Angiomiolipoma del rene sinistro e destro

Tra i tumori benigni, esiste una neoplasia così specifica come l'angiomiolipoma, che può essere rilevata accidentalmente durante l'imaging degli organi addominali. Sebbene, raggiungendo una certa dimensione, questo tumore possa causare una serie di sintomi e complicazioni.

La prima localizzazione più frequente di angiomiolipoma sono i reni, la  [1]seconda è il fegato; raramente, un tale tumore si forma nella milza, nello spazio retroperitoneale, nei polmoni, nei tessuti molli, nelle ovaie, nelle tube di Falloppio.

Epidemiologia

L'angiomiolipoma dei reni - il tumore benigno più comune di questo organo - si sviluppa sporadicamente nello 0,2-0,6% delle persone dopo 40 anni e le donne predominano tra i pazienti. [2]

Secondo le statistiche cliniche, nell'80% dei casi si verificano singole formazioni.

L'angiomiolipoma è meno comune nei bambini che negli adulti. Secondo la ricerca, nel 75% dei bambini con sclerosi tuberosa all'età di dieci anni si riscontra un angiomiolipoma renale e le sue dimensioni aumentano in oltre il 50% dei casi. [3], [4]

Le cause angiomiolipomi

Le cause esatte dell'angiomiolipoma sono sconosciute e può verificarsi sporadicamente negli adulti di mezza età. Ma la versione dell'origine geneticamente determinata di questi tumori ha una forte evidenza. Quindi, molto spesso, l'angiomiolipoma renale è associato a una malattia genetica ereditaria -  sclerosi tuberosa , che è causata da una mutazione di uno dei due geni oncosoppressori: TSC1 (sul braccio lungo del cromosoma 9q34) o TSC2 (sul braccio corto di cromosoma 16p13) e in cui - per eccessiva proliferazione cellulare - si formano neoplasie benigne di varia localizzazione, tra cui angiomiolipomi renali multipli.

L'angiomiolipoma del parenchima renale con alterazioni cistiche viene rilevato in quasi un terzo dei pazienti con una malattia sistemica così progressiva come la linfangioleiomiomatosi polmonare   (LAM), nonché nella sua combinazione abbastanza comune con la sclerosi tuberosa. [5]

Nei bambini esiste una connessione tra la comparsa di numerosi angiomiolipomi con la presenza di angiomatosi encefalotrigeminale congenita (sindrome di Sturge-Weber), causata da mutazioni casuali nel gene GNAQ (che codifica per la proteina G legante il nucleotide guanina), o con neurofibromatosi di tipo I ( il risultato della neurofibromina 1 proteina NF-1).

Fattori di rischio

Gli esperti considerano la sclerosi tuberosa il fattore di rischio più grave per lo sviluppo di questa neoplasia: angiomiolipomi bilaterali - angiomiolipoma del rene sinistro e contemporaneamente angiomiolipoma del rene destro - sono rilevati nel 50-80% dei pazienti.

Tra i fattori generali che aumentano il rischio di questi tumori, ci sono mutazioni genetiche che sono ereditate o si verificano spontaneamente durante lo sviluppo intrauterino, nonché la presenza di alcune sindromi sistemiche.

Patogenesi

Gli angiomiolipomi sono definiti come tumori mesenchimali, cioè sono neoplasie di  cellule staminali mesenchimali  - cellule staminali adulte pluro o multipotenti dei tessuti adiposi, muscolari e vascolari.

Si presume che la patogenesi della formazione del tumore sia dovuta all'aumentata capacità di queste cellule di proliferare, autorinnovandosi dividendo e differenziandosi in cellule di vari tessuti (compresi i tessuti adiposi, muscolari e connettivi). E la caratteristica morfologica dell'angiomiolipoma classico è la presenza di cellule del tessuto adiposo (adipociti), cellule muscolari lisce e vasi sanguigni (con pareti ispessite e lumi anormali) nella sua composizione.

Inoltre, questo tumore è considerato una neoplasia a cellule epitelioidi perivascolari, che, secondo molti ricercatori, ha origine da cellule epitelioidi (istiociti epitelioidi) adiacenti alle pareti dei vasi. Essendo derivati di macrofagi attivati, queste cellule assomigliano alle cellule epiteliali, ma hanno un citoscheletro modificato, membrane cellulari più dense e una maggiore capacità di aggregazione e adesione. [6]

Sintomi angiomiolipomi

In presenza di questo tumore di diametro superiore a 30-40 mm, i sintomi principali - in caso di localizzazione della formazione nei reni - compaiono sotto forma di dolore improvviso (nell'addome, laterale o posteriore); nausea e vomito; febbre, ipotensione/ipertensione, anemia. Occasionalmente, angiomiolipomi più grandi possono sanguinare spontaneamente, portando a  ematuria .

Ma i primi segni distinti si manifestano sempre con dolori addominali di varia intensità.

Un tumore estremamente raro - l'angiomiolipoma epatico - è asintomatico nella maggior parte dei pazienti e viene rilevato per caso; può affermarsi con lieve dolore all'ipocondrio destro e fastidio addominale. Ma è anche possibile un'emorragia intratumorale con sanguinamento nella cavità addominale. [7]

Le neoplasie molto rare comprendono l'angiomiolipoma surrenalico (con una prevalenza dello 0,5-5%). Di norma, non si manifesta in alcun modo, tuttavia, quando è grande, provoca dolore all'addome. [8], [9]

L'angiomiolipoma splenico può essere isolato, ma è più spesso associato ad angiomiolipoma renale e sclerosi tuberosa; l'istruzione cresce lentamente e asintomatica. Con l'angiomioipoma del mediastino sullo sfondo della sclerosi tuberosa, si sviluppano mancanza di respiro, dolori al petto, nausea e vomito, si notano versamenti pleurici.

L'angiomiolipoma dei tessuti molli si comporta in modo diverso, che può formarsi, ad esempio, nella parete addominale anteriore (sotto forma di un nodo denso), nella pelle di qualsiasi localizzazione, nei tessuti muscolari profondi.

Angiomiolipoma e gravidanza. Se una donna incinta ha un angiomiolipoma renale tempestivo non rilevato, la sua rottura emorragica, che causa sanguinamento, può avere conseguenze fatali sia per la madre che per il feto. [10], [11]

Forme

In assenza di una classificazione unificata, i tipi oi tipi di angiomiolipomi si distinguono non tanto per la localizzazione quanto per l'istologia e le caratteristiche visualizzate.

Gli angiomiolipomi renali si dividono in sporadici (isolati) ed ereditari (associati alla sclerosi tuberosa). In base alle caratteristiche istologiche, gli angiomiolipomi isolati sono divisi in trifase (tipico) e monofase (atipico).

Inoltre, utilizzando i metodi del computer e della risonanza magnetica, il tipo trifase è suddiviso in tumori con un alto contenuto di tessuto adiposo e, di conseguenza, con un basso; Inoltre, gli specialisti tengono conto di come le cellule adipose sono distribuite nella massa tumorale.

I tumori con un basso contenuto di adipociti e una predominanza di cellule muscolari lisce sono chiamati epitelioidi o atipici, riferendosi ad essi come neoplasie potenzialmente maligne.

Complicazioni e conseguenze

Le principali conseguenze e complicanze dell'angiomiolipoma includono:

• sanguinamento retroperitoneale spontaneo, che può portare a shock;
• dilatazione dei vasi sanguigni del tumore (aneurisma);
• distruzione del parenchima renale, con conseguente diminuzione della funzione renale e insufficienza renale allo stadio terminale (con la minaccia della necessità di dialisi o nefrectomia).

L'angiomiolipoma epitelioide - in rari casi - può trasformarsi in un tumore maligno con metastasi ai linfonodi. [12]

Diagnostica angiomiolipomi

L'imaging, ovvero la diagnostica strumentale, svolge un ruolo chiave nella rilevazione degli angiomiolipomi renali. [13]

E le analisi (esame microscopico) di un campione di tessuto tumorale ottenuto da una biopsia renale percutanea sono  [14]necessarie per differenziare un tumore mesenchimale benigno con basso numero di adipociti dal carcinoma a cellule renali. Con l'angiomiolipoma epitelioide, può essere necessaria un'ulteriore analisi immunoistochimica di un campione di tessuto tumorale. [15]

Un classico, con una quantità sufficiente di tessuto adiposo, un angiomiolipoma all'ecografia mostra una massa iperecogena e formazioni inferiori a 30 mm possono produrre ombreggiature acustiche. L'ecogenicità è minore, meno cellule grasse sono nella composizione della neoplasia, quindi gli esperti notano la mancanza di affidabilità diagnostica dell'ecografia (soprattutto per i piccoli tumori).

La densità degli adipociti nel tumore renale mostra chiaramente l'angiomiolipoma alla TC - sotto forma di focolai scuri (ipodensi). [16]

Se ci sono troppo poche cellule di tessuto adiposo nel tumore, l'angiomiolipoma viene esaminato alla risonanza magnetica per visualizzare e localizzare aree di grasso nella massa confrontando immagini pesate in T1 con e senza soppressione del grasso selettiva in frequenza. [17]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è estremamente importante. Se il numero di adipociti nel tumore è basso, cioè è più vicino alla formazione epitelioide, l'angiomiolipoma o il cancro del rene (carcinoma a cellule renali, sarcoma, ecc.) Dovrebbe essere differenziato.

La differenziazione viene effettuata anche con liposarcoma retroperitoneale con danno renale, oncocitoma, tumore di Williams, mielolipoma surrenalico.

Trattamento angiomiolipomi

Per ogni paziente, il trattamento dell'angiomiolipoma viene effettuato tenendo conto delle dimensioni del tumore e del quadro clinico. Il suo scopo è proteggere il parenchima renale preservandone le funzioni. [18]

I metodi vanno dalla sorveglianza attiva (dal momento in cui viene rilevato un tumore) ai farmaci e alla chirurgia. L'osservazione di piccoli angiomiolipomi dei reni (la cui dimensione non supera i 40 mm) include un'ecografia annuale dei reni e con un aumento della formazione (di solito del 5% all'anno) - TC dei reni.

I criteri di ammissibilità al trattamento, secondo le raccomandazioni dell'Associazione Europea di Urologia (EAU), sono i tumori di grandi dimensioni e la presenza di sintomi.

Sebbene la terapia farmacologica per gli angiomiolipomi sia in fase di ricerca, i principali farmaci utilizzati per gli angiomiolipomi renali associati a sclerosi tuberosa e/o linfangioleiomiomatosi sono gli immunosoppressori bloccanti la proteina rapamicina (mTOR) che bloccano la proliferazione cellulare: Rapamicina (Sirolimus) (, Zotarolimus.

L'uso di questi farmaci è a lungo termine, quindi, si dovrebbe tenere presente l'alto rischio dei loro effetti collaterali, tra cui una diminuzione del numero di leucociti e piastrine e un aumento dei livelli di colesterolo nel sangue, ipertensione arteriosa, dolore addominale disturbi della regione e dell'intestino, aumento della frequenza delle infezioni (batteriche, virali, fungine). [19]

Con grandi dimensioni di neoplasie nei reni, viene eseguito un trattamento chirurgico:

• embolizzazione vascolare selettiva; [20]
• radiofrequenza o crioablazione del tumore; [21]
• nefrectomia parziale o totale. 

I pazienti con ridotta funzionalità renale sono inoltre raccomandati per la terapia nutrizionale -  dieta n . 7.

Prevenzione

Le misure preventive comprendono la diagnosi precoce degli angiomiolipomi e l'embolizzazione arteriosa viene utilizzata come trattamento preventivo per tumori sintomatici o di grandi dimensioni (a causa del rischio di sanguinamento).

Previsione

Se gli angiomiolipomi non si ingrandiscono rapidamente e non hanno vasi sanguigni dilatati, la prognosi è buona. Altrimenti, si sviluppa una grave insufficienza renale, che richiede la rimozione del rene o la dialisi costante.