Gravidanza multipla

La gravidanza multipla è una gravidanza in cui due o più feti si sviluppano nel corpo di una donna. La genera di due o più frutti è detta pluripara.

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Epidemiologia

La frequenza delle gravidanze multiple nella maggior parte dei paesi europei varia dallo 0,7 all'1,5%. L'introduzione diffusa di tecnologie di riproduzione assistita ha portato a un cambiamento nel rapporto tra gravidanze multiple spontanee e indotte: 70 e 30% negli anni '80 contro il 50 e il 50% alla fine degli anni '90, rispettivamente.

I principali fattori che contribuiscono a gravidanze multiple includono l'età materna più vecchio di 30-35 anni, il fattore ereditario (materna), alta parità, anomalie dell'utero (raddoppio), la gravidanza subito dopo l'arresto l'uso di contraccettivi orali sullo sfondo l'utilizzo dei fondi per stimolare l'ovulazione , con FIV.

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Le cause gravidanze multiple

Le cause della fertilità multipla sono diverse e non sufficientemente studiate. L'ereditarietà gioca un certo ruolo nella propensione a gravidanze multiple. È molto probabile che la propensione a sviluppare una gravidanza multipla possa essere ereditata sulla linea materna da un tipo recessivo.

Nell'emergere di gravidanze multiple, un ruolo importante è giocato dall'aumento del livello di ormone follicolo-stimolante (FSH), che contribuisce alla maturazione di diversi ovociti. Può essere determinata ereditariamente e anche essere una conseguenza dell'effetto del farmaco (uso di stimolanti dell'ovulazione, sospensione dell'estrogeno-progestinico, fecondazione in vitro). Un aumento del livello di FSH spiega anche il fatto che la frequenza di molte gravidanze fetali aumenta con l'età della donna.

Tra le donne con gravidanze multiple, predominano i materiali.

La gravidanza multipla può derivare dalla fecondazione di due o più uova mature allo stesso tempo - bivalenti (dissimili) o dizigoti, gemelli; così come lo sviluppo di due o più embrioni da un singolo ovulo fecondato - mono-uovo, o monozigoti, gemelli.

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Sintomi gravidanze multiple

Il corso della gravidanza multipla rispetto al singleton ha un numero di caratteristiche sfavorevoli. Inoltre, il corso della gravidanza a carattere monocoriale è più sfavorevole rispetto al tipo bichoriale.

Il volume di sangue circolante con gravidanze multiple aumenta del 50-60%, mentre nella gravidanza a una cifra aumenta del 40-50%. Ciò causa uno sviluppo precedente e frequente di disturbi emodinamici.

Le complicanze più frequenti di gravidanze multiple sono:

• parto prematuro (nel 25-50% dei casi). La durata media della gravidanza per i gemelli è di 37 settimane e per i terzetti di 35 settimane;
• aborto spontaneo;
• la gestosi di donne incinte è molto più frequente e più grave rispetto alla gravidanza singola;
• sanguinamento durante la gravidanza;
• anemia di donne incinte;
• polidramnios;
• ritardo di crescita intrauterino.

In gravidanze multiple, le malformazioni fetali dello sviluppo sono osservate 2 volte più spesso che nei feti di singleton, specialmente con i gemelli monozigoti.

Con gravidanze multiple, le vene varicose si sviluppano più spesso. L'utero allargato sposta il diaframma, che complica l'attività del cuore, con conseguente mancanza di respiro, tachicardia. Una compressione degli organi interni di un utero allargato può essere accompagnata da una violazione della funzione intestinale, bruciore di stomaco, minzione frequente.

Gravidanza multipla - Corso e complicanze

Il corso del travaglio durante gravidanze multiple

Il corso del travaglio con gemelli è spesso accompagnato da complicazioni significative. La consegna pretermine in gravidanze multiple è osservata in quasi ogni secondo donna. Nel corso del parto, c'è spesso un deflusso intempestivo di liquido amniotico (prematuro o precoce), con la possibile perdita dei circuiti del cordone ombelicale del feto, le sue piccole parti.

A causa dell'eccessivo allungamento dell'utero, il travaglio può protrarsi, poiché il periodo di dilatazione cervicale è prolungato a causa della debolezza dell'attività lavorativa.

Spesso, il periodo di esilio è protratto. A volte la parte che presenta il secondo feto cerca di entrare nello stesso momento al bacino e il travaglio prolungato è necessario in modo che una testa venga inserita nel bacino.

Una complicazione abbastanza frequente del periodo di esilio è la rottura tardiva della vescica fetale, che porta anche al prolungamento di questo periodo di parto.

Scarico intempestivo di liquido amniotico, prolungamento del travaglio aumenta il rischio di complicanze postpartum purulento-settiche nella madre e sofferenza fetale.

Una delle gravi complicanze del periodo di esilio è la rottura prematura della placenta, causata da una rapida diminuzione del volume dell'utero e una diminuzione della pressione intrauterina dopo la nascita del primo feto.

Complicazione molto rara, ma estremamente difficile del periodo di esilio in caso di gravidanze multiple è una collisione (coesione) di gemelli. Sono possibili diverse varianti di adesione dei frutti. La testa di un feto è più spesso attaccata alla testa dell'altro. Ciò si verifica nei casi in cui il primo gemello nasce nella presentazione pelvica, e il secondo - nella testa uno o il primo - nella presentazione pelvica, e il secondo - nella posizione trasversale.

Dopo la nascita del primo gemello, il secondo può occupare una posizione trasversale anche nel caso in cui fosse in direzione longitudinale prima dell'inizio del travaglio, che causa anche varie complicazioni.

Nei periodi consecutivi e precoci postparto, il sanguinamento ipotonico si verifica spesso a causa della proliferazione uterina.

Nel periodo postpartum è anche possibile la subinvoluzione dell'utero.

La gestione del lavoro in gravidanze multiple ha le sue caratteristiche. I principali fattori che determinano la gestione del travaglio durante gravidanze multiple sono:

• termine della gravidanza;
• lo stato del frutto;
• la posizione del frutto e la presentazione;
• natura dell'attività lavorativa;
• l'integrità della vescica fetale.

Secondo le indicazioni, ricorrono alla somministrazione chirurgica: taglio cesareo, procedure di parto vaginale (estrazione del vuoto per la testa del feto, operazione del forcipe ostetrico). Indicazioni per taglio cesareo programmato e di emergenza per multidrug In generale, lo stesso della gravidanza singola. Dovrebbe anche essere noto che una gravidanza multipla con presentazione pelvica del primo feto è un'indicazione per un taglio cesareo.

Se occipitale primi frutti previa, tutta sac, lavoro regolare e buon generi condizione frutti sono attivi-attesa sotto condizione di kardiomonitornym della frutta con l'aiuto di, la natura dell'attività uterina, la dinamica della dilatazione cervicale, l'inserimento e l'abbassamento della parte presentata dei primi frutti, lo stato di madri . Prevenzione di debolezza di attività di lavoro, il sanguinamento hypotonic è effettuato.

Dopo la nascita del primo feto, viene fasciato non solo il feto, ma anche l'estremità della madre del cordone ombelicale. Se questo non è fatto, ei gemelli sono odnoyaytsovoy, il secondo frutto può morire rapidamente sanguinando attraverso il cordone ombelicale del primo.

La tattica del medico dopo la nascita del primo feto deve essere attiva-in attesa. Dopo la nascita del primo feto, il battito cardiaco fetale è controllato, viene eseguito un esame ostetrico esterno per determinare la situazione ostetrica. Se dopo la nascita del primo feto la condizione generale della madre è soddisfacente, e il feto si trova in posizione longitudinale e senza segni di sofferenza, non c'è bisogno di un'apertura immediata del feto del secondo gemello e della sua estrazione. Se dopo la nascita del primo feto il secondo feto non è nato per 10-1,5 minuti, la vescica fetale del secondo feto viene aperta, il liquido amniotico viene rilasciato lentamente e, con la posizione longitudinale, la nascita continua ad essere conservativa. Con la posizione trasversale del secondo feto sotto anestesia, viene eseguita una rotazione combinata sullo stelo del feto, seguita dalla sua estrazione. Se il feto è grande, è nella presentazione pelvica o nella posizione trasversale, viene eseguito un taglio cesareo.

È possibile che le operazioni di ostetricia possano essere eseguite per estrarre il secondo feto, se il travaglio è complicato dalla debolezza del travaglio o dall'angoscia fetale. In questo caso, a seconda della situazione ostetrica, viene eseguito un taglio cesareo, un'estrazione sottovuoto del feto da parte della testa o il feto viene rimosso dall'estremità pelvica.

Quando la gravidanza è di tre frutti o più, viene data preferenza alla consegna con taglio cesareo. Il taglio cesareo viene effettuato anche nel caso della fusione gemellare.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al terzo (successivo) periodo in caso di gravidanze multiple a causa dell'alto rischio di sanguinamento. È necessario monitorare attentamente le condizioni della donna e la quantità di sangue perso, per prevenire il sanguinamento, compresa l'uterotonica.

Nato il secondo esamina attentamente. Allo stesso tempo, l'attenzione è rivolta non solo alla sua integrità, ma anche al numero di conchiglie nel setto tra le vesciche fetali.

Nel periodo successivo al parto con gravidanze multiple, emorragia postpartum, sotto-zioni dell'utero, le malattie purulente-infiammatorie postpartum si verificano più spesso. Pertanto, è necessario prevenire tempestivamente queste complicazioni, in particolare, monitorare la contrazione dell'utero dopo il parto e, se necessario, nominare l'uterotonica.

Forme

A seconda del numero di frutti, parlano di doppio, triplo, quadruplo, ecc.

Esistono due tipi di gemelli: bipartito (dizigotico) e monozigotico (monozigotico). I bambini nati da gemelli bifronti sono chiamati gemelli (in letteratura straniera - "fraterni o non identici"), ei bambini di gemelli identici sono gemelli (nella letteratura straniera - "identici"). I gemelli possono essere uno o due sessi, mentre i gemelli sono solo dello stesso sesso.

Eterozigoti è il risultato di due fecondazione dell'uovo, la maturazione che avviene di solito entro un ciclo mestruale in una o entrambe le ovaie. La letteratura descrive casi di cosiddetta «superfetazione» (l'intervallo tra le due uova fecondate di più del ciclo mestruale) e «superfecondazione» (ovuli fecondazione avviene all'interno di un ciclo ovulatorio, ma a causa di vari rapporti sessuali). Quando dizigoti ogni embrione / feto sviluppa la propria placenta, e ciascuno di essi è circondato da un proprio amniotico e delle membrane coriali. Quindi, il setto interstiziale consiste di 4 strati. Tali gemelli identici sono chiamati gemelli biamniotici biforici. La frequenza dei gemelli bifacciali (tra i gemelli) è del 70%.

Nel doppio uovo singolo, un uovo è fecondato, con questo tipo di gemelli il numero di placenta formato dipende dal momento della divisione del singolo uovo fecondato. Se la divisione avviene entro i primi tre giorni dopo la fecondazione, si formano due embrioni, due amnioni, due corioni / placenta. Il setto interstiziale, come nel caso di una doppia faccia doppia, è costituito da 4 strati. Tali gemelli identici sono anche chiamati gemelli biamniotic bihorial.

Quando la divisione dell'uovo avviene nell'intervallo 3-8 giorni dopo la fecondazione, si formano due embrioni, due amnioni, ma un corion / placenta. Il setto interstiziale consiste di due strati dell'amnione. Questo tipo di gemelli monogamici è chiamato bi-amniotico monocorico.

Quando l'uovo è diviso nell'intervallo 8-13 giorni dopo la fecondazione, si formano un corion e due embrioni, circondati da una singola membrana amniotica, vale a dire setto interfluorico assente. Tali gemelli identici sono mono-monolitici monocoriali.

Il risultato della divisione di un uovo fecondato in periodi successivi (dopo il 13 ° giorno) è un gemello fuso.

Quindi, il bichorial può essere un due e un gemello, mentre il monochorionic è identico. Lo studio della placenta / placenta e delle membrane fetali dopo la nascita del bambino non sempre consente di stabilire con precisione lo zigote. In presenza di quattro gusci interfruttati (che è possibile sia in mono che in doppio disygotico), solo i diversi sessi dei bambini indicano chiaramente il diszigotismo. Allo stesso tempo, la presenza di due shell interfrutta indica chiaramente un doppio monozigotico.

Nei bambini dello stesso sesso, la zigosità può essere stabilita con ulteriori esami del sangue (compresa la tipizzazione HLA) o uno studio della biopsia cutanea dei bambini.

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Diagnostica gravidanze multiple

Prima dell'introduzione nella pratica clinica degli ultrasuoni, la diagnosi di gravidanze multiple non era sempre semplice, spesso la diagnosi veniva stabilita in tarda gravidanza e anche durante il parto

Attualmente, la diagnosi di gravidanza multipla si basa sulla valutazione della storia del paziente, sui risultati dei metodi di ricerca clinica, strumentale e di laboratorio.

Quando si raccoglie un'anamnesi, spesso risulta che una donna incinta o suo marito sono gemelli di un gemello. L'indicazione della possibilità di sviluppare una gravidanza multipla può essere l'informazione che la gravidanza si è verificata dopo la stimolazione dell'ovulazione o l'uso di metodi di riproduzione assistita.

Nel primo trimestre, è necessario prestare attenzione alla discrepanza tra la dimensione dell'utero e il periodo della gravidanza - la crescita dell'utero, per così dire, è in anticipo rispetto al periodo di gestazione. Una crescita particolarmente rapida dell'utero si osserva nel secondo trimestre di gravidanza.

Nelle ultime fasi della gravidanza, la circonferenza dell'addome ha un valore definito per stabilire la diagnosi, l'altezza della posizione dell'utero in basso è maggiore di quanto dovrebbe essere per un dato periodo di gravidanza. A volte è possibile palpare molte piccole parti del feto e due o più parti grandi (teste e estremità pelviche).

Il segno auscultativo è la rilevazione in diversi dipartimenti dell'utero di focolai di chiaro ascolto dei toni cardiaci dei frutti. La doppia frequenza è indicata anche dalla diversa frequenza cardiaca.

Determinati valori nella diagnosi di gravidanze multiple hanno test biochimici: il livello di gonadotropina corionica e di lattogeno placentare è maggiore rispetto alla gravidanza singola. Elevato può anche essere il livello di a-fetoproteina.

Il metodo più accurato per diagnosticare gravidanze multiple è l'ecografia. La diagnosi ecografica di gravidanze multiple in termini precoci si basa sulla visualizzazione nell'utero di diverse uova fetali e dalla 5a alla 6a settimana di gravidanza - due o più embrioni.

Oltre al rilevamento precoce di molti fetale ultrasuoni gravidanza in II, III trimestre permette di stabilire la natura della posizione, presentazione fetale, localizzazione, struttura, numero di placente e cavità amniotica, il volume di liquido amniotico, la presenza di malformazioni congenite al feto e la natura del uteroplacental e fetoplacentare circolazione (MIC e FIC) utilizzando Doppler, la definizione di PPO. Le difficoltà sorgono nella diagnosi ultrasonica di lunghi gemelli zamershego fetali ( "carta della frutta") e fusi in presenza di gemelli.

La diagnosi della posizione e della presentazione dei frutti è particolarmente importante prima della consegna per la scelta del metodo ottimale di consegna.

Possibili varianti della posizione e presentazione dei frutti nei gemelli:

• entrambi i feti - nella posizione longitudinale (più spesso):
  • entrambi nella testa;
  • entrambi nella pelvica;
  • uno - nella testa, l'altro - nella pelvica e viceversa;
• entrambi i feti in posizione trasversale;
• un frutto in senso longitudinale, l'altro in posizione trasversale.

La conduzione della fetometria durante gli ultrasuoni rivela un ritardo nello sviluppo intrauterino di uno o di entrambi i feti. Inoltre, durante doppler viene eseguita, il che rende possibile rilevare una violazione circolazione fetoplacentare e placentometry in cui determinare la quantità e la posizione della placenta, struttura placentare, la presenza di pareti divisorie tra la cavità amniotica. In assenza di visualizzazione del setto, si dovrebbe assumere un gemello monoamnotico, che è caratterizzato da un alto rischio durante il parto. La fetometria a ultrasuoni e la placentometria consentono nelle fasi iniziali di rilevare la sindrome trasfusionale dei gemelli.

Il controllo del cardiomonitoraggio con l'uso di un test senza stress è anche di grande importanza per valutare la condizione dei feti.

Gravidanza multipla - Diagnosi

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Trattamento gravidanze multiple

La diagnosi precoce di gravidanze multiple ci consente di elaborare il piano più corretto per gestire la gravidanza e tempestivamente per prevenire possibili complicazioni.

I pazienti con gemelli richiedono particolare attenzione durante la gravidanza. È molto importante prestare attenzione alla funzione del sistema cardiovascolare, ai reni, ai primi sintomi della gestosi. Quando compaiono sintomi di gestosi o altre complicanze della gravidanza, è necessario il ricovero in ospedale ostetrico. In gravidanza non complicata, il paziente deve essere indirizzato all'ospedale di maternità in 2-3 settimane. Prima della consegna, e in presenza di terzine - per 4 settimane.

Importante durante la gravidanza sta monitorando l'aumento del peso corporeo e misure tempestive per prevenire l'anemia.

Una grave complicanza di gravidanze multiple è l'aborto spontaneo. Di per sé, la gravidanza multipla è un rischio di aborto spontaneo. Stabilisce la necessità di attuare misure preventive per prevenire questa complicazione della gravidanza.

In connessione con una significativa crescita eccessiva dell'utero, la mancanza di una vera e propria cintura di contatto a causa delle piccole dimensioni della parte presentante del feto durante gravidanze multiple, vi è il rischio di una scarica prematura del liquido amniotico. Per evitare questa complicazione, si dovrebbe consigliare un regime delicato e prescrivere agenti tocolitici.

Gravidanza multipla - Fare

Prevenzione

La prevenzione della fertilità multipla è possibile solo con l'uso di tecnologie di riproduzione assistita (fecondazione in vitro) e consiste nel limitare il numero di embrioni trasferiti.

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