Aneurisma ventricolare sinistro

L'aneurisma del ventricolo sinistro del cuore (ventriculus sinister cordis), da cui inizia il grande circolo della circolazione sanguigna, è un rigonfiamento fibroso localizzato pieno di sangue che si forma nell'area della parete indebolita di questa struttura cardiaca.

Epidemiologia

Più del 95% degli aneurismi del ventricolo sinistro sono causati da infarto miocardico e malattia coronarica; l'aneurisma del ventricolo sinistro dopo infarto è statisticamente riportato nel 30-35% dei casi.

Almeno un terzo dei casi è associato ad anomalie congenite del cuore e dei vasi coronarici. Gli aneurismi congeniti del ventricolo sinistro (il più delle volte asintomatici) diagnosticati per la prima volta negli adulti sono rari. Vengono diagnosticati negli adulti dopo i 40 anni con una prevalenza dello 0,3-04% dei casi.

Gli aneurismi cardiaci ventricolari nei bambini sono molto rari.[1]

Le cause Aneurismi del ventricolo sinistro

Di norma, il danno alla parete cardiaca con la formazione della sua zona rigonfia, che modifica la forma del ventricolo e influisce negativamente sulla sua funzione, è causato da un infarto miocardico transmurale, cioè a tutto strato , che coinvolge tutti gli strati (epicardio, miocardio e endocardio). In tali casi si definisce aneurisma ventricolare sinistro postinfartuale.[2]

Inoltre, le cause di questa patologia cardiovascolare possono essere correlate a:

• malattia coronarica (CHD);
• ipertensione arteriosa sistolica isolata ;
• infiammazione del muscolo cardiaco - miocardite ;
• trauma o intervento chirurgico al cuore;
• degenerazione o distrofia degenerativa del miocardio di varie eziologie.

Gli aneurismi del ventricolo sinistro possono anche derivare da difetti congeniti/genetici tra cui:

• Ipertrofia ventricolare sinistra ;
• Disfunzione della valvola aortica (tra il ventricolo sinistro e l'aorta) che porta a insufficienza aortica cronica ;
• prolasso della valvola mitrale e displasia della valvola tricuspide (tricuspide);
• canale artioventricolare aperto ;
• anomalie coronariche sotto forma di arteria coronaria sinistra che si dirama dall'arteria polmonare con shunt intracardiaco tra i circoli circolatori.

Leggi anche - Aneurismi cardiaci acuti e cronici: ventricolari, settali, postinfartuali, congeniti

Fattori di rischio

Oltre all'ischemia miocardica acuta, all'insufficienza cardiaca e ai difetti congeniti precedentemente menzionati, gli esperti considerano i fattori di rischio per la formazione dell'aneurisma ventricolare sinistro:

• problemi di circolazione coronarica dovuti ad aterosclerosi e occlusione dei vasi arteriosi del cuore;
• pressione arteriosa elevata: ipertensione arteriosa ;
• cardiomiopatia dilatativa , in cui la parte interna del miocardio ventricolare sinistro presenta una struttura spugnosa (cosiddetto miocardio non compatto);
• Una storia di tubercolosi o reumatismi (febbre reumatica);
• sarcoidosi , che spesso provoca assottigliamento della parete ventricolare sinistra e dilatazione della cavità, nonché amiloidosi cardiaca e vasculite;
• aumento della produzione di ormoni tiroidei (ipertiroidismo), che influenzano l'emodinamica generale e possono causare cardiomiopatia tireotossica con danno miocardico, dilatazione delle camere cardiache e ipertrofia ventricolare sinistra.

E gli atleti dovrebbero essere consapevoli che l’uso a lungo termine di steroidi anabolizzanti aumenta lo sviluppo dell’aterosclerosi coronarica e il danno al miocardio ventricolare.[3]

Patogenesi

Il meccanismo della formazione dell'aneurisma ventricolare congenito è presumibilmente correlato ad anomalie durante l'ontogenesi (formazione embrionale) del cuore, che successivamente portano ad un aumento del volume ventricolare. Non sono escluse nemmeno la lesione miocardica ischemica intrauterina e la fibroelastosi endocardica, con crescita eccessiva di tessuto fibroso che causa un ingrossamento anomalo del cuore e ipertrofia del cordis sinistro del ventricolo.

Per quanto riguarda l'aneurisma acquisito di questa localizzazione, la sua patogenesi come complicanza dell'infarto miocardico è la più studiata.

Dopo l'infarto, parte del miocardio della parete ventricolare in seguito ad ischemia acuta viene danneggiata o va incontro a necrosi con morte dei cardiomiociti (perché negli adulti le cellule del muscolo cardiaco hanno abbandonato la fase attiva del ciclo cellulare e hanno praticamente perso la capacità di riprodursi) mitosi e rigenerazione).

In questo caso, il miocardio danneggiato viene sostituito da tessuto fibroso e l'area formata nella parete ventricolare diventa non solo più sottile, con resistenza ridotta, ma anche inerte. Cioè, quest'area non partecipa alla contrazione del muscolo cardiaco nemmeno durante la sistole (contrazione ventricolare per spingere il sangue fuori dal cuore nel flusso sanguigno sistemico) e si espande gradualmente, sporgendo all'esterno della parete ventricolare.[4]

Sintomi Aneurismi del ventricolo sinistro

La maggior parte degli aneurismi del ventricolo sinistro sono asintomatici e vengono rilevati incidentalmente all'esame ecocardiografico.[5]

Il quadro clinico generale è determinato non solo dalle dimensioni dell'aneurisma e dalla sua forma, ma anche dal volume del tessuto parietale intatto (funzionante) e consiste in insufficienza ventricolare sinistra di vario grado, i cui sintomi si manifestano:

• mancanza di respiro (sotto sforzo e a riposo);
• rapido affaticamento, vertigini e svenimenti;
• una sensazione di pesantezza dietro lo sterno e dolore che si irradia alla spalla sinistra e alla scapola - angina pectoris;
• tachiaritmia ventricolare (ventricolare) sostenuta - un disturbo nel ritmo delle contrazioni ventricolari sistoliche con il loro aumento di frequenza;
• respiro sibilante durante l'inalazione, respiro rumoroso;
• gonfiore dei piedi.

Forme

Non esiste un'unica classificazione unificata degli aneurismi del ventricolo sinistro, ma gli aneurismi si dividono in aneurismi congeniti e acquisiti a seconda della loro origine.

Alcuni specialisti tra le patologie acquisite distinguono gli aneurismi del ventricolo sinistro dopo infarto, ischemici o postinfartuari; traumatico (dopo un intervento chirurgico cardiaco); infettivo (formato in pazienti con endocardite infettiva, reumocardite, poliarterite nodosa, tubercolosi, ecc.), nonché idiopatico (di eziologia sconosciuta).

Gli aneurismi ventricolari postinfartuali si dividono in aneurismi acuti e cronici. Un aneurisma ventricolare sinistro acuto si forma entro due giorni (massimo due settimane) dopo l'infarto miocardico, mentre un aneurisma ventricolare sinistro cronico si forma entro sei-otto settimane.

Viene presa in considerazione anche la localizzazione del rigonfiamento patologico. L'aneurisma apicale del ventricolo sinistro - aneurisma dell'apice del ventricolo sinistro - è un rigonfiamento nella parte anteriore del segmento superiore della parete ventricolare sinistra. Rappresenta da un terzo alla metà di tutti i casi e i primi segni si manifestano con tachiaritmie ventricolari.

Gli aneurismi della parete anteriore del ventricolo sinistro si formano in circa il 10% dei casi; gli aneurismi della parete posteriore del ventricolo sinistro vengono diagnosticati nel 23% dei pazienti; gli aneurismi della parete posteriore inferiore rappresentano non più del 5% e gli aneurismi della parete laterale l'1% dei casi.

L'aneurisma anulare del ventricolo sinistro sottomitrale (sottovalvolare) è una patologia cardiaca rara e può verificarsi dopo un infarto, nel difetto congenito della valvola mitrale posteriore, nell'endocardite o nella reumocardite.

Gli aneurismi vengono classificati anche in base alla loro forma. Mentre un aneurisma a forma di sacco è caratterizzato da un rigonfiamento arrotondato a parete sottile della parete ventricolare (costituito da miocardio con vari gradi di sostituzione fibrosa) e dalla presenza di una parte di "ingresso" ristretta (collo), un aneurisma diffuso della sinistra il ventricolo ha una comunicazione più ampia con la cavità ventricolare e quindi appare più piatto quando viene visualizzato.[6]

Complicazioni e conseguenze

Accompagnati da sintomi significativi, gli aneurismi del ventricolo sinistro possono produrre complicazioni e causare sequele, tra cui:

• diminuzione generale della funzione cardiaca sistolica e diastolica e sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia secondaria;
• trombosi correlata alla stasi del sangue - un trombo nella parete di un aneurisma del ventricolo sinistro che può spostarsi e minacciare di embolizzare, ad esempio, il cervello con il rischio di successivo ictus;
• Rottura di aneurisma con tamponamento cardiaco .

Diagnostica Aneurismi del ventricolo sinistro

La diagnosi di aneurisma cardiaco ventricolare sinistro viene stabilita mediante studi di imaging e la diagnosi clinica strumentale utilizza ECG, ecocardiografia (ecocardiografia transtoracica bi o tridimensionale), radiografia del torace, risonanza magnetica, angiografia coronarica tomografica computerizzata e diversi altri metodi strumentali di indagine cardiaca .

Gli esami del sangue di base includono: generali, biochimici, per la proteina C-reattiva, per i livelli di troponina, fosfatasi alcalina e creatina chinasi.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è molto importante perché tali aneurismi possono simulare l'angina pectoris, la cardiomiopatia di Takotsubo, la pericardite/miocardite, ecc.

Un vero aneurisma deve essere differenziato da uno pseudoaneurisma. Mentre un vero aneurisma è formato da un rigonfiamento a tutto spessore della parete ventricolare, un falso aneurisma ventricolare sinistro è formato da una rottura della parete ventricolare racchiusa nel pericardio circostante. Gli pseudoaneurismi sono più spesso localizzati nelle pareti posteriori e inferiori del ventricolo sinistro.[7]

Trattamento Aneurismi del ventricolo sinistro

I metodi di trattamento per gli aneurismi del ventricolo sinistro sono determinati in base alla presentazione clinica e ai dati specifici del paziente. Gli aneurismi di piccole e medie dimensioni senza sintomi possono essere gestiti in sicurezza con un tasso di sopravvivenza previsto a cinque anni fino al 90%.

Il trattamento farmacologico ha lo scopo di ridurre l’intensità dei sintomi e prevenire le complicanze. Farmaci di gruppi farmacologici come:

• glicosidi cardiaci cardiotonici - Celanide (Lanatoside C) e altri;
• Diuretici (diuretici) e antagonisti dei recettori dell'aldosterone - Verospiron (Spironolattone) o Inspra (Eplerenone);
• Beta-adrenobloccanti - Vasocardin (Corvitolo), Carvedilolo , Propranololo, Alotendina e altri farmaci antiaritmici ;
• anticoagulanti ( Warfarin ) - per prevenire la tromboembolia (durante i primi tre mesi dopo un infarto) e trombolitici - Aspirina, Clopidogrel (Plavix o Diloxol ), ecc.;
• Inibitori ACE (enzima di conversione dell'angiotensina) - Lisinopril, Captopril , Perindopril, ecc.

Il trattamento chirurgico deve essere eseguito nei pazienti con aneurismi del ventricolo sinistro con rigonfiamento di grandi dimensioni; peggioramento della funzionalità cardiaca (insufficienza cardiaca cronica), aritmie ventricolari significative, formazione di trombi laterali con rischio di embolia e complicanze associate con rischio di rottura.

L’intervento che prevede l’asportazione dell’aneurisma e il posizionamento di un cerotto in dacron sulla parete ventricolare è chiamato plastica di Dore o plastica circolare endoventricolare (EVCPP).[8]

Prevenzione

Gli esperti ritengono che l'incidenza dello sviluppo di aneurisma, formatosi come complicazione dell'infarto miocardico, possa essere ridotta precocemente - nella fase acuta della malattia - con la ripresa dell'afflusso di sangue (rivascolarizzazione) del tessuto muscolare cardiaco ischemico danneggiato e, possibilmente, con l'uso degli ACE inibitori.

Previsione

I grandi aneurismi sintomatici del ventricolo sinistro possono causare morte cardiaca improvvisa: entro tre mesi dall'infarto, il tasso di mortalità è del 67%, e dopo un anno raggiunge l'80%. E rispetto a un attacco cardiaco senza aneurisma, la mortalità entro un anno è più di sei volte superiore nei pazienti con aneurismi postinfartuali.

La prognosi a lungo termine negli aneurismi postinfartuali sintomatici è in gran parte determinata dal livello della funzione ventricolare sinistra prima dell'intervento chirurgico e dal successo del trattamento chirurgico.

Alcuni studi hanno dimostrato che i pazienti la cui disabilità primaria era correlata all'angina pectoris e all'insufficienza cardiaca/ventricolare hanno un tasso di sopravvivenza postoperatoria a cinque anni del 75-86%.