Acne

L'acne è una malattia cronica e ricorrente della pelle che colpisce prevalentemente i giovani ed è causata da un'iperproduzione di sebo e dall'ostruzione delle ghiandole sebacee iperplastiche con conseguente infiammazione.

L'acne si sviluppa nelle zone seborroiche sullo sfondo della seborrea (iperproduzione di sebo da parte delle ghiandole sebacee iperplastiche), che può verificarsi sullo sfondo di disturbi endocrini funzionali o organici.

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Le cause acne

È noto che il testosterone è il principale ormone che aumenta la secrezione sebacea. È questo ormone sessuale ad avere recettori sulla membrana dei sebociti. Interagendo con il recettore sulla superficie della cellula che produce sebo, il testosterone viene convertito, sotto l'azione dell'enzima 5-alfa reduttasi, nel suo metabolita attivo, il diidrotestosterone, che aumenta direttamente la produzione di sebo. La quantità di androgeni biologicamente attivi, così come la sensibilità dei recettori dei sebociti ad essi, e l'attività della 5-alfa reduttasi, che determina la velocità di secrezione delle ghiandole sebacee, sono geneticamente determinate. In generale, la regolazione ormonale della secrezione sebacea può essere effettuata a quattro livelli: ipotalamo, ipofisi, corteccia surrenale e ghiandole sessuali. Pertanto, qualsiasi variazione dei livelli ormonali che porti a variazioni del contenuto di androgeni influenzerà indirettamente la secrezione sebacea. Durante la pubertà, quando si forma lo stato ormonale individuale di una persona, si manifesta un aumento dell'untuosità della pelle. Con la seborrea, la quantità di acidi grassi insaturi diminuisce e la secrezione delle ghiandole sebacee cessa di agire da freno biologico.

L'acne può anche verificarsi a seguito dell'assunzione di diversi farmaci. L'acne indotta da farmaci si verifica in pazienti che assumono ormoni glucocorticosteroidi (la cosiddetta acne steroidea) per via orale per un lungo periodo, ormoni steroidei anabolizzanti, farmaci antitubercolari o antiepilettici (isoniazide, rifampicina, etambutolo, fenobarbital), azatioprina, ciclosporina A, cloralio idrato, sali di litio, iodio, bromo, preparati a base di cloro, alcune vitamine, in particolare D3, B1, B2, B6, B12.

Si distingue l'acne esogena, che si sviluppa quando diverse sostanze con effetto comedogenico entrano in contatto con la pelle. L'effetto comedogenico è associato a un aumento dell'ipercheratosi all'imbocco dei follicoli piliferi e all'ostruzione delle ghiandole sebacee. Vari oli e lubrificanti per macchinari, preparati a base di catrame, così come cosmetici contenenti grassi (ciprie grasse, fard, ombretti, ecc.) hanno questo effetto. Anche i saponi contenenti detergenti hanno un effetto comedogenico.

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Patogenesi

Nella patogenesi della formazione dell'acne si possono identificare i seguenti meccanismi principali:

1. Iperproduzione di sebo da parte delle ghiandole sebacee iperplastiche. Questo è il principale e duraturo collegamento nella patogenesi dell'acne. L'elevata velocità di escrezione di sebo è il risultato dell'effetto combinato dello stato ormonale prodotto individualmente sulle ghiandole sebacee.
2. Ipercheratosi follicolare. Alterazioni significative nelle proprietà barriera della pelle portano alla proliferazione compensatoria e alla cheratinizzazione dell'epitelio nell'area dell'imbuto del follicolo pilifero. Si formano così microcomedoni, clinicamente invisibili. Successivamente, dai microcomedoni si formano i comedoni (aperti e chiusi).
3. Riproduzione di microrganismi. Il ruolo più importante nello sviluppo dell'infiammazione è svolto da Propyonibactertum acnes, un batterio a bastoncelli lipofili Gram-positivi immobili e anerobi facoltativi. L'ostruzione dell'orifizio del follicolo pilifero e l'accumulo di sebo al suo interno creano i prerequisiti per la riproduzione di questi microrganismi all'interno del follicolo pilifero. Già allo stadio di microcomedoni, si nota la colonizzazione di P. acnes nel follicolo, la cui entità aumenta nei comedoni chiusi e aperti. Inoltre, microrganismi saprofiti come funghi del genere Pityrosporum e Staphylococcus epidermidis si trovano sulla pelle e nell'area dei follicoli piliferi, contribuendo anch'essi allo sviluppo dell'infiammazione nell'acne.
4. Processi infiammatori all'interno e intorno alle ghiandole sebacee. La proliferazione di P. acnes porta a un aumento dell'attività dei processi metabolici, che si traduce nel rilascio di vari tipi di sostanze chimiche - mediatori dell'infiammazione. Il danno costante all'epitelio dell'imbuto del follicolo pilifero da parte degli enzimi di P. acnes, degli acidi grassi liberi, degli enzimi litici di neutrofili e macrofagi, dei radicali liberi dell'ossigeno, dei gruppi idrossilici e dei superossidi di perossido di idrogeno porta al mantenimento del processo infiammatorio. Inoltre, il contenuto del follicolo pilifero sebaceo, a causa della ridotta permeabilità dell'epitelio, penetra nel derma e causa anche una reazione infiammatoria. È importante sottolineare che l'infiammazione può svilupparsi in qualsiasi fase dell'acne e può verificarsi negli strati superficiali e profondi del derma e persino nell'ipoderma, causando una varietà di manifestazioni cliniche.

L'acne è una manifestazione caratteristica non solo dell'adolescenza. Può comparire anche negli adulti. Di solito, ciò si verifica in concomitanza con disfunzioni endocrine, che causano seborrea. Nelle donne, la sindrome dell'ovaio policistico viene diagnosticata in combinazione con cicli mestruali anovulatori e irsutismo, iperplasia surrenalica e adenoma ipofisario. In alcuni casi, nelle donne adulte resistenti alla terapia, è necessario escludere anche tumori della ghiandola surrenale o dell'ovaio. Negli uomini, possono essere diagnosticati iperplasia surrenalica e tumori secernenti androgeni.

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Sintomi acne

L'acne infantile (acne neonatorum e acne infantum) è piuttosto rara. Nel periodo neonatale, si ritiene che la comparsa di queste eruzioni cutanee sia associata a crisi ormonali o, meno comunemente, a un'eccessiva secrezione di testosterone nel periodo prenatale. La crisi ormonale è causata da una brusca diminuzione dell'estrol nel sangue dei neonati durante la prima settimana di vita. A seguito del trasferimento intrauterino di ormoni estrogenici dalle ovaie, dalla placenta e dall'ipofisi della madre al feto, i neonati tra il terzo e l'ottavo giorno di vita possono presentare una serie di condizioni fisiologiche simili al periodo della pubertà. Tali condizioni includono ingorgo mammario, vulvovaginite desquamativa, idrocele, edema transitorio e acne. Le eruzioni cutanee sono rappresentate principalmente da comedoni chiusi sulle guance, meno frequentemente sulla fronte e sul mento. Alcuni autori chiamano i comedoni chiusi cisti sebacee. Questi elementi compaiono dopo la nascita nel 50% dei neonati e hanno l'aspetto di papule puntiformi di colore bianco perlaceo o giallastro.

Le eruzioni cutanee possono essere singole o multiple, spesso raggruppate, e scompaiono entro pochi giorni o dopo 1,5-2 settimane. In alcuni casi possono comparire elementi papulosi e pustolosi. Si risolvono spontaneamente, nella maggior parte dei casi senza lasciare cicatrici, dopo poche settimane o mesi e quindi raramente richiedono un trattamento.

A volte l'acne si manifesta più tardi, tra il 3° e il 6° mese di vita del bambino, e può progredire, causando talvolta lesioni piuttosto gravi che persistono a lungo (fino a 5 anni). L'eruzione cutanea può essere associata a iperplasia surrenalica congenita o a un tumore che produce androgeni, pertanto un bambino con acne dovrebbe essere sottoposto a un esame approfondito. L'affermazione che questo processo preannunci una forma grave di acne in futuro è controversa.

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Acne negli adolescenti

L'acne vulgaris è una patologia molto comune: un terzo degli adolescenti di età compresa tra 12 e 16 anni soffre di acne che richiede un trattamento. L'acne compare prima nelle ragazze che nei ragazzi: a 12 anni, l'acne si osserva nel 37,1% delle ragazze e nel 15,4% dei ragazzi, e a 16 anni, rispettivamente nel 38,8% e nel 53,3%. Nel 75% degli adolescenti, l'acne si osserva solo sul viso e nel 16% su viso e schiena. Nella maggior parte dei casi, l'eruzione cutanea si risolve spontaneamente entro i 20 anni, ma a volte la malattia può persistere a lungo: circa il 5% delle donne e il 3% degli uomini di età compresa tra 40 e 49 anni presentano manifestazioni cliniche di acne, e a volte la cosiddetta "acne fisiologica" si osserva fino a 60 anni. In questo caso, questo tipo di acne è definito acne adultorum. Clinicamente, l'acne vulgaris si manifesta con comedoni, acne papulopustolosa e, meno comunemente, elementi indurativi e flemmonosi.

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Acne negli adulti

L'acne adulta è un'acne che si manifesta prima dell'età adulta o che compare per la prima volta in età adulta. A volte, tra l'acne dell'adolescenza e la successiva recidiva delle eruzioni cutanee, intercorre un periodo di "leggero" periodo. Le principali caratteristiche del decorso dell'acne negli adulti sono le seguenti:

• elevata frequenza di esacerbazioni stagionali e di esacerbazioni dopo insolazione, bassa frequenza di esacerbazioni dovute ad errori dietetici;
• la presenza di malattie concomitanti che determinano il background patogenetico per lo sviluppo dell'acne;
• assunzione di farmaci che causano acne farmacologica;
• esacerbazioni durante il ciclo mestruale nelle donne con acne tardiva;
• impatto significativo dell'acne sulla qualità della vita.

Clinicamente, l'acne adulta è caratterizzata dalla cosiddetta acne tardiva (acne tarda), inversa e conglobata. L'acne tardiva è più frequente nelle donne. Circa il 20% delle donne adulte nota la comparsa regolare di acne nel terzo inferiore del viso 2-7 giorni prima dell'inizio delle mestruazioni e la graduale scomparsa dell'eruzione cutanea all'inizio del ciclo mestruale successivo. In alcuni casi, l'acne è costante. Fondamentalmente, queste pazienti presentano elementi papulosi e papulo-pustolosi, ma può essere presente anche acne nodulare-cistica. Spesso si riscontrano manifestazioni cliniche combinate: melasma, acne, rosacea, seborrea, irsutismo (sindrome MARSH). Anche l'alopecia androgenetica viene diagnosticata nei pazienti con acne tardiva. I pazienti affetti da acne tardiva devono essere sottoposti a un esame approfondito.

Nella classificazione di Plewig e Kligman, tra le varietà cliniche di acne negli adulti, è presente una varietà clinica chiamata pioderma facciale. È possibile che non sia del tutto corretto classificare questa forma come una varietà di acne. La sua eziologia non è completamente compresa. Nella maggior parte dei casi, la microflora piogenica, i disturbi endocrini e immunitari non sono la causa della malattia. Alcuni ricercatori ritengono giustamente che la pioderma facciale sia una delle forme più gravi di rosacea (rosacea conglobata). Questa ipotesi è confermata dal fatto che i pazienti non presentano comedoni e l'esordio della malattia è preceduto da un eritema persistente. Le donne di età compresa tra 20 e 40 anni sono più spesso colpite. Clinicamente, questa forma è caratterizzata da un esordio acuto, a volte quasi fulmineo. In questo caso, elementi papulopustolosi superficiali e profondi su sfondo eritematoso compaiono inizialmente nella parte centrale del viso, seguiti da noduli e grandi conglomerati costituiti da noduli e formazioni cistiche fluttuanti. L'eruzione cutanea è nettamente delimitata dalla cute circostante sana. Non sono presenti comedoni. Non sono presenti eruzioni cutanee su torace e schiena. Non sono presenti sintomi generali. Le eruzioni cutanee si risolvono lentamente, entro 1-2 anni.

Le caratteristiche comuni dell'acne negli adulti includono una combinazione di acne con segni di disidratazione cutanea dovuti a cure di base irrazionali, nonché con segni di invecchiamento cutaneo. A lungo termine, sono caratteristiche cicatrici e iperpigmentazione post-infiammatoria, nonché un'elevata frequenza di acne escoriata. Inoltre, l'acne esogena (meccanica, medicamentosa, ecc.) è più frequente negli adulti che nei bambini e negli adolescenti.

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Forme

L'acne è localizzata principalmente nelle zone seborroiche. Può essere associata a una maggiore lucidità della pelle, sia grassa che opaca. Si distinguono i seguenti tipi di acne:

• comedoni {comedo), o acne comedonica;
• acne papulosa e papulopustolosa (acne papulosa et pustolosa);
• acne indurente;
• l'acne si congloba;
• Acne fulminante;
• acne inversum o idrosadenite suppurativa;
• altro.

I comedoni (punti neri o bianchi) sono elementi non infiammatori che si formano a causa dell'ostruzione degli imbocchi dei follicoli piliferi. La manifestazione istologica iniziale dell'acne sono i microcomedoni, che successivamente portano allo sviluppo dei cosiddetti comedoni "chiusi", il cui contenuto non può essere rilasciato liberamente sulla superficie cutanea a causa di un restringimento significativo dell'imbocco del follicolo pilifero. Si tratta di noduli non infiammatori di consistenza densa con un diametro fino a 2 mm. Un graduale aumento di volume di questi noduli dovuto alla costante produzione di sebo porta a una maggiore pressione sulle pareti della ghiandola e crea le condizioni per la trasformazione della maggior parte degli elementi in comedoni papulosi e papulo-pustolosi e, in misura minore, in comedoni "aperti" ("punti neri").

L'acne papulare e pustolosa è una conseguenza dello sviluppo di un'infiammazione di varia gravità attorno ai comedoni "chiusi" e, meno frequentemente, "aperti". Si manifesta con la formazione di piccole papule e pustole infiammatorie. Nelle forme lievi della malattia, l'acne papulo-pustolosa si risolve senza lasciare cicatrici. In alcuni casi, quando la parte perifollicolare superficiale del derma viene danneggiata a seguito della reazione infiammatoria, possono comparire cicatrici atrofiche puntiformi superficiali.

L'acne indurativa è caratterizzata dalla formazione di infiltrati sferici profondi nell'area delle ghiandole sebacee cisticamente alterate; l'esito della loro infiammazione purulenta è sempre la formazione di cicatrici o atrofia cutanea. Nelle sedi degli infiltrati possono formarsi cavità cistiche piene di pus che si fondono tra loro (acne flemmonosa).

L'acne conglobata (o accumulata) è una manifestazione di acne grave. È caratterizzata dal graduale sviluppo di molteplici noduli infiammatori accumulati, localizzati in profondità e interconnessi, con grandi comedoni raggruppati. Le lesioni possono essere localizzate non solo sulle aree seborroiche, ma interessare anche la pelle di schiena, addome e arti, ad eccezione dei palmi delle mani e delle piante dei piedi. La risoluzione della maggior parte di questi elementi si traduce in cicatrici atrofiche o ipertrofiche e cheloidi. Le manifestazioni di questa forma di malattia non sempre diminuiscono dopo la pubertà, ma possono ripresentarsi fino ai 40 anni e talvolta per tutta la vita.

L'acne fulminante è una forma rara e grave di acne. La malattia è caratterizzata da un esordio improvviso, dalla comparsa di elementi ulcerativi-necrotici principalmente sul tronco e da sintomi generali. Eruzioni cutanee pustolose, così come numerose forme di acne papulare e nodulare, rapidamente ulcerate, compaiono sulla pelle di dorso, torace, superfici laterali del collo e spalle su uno sfondo eritematoso. In genere non sono presenti eruzioni cutanee sul viso. L'eziologia non è del tutto chiara. Si presume che meccanismi infettivo-allergici o tossico-allergici svolgano un ruolo nella patogenesi della malattia. È noto che l'acne fulminante si verifica più spesso nei pazienti con gravi malattie croniche (morbo di Crohn, colite ulcerosa, ecc.). Allo stesso tempo, alcuni pazienti assumevano antibiotici tetraciclinici, retinoidi sintetici e androgeni prima della comparsa dell'acne fulminante. La malattia si sviluppa rapidamente. Nel quadro clinico della malattia predominano i fenomeni di intossicazione: si osserva quasi sempre un aumento della temperatura corporea superiore a 38 °C, alterazioni delle condizioni generali del paziente, artralgia, forti dolori muscolari, dolori addominali (questi fenomeni si attenuano con l'assunzione di salicilati), perdita di peso e anoressia. In alcuni pazienti possono svilupparsi eritema nodoso ed epatosplenomegalia, si sviluppano processi osteolitici nelle ossa; un esame del sangue clinico rivela leucocitosi, a volte fino a una reazione leucemoide, un aumento della VES e una diminuzione dell'emoglobina; le emocolture di solito danno esito negativo. La guarigione delle lesioni è spesso accompagnata dalla formazione di numerose lesioni, comprese quelle cheloidi.

L'acne inversum, o idrosadenite suppurativa, è associata a danni secondari alle ghiandole sudoripare apocrine, che, come le ghiandole sebacee, sono associate ai follicoli piliferi. Inizialmente, si verifica l'occlusione e la rottura della parete del follicolo pilifero, un infiltrato cellulare infiammatorio attorno ai resti del follicolo e, secondariamente, le ghiandole sudoripare apocrine sono coinvolte nel processo. Diversi batteri possono essere isolati dalla lesione, ma sono considerati un'infezione secondaria. Questa malattia si sviluppa dopo la pubertà e si associa solitamente a forme gravi di acne negli individui in sovrappeso. Tra i fattori che contribuiscono possono rientrare l'attrito con gli indumenti o il prurito in determinate zone (ascelle, perineo, ombelico, areola dei capezzoli delle ghiandole mammarie). La malattia di solito esordisce con infiltrati sottocutanei dolorosi e nodulari che si aprono sulla superficie cutanea formando aperture fistolose. Tipica è la secrezione purulenta o emato-purulenta. A causa dell'infiammazione, si formano fistole con formazione di cicatrici retratte. La malattia è cronica, progredisce lentamente ed è essenzialmente un tipo di piodermite ascessuale cronica.

Descrivendo le varie manifestazioni dell'acne, non si può fare a meno di menzionare una variante particolare, o meglio una complicazione: l'acne escoriata. Questa acne si manifesta principalmente in pazienti che tendono a escoriare anche eruzioni cutanee minime. In questo caso, graffi di diversa profondità possono essere presenti sullo sfondo di un'acne preesistente o addirittura in assenza di essa. Questa forma clinica può essere associata a un disturbo ossessivo-compulsivo o indicare una patologia psichiatrica più grave. Pertanto, è consigliabile consultare uno psicoterapeuta o un neurologo per i pazienti con acne escoriata.

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Complicazioni e conseguenze

In cosmetologia, il termine "post-acne" viene utilizzato per riferirsi a un complesso sintomatico di eruzioni cutanee secondarie che si sviluppano a seguito dell'evoluzione o della terapia di varie forme di questa malattia. Le manifestazioni più comuni del post-acne includono pigmentazione secondaria e cicatrici.

L'iperpigmentazione può verificarsi come conseguenza di acne papulopustolosa infiammatoria ed è spesso piuttosto persistente. La sua comparsa è facilitata dall'irradiazione attiva, dalla spremitura e dall'escoriazione delle singole lesioni acneiche. L'iperpigmentazione è tipica delle persone con pelle scura e della cosiddetta acne tardiva, che si sviluppa nelle donne adulte in concomitanza con disfunzioni endocrine. Le macchie pigmentate post-acne devono essere differenziate da altre pigmentazioni secondarie a dermatosi infiammatorie acute e croniche, come lentiggini solari, efelidi e nevi marginali.

Cicatrici da acne

Nei casi lievi della malattia, l'acne papulopustolosa di solito si risolve senza lasciare cicatrici. In alcuni casi, quando la parte perifollicolare superficiale del derma viene danneggiata da una reazione infiammatoria, possono comparire piccole cicatrici atrofiche puntiformi (cicatrici a punta di ghiaccio). Tali manifestazioni devono essere differenziate dalla pelle a pori dilatati, che può essere una conseguenza della sua disidratazione. In questo caso, la pelle - solitamente nella zona delle guance, meno frequentemente della fronte e del mento - è di colore grigiastro, ispessita, ha un aspetto "poroso" (simile a una buccia d'arancia). Dopo la risoluzione dell'acne indurativa, flemmona e conglobata, si formano diverse cicatrici: atrofiche, cheloidi, "viziose" (papillari, irregolari con ponti cicatriziali), con comedoni "sigillati". Le cicatrici atrofiche sono spesso depigmentate. Devono essere differenziate dalle macchie secondarie depigmentate, dalle elastosi perifollicolari e dalla vitiligine. Le cicatrici ipertrofiche e cheloidee devono essere differenziate dall'acne indurativa e dagli ateromi. I punti chiave della diagnosi differenziale sono la levigatezza del quadro cutaneo, tipica di una cicatrice.

In un senso più ampio del termine "post-acne", possiamo considerare anche diverse altre alterazioni cutanee. In particolare, ateromi e milii possono persistere anche dopo la scomparsa dell'acne infiammatoria.

Le milie sono cisti cornee dell'epidermide. Si dividono in primarie e secondarie. Le milie primarie sono difetti dello sviluppo e sono presenti dalla nascita o compaiono durante la pubertà. Sono localizzate sulla pelle delle palpebre e intorno agli occhi, a volte sul tronco e sui genitali. Le milie secondarie si sviluppano in caso di acne, dermatite cronica semplice, alcune dermatosi bollose, come complicanza della dermoabrasione laser e del peeling profondo. Clinicamente, le milie sono noduli multipli, bianchi, sferici e densi, delle dimensioni di una capocchia di spillo. Le milie sullo sfondo e dopo l'acne sono localizzate principalmente sul viso (guance, tempie, mento, nella zona della mandibola, ecc.). Le milie secondarie devono essere differenziate dalle vere cisti cornee, che rappresentano un difetto dello sviluppo, così come dai comedoni chiusi. Se vengono rilevati comedoni, è indicata un'ulteriore terapia esterna per l'acne con farmaci comedolitici, nonché procedure di pulizia.

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Ateroma

L'ateroma (ateroma, cisti epidermoide, cisti sebacea, cisti follicolare, cisti trichilemmale) è una cisti da ritenzione della ghiandola sebacea. Si sviluppa più spesso sul viso, clinicamente manifestandosi come un nodulo non infiammatorio indolore o un nodulo di consistenza densa. Spesso al centro della cisti è visibile un comedone. Quando il comedone viene rimosso, si forma un'apertura dalla quale, premendo la cisti, si libera una massa biancastra pastosa dall'odore sgradevole. Quando infettate, le formazioni diventano rosse, dolorose e la loro capsula si fonde con i tessuti circostanti. La diagnosi differenziale viene effettuata tra ateroma e cisti dermoide, tricoepitelioma, siringoma, lipoma, basalioma e cilindroma. L'ateroma suppurante deve essere distinto dall'acne indurita e dal foruncolo ascessuale.

Pertanto, il complesso sintomatologico "post-acne" è un concetto ampio. Le strategie di gestione del paziente includono diversi interventi. Quando si sceglie una terapia per l'acne, si dovrebbe sempre considerare la possibilità di prevenire diverse alterazioni cutanee secondarie.

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Diagnostica acne

L'ambito degli esami prescritti da un dermatologo dipende da una combinazione di molti fattori. Quando si diagnostica l'acne negli adolescenti, è necessario concentrarsi innanzitutto sulla gravità della patologia. Ai ragazzi con acne lieve o moderata può essere prescritto un trattamento standard per l'acne senza visita medica preventiva. Nei casi gravi, è importante consultare e visitare tempestivamente i pazienti con un endocrinologo e un gastroenterologo. L'ambito degli esami dovrebbe essere determinato da uno specialista nel campo appropriato. Tuttavia, un dermatologo o un dermatocosmetologo possono indirizzare i colleghi verso l'esame e la correzione di una determinata patologia. Ad esempio, quando si visitano ragazzi con acne grave, un endocrinologo dovrebbe prestare attenzione alle patologie della tiroide e ai disturbi del metabolismo dei carboidrati, mentre un gastroenterologo dovrebbe prestare particolare attenzione alle patologie della cistifellea e delle vie biliari, alla giardiasi e all'invasione elmintica. Per quanto riguarda le ragazze, in caso di decorso lieve della malattia, può essere prescritta la terapia esterna standard. Nei casi moderati e gravi si consiglia la consulenza e la visita di un ginecologo-endocrinologo (ecografia pelvica, ormoni sessuali, ecc.) e di un endocrinologo (ormoni tiroidei, metabolismo dei carboidrati).

In caso di acne lieve negli adulti, la terapia esterna può essere prescritta senza visita medica. In caso di acne moderata e grave, è consigliabile una visita da un endocrinologo o da un ginecologo-endocrinologo (per le donne). Questa raccomandazione è dovuta al fatto che la regolazione ormonale della secrezione sebacea può essere effettuata a quattro livelli: ipotalamo, ipofisi, corteccia surrenale e ghiandole sessuali. Pertanto, qualsiasi alterazione dei livelli ormonali che porti a variazioni dei livelli di androgeni influenzerà indirettamente la secrezione sebacea. Nelle donne, la malattia policistica viene diagnosticata in combinazione con cicli mestruali anovulatori e irsutismo, iperplasia surrenalica e adenoma ipofisario. In alcuni casi, nelle donne adulte resistenti alla terapia, è necessario escludere anche tumori delle ghiandole surrenali o delle ovaie. Negli uomini, possono essere diagnosticate patologie della tiroide, disturbi del metabolismo glucidico, iperplasia surrenalica e tumori secernenti androgeni. In caso di combinazione di acne e rosacea, soprattutto negli uomini, occorre porre l'accento sull'esame del tratto gastrointestinale.

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Diagnosi differenziale

L'acne deve essere differenziata dall'acne rosacea, dalla sifilide papulopustolosa, dal lupus tubercolare del viso, dall'acne indotta da farmaci, dalla dermatite periorale, dalla sarcoidosi a piccoli noduli e da alcune altre dermatosi.

Trattamento acne

Il trattamento dell'acne prevede l'analisi dei dati anamnestici e un'adeguata valutazione clinica delle manifestazioni: localizzazione, quantità e tipo di eruzioni cutanee. Durante la raccolta dell'anamnesi, è necessario determinare la durata della malattia, prestando attenzione a fattori come l'influenza dello stress, le riacutizzazioni premestruali e stagionali; inoltre, è fondamentale individuare la predisposizione ereditaria. Nelle donne, è fondamentale acquisire familiarità con l'anamnesi ginecologica: ciclo mestruale, gravidanza, parto, assunzione di contraccettivi orali. I pazienti dovrebbero inoltre informarsi sui trattamenti precedenti e sulla loro efficacia.

È importante sottolineare che in caso di decorso persistente e resistenza alla terapia, indipendentemente dalla gravità dell'acne, è importante esaminare attentamente il paziente per valutarne il background patogenetico. Nei casi in cui si preveda una terapia sistemica con antibiotici o isotretinoina, è necessario prescrivere esami del sangue clinici, analisi delle urine generali e studio dei parametri biochimici. Per quanto riguarda i contraccettivi orali con effetto antiandrogeno e gli antiandrogeni, la loro prescrizione e selezione devono essere effettuate da un ginecologo dopo un'adeguata visita. Un dermatologo può solo raccomandare al ginecologo di valutare l'opportunità di prescrivere questi farmaci.

Il medico deve necessariamente analizzare le cause della gravità e della lentezza dell'acne in ciascun paziente. In molte situazioni, è possibile accertare la presenza di una cura della pelle estremamente irrazionale (lavaggi frequenti, uso eccessivo di scrub, applicazione di soluzioni alcoliche, ecc.), l'uso di cosmetici comedogeni, l'autolesionismo (in caso di acne escoriata), la mancata aderenza al regime di trattamento (interruzione irragionevole del trattamento, sfregamento attivo di farmaci, ecc.), la passione per metodi non convenzionali (urinoterapia, ecc.). In tali situazioni, ciò che serve non è ulteriore ricerca, ma la normalizzazione della cura della pelle e una terapia patogenetica equilibrata e, naturalmente, un approccio psicoterapeutico al paziente.

Secondo i risultati degli studi più recenti, non è stata dimostrata un'influenza significativa degli alimenti sulla comparsa dell'acne. Tuttavia, molti pazienti associano il peggioramento dell'acne al consumo di cioccolato, carne di maiale, formaggio, vino rosso, agrumi, caffè, ecc. Questo può essere associato a una serie di alterazioni, in particolare all'espansione reattiva della rete superficiale dei vasi cutanei dopo l'assunzione dei suddetti alimenti, che porta a un aumento della secrezione di sebo e a una reazione infiammatoria. Pertanto, la dieta deve essere valutata individualmente per ciascun paziente. Le raccomandazioni generali includono una dieta ipocalorica, che porta alla perdita di peso, nonché la limitazione di cibi e bevande che aumentano la secrezione di sebo.

Molti pazienti affetti da acne notano un miglioramento in estate dopo l'esposizione al sole. Le radiazioni ultraviolette inibiscono la funzione delle ghiandole sebacee, favoriscono la desquamazione superficiale e, a piccole dosi, possono anche stimolare la risposta immunitaria cutanea. I pazienti notano il "mascheramento" dei difetti esistenti da parte della pigmentazione. Allo stesso tempo, la letteratura scientifica ha accumulato dati sul fatto che le radiazioni ultraviolette potenziano le proprietà comedogene dello squalene, una componente del sebo. I raggi ultravioletti ad alte dosi eritematose causano una forte diminuzione della protezione immunitaria locale e, pertanto, possono peggiorare il decorso dell'acne. Sono ben noti l'effetto cancerogeno dei raggi ultravioletti A e B, così come lo sviluppo di un particolare tipo di invecchiamento cutaneo: il fotoinvecchiamento. Il potenziale rischio di fotoinvecchiamento aumenta nelle persone che frequentano frequentemente i solarium, poiché le lampade abbronzanti sono principalmente rappresentate dalla gamma di onde lunghe (UVA), a cui si attribuisce l'effetto del fotoinvecchiamento (distruzione delle fibre elastiche del derma, ecc.), nonché reazioni fototossiche e fotoallergiche. La combinazione di irradiazione ultravioletta e isotretinoina sistemica aumenta la sensibilità ai raggi UV grazie all'effetto cheratolitico dell'isotretinoina. Pertanto, la prescrizione di UFO a un paziente con seborrea e acne deve essere valutata in modo strettamente individuale. In presenza di un'acne infiammatoria diffusa, in concomitanza con una terapia esterna e sistemica, è opportuno evitare l'esposizione al sole e ai solarium e utilizzare agenti fotoprotettivi. L'abbronzatura è sconsigliata anche per i pazienti che notano un peggioramento della patologia in estate. È importante sottolineare che gli agenti fotoprotettivi devono essere il più possibile adatti alla pelle con seborrea e acne. Tra questi prodotti rientrano i fotoprotettori disponibili in farmacia (ad esempio, Antgelios - fluido, gel; Aqua La, La Roche-Posay; Photoderm-AKN - spray, Bioderma, Exfoliac - crema solare leggera, Merck; Capital Soleil - spray, Vichy; Cleanance - emulsione solare, Avene, ecc.). È importante sottolineare che i fotoprotettori vanno applicati al mattino, prima di uscire. Durante l'esposizione al sole, vanno riapplicati dopo il bagno e ogni 2 ore.

Cura della pelle per l'acne

Il trattamento completo dell'acne dovrebbe includere un'adeguata cura della pelle e una terapia patogenetica. La cura della pelle, che implica una detersione delicata, un'idratazione adeguata e un impatto sui meccanismi patogenetici, dovrebbe essere effettuata utilizzando cosmetici farmaceutici disponibili in farmacia. Pertanto, per una detersione e un'idratazione delicate della pelle, ai pazienti affetti da acne si consigliano le seguenti marche di cosmetici farmaceutici: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avene, Vichy, Uriage, Merck, ecc.

La cura della pelle per i pazienti affetti da acne può anche includere un effetto delicato sui meccanismi patogenetici. Gli specialisti si concentrano tradizionalmente sulle qualità dei moderni prodotti per la cura della pelle, come l'effetto sull'ipercheratosi follicolare, sulla proliferazione e sull'infiammazione di P. acnes (ad esempio, Narmaderm, Sebium AKN e Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, Iseak crema con AHA, Acno-Mega 100 e Acno-Mega 200, ecc.). A tale scopo, includono cheratolitici, nonché disinfettanti e agenti antinfiammatori (acido salicilico, idrossiacidi, retinaldeide, derivati dello zinco, rame, ecc.). In caso di manifestazioni minori della malattia (ad esempio, la cosiddetta acne "fisiologica"), questi prodotti possono essere utilizzati in monoterapia o prescritti contemporaneamente a farmaci per uso esterno e sistemico.

Negli ultimi anni sono comparsi preparati con proprietà opacizzanti e seboregolatrici che influenzano la composizione qualitativa del sebo. Pertanto, per ottenere un effetto opacizzante, vengono utilizzati derivati dell'amido e silicone, mentre per l'azione seboregolatrice, derivati dello zinco e altri agenti. Uno studio dettagliato del metabolismo dello squalene nel sebo ha dimostrato che può ossidarsi con la formazione di monoidrossiperossido di squalene comedogenico sotto l'influenza di protoporfirine e radiazioni ultraviolette. Sulla base dei dati ottenuti, gli scienziati sono riusciti a creare un complesso brevettato di antiossidanti (Fduidaktiv), in grado di prevenire l'ossidazione dello squalene, componente del sebo umano (gamma Sebium, "Bioderma").

Trattamento patogenetico dell'acne

La scelta dei metodi di trattamento patogenetico dell'acne si basa sulla determinazione della gravità del decorso. Nella pratica clinica quotidiana, uno specialista può utilizzare la seguente suddivisione dell'acne in base alla gravità. L'acne lieve viene diagnosticata in presenza di comedoni chiusi e aperti con segni significativi di infiammazione. In questo caso, il numero di elementi papulo-pustolosi sulla pelle del viso non supera i 10. Nell'acne moderata, il numero di elementi papulo-pustolosi sul viso è superiore a 10, ma inferiore a 40. Possono essere rilevati singoli elementi indurenti e flemmonosi. L'acne grave è caratterizzata dalla presenza di più di 40 elementi papulo-pustolosi, nonché da acne ascessuale, flemmonosa (nodulare-cistica) o conglobata. In caso di acne lieve, viene solitamente prescritta una terapia esterna. I pazienti affetti da acne moderata o grave dovrebbero ricevere sia un trattamento esterno che sistemico.

Per la terapia esterna i più utilizzati sono i retinoidi sintetici (adapalene - Differin, isotretinoina - unguento retinoico), il perossido di benzoile (Baziron AC), l'acido azelaico (Skinoren) e gli antibiotici topici (complesso eritromicina-zinco - Zinerit, clindamicina - Dalacin, ecc.) o disinfettanti (acido fusidico - fucidin; preparati contenenti zinco e acido ialuronico - Curiosin, Regecin; preparati contenenti zolfo - Delex acne, ecc.).

Trattamento dell'acne lieve

Nei casi lievi si utilizzano i moderni retinoidi topici o l'acido azelaico per almeno 4-6 mesi.

L'adapalene è una sostanza che non rappresenta solo una nuova classe biochimica di retinoidi, ma anche un farmaco dalle comprovate proprietà antinfiammatorie. Grazie al legame selettivo con speciali recettori nucleari RA-γ delle cellule degli strati superficiali dell'epitelio, l'adapalene è in grado di regolare in modo più efficace i processi di differenziazione terminale dei cheratinociti, normalizzare i processi di esfoliazione delle squame cornee e, quindi, influenzare l'ipercheratosi nell'area dell'imbocco del follicolo pilifero. Ciò si traduce nella rimozione delle aree di ipercheratosi follicolare (effetto cheratolitico) e nella prevenzione della formazione di nuovi microcomedoni (effetto comedolitico). La buona tollerabilità, il basso effetto irritante e l'efficace veicolazione cutanea della differina sono garantiti dalla base originale del farmaco sotto forma di idrogel e da una dispersione uniforme e unica di microcristalli di adapalene in questo idrogel. Il farmaco è disponibile in gel e crema allo 0,1%.

L'acido azelaico è un acido organico naturale, la cui molecola contiene 9 atomi di carbonio e due gruppi carbossilici; non ha proprietà mutagene né teratogene. Il farmaco è disponibile in gel al 15% e in crema al 20% (Skinoren). Per il trattamento dell'acne, si consiglia l'uso del gel, che non altera il pH della superficie cutanea ed è particolarmente indicato per i pazienti con seborrea. L'acido azelaico ha un effetto pronunciato sulle fasi finali della cheratinizzazione, prevenendo la formazione di comedoni. Un altro effetto importante è quello antibatterico: dopo 3 mesi dall'inizio dell'uso del farmaco (2 volte al giorno), la presenza di P. acnes non è praticamente rilevabile nelle cavità follicolari. Durante il trattamento con questo farmaco, non si sviluppa resistenza della microflora. L'effetto antibatterico è dovuto al trasporto attivo del farmaco nei batteri. È noto che l'acido azelaico agisce efficacemente sui funghi del genere Pityrosporum e sulla microflora stafilococcica. Questo farmaco ha anche un'azione antinfiammatoria e inibisce la 5a-reduttasi.

Il perossido di benzoile è un prodotto ben noto agli specialisti e utilizzato in dermatologia da oltre mezzo secolo. Grazie al suo potente effetto disinfettante, veniva utilizzato per il trattamento delle ulcere trofiche. L'effetto cheratolitico di questo farmaco era ampiamente utilizzato nella terapia esterna dell'ittiosi e, per le sue proprietà sbiancanti, per diverse pigmentazioni cutanee. Il perossido di benzoile ha un pronunciato effetto antibatterico su P. acnes e Slaphilococcus epidermidis grazie al suo potente effetto ossidante. Questo potrebbe spiegare il pronunciato effetto positivo sull'acne infiammatoria, in particolare sull'acne pustolosa, rivelato in uno studio moderno. È stato dimostrato che questo prodotto agisce attivamente sui ceppi resistenti agli antibiotici, in particolare all'eritromicina. Questo farmaco non causa la comparsa di ceppi di microrganismi resistenti agli antibiotici. È anche noto che l'uso combinato di perossido di benzoile e farmaci antibatterici riduce significativamente il rischio di ceppi resistenti. Molti ricercatori hanno dimostrato l'azione comedolitica e cheratolitica del perossido di benzoile. Il nuovo preparato di perossido di benzoile, Baziron AC, prodotto sotto forma di gel al 5%, è ben tollerato rispetto ai prodotti precedentemente esistenti grazie alla sua base di idrogel e alla speciale dispersione uniforme dei microcristalli di perossido di benzoile in questo gel.

Numerosi studi clinici hanno dimostrato l'efficacia e la sicurezza del gel Regecin nei pazienti affetti da acne vulgaris (in monoterapia per le forme lievi della malattia, in associazione ad antibiotici dermatotropici e altri farmaci sistemici per le forme moderate e gravi, e per la prevenzione delle recidive). È importante sottolineare che l'associazione zinco-acido ialuronico favorisce la formazione di una cicatrice estetica nel sito di risoluzione degli elementi acneici profondi, che può essere utilizzata nella prevenzione delle alterazioni cutanee post-eruttive.

In presenza di elementi papulopustolosi, alla terapia vengono aggiunti anche farmaci con effetti antibatterici e disinfettanti. La monoterapia con antibiotici topici non è indicata a causa della mancanza di un adeguato effetto patogenetico sull'ipercheratosi follicolare e sulla formazione di microcomedoni, nonché del rischio di rapida comparsa di ceppi insensibili di P. acnes.

Trattamento dell'acne moderata

Per l'acne moderata, si utilizza una terapia topica simile. Di solito è associata alla prescrizione di un antibiotico tetraciclinico (limeciclina, doxiciclina, tetraciclina, ecc.). È importante sottolineare che l'efficacia degli agenti antibatterici per l'acne non è dovuta solo al loro effetto batteriostatico diretto su P. acnes. È noto che antibiotici come la tetraciclina hanno anche un effetto antinfiammatorio diretto. Un effetto positivo più duraturo della terapia antibiotica per l'acne moderata è possibile solo con un trattamento a lungo termine (circa 3 mesi). La terapia con antibiotici sistemici in combinazione con antibiotici topici (senza retinoidi topici) non è raccomandata a causa dell'elevato rischio di sviluppare ceppi insensibili di microrganismi. Le tetracicline sono controindicate nelle donne in gravidanza e nei bambini di età inferiore ai 12 anni. Se l'effetto della terapia antibatterica è insignificante o sono presenti elementi indurenti e flemmonosi isolati, con tendenza alla formazione di cicatrici, è consigliabile prescrivere retinoidi sintetici (isotretinoina).

Trattamento dell'acne per le donne

Oltre alla terapia esterna, alle donne possono essere prescritti contraccettivi con effetto antiandrogeno (Diane-35, Yarina, Janine, Trimersi, Bedara, ecc.). Questo metodo di trattamento è possibile solo dopo aver consultato un ginecologo-endocrinologo e aver analizzato attentamente il quadro ormonale della paziente, ovvero deve essere prescritto rigorosamente secondo le indicazioni. Antiandrogeni (Androcur) e altri farmaci possono essere aggiunti alla terapia, a seconda della patologia identificata.

Nel trattamento generale delle forme gravi di acne, il farmaco di scelta è l'isotretinoina - Roaccutan (retinoide sintetico), la cui durata è di 4-12 mesi. Il Roaccutan agisce efficacemente su tutti i meccanismi patogenetici dell'acne e garantisce un effetto clinico duraturo. L'isotretinoina è il farmaco più efficace. La sua prescrizione dovrebbe essere presa in considerazione solo nei pazienti con forme gravi della malattia, soprattutto in presenza di acne ascessuale, flemmonosa e conglobata con formazione di cicatrici deturpanti. L'isotretinoina può talvolta essere prescritta per l'acne moderata, quando cicli ripetuti di terapia antibatterica a lungo termine non hanno prodotto il risultato desiderato. Questo farmaco è indicato per i pazienti la cui acne è accompagnata da gravi disturbi psicosociali, nonché come uno dei farmaci aggiuntivi nel trattamento della forma più grave: l'acne fulminante.

La dose ottimale è di 0,5 mg/kg di peso corporeo al giorno per 3-4 settimane. Il dosaggio successivo dipende dall'effetto clinico e dalla tollerabilità.

È estremamente importante raggiungere una dose cumulativa totale di almeno 120 mg/kg di peso corporeo.

L'isotretinoina è controindicata nelle donne che potrebbero rimanere incinte durante il trattamento, pertanto è prescritta a pazienti di sesso femminile con un metodo contraccettivo efficace. L'isotretinoina è inoltre controindicata nelle donne in gravidanza e in allattamento a causa della potenziale teratogenicità dei retinoidi. Il farmaco non deve essere assunto in concomitanza con vitamina A (a causa del rischio di ipervitaminosi A) e tetracicline (a causa del rischio di aumento della pressione intracranica). Il roaccutan non deve essere assunto in concomitanza con contraccettivi contenenti basse dosi di progesterone, poiché l'isotretinoina può ridurne l'efficacia. L'isotretinoina non è raccomandata per pazienti con insufficienza epatica e renale, iperlipidemia e diabete mellito. L'isotretinoina è inoltre controindicata in caso di ipervitaminosi A e ipersensibilità al principio attivo del farmaco. Il farmaco deve essere assunto sotto la supervisione di uno specialista.

Durante la terapia, la paziente viene sottoposta a monitoraggio clinico e di laboratorio. Prima del trattamento, vengono eseguiti i test per AST, ALT, trigliceridi, colesterolo e creatinina. Il farmaco viene prescritto alle pazienti solo dopo un test di gravidanza negativo ed è consigliabile iniziare il trattamento il secondo o il terzo giorno del ciclo mestruale successivo. Il Roaccutan non deve essere prescritto alle pazienti in età fertile fino a quando non si verifichino le seguenti condizioni:

• Il paziente soffre di una grave forma di acne resistente ai metodi di trattamento convenzionali.
• Puoi essere certo che il paziente capirà e seguirà le istruzioni.
• Il paziente è in grado di utilizzare i contraccettivi prescritti.
• La paziente è stata informata dal suo medico del rischio di gravidanza durante il trattamento con Roaccutan e per un mese dopo la sua conclusione. È stata inoltre avvertita della possibilità di interrompere la contraccezione.
• La paziente ha confermato di aver compreso l'essenza delle misure precauzionali.
• Un test di gravidanza effettuato due settimane prima dell'inizio del trattamento è risultato negativo.
• Adotta misure contraccettive efficaci senza interruzione per un mese prima di iniziare il trattamento con Roaccutane, durante il trattamento e per un mese dopo l'interruzione del trattamento.
• Il trattamento con il farmaco inizia solo il secondo o il terzo giorno del successivo ciclo mestruale normale.
• In caso di recidiva della malattia, il paziente deve continuare a usare gli stessi contraccettivi efficaci senza interruzione per un mese prima dell'inizio del trattamento con Roaccutane, durante il trattamento e per un mese dopo l'interruzione del trattamento.

Anche alle donne che non utilizzano abitualmente metodi contraccettivi a causa dell'infertilità (secondo le raccomandazioni del produttore), si raccomanda di attenersi alle precauzioni sopra descritte durante il trattamento.

Durante il trattamento con isotretinoina, è necessario monitorare ALT, AST, fosfatasi alcalina, trigliceridi e colesterolo totale nei pazienti. Un mese dopo l'inizio della terapia. Successivamente, se non vengono rilevate alterazioni di laboratorio, i parametri sopra indicati possono essere monitorati una volta ogni tre mesi. Se viene rilevata iperlipidemia, si raccomanda di ripetere gli esami di laboratorio dopo due settimane. Dopo il completamento del trattamento, si raccomanda di controllare ALT, AST, fosfatasi alcalina, trigliceridi e colesterolo totale in tutti i pazienti. Le donne che hanno assunto il farmaco devono sottoporsi a un test di gravidanza quattro settimane dopo la fine della terapia. Una gravidanza è possibile solo dopo due mesi dalla fine della terapia con isotretinoina.

Durante la terapia con isotretinoina sono possibili effetti collaterali sistemici e non sistemici, nonché alterazioni dei parametri di laboratorio.

Non sistemico:

• pelle e mucose secche (96%);
• epistassi, raucedine (51%);
• congiuntivite (19%).

Sistema:

• mal di testa (5-16%);
• artralgia, mialgia (15-35%).

Modifiche nei parametri di laboratorio:

• dislipidemia (7-25%);
• aumento dei livelli delle transaminasi epatiche (6-13%).

In caso di effetti collaterali sistemici, si valuta la possibilità di ridurre la dose o di interrompere la terapia. Effetti non sistemici come secchezza della pelle e delle mucose (cheilite da farmaci) sono effetti collaterali attesi della terapia sistemica con isotretinoina. Per prevenire ed eliminare queste alterazioni, viene prescritta un'adeguata cura della pelle, che include una detersione delicata (soluzioni micellari analcoliche, emulsioni, detergenti sintetici) e un'idratazione attiva. In un centro estetico, possono essere prescritte maschere per ottenere un effetto idratante o reintegrare i lipidi cutanei altamente specializzati. Per la cura del bordo rosso delle labbra durante la terapia con isotretinoina, attualmente sono disponibili balsami labbra e rossetti prodotti da aziende cosmetiche specificamente per la cura della pelle dei pazienti dermatologici. Questi prodotti includono balsamo labbra con cold cream (laboratorio "AveneB" "Pierre Fabre"), crema labbra "Kelian" (laboratorio "Ducray", "Pierre Fabre"), crema labbra "Ceralip", stick "Lipolevre" (laboratorio farmaceutico "La Roche-Posay"), stick protettivo e restitutivo a lunga durata (laboratorio "Linage"), balsamo labbra "Amiiab" (laboratorio "Merck"), stick labbra "Lipidiose", crema labbra "Nutrilogie" (laboratorio "Vichy"), balsamo labbra protettivo e restitutivo (laboratorio "Klorane", "Pierre Fabre"), balsamo labbra "Neutrogena" (laboratorio "Neutrogena"), lipo-balsamo "DardiSh" ("Intendis") e altri. Per gli occhi, si consigliano lacrime artificiali e gel "Vidi-sik".

È importante sottolineare che le principali cause di ricadute dopo la terapia con isotretinoina sono:

• mancanza di un impatto adeguato sul background patogenetico predisponente;
• dose cumulativa insufficiente;
• rifiuto della terapia di mantenimento dopo il completamento del trattamento.

Nel trattamento dei pazienti, il medico deve tenere conto delle ragioni sopra menzionate. Nei casi gravi di acne, vengono prescritti anche retinoidi topici in combinazione con un trattamento antibatterico (tetracicline per almeno 3 mesi). È possibile una combinazione di retinoidi topici, perossido di benzoile e antibiotici sistemici. Nelle donne con acne grave, dopo visita e consiglio di un ginecologo-endocrinologo, vengono prescritti contraccettivi orali combinati con antiandrogeni. Dopo il completamento del ciclo di trattamento principale, è indicata una terapia topica di mantenimento con retinoidi topici, perossido di benzoile, acido azelaico e acido salicilico per un massimo di 12 mesi.

Trattamenti aggiuntivi per l'acne

In caso di acne, possono essere prescritte procedure aggiuntive come la pulizia della pelle, l'asciugatura e l'applicazione di maschere antinfiammatorie, la darsonvalizzazione (effetto cauterizzante - alte dosi), il laser terapeutico, il peeling superficiale, la disincrostazione, la cosmetologia, l'ossigenoterapia, la fotocromoterapia e la terapia fotodinamica. È importante ricordare che l'assenza o l'inadeguatezza di una terapia patogenetica adeguata al momento dell'inizio delle procedure può causare un'esacerbazione dell'acne. In caso di acne indurita con fenomeni stagnanti, si possono raccomandare il massaggio Jacquet e l'ossigenoterapia. Qualsiasi massaggio nei pazienti con acne dovrebbe essere eseguito senza l'uso di oli per evitarne l'effetto comedogenico.

La detersione cutanea, o cosiddetta "estrazione dei comedociti", è un'importante procedura aggiuntiva nella gestione dei pazienti con acne. Data la moderna conoscenza dell'alterazione delle proprietà della barriera cutanea nei pazienti con acne, la detersione dovrebbe essere il più delicata possibile. La procedura di detersione è notevolmente facilitata da una precedente terapia esterna con retinoidi (Differin) o acido azelaico (Skinoren) per almeno 2-3 settimane.

Negli ultimi anni, l'ecografia è diventata sempre più interessante, offrendo un buon effetto estetico dopo un ciclo di procedure. Vorrei inoltre sottolineare che la pulizia non deve sostituire la terapia patogenetica per l'acne, ma solo integrarla. La pulizia non è indicata in presenza di elementi infiammatori predominanti, in particolare quelli pustolosi. Se un cosmetologo ritiene necessario prescrivere questa procedura in presenza di acne pustolosa, la pelle deve essere preparata con perossido di benzoile (Baziron AC) per 10-14 giorni, per poi procedere con la procedura.

Viene prescritta anche la crioterapia superficiale, che può accelerare la risoluzione degli elementi indurenti. I peeling (superficiali, mediani) sono utilizzati anche nella terapia dell'acne complessa. Le manipolazioni chirurgiche per l'acne hanno un'applicazione molto limitata. L'apertura chirurgica delle cavità cistiche è controindicata, poiché porta alla formazione di cicatrici persistenti. Talvolta, per l'acne ascessuale, vengono utilizzate iniezioni di focolai con una sospensione cristallina di corticosteroide. Tuttavia, questa procedura non è diventata diffusa a causa del rischio di sviluppare atrofia e formazione di ascessi nel sito di iniezione.

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Trattamento post-acne

Le manifestazioni post-acneiche più comuni includono pigmentazione secondaria e cicatrici. Le conseguenze dell'acne possono includere anche milii e ateromi.

In caso di tendenza alla formazione di cicatrici a seguito di acne, si raccomanda di prescrivere tempestivamente i farmaci più efficaci. In caso di acne lieve, i farmaci di scelta per uso esterno sono i retinoidi topici (adapalene - Differin). In caso di acne moderata, si raccomanda l'uso di retinoidi topici in combinazione con antibiotici tetraciclinici (limeciclina e doxiciclina sono le più indicate) per almeno 3 mesi. Questa raccomandazione non è dovuta solo all'effetto diretto del farmaco su P. acnes e altri microrganismi. È noto che le tetracicline influenzano la maturazione del collagene e hanno un effetto antinfiammatorio direttamente sul sito di infiammazione nel derma. In caso di mancato effetto della terapia antibatterica sistemica e tendenza alla formazione di cicatrici in caso di acne moderata, si raccomanda l'isotretinoina. In caso di acne grave, l'isotretinoina è il farmaco di scelta. Indipendentemente dalla gravità della malattia, è possibile aggiungere alla terapia agenti che normalizzano la formazione e il metabolismo del collagene (Curiosin, Regecin, Kontratubex, Mederma, Madecassol, ecc.).

La comparsa di cicatrici può essere facilitata da diverse manipolazioni mediche, dalla spremitura dell'acne e dalla pulizia. Come accennato in precedenza, l'apertura chirurgica delle cavità cistiche è controindicata, poiché porta alla formazione di cicatrici persistenti. Per correggere le alterazioni cicatriziali, si utilizzano alcuni agenti esterni, peeling chimici a diverse profondità, metodi fisioterapici, criomassaggio e criodistruzione, riempimento, mesoterapia, microdermoabrasione, "lucidatura" laser della pelle, dermoabrasione, rimozione chirurgica di singole cicatrici, escissione laser ed elettrocoagulazione. La scelta del metodo di trattamento dipende dalla natura delle alterazioni cicatriziali. L'effetto cosmetico desiderato può essere ottenuto attraverso l'uso combinato dei metodi elencati.

In caso di cicatrici multi-punto, si consiglia di combinare diversi metodi di trattamento che, completandosi a vicenda, consentono un effetto levigante a diverse profondità (ad esempio, peeling chimici + microdermoabrasione, “levigatura” laser o dermoabrasione).

Si ritiene che l'effetto migliore sulle cicatrici ipertrofiche si ottenga con la "lucidatura" laser e la dermoabrasione. Per le cicatrici ipertrofiche, si possono utilizzare anche preparati esterni che influenzano il metabolismo del tessuto connettivo (Curiosin, Regetsin, Contractubex, Mederma, Madecassol, ecc.) e glucocorticoidi topici. Questi agenti possono essere applicati sulla pelle o somministrati mediante ultrasuoni o elettroforesi. Tra i metodi fisici, vengono utilizzate anche tecniche diffuse che influenzano il metabolismo del tessuto connettivo (laserterapia, terapia a microcorrente, magnetoterapia, ecc.). Sono disponibili anche criodistruzione, distruzione laser e trattamento chirurgico di singole cicatrici con successive procedure di peeling chimico.

Per le cicatrici atrofiche, si utilizzano tecniche di riempimento, mesoterapia, peeling mimico, che aiutano a levigare la pelle e, meno frequentemente, preparazioni esterne e procedure fisioterapiche che influenzano il metabolismo del tessuto connettivo. I glucocorticoidi topici non sono indicati per le cicatrici atrofiche a causa del potenziale rischio di ulteriore atrofia cutanea. Si ritiene che la procedura di riempimento sia più efficace per le cicatrici atrofiche con forme delicate e arrotondate sul taglio, senza angoli acuti, a V o trapezoidali. Per difetti più profondi, può essere raccomandata la dermoabrasione. In alcuni casi, l'escissione di singole cicatrici atrofiche viene eseguita con successivo peeling o dermoabrasione.

Il trattamento delle cicatrici cheloidi post-acneiche (acne-cheloide) è particolarmente difficile. Le cicatrici cheloidi sono una proliferazione benigna incontrollata di tessuto connettivo nel sito di danno cutaneo (dal greco kele - tumore + eidos - tipo). Secondo la classificazione istologica dell'OMS (1980), sono considerate tra i processi tumorali dei tessuti molli. La letteratura descrive numerosi metodi di trattamento che utilizzano radioterapia, glucocorticoidi, retinoidi, lunghi cicli di citostatici, farmaci a base di interferone gamma e alfa. Tuttavia, l'efficacia di molti di questi è piuttosto bassa e le complicanze possono essere più gravi della malattia di base, pertanto attualmente non sono raccomandati per il trattamento dei pazienti con cheloidi acneici. I metodi distruttivi per il trattamento dei cheloidi (escissione chirurgica, laser e criodistruzione, elettrotermocoagulazione, "levigatura" laser, dermoabrasione) sono controindicati, poiché causano recidive ancora più gravi. I risultati del trattamento dei cheloidi acneici dipendono dalla loro durata e dall'area della lesione. È stato dimostrato che nelle fasi precoci della loro formazione (fino a 1 anno) e su piccole aree della lesione, il metodo di introduzione di una sospensione cristallina di glucocorticoidi con lidocaina all'1% nel tessuto cheloideo è piuttosto efficace. Possono essere utilizzati anche glucocorticoidi topici ad alta efficacia. Meno frequentemente, vengono prescritti bendaggi e placche a pressione speciali. Il gel Dermatix viene prescritto esternamente per cicatrici cheloidi e ipertrofiche, che ha un effetto idratante e agisce contemporaneamente come medicazione occlusiva. Per i cheloidi di lunga durata, oltre alla sospensione di glucocorticoidi, viene iniettata nelle lesioni una soluzione di collagenasi o interferone.

In caso di tendenza alla formazione di milia, è importante concentrarsi su farmaci moderni con effetti cheratolitici e comedolitici (adapalene - Differin, acido azeaico - Skinoren) fin dall'inizio della terapia. La comparsa di milia può essere in parte favorita dalla disidratazione dello strato corneo nei pazienti con acne. Agenti e procedure idratanti sono indicati per questi pazienti.

Si consiglia la rimozione meccanica delle milia con un ago, meno frequentemente con un laser. 1-2 settimane prima della rimozione si può effettuare una preparazione della pelle (utilizzando prodotti contenenti acido azelaico, salicilico, idrossiacidi), facilitando la procedura di enucleazione delle milia.

Se si ha una tendenza a sviluppare ateromi, è importante concentrarsi su farmaci moderni che hanno un potente effetto cheratolitico e comedolitico. A seconda della gravità dell'acne, si raccomanda una terapia a lungo termine con retinoidi topici (adapalene, differin) o retinoidi sistemici (isotretinoina - Roaccutan).

Gli ateromi vengono rimossi chirurgicamente, meno spesso con il laser. La soluzione più preferibile è la rimozione chirurgica dell'ateroma insieme alla capsula.

La cosiddetta sindrome MARSH può anche essere considerata una conseguenza di una particolare forma di acne. Per prevenire la gravità del melasma, è indicata la fotoprotezione attiva utilizzando filtri solari con la massima protezione dai raggi ultravioletti A e B. Va inoltre ricordato che le manifestazioni del melasma diventano più pronunciate in concomitanza con l'assunzione di contraccettivi orali, prescritti a questi pazienti come terapia patogenetica per l'acne.

La terapia del melasma prevede lunghi cicli di acido azelaico, retinoidi topici, perossido di benzoile, acido ascorbico, peeling chimici con idrossiacidi (alfa-, beta- e poliidrossiacidi o acido tricloroacetico), idrochinone e altri farmaci. Buoni risultati estetici possono essere ottenuti con il resurfacing cutaneo laser, il fotoringiovanimento e, meno comunemente, la dermoabrasione. L'acido ascorbico (vitamina C) e il tocoferolo (vitamina E) vengono prescritti internamente per inibire la formazione di melanina.

Per prevenire l'esacerbazione della rosacea in concomitanza con la terapia esterna attiva dell'acne, è indicata una cura delicata, sia per le pelli sensibili, sia in combinazione con agenti che influenzano i meccanismi patogenetici sia dell'acne che della rosacea (ad esempio, un gel con acido azelaico - Skinoren gel). Oltre alla terapia della rosacea, si utilizzano per via esterna composti azolici (metronidazolo), preparati a base di zinco (Curiosin, Regecin, ecc.) e zolfo (Delex acne, ecc.). Come prodotti di base per la cura della pelle, si possono offrire diversi prodotti che agiscono sulla componente vascolare della malattia {(Rozaliak - laboratorio farmaceutico "La Roche-Posay"; Rozelyan - laboratorio "Una age"; serie Sensibio - laboratorio "Bioderma"; Diroseal e Antirouger laboratori "Avene", "Pierre Fabre"; ecc.).

L'irsutismo viene trattato con vari metodi di epilazione e depilazione. È importante sottolineare che la terapia a lungo termine con farmaci antiandrogeni (almeno 1-1,5 anni) è indicata per un trattamento efficace dell'irsutismo.

In conclusione, vorremmo mettere in guardia i medici di diverse specialità dall'uso diffuso di metodi di trattamento dell'acne precedentemente popolari, basati su idee obsolete sulla patogenesi di questa malattia. Attualmente, è stata dimostrata l'efficacia discutibile di una dieta rigorosa, degli enterosorbenti e dell'autoemoterapia nei pazienti affetti da acne. È inoltre sconsigliata la prescrizione di radiazioni ultraviolette attive nelle forme moderate e gravi, a causa del comprovato effetto comedogenico e di una riduzione della protezione immunitaria locale in caso di esposizione acuta e cronica agli UFO. Penicillina, cefalosporine e altri antibiotici inattivi contro P. acnes non sono indicati. L'ampia apertura chirurgica delle cavità cistiche è controindicata, poiché porta alla formazione di cicatrici persistenti. Infine, i glucocorticoidi esterni sono controindicati nel trattamento dell'acne. Attualmente, la prescrizione più precoce possibile di moderni farmaci esterni e (o) sistemici è la più ottimale.

Prevenzione

Per prevenire lo sviluppo di iperpigmentazione secondaria, si raccomanda un'efficace fotoprotezione, soprattutto per le persone con tendenza alla pigmentazione post-infiammatoria. A questi pazienti si sconsiglia di sottoporsi a irradiazione ultravioletta (anche in un solarium) durante il trattamento dell'acne. Nella scelta della terapia per l'acne, si raccomanda di concentrarsi immediatamente su preparati ad uso esterno che, oltre ad agire sui principali meccanismi patogenetici, abbiano proprietà sbiancanti (acido azelaico, perossido di benzoile, retinoidi topici).

Per ridurre o rimuovere le macchie pigmentarie secondarie dopo l'acne, vengono utilizzate diverse procedure cosmetiche e prodotti che ne riducono la formazione. Tra queste, peeling chimico, crioterapia, microdermoabrasione e dermoabrasione laser. Diversi prodotti che influenzano direttamente il processo di formazione del pigmento riducono anche la pigmentazione. Il perossido di benzoile, l'acido azelaico e i retinoidi topici hanno un effetto schiarente. L'acido ascorbico, gli idrossiacidi, l'idrochinone e altri agenti vengono utilizzati nella terapia esterna dell'acne. Tuttavia, come sottolineano alcuni ricercatori, l'idrochinone può causare una pigmentazione ancora più persistente in alcuni casi, sia nella zona interessata che intorno ad essa, quindi il suo utilizzo è molto limitato. Attualmente, il vecchio metodo, un tempo molto popolare, di sbiancamento della pelle con prodotti contenenti mercurio precipitato bianco non viene praticamente utilizzato a causa dell'elevato rischio di sviluppare dermatite allergica. È importante sottolineare la necessità di un'efficace fotoprotezione durante il trattamento dell'iperpigmentazione secondaria.

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