Sepsi dopo il parto

Sepsi dopo il parto non può essere considerato il risultato dell'azione diretta del microrganismo sulla macro-organismo, è una conseguenza di disturbi importanti del sistema immunitario, che sono le fasi di eccessiva attivazione dello stato ( "fase gipervospaleniya") nel suo sviluppo allo stato di immunodeficienza ( "fase immunnoparalicha"). Il sistema immunitario del corpo è un partecipante attivo nel processo autodistruttivo. Molto spesso, non c'è setticemia (presenza di microbi nel sangue). L'American Association of Anaesthesiologists nel 1992 propose la seguente classificazione delle condizioni settiche, che è riconosciuta dalla maggior parte degli scienziati.

La sindrome della risposta infiammatoria sistemica si manifesta con due o più sintomi:

1. temperatura corporea superiore a 38 ° C o inferiore a 36 ° C;
2. Frequenza cardiaca superiore a 90 in 1 min;
3. la frequenza respiratoria è più di 20 per 1 min, Raco _{2 è} inferiore a 32 mm Hg. Articolo.;
4. il numero di leucociti è superiore a 12х10 ⁹ / le inferiore a 4х10 ⁹ / l, forme immature superiori al 10%.

La sepsi dopo il parto è una risposta sistemica a un'infezione rilevata in modo affidabile in assenza di altre possibili cause di cambiamenti simili alla caratteristica di SIRS. Mostra gli stessi segni clinici del SIRS.

Sepsi grave - questa è sepsi dopo il parto, che è caratterizzata da alterata funzione degli organi, ipoperfusione tessutale, ipotensione arteriosa. Possibile acidosi, oliguria, alterazione della coscienza. Con lo sviluppo della sepsi grave, vengono aggiunti i seguenti sintomi:

• La trombocitopenia è inferiore a 100 mila litri, il che non può essere spiegato con altre cause;
• aumento del livello di procalcitonina superiore a 6 ng / ml (A);
• emocoltura positiva per la rilevazione di microrganismi circolanti (A);
• test positivo per endotossina (B).

Lo shock settico è definito come sepsi grave con ipotensione arteriosa, che si sviluppa nonostante un'adeguata terapia infusionale. La diagnosi viene stabilita se i seguenti indicatori clinici e di laboratorio sono allegati a:

• ipotensione arteriosa (pressione sistolica inferiore a 90 mm Hg o diminuzione di oltre 40 mm Hg dalla linea di base); -
• coscienza alterata;
• oliguria (diuresi inferiore a 30 ml / h);
• ipossiemia (PaO ₂ inferiore a 75 mm Hg quando si respira aria atmosferica);
• SaO _{2 è} inferiore al 90%;
• aumento del livello del lattato superiore a 1,6 mmol / l;
• rash petecchiale, necrosi della zona cutanea.

Sindrome di insufficienza multiorgano: presenza di compromissione acuta di organi e sistemi.

Diagnosi di sepsi dopo il parto

Per diagnosticare forme cliniche di sepsi, le seguenti misure devono essere prese in puerperapia con qualsiasi forma di infezione postpartum:

• monitoraggio: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, pressione venosa centrale, leucociti e formula del sangue;
• conteggio della frequenza respiratoria, stima del livello di gas nel sangue, SaO ₂;
• controllo orario della diuresi,
• misurazione della temperatura corporea rettale almeno 4 volte al giorno per confronto con la temperatura corporea nei siti ascellari;
• semina di urina, sangue, escrezioni dal canale cervicale;
• la determinazione dello stato acido-base del sangue e la saturazione dei tessuti con ossigeno;
• contare il numero di piastrine e determinare il livello di monomeri di fibrinogeno e di fibrina;
• ECG, ultrasuoni degli organi della cavità addominale e esame a raggi X degli organi della cavità toracica.

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Trattamento della sepsi dopo il parto

Principi di base del trattamento:

1. Ricovero in ospedale in unità di terapia intensiva.
2. Correzione dei disturbi emodinamici mediante terapia inotropica e adeguato supporto per infusione.

La valutazione della pressione arteriosa, della pressione arteriosa, del CVP, della frequenza cardiaca, della diuresi, determina la quantità di terapia per infusione. La determinazione della CVP in dinamica consente di controllare l'infusione di soluzioni colloidali e cristalloidi con una stima dei volumi di preparati iniettati e persi di fluidi e sangue.

Per l'infusione, i derivati dell'idrossietilamido (refortan, voluven, stabilazole) e dei cristalloidi (soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di Ringer) sono utilizzati nel rapporto 1: 2. Allo scopo di correggere l'ipoproteinemia, viene prescritta solo la soluzione di albumina al 20-25%. L'uso del 5% di albumina in condizioni critiche aumenta il rischio di morte (A).

Nella terapia infusionale è necessario includere plasma fresco congelato 600-1000 ml a causa della presenza di antitrombina (B).

L'uso del glucosio è inopportuno (B), poiché il suo uso in pazienti con condizioni critiche aumenta la produzione di lattato e CO ₂, aumenta il danno ischemico al cervello e ad altri tessuti. L'infusione di glucosio è usata solo in casi di ipoglicemia e ipernatriemia,

3. Il supporto inotropico viene utilizzato se il CVP rimane basso. La dopamina viene somministrata alla dose di 5-10 μg / (kg-min) (massimo a 20 μg / (kg-min)) o dobutamina 5-20 μg / (kg-min). In assenza di un aumento della pressione sanguigna noradrenalina tartrato stabile vengono somministrati 0,1-0,5 mg / (kg-m), riducendo la dose dopamina a 2,4 mg / (kg-m) (A). Contemporaneamente, la somministrazione contemporanea di naloxone a 2 mg, che provoca un aumento della pressione sanguigna (A). In caso di insufficienza terapie emodinamici complessi è possibile utilizzare corticosteroidi (idrocortisone 2.000 mg / giorno) (C) con H ₂ bloccanti (ranitidina, famotidina) (B).
4. Supportare un'adeguata ventilazione e lo scambio di gas. Le indicazioni per la ventilazione meccanica sono: PaO ₂, inferiore a 60 mm. Hg. St, Razo ₂ più di 50 mm. Hg. Art. O inferiore a 25 mm. Hg. PaO _{2 è} inferiore all'85%, la frequenza respiratoria è superiore a 40 per 1 min.
5. Normalizzazione della funzione intestinale e nutrizione enterale precoce.
6. Correzione tempestiva del metabolismo sotto costante controllo di laboratorio.

Trattamento antibatterico della sepsi postpartum

Il fattore decisivo è la scelta razionale degli agenti antimicrobici, in particolare degli antibiotici. Purtroppo, la terapia antibiotica mirata è possibile, nel migliore dei casi, non prima di 48 ore. Identificazione attesa applicano la terapia antibiotica empirica, tenendo conto della natura del sito primario di infezione, lo stato funzionale del fegato, i reni, il sistema immunitario del paziente.

Le attuali tendenze terapia antibatterica suppurativa infezione settica includono l'uso di antibiotici battericide e non batteriostatico, l'uso di analoghi meno tossici (ad esempio, nuove generazioni di aminoglicosidi o sostituendoli fluorochinoloni), combinata sostituzione antibiotico ugualmente efficaci monoantibiotikoterapiey, sostituendo antibiotici immunopodavlyayushih immunostimolante, utilizzando un adeguato dosi e regimi amministrativi.

Basata sulla necessità inibire la crescita di tutte le infezioni previsto eccitatori spettro ostetriche (gram-negativi e gram-positivi aerobi ed anaerobi), con la terapia antimicrobica empirica applicano circuito combinato triplice terapia antimicrobica (ad esempio, penitsildiny semisintetico, tsefalosioriny + aminoglicosidi + imidazolina), doppio antibiotico (ad esempio clindamicina + aminoglicosidi) monoantibiotikoterapii (cefalosporine III generazione, carbapenemi, ureidopenitsilliny, aminopenicillins et al.).

Tripla terapia antimicrobica sebbene spettro relativamente attivo di patogeni, ma l'uso di grandi quantità di farmaci fornisce carico aggiuntivo organi e sistemi e il crescente numero di effetti collaterali dei farmaci aumento antibiotico. Questa terapia prevede l'utilizzo frequente di penicilline gruppo antibiotici lolusinteticheskih (ampicillina, oxacillina) o cefalosporine generazione I-II (cefazolina, cefalexina, cefuroxima), che sono più efficaci contro i patogeni aerobici gram-positivi (stafilococchi) sono meno efficaci in patogeni aerobici gram-negativi, non hanno effetto sulla Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), e batteri anaerobici. L'efficacia di un tale complesso è arricchito da aminoglicosidi destinazione (gentamicina, tobramicina, amikacina, netromycin), ad alte prestazioni contro i batteri aerobici gram-negativi (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Alta efficienza contro anaerobi, Bacteroides, caratterizzato preparazioni di imidazolo (metronidazolo, ornidazole, tinidazolo). In relazione a quanto sopra, una modalità antibiotikoteraiii tripla popolare in malattie settiche gravi non può essere considerato razionale.

Doppi antibiotici più spesso coinvolgono somministrare farmaci di lincosamidi (clindamicina), che hanno un ampio spettro contro i batteri anaerobici e aerobici gram-positivi e gram-negativi per influenzare la microflora aminoglicosidi ulteriormente nominati. Sono anche proposte combinazioni di cefalosporine di terza generazione con imidazoli, antibiotici beta-lattamici con aminoglicosidi.

Preparazioni Monoantibiotikoterapiya possono essere effettuate, i batteri aerobici e anaerobici spettro di attività rivestimento gram-negativi e gram-positivi: cefalosporine III generazione (ricordare il grande rilascio di endotossine), carbapenemi. Nella sepsi grave, i farmaci più adatti sono i carbapenemi (imipenem + sodio cilastin, Meropsenem).

Considerando gli ultimi risultati scientifici nel campo dello studio della patogenesi della sepsi e della SIRS. In particolare dovrebbe essere preso in considerazione il significato clinico del rilascio di endotossina (LPS), che è indotto da antibiotici. La formazione di endotossina, indotta da antibiotici, aumenta nel seguente ordine: i carbapenemi sono i meno; aminoglicosidi, fluorochinoloni, cefalosporine - soprattutto.

I farmaci antimicrobici sono obbligatori nella terapia antimicrobica.

7. Valutazione della fisiopatologico e pathobiochemical deregulation, che possono essere assegnati nelle seguenti sindromi: rene, fegato, diverse versioni del fallimento cardiovascolare e respiratorio, DIC, violazioni mikrotsirkulyathii, disfunzioni dell'apparato digerente con sintomi di traslocazione della flora batterica nel sistema linfatico, e poi in circolazione sistemica con lo sviluppo della sindrome da disfunzione multiorgano. Pathobiochemical deregolamentazione violazioni manifesti di bilancio idrico-elettrolitico e acido-base, e altri. Ognuna delle sindromi richiede un proprio approccio, uso individuale di taluni metodi e mezzi, che coprono tutte le sezioni dell'unità di terapia intensiva.
8. Miglioramento della microcircolazione (uso di pentossifillina o dipiridamolo). Uso di pentossifillina (trentala) migliora la microcircolazione e la reologia del sangue, ha un effetto vasodilatatore e migliora la fornitura di ossigeno ai tessuti, che è importante nel prevenire il motore a combustione interna e più nedosgatnosti organo.
9. La terapia Antimediatornaya. Dato il ruolo cruciale nello sviluppo di SIRS massiccio rilascio di mediatori dell'infiammazione (citochine) nel sangue, la terapia uso antimediatornoy è razionale. Questi metodi sono sullo stadio di sviluppo timico, anche se alcuni sono raccomandati per uso clinico: antiossidanti (vitamina E, N-acetilcisteina, glutatione), corticosteroidi (desametasone), lizofilin inibitori fosfodiesgerazy (amrinone, milrinone, pentossifillina) e adenozindezamiiazy adenosina (dipiridamolo) e a-bloccanti. Negli ultimi anni, particolare importanza è la preparazione "drotrecogin alfa» (drotrecogin alfa) - attivato ricombinante umano della proteina C.

È un nuovo farmaco destinato esclusivamente al trattamento di forme gravi di sepsi e insufficienza multiorgano. La proteina C attivata è una proteina endogena che supporta la fibrinolisi, inibisce il volume e ha anche proprietà anti-infiammatorie. Lo standard di trattamento che è stato utilizzato nel Regno Unito dal 2004 è la drotrekotina-alfa 24 μg / kg per 96 ore.

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Trattamento chirurgico della sepsi dopo il parto con rimozione del focus dell'infezione

Le indicazioni per laparotomia e l'estirpazione dell'utero con le tube uterine sono:

1. assenza di effetto da terapia intensiva (24 h);
2. endometriometrite, che non è suscettibile di trattamento conservativo (24-48 ore);
3. sanguinamento uterino che non può essere trattato con altri metodi e minaccia la vita del paziente;
4. formazioni purulente nelle appendici dell'utero nello sviluppo di SIRS;
5. sviluppo di SIRS causato dalla presenza di residui placentari nell'utero (confermati dagli ultrasuoni).

La pulizia extracorporea del sangue (disintossicazione) è una direzione promettente nella correzione dei disturbi omeostatici nei casi più gravi. A tal fine, si applicano: emodialisi, ultrafiltrazione, emofiltrazione, emodiafiltrazione, plasmaferesi.