Angiomiolipoma del rene destro e sinistro

Tra i tumori benigni, spicca una neoplasia specifica come l'angiomiolipoma, che può essere individuata accidentalmente durante la visualizzazione degli organi addominali. Tuttavia, raggiungendo una certa dimensione, questo tumore può causare una serie di sintomi e complicazioni.

La localizzazione più comune dell'angiomiolipoma sono i reni, [ 1 ] la seconda è il fegato; occasionalmente, un tumore del genere si forma nella milza, nello spazio retroperitoneale, nei polmoni, nei tessuti molli, nelle ovaie e nelle tube di Falloppio.

Epidemiologia

L'angiomiolipoma renale è il tumore benigno più comune di questo organo; si sviluppa sporadicamente nello 0,2-0,6% delle persone dopo i 40 anni di età e tra i pazienti predominano le donne. [ 2 ]

Secondo le statistiche cliniche, nell'80% dei casi si verificano formazioni singole.

L'angiomiolipoma è meno comune nei bambini che negli adulti. Secondo la ricerca, il 75% dei bambini con sclerosi tuberosa all'età di dieci anni presenta un angiomiolipoma renale e in oltre il 50% dei casi le sue dimensioni aumentano. [ 3 ], [ 4 ]

Le cause angiomiolipomi

Le cause esatte dell'angiomiolipoma sono sconosciute e la malattia può presentarsi sporadicamente negli adulti di mezza età. Tuttavia, l'origine genetica di questi tumori è ampiamente documentata. Pertanto, il più delle volte, l'angiomiolipoma renale è associato a una malattia genetica ereditaria, la sclerosi tuberosa, causata da una mutazione in uno dei due geni oncosoppressori: TSC1 (sul braccio lungo del cromosoma 9q34) o TSC2 (sul braccio corto del cromosoma 16p13) e in cui, a causa dell'eccessiva proliferazione cellulare, si formano neoplasie benigne di varie localizzazioni, inclusi gli angiomiolipomi renali multipli.

L'angiomiolipoma parenchimale renale con alterazioni cistiche viene rilevato in quasi un terzo dei pazienti affetti da una malattia sistemica progressiva come la linfangioleiomiomatosi polmonare (LAM), nonché nella sua combinazione abbastanza comune con la sclerosi tuberosa. [ 5 ]

Nei bambini, esiste una correlazione tra la comparsa di angiomiolipomi multipli e la presenza di angiomatosi encefalolotrigeminale congenita (sindrome di Sturge-Weber), causata da mutazioni casuali del gene GNAQ (che codifica la proteina G legante il nucleotide guaninico), oppure con la neurofibromatosi di tipo I, che è il risultato di una mutazione del gene della proteina neurofibromina 1 (NF-1).

Fattori di rischio

Gli esperti ritengono che il fattore di rischio più grave per lo sviluppo di questa neoplasia sia la sclerosi tuberosa: gli angiomiolipomi bilaterali – angiomiolipoma del rene sinistro e, contemporaneamente, angiomiolipoma del rene destro – vengono rilevati nel 50-80% dei pazienti.

Tra i fattori generali che aumentano il rischio di sviluppare questi tumori vi sono mutazioni genetiche ereditarie o che si verificano spontaneamente durante lo sviluppo intrauterino, nonché la presenza di alcune sindromi sistemiche.

Patogenesi

Gli angiomiolipomi sono definiti tumori mesenchimali, cioè neoplasie delle cellule staminali mesenchimali, adulte pluro o multipotenti, dei tessuti adiposi, muscolari e vascolari.

Si presume che la patogenesi della formazione tumorale sia dovuta alla maggiore capacità di queste cellule di proliferare, autorigenerarsi dividendosi e differenziandosi in cellule di vari tessuti (tra cui tessuto adiposo, muscolare e connettivo). La caratteristica morfologica dell'angiomiolipoma classico è la presenza nella sua composizione di cellule del tessuto adiposo (adipociti), cellule muscolari lisce e vasi sanguigni (con pareti ispessite e lumi anomali).

Inoltre, questo tumore è considerato una neoplasia perivascolare delle cellule epitelioidi, che, come sostengono molti ricercatori, origina da cellule epitelioidi (istiociti epitelioidi) adiacenti alle pareti dei vasi sanguigni. Essendo derivati dei macrofagi attivati, queste cellule sono simili alle cellule epiteliali, ma presentano un citoscheletro modificato, membrane cellulari più dense e una maggiore capacità di aggregazione e adesione. [ 6 ]

Sintomi angiomiolipomi

Se il tumore ha un diametro superiore a 30-40 mm, i sintomi principali – nei casi in cui il tumore è localizzato nei reni – sono dolore improvviso (all'addome, al fianco o alla schiena); nausea e vomito; febbre, ipotensione/ipertensione, anemia. Talvolta gli angiomiolipomi più grandi possono sanguinare spontaneamente, causando ematuria.

Ma i primi segnali evidenti si manifestano sempre con dolori addominali di intensità variabile.

Un tumore estremamente raro, l'angiomiolipoma del fegato, è asintomatico nella maggior parte dei pazienti e viene scoperto casualmente; può presentarsi con un lieve dolore all'ipocondrio destro e fastidio addominale. Tuttavia, è anche possibile un'emorragia intratumorale con sanguinamento nella cavità addominale. [ 7 ]

Anche l'angiomiolipoma del surrene è una neoplasia molto rara (con una prevalenza dello 0,5-5%). Di norma non si manifesta in alcun modo, ma quando è di grandi dimensioni provoca dolore addominale. [ 8 ], [ 9 ]

L'angiomiolipoma della milza può essere isolato, ma è più spesso associato all'angiomiolipoma renale e alla sclerosi tuberosa; la formazione cresce lentamente e in modo asintomatico. Con l'angiomiolipoma del mediastino, sullo sfondo della sclerosi tuberosa, si sviluppano dispnea, dolore toracico, nausea e vomito, e si notano versamenti pleurici.

L'angiomiolipoma dei tessuti molli si comporta in modo diverso: può formarsi, ad esempio, nella parete addominale anteriore (sotto forma di un nodo denso), nella pelle di qualsiasi localizzazione, nel tessuto muscolare profondo.

Angiomiolipoma e gravidanza. Se una donna incinta ha un angiomiolipoma renale non diagnosticato in tempo, la sua rottura emorragica, con conseguente emorragia, può avere conseguenze fatali sia per la madre che per il feto. [ 10 ], [ 11 ]

Forme

In assenza di una classificazione unificata, i tipi o le specie di angiomiolipomi si distinguono non tanto in base alla localizzazione quanto in base all'istologia e alle caratteristiche visualizzate.

Gli angiomiolipomi renali si dividono in sporadici (isolati) ed ereditari (associati alla sclerosi tuberosa). In base alle caratteristiche istologiche, gli angiomiolipomi isolati si dividono in trifasici (tipici) e monofasici (atipici).

Inoltre, utilizzando metodi di imaging computerizzato e di risonanza magnetica, il tipo trifase viene suddiviso in tumori con un alto contenuto di tessuto adiposo e, di conseguenza, con un basso contenuto; gli specialisti tengono conto anche del modo in cui le cellule adipose sono distribuite nella massa tumorale.

I tumori con basso contenuto di adipociti e predominanza di cellule muscolari lisce sono detti epitelioidi o atipici, classificandoli come neoplasie potenzialmente maligne.

Complicazioni e conseguenze

Le principali conseguenze e complicazioni dell'angiomiolipoma includono:

• emorragia retroperitoneale spontanea che può portare allo shock;
• dilatazione dei vasi sanguigni tumorali (aneurisma);
• distruzione del parenchima renale, con conseguente riduzione della funzionalità renale e insufficienza renale allo stadio terminale (con il rischio di dover ricorrere alla dialisi o alla nefrectomia).

L’angiomiolipoma epitelioide – in rari casi – può trasformarsi in un tumore maligno con metastasi ai linfonodi. [ 12 ]

Diagnostica angiomiolipomi

La visualizzazione, cioè la diagnostica strumentale, gioca un ruolo chiave nella rilevazione degli angiomiolipomi renali. [ 13 ]

L'analisi (esame microscopico) di un campione di tessuto tumorale ottenuto mediante biopsia renale percutanea [ 14 ] è necessaria per differenziare un tumore mesenchimale benigno con un piccolo contenuto di adipociti dal carcinoma a cellule renali. In caso di angiomiolipoma epitelioide, potrebbe essere richiesta anche l'analisi immunoistochimica di un campione di tessuto tumorale. [ 15 ]

L'angiomiolipoma classico con una quantità sufficiente di tessuto adiposo mostra ecograficamente una massa iperecogena, mentre le formazioni di dimensioni inferiori a 30 mm possono generare un'ombra acustica. L'ecogenicità è minore quanto più piccole sono le cellule adipose presenti nella neoplasia, pertanto gli esperti sottolineano l'insufficiente affidabilità diagnostica dell'ecografia (soprattutto per i tumori di piccole dimensioni).

La densità degli adipociti nel tumore renale è chiaramente dimostrata dall'angiomiolipoma alla TC – sotto forma di focolai scuri (ipodensi). [ 16 ]

Se il tumore contiene troppo poche cellule adipose, l'angiomiolipoma viene esaminato con la risonanza magnetica, che consente la visualizzazione delle aree adipose nella massa e la loro posizione confrontando le immagini pesate in T1 con e senza soppressione selettiva del grasso in frequenza.[ 17 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è estremamente importante. Se il tumore presenta un basso numero di adipociti, ovvero è più vicino a una formazione epitelioide, è necessario differenziare l'angiomiolipoma o il tumore renale (carcinoma renale, sarcoma, ecc.).

Si effettua anche una differenziazione tra liposarcoma retroperitoneale con coinvolgimento renale, oncocitoma, tumore di Williams e mielolipoma surrenalico.

Trattamento angiomiolipomi

Per ogni paziente, il trattamento dell'angiomiolipoma viene effettuato tenendo conto delle dimensioni del tumore e del quadro clinico. Il suo obiettivo è proteggere il parenchima renale mantenendone la funzionalità. [ 18 ]

I metodi variano dalla sorveglianza attiva (dal momento in cui viene rilevato il tumore) al trattamento farmacologico e chirurgico. Il monitoraggio degli angiomiolipomi renali di piccole dimensioni (di dimensioni inferiori a 40 mm) include un'ecografia renale annuale e, se il tumore cresce (di solito del 5% all'anno), una TC renale.

I criteri di ammissibilità al trattamento, secondo le raccomandazioni dell'Associazione Europea di Urologia (EAU), sono tumori di grandi dimensioni e presenza di sintomi.

Sebbene la terapia farmacologica degli angiomiolipomi sia ancora in fase di studio, i principali farmaci utilizzati per gli angiomiolipomi renali associati a sclerosi tuberosa e/o linfangioleiomiomatosi sono gli inibitori mTOR della proteina rapamicina (mTOR), che bloccano la proliferazione cellulare: Rapamicina (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

L'uso di questi farmaci è a lungo termine, per cui bisogna tenere presente l'elevato rischio dei loro effetti collaterali, tra cui una diminuzione del numero di leucociti e piastrine e un aumento del livello di colesterolo nel sangue, ipertensione arteriosa, dolori addominali e disturbi intestinali, un aumento della frequenza delle infezioni (batteriche, virali, fungine). [ 19 ]

Per le neoplasie renali di grandi dimensioni si esegue il trattamento chirurgico:

• embolizzazione vascolare selettiva; [ 20 ]
• radiofrequenza o crioablazione del tumore; [ 21 ]
• nefrectomia parziale o totale.

Per i pazienti con funzionalità renale ridotta si raccomanda inoltre una nutrizione terapeutica: la dieta n. 7.

Prevenzione

Le misure preventive includono la diagnosi precoce degli angiomiolipomi e l'embolizzazione arteriosa, utilizzata come trattamento preventivo per i tumori sintomatici o di grandi dimensioni (a causa del rischio di sanguinamento).

Previsione

Se gli angiomiolipomi non si ingrandiscono rapidamente e non presentano vasi sanguigni dilatati, la prognosi è favorevole. In caso contrario, si sviluppa una grave insufficienza renale, che richiede l'asportazione del rene o la dialisi continua.