofaringe, a volte sulla laringe e sui genitali. Le vescicole sulle mucose si trasformano rapidamente in erosioni con un fondo grigio-giallastro, che epitelizzano in pochi giorni. Le eruzioni cutanee sulla mucosa della laringe e della trachea, accompagnate da gonfiore della mucosa, possono causare tosse rauca, raucedine e, in rari casi, laringotracheite. Le eruzioni cutanee sulla mucosa delle labbra rappresentano un rischio di vulvovaginite. Le eruzioni cutanee sono spesso accompagnate da linfonodi ingrossati.

Entro la fine della prima settimana di malattia, contemporaneamente all'essiccazione delle vescicole, la temperatura si normalizza e il benessere del paziente migliora. In questa fase, molti pazienti lamentano prurito cutaneo.

Nell'emocromo durante il periodo dell'eruzione cutanea si osserva una lieve leucopenia e una relativa linfocitosi. La VES di solito non è aumentata.

Nei bambini immunocompetenti, la varicella è raramente grave. Negli adulti e nei bambini immunocompromessi, l'infezione può essere grave. Lieve mal di testa, febbre bassa e malessere possono manifestarsi 11-15 giorni dopo l'infezione e durare per circa 24-36 ore dopo la comparsa dell'eruzione cutanea. Questi problemi sono più probabili nei pazienti di età superiore ai 10 anni e sono particolarmente gravi negli adulti.

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Forme

Si distinguono le seguenti forme cliniche della varicella:

A valle:

• tipico;
• atipico:
  • rudimentale;
  • emorragico;
  • cancrenoso;
  • generalizzato.

Per gravità:

• polmoni;
• moderare;
• pesante:
• in caso di grave intossicazione generale;
• con evidenti cambiamenti sulla pelle.

Si distingue tra varicella tipica e atipica. I casi tipici includono casi con un'eruzione cutanea caratteristica. La varicella tipica si manifesta più spesso in forma lieve o moderata. Una forma grave della malattia si verifica raramente, più spesso in bambini e adulti debilitati, ed è caratterizzata da una febbre remittente a lungo termine fino a 6-8 giorni. Si notano i seguenti sintomi della varicella: mal di testa, possibile vomito, sindrome meningea, alterazione della coscienza, ipotensione arteriosa, convulsioni. L'eruzione cutanea è abbondante, di grandi dimensioni, la sua metamorfosi è lenta, sono possibili elementi con una depressione ombelicale al centro, simili a elementi dell'eruzione cutanea del vaiolo.

Le forme atipiche includono la varicella rudimentale, bollosa, emorragica, gangrenosa e generalizzata.

La forma rudimentale si osserva più spesso nei bambini che hanno ricevuto immunoglobuline o plasma durante il periodo di incubazione. L'eruzione cutanea non è abbondante, roseolo-papulare con vescicole isolate molto piccole. Le condizioni generali non sono alterate.

La varicella emorragica è molto rara nei pazienti gravemente debilitati affetti da emoblastosi o diatesi emorragica, in corso di terapia con glucocorticoidi e citostatici. Il 2°-3° giorno di eruzione cutanea, il contenuto delle vescicole diventa emorragico. Compaiono emorragie cutanee e mucose, epistassi e altre manifestazioni della sindrome emorragica. È possibile un esito fatale.

La varicella gangrenosa è molto rara. Si sviluppa in pazienti emaciati, con cure inadeguate, creando il rischio di infezioni secondarie. Inizialmente, le singole vescicole assumono un carattere emorragico, poi si verifica una significativa reazione infiammatoria nell'area circostante. Successivamente, si forma una crosta emorragica, dopo la quale si formano ulcere profonde con fondo sporco e bordi ripidi o sottominati. Le ulcere, a causa del progressivo decadimento gangrenoso dei tessuti, aumentano di dimensioni, si fondono, assumendo dimensioni significative. Spesso si verificano complicazioni di natura purulenta-settica. Le condizioni generali del paziente sono gravi e il decorso della malattia è lungo.

Forma generalizzata (viscerale). Si manifesta principalmente nei neonati, talvolta negli adulti con immunodeficienza. È caratterizzata da ipertermia, intossicazione e danni agli organi interni. La mortalità è elevata. L'autopsia rivela piccoli focolai di necrosi nel fegato, nei polmoni, nel pancreas, nelle ghiandole surrenali, nel timo, nella milza e nel midollo osseo.

La varicella è pericolosa per il feto e il neonato. Se una donna contrae la malattia alla fine della gravidanza, sono possibili parto prematuro e morte del feto. Se la varicella si manifesta nelle prime fasi della gravidanza, il feto può contrarre l'infezione intrauterina con lo sviluppo di diverse malformazioni. La probabilità che i neonati contraggano la malattia è del 17% e la loro morte è del 30%. La varicella congenita è grave, accompagnata da gravi lesioni viscerali.

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Complicazioni e conseguenze

Un'infezione batterica secondaria (streptococchi e stafilococchi) può aggiungersi, causando cellulite e, raramente, shock tossico streptococcico. La complicanza più comune della varicella è una superinfezione batterica causata da Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus. In questo caso, il contenuto delle vescicole suppura, formando pustole. Possono svilupparsi impetigine o piodermite bollosa.

La polmonite può complicare una varicella grave in adulti, neonati e individui immunocompromessi di qualsiasi età, ma non nei bambini piccoli con immunocompetenza adeguata. Sono stati descritti casi di polmonite virale "da varicella", che si sviluppa nei primi 3-4 giorni di malattia. I pazienti lamentano respiro corto, dolore toracico durante la respirazione, tosse con espettorato sanguinolento e febbre alta. Oggettivamente, si notano cianosi cutanea, segni di bronchite, bronchiolite e, in alcuni casi, può svilupparsi edema polmonare. Il quadro patologico polmonare può assomigliare alla tubercolosi miliare (poiché vengono rilevati noduli miliari multipli nei polmoni). Tra le complicanze specifiche, le più gravi sono considerate lesioni del sistema nervoso di varie localizzazioni: encefalite, meningoencefalite, mielite ottica e mielite, poliradicoloneurite, meningite sierosa. La più tipica è l'encefalite varicellare, che è responsabile di circa il 90% delle complicazioni neurologiche.

Possono verificarsi miocardite, artrite transitoria ed epatite, complicazioni emorragiche.

L'encefalopatia si verifica in meno di 1 paziente su 1.000, solitamente con la risoluzione della malattia o entro le prime due settimane. Il più delle volte, questi sintomi della varicella si risolvono, anche se raramente possono persistere a lungo o portare alla morte. Una delle complicanze neurologiche più comuni è l'atassia cerebellare post-infettiva acuta. Possono verificarsi anche mielite trasversa, paralisi dei nervi cranici e manifestazioni simili alla sclerosi multipla. Una complicanza rara ma molto grave nei bambini può essere la sindrome di Reye, che inizia 3-8 giorni dopo la comparsa dell'eruzione cutanea; l'aspirina ne aumenta il rischio. Negli adulti, l'encefalite si verifica in 1-2 casi ogni 1.000 pazienti, e può essere potenzialmente letale.

L'incidenza dell'encefalite non dipende dalla gravità della malattia. Le complicanze si verificano più spesso tra il 5° e l'8° giorno di malattia. Sono stati descritti casi di encefalite durante l'eruzione cutanea e anche prima della sua comparsa. È stato osservato che quanto prima inizia l'encefalite, tanto più grave è. L'encefalite si manifesta in modo acuto con alterazione della coscienza e convulsioni solo nel 15-20% dei pazienti. In altri casi, prevalgono i sintomi focali, che aumentano nell'arco di diversi giorni. I disturbi cerebellari e vestibolari sono i più tipici. Si osservano atassia, tremore della testa, nistagmo, eloquio scandito, tremore intenzionale e incoordinazione. Sono possibili segni piramidali, emiparesi e paresi dei nervi cranici. I sintomi spinali sono raramente osservati, in particolare i disturbi pelvici. La sindrome meningea è debolmente espressa o assente. In alcuni pazienti, si riscontrano pleiocitosi linfocitaria e aumento dei livelli di proteine e glucosio nel liquido cerebrospinale. Il decorso della malattia è benigno, poiché i neuroni sono raramente colpiti, se non quando l'encefalite si sviluppa nelle fasi iniziali. Gli effetti avversi a lungo termine sono rari.

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Diagnostica varicella

La diagnosi di varicella è solitamente semplice. La diagnosi si basa principalmente sui dati clinici, tenendo conto della storia epidemiologica. La varicella deve essere sospettata nei pazienti che presentano un'eruzione cutanea caratteristica. È importante ricordare che eruzioni cutanee simili si verificano in altri pazienti con lesioni cutanee virali.

Se necessario e nei casi diagnosticamente poco chiari, vengono utilizzati metodi viroscopici, virologici, sierologici e di biologia molecolare. La diagnosi virusscopica della varicella consiste nella colorazione del contenuto della vescicola con argentatura (secondo M.A. Morozov) per rilevare il virus utilizzando un microscopio ottico convenzionale. Il metodo virologico non viene praticamente utilizzato. Tra i metodi sierologici, vengono utilizzati RSK, RIMF ed ELISA. Il principale metodo di diagnostica di laboratorio è il metodo di biologia molecolare (PCR).

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della varicella include l'eruzione erpetica da herpes simplex, l'herpes zoster, la rickettsiosi vescicolare, l'impetigine e il vaiolo. È necessario escludere l'eczema erpetico di Kaposi, così come le infezioni causate dai virus Coxsackie ed ECHO.

Inizia con malessere di breve durata, debolezza, febbre subfebbrile, mal di gola per 2 giorni

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Comparsa di un'eruzione cutanea tra il 1° e il 3° giorno di malattia su viso, cuoio capelluto, che si diffonde al tronco, agli arti e alle mucose. Concomitante peggioramento delle condizioni di salute, aumento della temperatura corporea e comparsa di sintomi di intossicazione (mal di testa, debolezza, vomito).

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Natura polimorfica dell'eruzione cutanea. Su un'area della pelle si possono osservare una macchia, papule, vescicole, pustole, croste (falso polimorfismo dell'eruzione cutanea).

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Anamnesi di contatto con un paziente affetto da varicella 2 settimane prima della malattia

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La diagnosi clinica è: "Varicella, decorso moderato"

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

In caso di complicazioni legate a danni al sistema nervoso è indicata una consulenza neurologica (encefalite, meningoencefalite, mielite e mielite ottica, poliradicoloneurite, meningite sierosa).

Consultazione con un chirurgo per lesioni profonde della pelle e del tessuto sottocutaneo.

Trattamento varicella

Il ricovero dei pazienti avviene in caso di patologie gravi e complicate e secondo le indicazioni epidemiologiche.

La varicella nei bambini è raramente grave. La malattia grave o fatale è più comune negli adulti con immunità T depressa (ad esempio, neoplasia linforeticolare) o sottoposti a terapia con glucocorticoidi o chemioterapia.

La varicella, nei casi moderati, richiede solo un trattamento sintomatico. Misure volte a ridurre il prurito e a prevenire la formazione di croste, che predispongono a infezioni secondarie, sono talvolta difficili da attuare. Compresse di garza o, in caso di prurito intenso, antistaminici sistemici, bagni di muco d'avena possono essere utili. La somministrazione concomitante di dosi elevate di antistaminici sistemici può causare encefalopatia ed è inaccettabile.

Per prevenire infezioni batteriche secondarie, i pazienti devono lavarsi regolarmente, mantenere la biancheria intima e le mani pulite e tenere le unghie corte. Gli antisettici non vengono utilizzati in caso di infezione; l'infezione viene trattata con antibiotici.

I farmaci antivirali somministrati per via orale ai pazienti immunocompromessi entro 24 ore dalla comparsa dell'eruzione cutanea possono ridurre la durata e la gravità dei sintomi. Tuttavia, poiché la malattia colpisce più spesso i bambini, il trattamento antivirale della varicella non è di routine. La somministrazione orale di valaciclovir, famciclovir e aciclovir è raccomandata per i pazienti immunocompromessi, gli individui sani a rischio di malattia grave, inclusi tutti i pazienti di età superiore ai 12 anni con malattie della pelle (in particolare eczema) o malattie polmonari croniche, e coloro che assumono salicilati o glucocorticoidi. Il famciclovir viene utilizzato alla dose di 500 mg 3 volte al giorno, il valaciclovir alla dose di 1 g 3 volte. L'aciclovir è meno indicato per l'uso, poiché la sua biodisponibilità quando assunto per via orale è inferiore, ma può essere somministrato alla dose di 20 mg/kg 4 volte al giorno fino a una dose massima di 3200 mg. I bambini immunodepressi di età superiore a 1 anno devono ricevere 500 mg/ ^m² ogni 8 ore. I pazienti non devono andare a scuola o al lavoro mentre hanno le croste.

In caso di sviluppo di polmonite varicella sono indicate le inalazioni di interferone leucocitario umano (leukinferon).

Il trattamento locale della varicella prevede l'uso di una soluzione al 5-10% di permanganato di potassio o di una soluzione alcolica all'1% di verde brillante per prevenire infezioni secondarie e accelerare l'asciugatura delle vesciche. Per ridurre il prurito, la pelle viene lubrificata con glicerolo o detersa con acqua e aceto o alcol. Vengono prescritti antistaminici (clemastina, difenidramina, cetirizina, acrivastina). Per le forme emorragiche, sono indicati vicasol, rutina e cloruro di calcio.

Il trattamento fisioterapico della varicella prevede l'esposizione ai raggi UV per 2-3 giorni per accelerare la caduta delle croste.

Osservazione ambulatoriale per un mese.

Periodo approssimativo di incapacità al lavoro: 10 giorni.

Bisogna limitare l'attività fisica, evitare l'ipotermia e seguire una dieta equilibrata.

Prevenzione

Una storia di varicella garantisce un'immunità permanente. Tutti i bambini e gli adulti sani che non hanno avuto la varicella dovrebbero essere vaccinati con un vaccino vivo attenuato. La vaccinazione è particolarmente importante nelle donne in età fertile e negli adulti con patologie croniche. Di solito non è necessario eseguire test sierologici per determinare lo stato immunitario prima della vaccinazione. La vaccinazione è controindicata nei pazienti con malattia moderata o grave, nei pazienti immunocompromessi, nelle donne in gravidanza che assumono alte dosi di glucocorticoidi e nei bambini che assumono salicilati. Sebbene il vaccino possa causare sintomi di varicella nei pazienti sani, la malattia è solitamente lieve (meno di 10 papule o vescicole) e di breve durata.

Dopo l'esposizione, la varicella può essere prevenuta o attenuata mediante somministrazione intramuscolare di immunoglobuline preparate da plasma pool con alti titoli di anticorpi specifici. Tale profilassi dovrebbe essere somministrata a pazienti affetti da leucemia, immunodeficienze e pazienti debilitati; donne in gravidanza non vaccinate; neonati le cui madri abbiano contratto la varicella 5 giorni prima e per 2 giorni dopo il parto. Le immunoglobuline vengono somministrate per via intramuscolare per 4 giorni dopo l'esposizione a una dose di 12,5 U/kg (100 U/ml), ma non superiore a 625 U. La vaccinazione post-esposizione può attenuare o prevenire la malattia se somministrata entro 3 giorni ed è possibile fino a 5 giorni dopo l'esposizione. Le persone che non hanno immunità contro la varicella dovrebbero evitare il contatto con persone malate.

Il virus è instabile, quindi non viene eseguita la disinfezione. I pazienti con herpes zoster sono sottoposti a isolamento. Vengono descritti tentativi di utilizzare l'immunizzazione attiva. La vaccinazione contro la varicella deve essere effettuata il più rapidamente possibile. Sono stati sviluppati vaccini vivi attenuati che, secondo le osservazioni dei loro autori, forniscono una buona efficacia. Tuttavia, la maggior parte degli specialisti considera inappropriata la vaccinazione di massa.

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