Emorragia nel secondo e terzo trimestre di gravidanza

L'emorragia nel secondo e terzo trimestre di gravidanza si verifica nel 6% di tutte le gravidanze e ha un'eziologia diversa dall'emorragia nel primo trimestre. [ 1 ] Nella stragrande maggioranza dei casi, l'emorragia antepartum è vaginale e evidente; [ 2 ] tuttavia, in rari casi può essere localizzata nella cavità uterina, nello spazio intraperitoneale o retroperitoneale.

Le cause più comuni di sanguinamento sono la placenta previa e il distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata. In caso di grave emorragia prepartum, le complicanze includono travaglio pretermine, taglio cesareo, trasfusione di sangue, coagulopatia, [ 3 ] instabilità emodinamica, insufficienza multiorgano, salpingectomia/ooforectomia, isterectomia postpartum e, in alcuni casi, morte perinatale o materna.

La placenta previa è un'anomala attaccamento della placenta all'utero, la sua posizione nella zona del segmento uterino inferiore, sopra l'orifizio interno, che determina la sua sovrapposizione parziale o completa e la posizione della placenta al di sotto della parte presentata del feto, cioè nel percorso del feto in uscita.

Epidemiologia

L'incidenza della placenta previa in rapporto al numero totale di gravidanze è dello 0,2-0,6%. In circa l'80% dei casi, questa patologia si osserva in donne pluripare (più di 2 parti nell'anamnesi). La morbilità materna è del 23%, i parti prematuri si sviluppano nel 20% dei casi. La mortalità materna nella placenta previa varia dallo 0 allo 0,9%. Le principali cause di morte sono lo shock e l'emorragia. La mortalità perinatale è elevata e varia dal 17 al 26%. [ 4 ], [ 5 ]

Le cause emorragia nel secondo e terzo trimestre di gravidanza

Placenta previa

La placenta previa si verifica quando la placenta ricopre parzialmente o completamente l'orifizio cervicale interno. Questo a differenza della placenta bassa, in cui la placenta si trova entro 2 cm dall'orifizio cervicale interno, ma non si estende oltre. L'eziologia della placenta previa è sconosciuta. I fattori di rischio includono fumo, età materna avanzata, gravidanze multiple, fecondazione in vitro, gravidanze multiple, etnia asiatica, pregresso danno endometriale, precedente aborto spontaneo o aborto cesareo, pregresso e precedente placenta previa.[ 6 ],[ 7 ] Questi fattori di rischio suggeriscono che la patogenesi possa essere dovuta a danno endometriale o perfusione endometriale subottimale in altre aree dell'utero. L'incidenza di placenta previa a termine è di circa 1 su 200 gravidanze; l'incidenza è maggiore all'inizio della gravidanza, ma molte placenta previa si risolvono con la maturazione del segmento uterino inferiore e l'espansione preferenziale della placenta verso le aree più vascolarizzate dell'utero.

Posizione anomala della placenta

La placenta anomala aderenza si verifica quando la placenta si impianta in modo anomalo nel miometrio uterino, anziché nel normale impianto della placenta nella decidua basale dell'utero.[ 8 ] La placentazione invasiva deriva dall'assenza della decidua basale e dallo sviluppo incompleto o dal danneggiamento dello strato di Nitabuch. L'incidenza della placenta anomala aderenza varia da 1 su 300 a 1 su 500 gravidanze. Il fattore di rischio più significativo è la placenta previa nel contesto di uno o più precedenti tagli cesarei o altri interventi chirurgici uterini. Con un precedente taglio cesareo e placenta previa, il rischio è dell'11%; con tre o più precedenti tagli cesarei e placenta previa, il rischio supera il 60%. [ 9 ] Altri fattori di rischio comuni includono l'età materna avanzata, l'alta parità, la gravidanza in una cicatrice da taglio cesareo e la fecondazione in vitro.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Distacco di placenta

Il distacco di placenta si verifica quando la placenta si separa prematuramente dal sito di impianto. Tradizionalmente considerato un evento "acuto", spesso derivante da un trauma addominale fisico, le prove attuali suggeriscono che il distacco di placenta sia spesso cronico.[ 13 ],[ 14 ] Tuttavia, i distacchi di placenta acuti si verificano ancora. I distacchi possono essere manifesti, con sanguinamento vaginale come sintomo precoce, o occulti, con sangue che rimane nell'utero. I meccanismi patofisiologici coinvolti nel distacco includono insufficienza uteroplacentare, ischemia, infarto placentare e ipossia cronica.[ 15 ],[ 16 ] Molto raramente, il distacco fetale può verificarsi a seguito di procedure intrauterine diagnostiche e terapeutiche nel secondo trimestre (amniocentesi, chirurgia cardiovascolare, chirurgia fetale). Il distacco colpisce circa l'1% delle gravidanze, ma è associato a un rischio di recidiva di circa il 10-15% per un precedente distacco, del 20-30% dopo due e ≥30% dopo tre o più distacchi.[ 17 ],[ 18 ] Altri fattori di rischio includono sanguinamento nel primo trimestre, ipertensione, trombofilia, uso di droghe illecite (in particolare cocaina), fumo, traumi, fecondazione in vitro e rottura prematura delle membrane.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Le gravidanze a cui viene diagnosticato un distacco terminano 3-4 settimane prima rispetto ad altre gravidanze, con più della metà dei parti prematuri. Ciò contrasta con un tasso di nascite pretermine del 12% tra le gravidanze non interessate.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

I vasa previa si verificano quando i vasi sanguigni fetali attraversano le membrane amniotiche a livello dell'orifizio uterino interno o entro 2 cm da esso. I vasa previa di tipo I si verificano quando il cordone ombelicale è attaccato alle membrane, consentendo ai vasi fetali di passare liberamente all'interno delle membrane tra il cordone e la placenta. I vasa previa di tipo II si verificano quando il lobo succenturiato della placenta e il lobo principale della placenta sono collegati da vasi fetali che scorrono liberamente all'interno delle membrane. I vasa previa sono rari e si verificano in 1 caso su 2.500 nati. I fattori di rischio includono la resezione della placenta bassa, la placenta previa e le gravidanze multiple.

Gravidanza in cicatrice da taglio cesareo

Una gravidanza con cicatrice da cesareo è una gravidanza ectopica impiantata in una precedente cicatrice di taglio cesareo (isterotomia) circondata da miometrio e tessuto connettivo. Si verifica a causa di un piccolo difetto nella cicatrice del cesareo derivante da una scarsa guarigione e da una scarsa vascolarizzazione del segmento uterino inferiore con conseguente fibrosi.[ 24 ] La fisiopatologia di una gravidanza con cicatrice da cesareo è simile a quella di una gravidanza intrauterina con una placenta impiantata in modo anomalo.[ 25 ] La gravidanza con cicatrice da cesareo si verifica in circa 1 gravidanza su 2.000 e rappresenta il 6% delle gravidanze ectopiche tra le donne che hanno avuto un precedente taglio cesareo. Poiché la gravidanza con cicatrice da cesareo è stata riconosciuta solo di recente, i fattori di rischio non sono ancora chiari; tuttavia, come per la placenta accreta, l'incidenza sembra essere correlata al numero di precedenti tagli cesarei.

Gravidanza intra-addominale

La gravidanza intra-addominale è una rara forma di gravidanza ectopica in cui il feto si impianta nella cavità addominale o negli organi addominali. È più spesso dovuta a gravidanza ectopica con estrusione o rottura tubarica e impianto secondario; è possibile anche l'impianto primario nella cavità addominale. La gravidanza può essere asintomatica o accompagnata da emorragia intra-addominale potenzialmente letale. L'incidenza è difficile da determinare poiché i dati derivano da segnalazioni di casi, ma è stata riportata essere pari a 1-2 casi su 10.000. I fattori di rischio includono l'inseminazione artificiale, la fecondazione in vitro, la chirurgia uterina e una precedente gravidanza tubarica o cornuale.[ 26 ],[ 27 ]

Rottura uterina

La rottura uterina è una rottura completa e non chirurgica di tutti gli strati dell'utero. La rottura uterina può verificarsi in un utero non cicatriziale o nel sito di una cicatrice da una precedente isterotomia. L'incidenza di rottura uterina non cicatriziale è di circa 1 su 20.000 parti in contesti ad alte risorse, ma può arrivare fino a 1 su 100 parti in contesti a basse risorse, dove si verifica la maggior parte delle rotture di questo tipo.[ 28 ],[ 29 ] I fattori di rischio per la rottura uterina in un utero non cicatriziale includono una pelvi contratta, un travaglio distotico prolungato, una gravidanza multipla, una placenta malposizionata, una presentazione anomala, l'uso di potenti farmaci uterotonici possibilmente con sproporzione pelvica, un parto vaginale operativo in una stazione alta e una debolezza miometriale congenita. In contesti ad alta disponibilità di risorse, la rottura uterina si verifica più spesso nel contesto di una precedente cicatrice di isterotomia o di un intervento chirurgico transfundibolare. L'incidenza di questo evento varia da circa 1 su 200 a 1 su 10, a seconda del tipo di isterotomia e dell'impiego del travaglio.[ 30 ],[ 31 ] Ulteriori fattori di rischio includono il numero di precedenti tagli cesarei, un intervallo tra i parti inferiore a 18 mesi, la chiusura uterina monostrato e la chirurgia fetale aperta.[ 32 ],[ 33 ]

Forme

Per grado di placenta previa:

• completo - l'orifizio interno è completamente ricoperto dalla placenta;
• parziale - l'orifizio interno è parzialmente coperto dalla placenta;
• marginale - il bordo della placenta si trova sul bordo dell'orifizio interno;
• bassa - la placenta è impiantata nel segmento inferiore dell'utero, ma il suo bordo non raggiunge l'orifizio interno.

Diagnostica emorragia nel secondo e terzo trimestre di gravidanza

L'anamnesi medica comprende un gran numero di nascite, aborti precedenti, malattie settiche post-aborto e post-partum, fibromi uterini, deformazione della cavità uterina (cicatrici dopo taglio cesareo e altri interventi, anomalie dello sviluppo uterino), età avanzata delle primipare, gravidanza in seguito a stimolazione dell'ovulazione, fecondazione in vitro.

I sintomi della placenta previa prima dello sviluppo dell'emorragia sono estremamente scarsi. Si evidenziano la posizione elevata della parte fetale presentata, la sua posizione instabile, spesso obliqua o trasversale, la presentazione podalica, spesso sintomi di minaccia di interruzione di gravidanza e ipotrofia fetale.

Il principale sintomo clinico della placenta previa è il sanguinamento, caratterizzato dall'assenza di sindrome dolorosa ("sanguinamento indolore"), da frequenti recidive e da progressiva anemia nella donna incinta. Il sanguinamento uterino con placenta previa si sviluppa più spesso tra la 28a e la 30a settimana di gravidanza, quando l'attività preparatoria del segmento uterino inferiore è più pronunciata. La diagnosi di placenta previa si basa su dati clinici, principalmente sul sanguinamento con sangue scarlatto.

È necessario esaminare la cervice con speculum vaginali ed eseguire un esame vaginale. Durante l'esame con speculum, si rileva la presenza di sangue scarlatto dal canale cervicale. Durante l'esame vaginale, si determina la presenza di tessuto placentare e membrane ruvide dietro l'orifizio uterino. In presenza di dati ecografici, l'esame vaginale non deve essere eseguito.

Screening

Esecuzione di ecografie a 10-13, 16-24, 32-36 settimane di gravidanza. La posizione della placenta viene determinata durante ogni esame, a partire dalla 9a settimana di gravidanza.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con le seguenti condizioni:

• distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata;
• rottura del seno marginale della placenta;
• rottura dei vasi del cordone ombelicale a livello della loro inserzione nella membrana;
• rottura uterina;
• ectopia della cervice;
• rottura delle vene varicose della vagina;
• ectopia sanguinante;
• polipi;
• carcinoma cervicale.

[ 34 ], [ 35 ]

Trattamento emorragia nel secondo e terzo trimestre di gravidanza

L'obiettivo del trattamento è arrestare l'emorragia.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Placenta previa completa anche in assenza di sintomi clinici; comparsa di secrezione sanguinolenta dal tratto genitale.

Trattamento non farmacologico delle emorragie nel secondo e terzo trimestre di gravidanza

Eliminazione dell'attività fisica, riposo a letto, astinenza sessuale.

Terapia farmacologica per le emorragie nel secondo e terzo trimestre di gravidanza

La terapia è mirata ad alleviare l'eccitabilità uterina e a rafforzare la parete vascolare:

• soluzione di drotaverina al 2% (2 ml per via intramuscolare);
• solfato di esoprenalina (500 mcg - 1 compressa ogni 3 ore, poi ogni 4-6 ore);
• fenoterolo 10 ml per via endovenosa per flebo in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%;
• soluzione di bisolfito di sodio menadione all'1% (1,0 v/m);
• soluzione di etamsylate al 12,5% (2,0 i/v, i/m) ⁱⁿ [5, 9].

Nelle gravidanze premature (fino a 34 settimane), per prevenire la sindrome da distress respiratorio fetale, si raccomanda la somministrazione di dosi elevate di glucocorticoidi: desametasone 8-12 mg (4 mg 2 volte al giorno per via intramuscolare per 2-3 giorni o per via orale 2 mg 4 volte il 1° giorno, 2 mg 3 volte il 2° giorno, 2 mg 2 volte il 3° giorno) (vedere l'articolo "Trattamento della minaccia di travaglio prematuro").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Trattamento chirurgico delle emorragie nel II e III trimestre di gravidanza

La scelta del metodo terapeutico dipende dalla quantità di sangue perso, dalle condizioni generali della donna incinta, dal tipo di placenta previa, dalla durata della gravidanza e dalla posizione del feto.

In caso di placenta previa centrale senza sanguinamento, è indicato il parto cesareo a 37 settimane su base programmata.

Se l'emorragia ammonta a 250 ml o più, indipendentemente dal grado di placenta previa, è indicato il parto cesareo d'urgenza in qualsiasi fase della gravidanza.

A causa dell'insufficiente sviluppo della membrana decidua nel segmento uterino inferiore, spesso si verifica un'adesione densa della placenta, a volte un suo vero e proprio accrescimento. In questi casi, è indicata l'asportazione dell'utero.

In caso di placenta previa marginale, è possibile adottare una gestione vigile fino all'inizio spontaneo del travaglio, mentre è indicata l'amniotomia precoce durante il travaglio.

Educazione del paziente

La donna incinta deve essere informata della presenza di placenta previa, della necessità di riposo sessuale, di riposo a letto e di ricovero ospedaliero immediato anche in caso di sanguinamento minore dal tratto genitale.

Prevenzione

Riduzione del numero di condizioni che causano l'impianto anomalo dell'ovulo fecondato: aborti, interventi intrauterini, malattie infiammatorie degli organi genitali interni.

Previsione

La prognosi per la vita della madre e del feto è ambigua. L'esito della malattia dipende dal fattore eziologico, dalla natura e dalla gravità dell'emorragia, dalla tempestività della diagnosi, dalla scelta di un metodo di trattamento adeguato, dalle condizioni fisiche della gestante e dal grado di maturità del feto.

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