Cistite interstiziale

La cistite interstiziale è una sindrome clinica i cui sintomi principali sono dolore pelvico cronico, minzione frequente, urgenza e nicturia (con urina sterile). Nella maggior parte dei pazienti, in assenza di una caratteristica ulcera Gunner, questa è una diagnosi di eccezione.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Data la complessità e l'ambiguità dei criteri diagnostici, condurre studi epidemiologici è estremamente difficile. Secondo Oravisto, in Finlandia nel 1975 l'incidenza delle donne con cistite interstiziale era di 18,1 casi su 100.000, mentre l'incidenza totale di uomini e donne era di 10,6 su 100.000. Nel 10% dei pazienti è stato stabilito un grave decorso di cistite interstiziale. Nel 1989, 43.500 pazienti con una diagnosi confermata di cistite interstiziale sono stati trovati negli Stati Uniti in uno studio basato sulla popolazione. Un po 'più tardi, nel 1990, Held ha diagnosticato 36,6 casi per 100.000, mentre nel 1995 sono stati rilevati da 8 a 16 casi di cistite interstiziale per 100.000 abitanti nei Paesi Bassi. Tuttavia, non ci sono dati sulla sua prevalenza nel nostro paese.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Le cause cistite interstiziale

Per i fattori di rischio cistite interstiziale includono interventi chirurgici in chirurgia ginecologia, ostetricia, colite spastica, sindrome del colon irritabile, l'artrite reumatoide, asma, reazioni allergiche a farmaci, malattie autoimmuni e alcune altre malattie.

Pertanto, nonostante la varietà di teorie di cistite interstiziale (narusheniya permeabilità cellule uroteliali, meccanismo autoimmune, predisposizione genetica, neurogenica e fattori ormonali o esposizione ad agenti tossici), la sua eziologia e patogenesi sono sconosciute. A questo proposito, il trattamento di questa categoria di pazienti è un compito difficile, e dei molti farmaci usati nel trattamento della malattia, nessuno è efficace al 100%.

[11], [12], [13], [14]

Sintomi cistite interstiziale

I principali sintomi della cistite interstiziale - un dolore nella zona pelvica, e minzione frequente (fino a un centinaio di volte al giorno, senza la presenza di incontinenza) e sono memorizzati durante la notte, che porta all'esclusione sociale dei pazienti: il 60% dei pazienti a evitare i rapporti sessuali; il numero di suicidi tra i pazienti è due volte superiore rispetto alla popolazione.

La cistite interstiziale è una delle cause del dolore pelvico cronico nelle donne e della prostatite o prostatodinia cronica negli uomini.

Teoria multifattoriale adottata cambia parete della vescica di pazienti con cistite interstiziale, che comprendono cambiamenti nella superficie dell'urotelio e la matrice extracellulare, aumento della permeabilità dell'urotelio, l'influenza dei mastociti e cambiano innervazione afferente della parete della vescica (meccanismo nejroimmunnyh).

Forme

Le ulcere sono fessure, spesso coperte da fibrina che penetra nella lamina propria, ma non più profonde dello strato muscolare. Intorno all'ulcera c'è un infiltrato infiammatorio, costituito da linfociti e plasmacellule. Le lesioni ulcerative della vescica con cistite interstiziale devono essere differenziate con lesioni da radiazioni, tubercolosi e tumori della vescica e degli organi pelvici.

Solo la presenza dell'ulcera vescicale di Hunner è considerata un'indicazione per il trattamento endoscopico (TUR, coagulazione, resezione laser transuretrale).

Con una diminuzione della capacità della vescica, accompagnata da violazioni di urodinamica del tratto urinario superiore, eseguire vari tipi di plastica intestinale di aumento o cistectomia con plastica della vescica di ricambio.

I risultati degli studi multicentrici hanno dimostrato che la monoterapia non può essere utilizzata nel trattamento della cistite interstiziale (sindrome della vescica dolorosa). Il successo può essere solo una terapia complessa, basata sulle caratteristiche individuali del paziente, sull'uso di farmaci di comprovata efficacia, che influenza i collegamenti noti della patogenesi della malattia. Pertanto, nonostante la varietà di farmaci usati per trattare la cistite interstiziale, nessuno di questi può essere considerato del tutto efficace.

È necessario condurre studi multicentrici randomizzati controllati verso placebo per determinare l'opportunità di utilizzare un particolare metodo di trattamento. E come hanno detto nel 1969, Hanash e Pool sulla cistite interstiziale: "... La causa è sconosciuta, la diagnosi è difficile, e il trattamento è palliativo, l'effetto è di breve durata".

[15], [16], [17], [18]

Diagnostica cistite interstiziale

Milestones diagnosi di cistite interstiziale: analisi dei reclami dei pazienti (tra cui diversi tipi di questionari - dolore pelvico e Urgenza / Frequence scala di sintomi del paziente), dati di ispezione, cistoscopia (ulcere presenza gunnerovskoy, glomerulations) e DIM; test di potassio, esclusione di altre malattie delle basse vie urinarie, procedendo con un quadro clinico simile.

Criteri NIH / NIDDK per la diagnosi di cistite interstiziale

Criteri di esclusione	Fattori positivi	Criteri di inclusione
L'età è sotto i 18 anni; Tumore alla vescica; Pietre dell'uretere, vescica; Cistite tubercolare; Cistite batterica; Cistite post-radiale, Vaginity; Verruche genitali; Herpes genitale; Diverticolo dell'uretra; Frequenza di minzione meno di 5 volte all'ora; Nicturia meno di 2 volte; La durata della malattia è inferiore a 12 mesi	Il dolore alla vescica quando è pieno, si ferma quando si urina. Dolore costante nella proiezione della piccola pelvi, sopra il seno, nel perineo, nella vagina, nell'uretra. La capacità cistometrica della vescica è inferiore a 350 ml, la mancanza di instabilità detrusora. Glomeruli in cistoscopia	La presenza dell'ulcera di Hunner nella vescica

Secondo il quadro cistoscopico, si distinguono due forme di cistite interstiziale: ulcerosa (sviluppo dell'ulcera di Gunner), osservata nel 6-20% dei casi, non ulcera, che viene rilevata molto più spesso.

Come accennato in precedenza, una delle teorie dello sviluppo della cistite interstiziale è considerata influenzata dallo strato di glicosaminoglicano. Utilizzato nella diagnosi di questa malattia il test del potassio indica la presenza di una maggiore permeabilità dell'urotelio per il potassio, che. A sua volta, porta alla comparsa di un forte dolore nella vescica quando viene iniettato. Va notato che questo test ha una bassa specificità e un risultato negativo non esclude che il paziente abbia una cistite interstiziale.

Metodo di conduzione di una prova di potassio

• Soluzione 1: 40 ml di acqua sterile. Entro 5 minuti, il paziente valuta il dolore e la presenza di una necessità imperativa di urinare su un sistema a 5 punti.
• Soluzione 2: 40 ml di cloruro di potassio al 10% in 100 ml di acqua sterile. Entro 5 minuti, il paziente valuta il dolore e la presenza di una necessità imperativa di urinare su un sistema a 5 punti.

Correlazione del test del potassio positivo e valutazione del punteggio per scala di PUF durante il test del potassio

Punti per scala PUF	Risultato positivo del test,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

In connessione con l'aumento intermittente e progressivo dei segni della malattia, così come la non specificità dei sintomi che possono essere causati da altre malattie ginecologiche e urologiche, è abbastanza difficile diagnosticare la cistite interstiziale.

[19], [20], [21], [22], [23]

Trattamento cistite interstiziale

Principi di trattamento della cistite interstiziale:

• ripristino dell'integrità dell'urotelio;
• riduzione dell'attivazione neurogena;
• Soppressione della cascata di reazioni allergiche.

Secondo il meccanismo d'azione, i principali tipi di trattamento conservativo della cistite interstiziale sono suddivisi in tre categorie:

• farmaci che alterano direttamente o indirettamente la funzione nervosa: analgesici narcotici o non narcotici, antidepressivi, antistaminici, antinfiammatori, anticolinergici, antispastici;
• Metodi citodistruttivi che distruggono le cellule ombrello della vescica e conducono alla remissione dopo la loro rigenerazione: blocco idrico della vescica, installazione di dimetilsolfossido, nitrato d'argento;
• metodi citoprotettivi, proteggendo e ripristinando lo strato di mucina nella vescica. Questi farmaci comprendono polisaccaridi: eparina di sodio, polisolfato di sodio pentosano e, possibilmente, acido ialuronico.

L'Associazione europea di urologia ha sviluppato livelli di evidenza e raccomandazioni per il trattamento della cistite interstiziale (sindrome della vescica dolorosa).

• Livelli di prova:
  • 1a - meta-analisi o studi randomizzati;
  • 1c - dati provenienti da almeno uno studio randomizzato;
  • 2a: uno studio controllato ben organizzato senza randomizzazione;
  • 2c: uno studio ben organizzato di un altro tipo;
  • 3 studio non sperimentale (studio comparativo, serie di osservazioni);
  • 4 - commissioni di esperti, pareri di esperti.
• Grado di raccomandazioni:
• A - Le raccomandazioni cliniche sono basate su studi di alta qualità, incluso almeno uno studio randomizzato:
• B - Le raccomandazioni cliniche si basano su studi senza randomizzazione;
• C - assenza di studi clinici applicabili di qualità adeguata.

Trattamento della cistite interstiziale: uso di antistaminici

L'istamina è una sostanza rilasciata dai mastociti e induce lo sviluppo di dolore, vasodilatazione e iperemia. Si ritiene che l'infiltrazione da mastociti e la loro attivazione sia uno dei numerosi collegamenti nella patogenesi dello sviluppo della cistite interstiziale. Questa teoria è servita anche come base per l'uso di antistaminici nel trattamento della cistite interstiziale.

L'idrossizina è un antagonista del recettore triciclico piperazina-istamina-1. TS Theoharides et al. In primo luogo ha sottolineato l'efficacia del suo uso in una dose di 25-75 mg al giorno in 37 su 40 pazienti con cistite interstiziale.

La cimetidina è un bloccante dei recettori H2. L'efficacia clinica della cimetidina (400 mg due volte al giorno) è stata dimostrata in uno studio prospettico in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo in 34 pazienti con cistite interstiziale non ulcerosa. È stata ottenuta una significativa diminuzione della gravità del quadro clinico nel gruppo di pazienti trattati (da 19,7 a 11,3) rispetto al placebo (da 19,4 a 18,7). Il dolore al petto e la nicturia sono sintomi della regressione nella maggior parte dei pazienti.

Va notato che durante la biopsia prima e dopo il trattamento con antistaminici, non c'era alcun cambiamento nella mucosa della vescica, quindi il meccanismo d'azione di questi farmaci rimane poco chiaro.

Trattamento della cistite interstiziale: uso di antidepressivi

Amitriptilina - un antidepressivo triciclico, che colpisce l'attività centrale e periferico anticolinergico, avente antistaminico, effetto sedativo e inibendo la ricaptazione di serotonina e noradrenalina.

Nel 1989, Nappo et al. In primo luogo ha sottolineato l'efficacia di amitriptilina nei pazienti con dolore sopra le ossa e minzione frequente. La sicurezza e l'efficacia del farmaco per 4 mesi alla dose di 25-100 mg è dimostrata in uno studio prospettico in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo. Il dolore e la minzione nel gruppo di trattamento sono diminuiti significativamente, la capacità della vescica è aumentata, ma in modo insignificante.

Dopo 19 mesi dalla fine del trattamento, persisteva una buona risposta all'uso del farmaco. L'amitriptilina ha un marcato effetto analgesico nella dose raccomandata di 75 mg (25-100 mg). È inferiore alla dose utilizzata per il trattamento della depressione (150-300 mg). La regressione dei sintomi clinici si sviluppa piuttosto rapidamente - 1-7 giorni dopo l'inizio del farmaco. L'uso di una dose superiore a 100 mg è associato a un rischio di morte improvvisa coronarica.

Lo strato di glicosaminoglicano fa parte di una cellula uroteliale sana, che impedisce il danneggiamento di quest'ultimo da parte di vari agenti, inclusi agenti infettivi. Una delle ipotesi dello sviluppo della cistite interstiziale è il danno allo strato di glicosaminoglicano e la diffusione di agenti dannosi nella parete della vescica.

Il polisolfato di sodio Pentosan è un mucopolisaccaride sintetico, disponibile nella forma per l'ingestione. La sua azione consiste nella correzione dei difetti dello strato glicosaminoglaconico. Applicare 150-200 mg due volte al giorno. Negli studi controllati con placebo, vi è stata una diminuzione della minzione, una diminuzione dell'urgenza, ma non una nicturia. Nickel et al., Usando diverse dosi del farmaco, hanno dimostrato che il loro aumento non porta ad un miglioramento più significativo della qualità della vita del paziente. Un certo valore ha la durata del farmaco. La somministrazione di polisolfato di sodio pentosano è più appropriata per le forme non ulcerative di cistite interstiziale.

Gli effetti collaterali del farmaco ad una dose di 100 mg tre volte al giorno sono osservati abbastanza raramente (meno del 4% dei pazienti). Tra questi, possiamo notare alopecia reversibile, diarrea, nausea ed eruzione cutanea. Molto raramente c'è sanguinamento. Dato che il farmaco in vitro aumenta la proliferazione delle cellule di cancro al seno MCF-7, dovrebbe essere usato con cautela nei pazienti ad alto rischio di sviluppare questo tumore e le donne in età pre-menopausa.

Altri farmaci orali che sono mai stati usati nel trattamento della cistite interstiziale comprendono nifedipina, misoprostolo, metotrexato, montelukast, prednisolone, ciclosporina. Tuttavia, i gruppi di pazienti che assumono farmaci sono relativamente piccoli (da 9 a 37 pazienti) e l'efficacia di questi farmaci non è stata dimostrata statisticamente.

Secondo L. Parsons (2003), il trattamento della cistite interstiziale che utilizza i seguenti farmaci può avere successo nel 90% dei pazienti:

• polisolfato di pentosano (interno) 300-900 mg / die o eparina sodica (intravescicale) 40.000 UI in 8 ml di lidocaina all'1% e 3 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico;
• idrossizina a 25 mg per notte (50-100 mg ciascuno in primavera e in autunno);
• amitriptilina a 25 mg per notte (50 mg ogni 4-8 settimane) o fluoxetina 10-20 mg / die.

Trattamento della cistite interstiziale: eparina sodica

Dato che il danno allo strato di glicosaminoglicano è uno dei fattori dello sviluppo della cistite interstiziale, l'eparina sodica viene utilizzata come analogo dello strato di mucopolisaccaride. Inoltre, ha un effetto anti-infiammatorio, inibisce l'angiogenesi e la proliferazione dei fibroblasti e della muscolatura liscia. Parsons et al. Indicare l'efficacia di 10.000 UI di sodio eparina 3 volte a settimana per 3 mesi nel 56% dei pazienti; la remissione è persistita per 6-12 mesi (nel 50% dei pazienti).

L'uso di eparina sodica dopo un ciclo di somministrazione intravescicale di dimetilsolfossido è considerato un metodo efficace di trattamento.

Buoni risultati sono stati ottenuti con l'iniezione intravescicale di eparina sodica con idrocortisone in combinazione con ossibutinina e tolterodina. L'efficacia del metodo era del 73%.

Trattamento della cistite interstiziale: acido ialuronico

L'acido ialuronico è un componente dello strato di glicosaminoglicano contenuto in un'alta concentrazione nello strato subepiteliale della parete della vescica e progettato per proteggere la parete da componenti irritanti dell'urina. Inoltre, l'acido ialuronico lega i radicali liberi e agisce da immunomodulatore.

Morales et al. è stata esaminata l'efficacia della somministrazione intravescicale dell'acido ialuronico (una volta alla settimana per 40 mg per 4 settimane). Il miglioramento è stato definito come una diminuzione della gravità dei sintomi di oltre il 50%. L'efficacia d'uso è aumentata dal 56% dopo la somministrazione per 4 settimane al 71% dopo l'applicazione per 12 settimane. L'effetto è durato per 20 settimane. Nessuna prova di tossicità è stata trovata.

Trattamento della cistite interstiziale: dimetilsolfossido

L'effetto del farmaco si basa sull'aumento della permeabilità delle membrane, sull'azione antinfiammatoria e analgesica. Inoltre, promuove la dissociazione del collagene, il rilassamento della parete muscolare, il rilascio di istamina da parte dei mastociti.

Tre studi hanno mostrato una diminuzione della gravità dei sintomi nel 50-70% dei pazienti che usano dimetilsolfossido in concentrazione del 50%. Perez Marrero et al. In uno studio controllato verso placebo, 33 pazienti hanno confermato l'efficacia (nel 93% dei casi) della somministrazione intravescicale di dimetilsolfossido rispetto al placebo (35%). Dati confermati da UDI, questionari, diari di minzione. Tuttavia, dopo quattro cicli di trattamento, il tasso di recidiva era del 59%.

Trattamento della cistite interstiziale: uso della terapia BCG

Giustificazione patogenetica per l'uso del vaccino per l'immunoterapia del carcinoma della vescica La BCG include la disregolazione immunitaria con il possibile sviluppo di uno squilibrio tra cellule T2 e T2 helper. La somministrazione intravescicale del vaccino è un metodo di immunoterapia per il tumore superficiale della vescica.

I dati sull'efficacia della terapia con BCG sono molto controversi - dal 21 al 60%. Lo studio ICCTG indica che il trattamento della cistite interstiziale con l'uso di un vaccino per l'immunoterapia del carcinoma della vescica buccale con sintomi clinici lievi e severi non è pratico.

In uno studio comparativo sull'uso del dimetilsolfossido e dei vaccini per l'immunoterapia del carcinoma del BCG, è stato dimostrato che la terapia con BCG non ha dimostrato di essere benefica.

La sua azione si basa sulla necrosi ischemica terminazioni nervose nella parete della vescica concentrazioni crescenti di fattore eparina-associata crescita e mikrovaskulyarizatsii modifica, ma attualmente prova di questo metodo di trattamento - ZS.

Non è consigliabile eseguire la neuromodulazione sacrale al di fuori dei dipartimenti specializzati (livello di evidenza - ZV).