Meningite batterica acuta

La meningite batterica acuta è un'infezione fulminante, spesso fatale, delle membrane del cervello.

I principali sintomi della malattia sono mal di testa, febbre e torcicollo. Senza trattamento di emergenza, si sviluppano stordimento e coma. La diagnosi si basa sui risultati dell'analisi CSF. La terapia antibiotica con cefalosporine di 3a e 4a generazione, la vancomicina e l'ampicillina all'inizio della malattia sono di solito empiriche; addizionalmente glucocorticoidi assegnati. I tassi di mortalità rimangono alti.

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Che cosa causa la meningite batterica acuta?

Una pluralità di batteri capaci di meningite causano, ma i patogeni principali durante i primi due mesi di vita sono il B streptococchi di gruppo, e quindi - Neisseria meningitidis (meningococco) e Streptococcus pneumoniae (pneumococco). I meningococchi si trovano nel rinofaringe in circa il 5% delle persone; si diffondono per via aerea e per contatto. Per motivi non chiari, solo una piccola parte dei portatori è malata di meningite.

La meningite da meningococco è più spesso colpita da bambini del primo anno di vita. La malattia tende anche a diventare un'epidemia in collettivi chiusi (nelle caserme dell'esercito, negli ostelli degli studenti, nei collegi).

Negli adulti, gli pneumococchi sono la causa più frequente di meningite. In alto rischio gruppo include i pazienti con i media cronica otite, sinusite, mastoidite, la meningite ricorrente, polmonite pneumococcica, anemia falciforme, le persone con asplenia [aplasia milza] e liquorrhea e abuso di alcol. La prevalenza della meningite da pneumococco è ridotta a causa dell'introduzione della vaccinazione.

Meningite gram eziologia negativo (preferibilmente Escherichia coli, Klebsiella spp., E Enterobacter spp.), Più probabilmente in individui con immunodeficienza, dopo l'intervento chirurgico sul SNC e traumi cranici, quando batteriemia (ad esempio, dopo la manipolazione tratto urogenitale) o dopo l'infezione di infezioni nosocomiali . Nelle persone con sistema immunitario compromesso, e in alcuni villaggi l'agente eziologico di meningite può essere membri del genere Pseudomonas. Haemophilus influenzae di tipo B come agente eziologico di meningite batterica è ormai raro a causa di vaccinazione su larga scala, ma a volte si trova in soggetti immunocompromessi dopo una lesione cerebrale traumatica e nei soggetti non vaccinati.

La meningite stafilococcica può svilupparsi dopo lesioni cerebrali penetranti, interventi neurochirurgici (spesso come infezione combinata) o batteriemia (nei pazienti con endocardite). La meningite da listeriosi può svilupparsi a qualsiasi età, più spesso nelle persone con immunosoppressione in uno scenario di infezione renale cronica, disfunzione epatica o trattamento con glucocorticoidi o citostatici dopo trapianto di organi.

I batteri raggiungono le membrane del cervello di solito per via ematogena dai luoghi di colonizzazione nel rinofaringe o da altri focolai di infezione (ad esempio, polmonite). La tropicità dei batteri nel liquido cerebrospinale non è completamente compresa, tuttavia, la capacità dei batteri di incapsularsi e la presenza di ciglia fissanti gioca un certo ruolo nel processo di colonizzazione. La presenza di recettori nel plesso coroidale delle ciglia e altre strutture superficiali dei batteri facilita la penetrazione dei batteri negli spazi contenenti liquidi.

I batteri possono entrare nel CSF e per contatto, estendentesi da una fonte vicina di infezione (ad esempio, sinusite, mastoiditis) o nei casi di contatto CSF con l'ambiente esterno (per esempio, traumi penetranti cranici, interventi neurochirurgiche, meningomielocele, la presenza di una fistola).

Fisiopatologia della meningite batterica acuta

Sotto l'azione di componenti della superficie cellulare batterica, complementare e citochine proinfiammatorie (TNF, IL-1) nei neutrofili punta spazio likvorosoderzhaschie. I neutrofili membranotoksichnye producono metaboliti danneggiare l'endotelio vascolare, con un conseguente tromboflebite sviluppato e vasculite, con conseguente ischemia focale o infarto ed edema cerebrale. A causa vasculite violato l'integrità della barriera emato-encefalica, che contribuisce ad un ulteriore aumento di edema cerebrale. Essudato purulento nel liquore di ostacolare la circolazione dei processi di riassorbimento liquido cerebrospinale e, sviluppando in tal modo un idrocefalo. Crescere edema cerebrale e l'idrocefalo ulteriore aumento della pressione intracranica, sviluppare complicazioni sistemiche che includono iponatriemia causa la sindrome della sintesi inadeguata dell'ormone antidiuretico (SNADG), disseminata intravascolare sindrome di coagulazione (DIC) e shock settico, in cui spesso si sviluppano bilaterale adrenale emorragica del miocardio (sindrome Waterhouse-Friderichsen).

Sintomi di meningite batterica acuta

L'insorgenza di febbre, mal di testa, rigidità dei muscoli del collo e vomito, caratteristica della meningite, sono spesso preceduti dai sintomi delle malattie respiratorie. Una condizione estremamente seria può svilupparsi negli adulti entro 24 ore e nei bambini, anche più velocemente. Sintomi compaiono Brudzinskogo Kernig e circa 1/2 pazienti, il 30% dei pazienti sviluppa convulsioni, 10-20% hanno sintomi di nervi cranici [ad esempio, III (oculomotore nervo), VII (nervo facciale) o VIII paio di nervi cranici] e altre varianti di sintomi neurologici focali . Nei bambini di età superiore ai 2 anni e negli adulti, la coscienza alterata si sviluppa in questo ordine: eccitazione - sordità - sonnolenza - sopore - coma. Opistotono può svilupparsi.

La disidratazione è spesso osservata, con un collasso vascolare che può essere sostituito dallo shock. Per l'infezione, in particolare il meningococco, è caratterizzata dalla diffusione in tutto il corpo con penetrazione nelle articolazioni, nei polmoni, nei seni e in altri organi. La comparsa di un rash petecchiale (emorragico) o viola indica setticemia generalizzata e meningite meningococcica. Con un attento esame della testa, delle orecchie, della colonna vertebrale e della pelle, è possibile identificare la sorgente o le porte d'ingresso dell'infezione. L'approfondimento della colonna vertebrale, delle fistole, dei nevi o dei fasci di capelli può indicare la presenza di meningomielocele.

Nei bambini di età inferiore ai 2 anni, i segni meningei possono essere assenti. Nei bambini dei primi due mesi di vita, i sintomi clinici della meningite non sono specifici, specialmente nelle prime fasi della malattia. Spesso ci sono febbre, ipotermia, distrofia, sonnolenza, vomito e irritabilità. Più tardi, si possono unire attacchi epilettici, urla penetranti, rigonfiamenti e tensione della grande fontanella. Alcuni giorni dopo, i bambini piccoli possono sviluppare un versamento subdurale, manifestato da crisi epilettiche, febbre costante e idrocefalo.

Negli anziani, i sintomi possono anche essere aspecifici (ad esempio, inibizione con o senza febbre), i segni meningei possono essere assenti o minori. In questo caso, la limitazione dei movimenti del collo (tutte le direzioni) in essi può essere dovuta all'artrite, che non deve essere confusa con manifestazioni di meningismo.

Meningite parzialmente trattata. Quando un paziente ha un'otite o sinusite media nella fase iniziale della malattia, gli antibiotici vengono solitamente prescritti prima della comparsa dei tipici segni di meningite. Alcuni farmaci possono parzialmente (ma temporaneamente) sopprimere il processo infettivo, che manifesterà una lenta progressione della malattia, indebolendo i sintomi meningei. Questa situazione complica in modo significativo la diagnosi di meningite.

Diagnosi di meningite batterica acuta

La febbre, letargia o irritabilità, acuto grido, sporgenti Molera, segni meningei, o ipotermia nei bambini sotto i 2 anni sono alla base di sospetta meningite batterica acuta. Allo stesso modo, nei bambini più grandi e negli adulti, si dovrebbe pensare a una meningite batterica se presentano sintomi meningei, alterazione della coscienza di una genesi poco chiara, specialmente se vi sono febbre e fattori di rischio.

Poiché la meningite batterica acuta, in particolare il meningococco, può portare alla morte entro poche ore, richiede una diagnosi e un trattamento di emergenza. È indicata la puntura lombare di emergenza e il trattamento con antibiotici e glucocorticoidi, senza attendere i risultati degli esami di laboratorio.

La pressione del CSF può essere aumentata. Negli strisci macchiati di Gram, i microrganismi nel liquido cerebrospinale sono determinati nell'80% dei pazienti. Il numero di neutrofili nel liquido cerebrospinale di solito supera i 2000 / μl. La concentrazione di glucosio è ridotta a meno di 40 mg / dl a causa di un alterato trasporto del glucosio nel sistema nervoso centrale e del suo assorbimento da parte di neutrofili e batteri. Il livello di proteine è in genere superiore a 100 mg / dL. I risultati della semina sono positivi nel 90% dei casi; in parte trattati, possono essere falsi negativi. Per identificare meningococcica antigeni Haemophilus influenzae di tipo B, pneumococco, streptococco di gruppo B e ceppo Kl E . coli, viene utilizzata la reazione di agglutinazione al lattice. Con l'aiuto del lisato di amebociti del ferro di cavallo, viene rivelata la presenza di batteri gram-negativi nel sangue di endotossina (test LAL). LAL test e la reazione di agglutinazione di lattice aiuta a identificare agenti patogeni nei casi trattati parzialmente meningite e meningite da immunodeficienza, nonché nei casi quando è selezionato l'agente eziologico del liquido. La PCR aiuta a stabilire un agente patogeno in situazioni simili.

L'immagine TC è normale o mostra una riduzione delle dimensioni ventricolari, levigazione dei solchi e un aumento della densità sulle superfici convettive degli emisferi. La risonanza magnetica con gadolinio è il metodo migliore per diagnosticare l'infiammazione subaracnoidea. Le immagini ottenute devono essere attentamente studiate per identificare i segni di ascesso cerebrale, infezione dei processi paranasale e mastoideo, fratture delle ossa del cranio e malformazioni congenite. Successivamente, in pochi giorni o settimane, possono essere rilevati infarti venosi o idrocefalo comunicante.

Un certo numero di malattie infettive e non infettive può assomigliare meningite batterica, aiuta a differenziare il proprio quadro clinico della malattia in concomitanza con i risultati della TC e analisi CSF. Nonostante le febbre, mal di testa e torcicollo muscoli, meningite virale, tuttavia, è notevolmente più leggero e con gli altri cambiamenti nel liquido cerebrospinale. I muscoli esordio rapido e improvviso, grave mal di testa e torcicollo sono tipici per emorragia subaracnoidea, tuttavia, non c'è febbre, emorragie rilevato, CSF contiene un gran numero di globuli rossi o ha ksantohromnuyu colore alla RT. Ascesso cerebrale accompagnata da febbre, mal di testa, e la coscienza alterata, tuttavia, i muscoli del collo non sono rigide caratteristici, a meno che il contenuto delle erutta ascesso nello spazio likvorosoderzhaschee con lo sviluppo lampo di meningite secondaria. Gravi infezioni generalizzate (ad esempio, sepsi, endocardite infettiva) possono verificarsi con deterioramento della coscienza, febbre, diminuita perfusione tissutale, ma torcicollo non avviene, e il CSF o senza lesioni o con un leggero leucocitosi. Incuneamento delle tonsille cerebellari può causare disturbi della coscienza secondaria (a causa di idrocefalo ostruttivo) e la rigidità dei muscoli del collo, ma non c'è la febbre, e la vera ragione è facilmente diagnosticata con la TAC o la RMN. Lieve febbre e cefalea, alterazione dello stato mentale, e infiammazione delle meningi è stato osservato nei vasculite cerebrale (ad esempio, lupus) e trombosi venosa, ma il cambiamento di CSF in queste malattie sono simili a quelle di encefalite virale.

L'insorgenza della malattia acuta, decorso fulminante, segni clinici e risultati di studi di CSF in meningite fungina o amebica (Naegleria) meningoencefalite virtualmente indistinguibile dal modello di meningite batterica. Quando si colorano Gram e colture standard, i batteri non vengono rilevati. L'analisi del liquido cerebrospinale al microscopio e la semina su terreni nutrienti selettivi consentono di rilevare un fungo. I movimenti caratteristici delle amebe possono essere visti nello studio di un liquido cerebrospinale non centrifugato con il metodo di una goccia spessa; Inoltre, stanno seminando su supporti selettivi. Per la meningite tubercolare, un decorso subacuto o cronico è tipico con rare eccezioni; per la natura dei cambiamenti, il CSF nella tubercolosi prende un posto intermedio tra la meningite acuta batterica e asettica; Per confermare la diagnosi, utilizzare metodi speciali di colorazione (per i batteri acido-resistenti o immunofluorescente).

Esami del sangue includono semina (emocoltura positiva è stata preparata nel 50% dei casi), l'analisi clinico generale di formula leucocitaria sangue, chimica del sangue (elettroliti, glicemia, urea e azoto residuo), e la coagulazione. Il monitoraggio del contenuto di Na nel plasma sanguigno viene effettuato al fine di rilevare SNAP, il monitoraggio dei parametri del coagulogramma consente di non perdere l'insorgenza dello sviluppo dell'ICE. La coltura di urina, lo scarico dal nasopharynx, la secrezione delle vie respiratorie e lo scarico dalle lesioni sulla pelle sono effettuate.

Sindrome di Waterhouse-Friderichsen può essere sospettata quando un paziente con febbre alta non esce di shock, nonostante il trattamento adeguato, o quando un paziente appaiono improvvisamente emorragico eruzioni cutanee e segni di DIC. Determinare il livello di cortisolo e condurre CT, risonanza magnetica o ecografia delle ghiandole surrenali.

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Prognosi e trattamento della meningite batterica acuta

La terapia antibatterica e sintomatica per la diagnosi precoce della malattia ha permesso di ridurre la mortalità nella meningite batterica acuta al di sotto del 10%. Tuttavia, con la diagnosi tardiva, nei neonati, negli anziani e nelle persone con immunodeficienza, la letalità rimane elevata. La prognosi è sfavorevole a leucopenia persistente o allo sviluppo della sindrome di Waterhouse-Frideriksen. I sopravvissuti possono sperimentare sordità e sintomi di lesioni ad altri nervi cranici, infarto cerebrale, convulsioni convulsive ripetute e disturbi mentali.

Quando si sospetta una meningite batterica acuta, il trattamento con antibiotici e glucocorticoidi inizia immediatamente dopo aver prelevato campioni di sangue e CSF per la semina. Nei casi meno gravi e nel dubbio nella diagnosi, la nomina degli antibiotici può essere posticipata fino a quando non si ottengono i risultati dell'analisi CSF. L'inizio della terapia antibiotica prima di eseguire la puntura lombare aumenta la probabilità di ottenere risultati falsi negativi dell'esame batteriologico, specialmente nel caso di infezione da pneumococco, ma non influenza i risultati degli studi rimanenti.

Il desametasone in una dose di 0,15 mg / kg per i bambini e 10 mg per un adulto per via endovenosa ogni 6 ore deve essere iniziato 15 minuti prima della prima dose di antibiotici e continuare per 4 giorni. Il desametasone può prevenire la perdita dell'udito e altre complicazioni neurologiche sopprimendo il rilascio di citochine pro-infiammatorie rilasciate dalla lisi batterica sotto l'azione degli antibiotici. Il desametasone non deve essere prescritto a pazienti con immunodeficienza, in modo da non interrompere la protezione immunitaria nella meningite asettica. Se l'agente eziologico del CSF non è isolato, è consigliabile integrare il trattamento con farmaci antitubercolari. Se la coltura non dà crescita o la coltura è stata identificata dopo 24-48 h, la somministrazione di glucocorticoidi deve essere interrotta; la somministrazione di glucocorticoidi nell'arco di 24 ore senza un'adeguata copertura antibiotica può esacerbare il processo infettivo. Inoltre, i glucocorticoidi prevengono la penetrazione della vancomicina attraverso la barriera emato-encefalica, pertanto la dose di vancomicina deve essere aumentata.

Se vi sono dubbi sulla correttezza dei risultati dell'analisi CSF, la puntura lombare può essere ripetuta dopo 8-24 ore (o prima, se le condizioni del paziente peggiorano). Se il quadro clinico e i risultati finali dell'analisi del CSF confermano la diagnosi di meningite asettica, gli antibiotici devono essere sospesi. Se lo stato del paziente rimane grave rispetto allo sfondo della terapia antibiotica (forse, che è diventata la causa del falso risultato negativo dell'inoculo), la somministrazione di antibiotici non si ferma.

La scelta dell'antibiotico dipende dal tipo di agente patogeno e dall'età del paziente. Le cefalosporine di terza generazione (ad esempio ceftriaxone, cefotaxime), di norma, sono universalmente efficaci contro la maggior parte dei patogeni isolati da pazienti di tutte le età. Invece di cefalosporine della 3a generazione, i bambini possono essere prescritti cefalosporina del cefepime di quarta generazione; Inoltre, cefepime è indicato per la meningite di Pseudomonas aeruginosa. Attualmente, in relazione alla resistenza di diffusione dei pneumococchi alle cefalosporine, stanno cercando di sostituire la vancomicina in combinazione con rifampicina (o senza). L'ampicillina ha mantenuto la sua efficacia contro la listeria. Sebbene gli aminoglicosidi penetrino poco nella barriera emato-encefalica, sono ancora utilizzati per il trattamento empirico della meningite gram-negativa nei neonati. Dopo aver chiarito l'eziologia della malattia, in base ai risultati di uno studio batteriologico, la terapia antibiotica viene corretta.

Dopo l'inizio del trattamento antibiotico per un monitoraggio costante del numero di cellule CSF e sterilità -. 24 ogni 48 ore antibiotici continuano ad essere somministrate per almeno una settimana dopo la normalizzazione della temperatura corporea e migliorare i parametri CSF quasi alla normalità (normalizzazione completa può richiedere diverse settimane). I dosaggi di antibiotici non diminuiscono dopo il miglioramento clinico, perché quando il processo infiammatorio nelle membrane decade, la loro permeabilità diminuisce.

Dosi di antibiotici per via endovenosa per la meningite batterica

	Dosaggio
Antibiotico	Bambini	Adulti
Ceftriaxone	50 mg / kg h / h 12 h	2 g ore 12 ore
Cefotaxime	50 mg / kg	2 g ore 4-6 ore
Ceftazidima	50 mg / kg b / w 8 h	2 g / h 8 ore
Cefepime	2 ore 12 h	2g / s8-12h
Ampicillina	75 mg / kg	2-3 g / h 4 ore
Penicillina G	4 milioni di unità h / h 4 h	4 milioni di unità h / h 4 ore
Nafcillina e oxacillina	50 mg / kg	2 g / h 4 ore
Vancomicina	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 h
Gentamicina e tobramicina	2,5 mg / kg	2 mg / kg b / w 8 h
Amikacina	10 mg / kg	7,5 mg / kg h / h 12 h
Rifampicina	6,7 mg / kg	600 mg h / h 24 h
Cloramfenicolo	25 mg / kg	1 g / h 6 ore

La funzione renale deve essere monitorata.

La terapia sintomatica è finalizzata alla normalizzazione della temperatura corporea, alla coppettazione dell'edema, alla correzione di disturbi elettrolitici, convulsioni e shock. Se si sospetta la sindrome di Waterhouse-Friderixen vengono prescritte alte dosi di idrocortisone (da 100 a 200 mg per via endovenosa ogni 4 ore o come infusione continua dopo l'iniezione iniziale del bolo); la mancanza di dati sulla concentrazione dell'ormone nel sangue non è un motivo per ritardare il trattamento.

Quando fortemente espresso controllo edema cerebrale la quantità di fluido iniettato, e per prevenire la centrale e transtentorialnogo ernia designato iperventilazione (PaCO controllato ₂, 25-30 mm Hg), mannitolo (0,25-1,0 g / kg / h) e desametasone (4 mg di IV ogni 4 ore); monitorare la pressione intracranica. Con l'aumento della dimensione ventricolare, il monitoraggio della pressione intracranica viene collegato e i ventricoli vengono drenati per eliminare il CSF in eccesso, ma la prognosi di solito è sfavorevole.

Nei bambini piccoli in presenza di versamenti subdurali, è necessario rimuovere il liquido mediante puntura subdurale giornaliera ripetuta attraverso le cuciture del cranio. Numero in uscita da ciascun lato liquido non sia superiore a 20 ml / giorno per evitare distorsioni midollo. Se l'effusione, nonostante le forature, persiste per 3-4 settimane, viene mostrata la chirurgia con la possibile escissione della membrana subdurale.

Nel caso di meningite da meningococco grave, è consigliabile somministrare drotrekogin alfa (proteina C attivata) per sopprimere efficacemente la risposta infiammatoria. Con lo sviluppo della sepsi sullo sfondo della meningite, il rischio di emorragia intracranica aumenta drammaticamente, indipendentemente dal fatto che il paziente riceva il Droscogene o meno.

Prevenzione della meningite batterica acuta

A tutti i bambini è raccomandata l'introduzione di un vaccino pneumococcico 7-valente coniugato, che copre oltre l'80% dei microrganismi-patogeni della meningite. Un vaccino anti-emofilico ad alte prestazioni standard viene somministrato all'età di due mesi. Un vaccino meningococcico tetravalente viene somministrato a bambini con immunodeficienza o asplenia funzionale all'età di 2 anni; Inoltre, i viaggiatori che viaggiano verso aree endemiche sono vaccinati e il personale medico di laboratorio direttamente a contatto con i campioni di infezione da meningococco nella pratica quotidiana. Si consiglia di coprire l'immunizzazione del vaccino meningococcico degli studenti che vivono in ostelli e coscritti nelle forze armate.

Per limitare il trasferimento delle gocce meningite paziente è stato posto in una scatola speciale con isolamento respiratorio, almeno le prime 24 ore. Guanti usati, maschere, camici medici. Tra i membri della famiglia del paziente, del personale medico e di altri che erano in stretto contatto con il paziente, è necessario condurre una profilassi post-esposizione. Nel caso di meningite meningococcica consiste nella vaccinazione vaccino meningococcico (per prevenire la proliferazione) e rifampicina per via orale per 48 ore (adulti - 600 mg di 2 volte / die, per i bambini - 10 mg / kg 2 volte / die appena nati - 5 di mg / kg 2 volte / giorno). Alternativamente consentito singola somministrazione intramuscolare di ceftriaxone (adulti - 250 mg per bambini - 125 mg) o una dose singola di 500 mg di ciprofloxacina all'interno (solo adulti). Per la prevenzione di Haemophilus influenzae ricevere rifampicina alla dose di 20 mg / kg per via orale una volta al giorno (max 600 mg / die) per 4 giorni. Per tenere una post-esposizione di profilassi delle i bambini più piccoli (sotto i 2 anni) di asili e asili nido consenso. Dopo il contatto con l'infezione da pneumococco, la chemioprofilassi di solito non viene eseguita.