Approcci moderni alla prevenzione dell'obesità

L'obesità, ovvero l'aumento patologico del peso corporeo dovuto all'accumulo eccessivo di tessuto adiposo, è una malattia cronica indipendente e allo stesso tempo il più importante fattore di rischio per il diabete mellito insulino-indipendente, l'ipertensione arteriosa, l'aterosclerosi, la colelitiasi e alcune neoplasie maligne. L'evidenza di una relazione causale tra obesità e gravi disturbi metabolici e malattie cardiovascolari determina l'importanza di questo problema per l'assistenza sanitaria moderna e ci consente di parlare dell'obesità come di una seria minaccia per la salute pubblica.

La prevalenza dell'obesità è in costante aumento in tutto il mondo. È stato dimostrato che il ruolo principale è svolto da fattori ambientali, come il consumo eccessivo di alimenti ipercalorici ricchi di grassi e carboidrati facilmente digeribili, diete caotiche con prevalenza di pasti abbondanti la sera e la notte e scarsa attività fisica. Le persone tendono a mangiare troppo cibi grassi e ipercalorici, poiché tali alimenti hanno un sapore migliore grazie all'aumento del contenuto di molecole aromatiche liposolubili e non richiedono una masticazione accurata. Anche la promozione attiva di prodotti ipercalorici sul mercato gioca un ruolo importante.

Esistono numerosi metodi strumentali che consentono di determinare il contenuto di tessuto adiposo (bioimpedenza, assorbimetria a raggi X a doppia energia, determinazione del contenuto totale di acqua corporea), ma il loro utilizzo nella pratica clinica diffusa non è giustificato. Un metodo più pratico e semplice per lo screening dell'obesità è il calcolo dell'indice di massa corporea (IMC), che riflette il rapporto tra peso e altezza (il peso in chilogrammi è diviso per il quadrato dell'altezza in metri):

• meno di 18,5 - sottopeso;
• 18,5-24,9 - peso corporeo normale;
• 25-29,9 - sovrappeso;
• 30-34,9 - obesità di 1° grado;
• 35,0-39,9 - obesità stadio II;
• > 40 - obesità stadio III.

È stato dimostrato che anche un BMI moderatamente elevato porta allo sviluppo di iperglicemia, ipertensione arteriosa e complicanze pericolose. Allo stesso tempo, la determinazione del BMI è un intervento piuttosto semplice che garantisce la prevenzione tempestiva di queste condizioni. Nella pratica medica generale, si raccomanda di determinare il BMI in tutti i pazienti e di adottare misure successive per ridurlo o mantenerlo a livelli normali.

Anche la circonferenza della vita (WC) è importante per valutare l'obesità addominale. Molti ricercatori ritengono che questo indicatore svolga un ruolo ancora maggiore nel predire le complicanze cardiovascolari e in particolare il diabete. L'obesità addominale è caratterizzata da una particolare deposizione di tessuto adiposo nella parte superiore del corpo, nella zona addominale.

L'obesità addominale è definita come circonferenza vita > 102 cm per gli uomini e > 88 cm per le donne (secondo criteri più rigorosi: > 94 cm per gli uomini e > 80 cm per le donne).

La prevenzione dell'obesità è considerata una misura di prevenzione primaria che si attua tra le persone sane. Queste misure sono più efficaci quando sono rivolte all'intera popolazione e si basano sui principi di una sana alimentazione. Gli operatori sanitari svolgono un ruolo guida e di coordinamento in queste misure.

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Prevenzione primaria dell'obesità

La prevenzione primaria dell'obesità va effettuata nei casi di predisposizione genetica e familiare, predisposizione allo sviluppo di patologie associate all'obesità (diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica), in presenza di fattori di rischio per la sindrome metabolica, con un BMI > 25 kg/m2 ^, soprattutto nelle donne.

Prevenzione secondaria dell'obesità

La prevenzione secondaria richiede anche la partecipazione attiva dei medici di famiglia. Il loro coinvolgimento, insieme a dietisti, nutrizionisti ed endocrinologi, dovrebbe facilitare la diagnosi precoce dell'obesità e la prevenzione delle sue conseguenze e complicanze.

Quando le persone in sovrappeso e obese perdono peso, la loro mancanza di respiro durante lo sforzo fisico diminuisce, le loro prestazioni fisiche aumentano, hanno un effetto ipotensivo, l'umore, la capacità lavorativa e il sonno migliorano, il che in generale migliora la qualità della vita dei pazienti. Allo stesso tempo, la gravità della dislipidemia diminuisce e, in presenza di diabete, il livello di glicemia diminuisce. Pertanto, grazie alla perdita di peso, la prognosi per la vita migliora e il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari diminuisce.

La base del metodo per ridurre l'eccesso di peso corporeo è una dieta equilibrata in termini di contenuto calorico. È necessario spiegare al paziente le regole di una dieta equilibrata sia in termini di contenuto calorico che di composizione. A seconda della gravità dell'obesità e tenendo conto delle condizioni del paziente e dell'attività professionale, viene prescritta una dieta ipocalorica del 15-30% inferiore al fabbisogno fisiologico.

I pazienti devono essere istruiti a distinguere tra alimenti ipocalorici, moderatamente calorici e ipercalorici. I prodotti consigliati per un consumo illimitato dovrebbero fornire un senso di sazietà (carni magre, pesce), soddisfare il bisogno di dolci (frutti di bosco, tè con un sostituto dello zucchero) e creare una sensazione di pienezza gastrica (verdure). La dieta dovrebbe essere arricchita con prodotti con proprietà lipolitiche (cetriolo, ananas, limone) e che aumentano la termogenesi (tè verde, acqua minerale non gassata, frutti di mare).

I programmi di perdita di peso dovrebbero includere non solo interventi dietetici, ma anche un allenamento aerobico obbligatorio per migliorare o mantenere la qualità della vita dei pazienti. Gli interventi più efficaci per la correzione dell'obesità includono una combinazione di consulenza nutrizionale attiva, dieta ed esercizio fisico con strategie comportamentali per aiutare il paziente ad acquisire competenze appropriate.

La durata e l'intensità degli esercizi dipendono dallo stato del sistema cardiovascolare. È necessario esaminare il paziente e determinare la tolleranza all'attività fisica. Il metodo più accessibile e semplice per praticare attività fisica è la camminata o la corsa a ritmo moderato. In questo caso, la regolarità dell'esercizio è particolarmente importante, e richiede forza di volontà e un atteggiamento psicologico.

È stato dimostrato che l'attività fisica porta a un moderato aumento del dispendio energetico e contribuisce a modificare il bilancio energetico. Tuttavia, a volte l'attività fisica, nonostante i suoi indubbi benefici, non determina una significativa riduzione del peso corporeo, il che si spiega con la ridistribuzione della massa grassa (che diminuisce) a favore di un aumento della massa muscolare. Tuttavia, nonostante una lieve diminuzione complessiva del peso corporeo con l'aumento dell'attività fisica, la quantità di grasso viscerale diminuisce, il che è estremamente importante per ridurre il rischio di sviluppare patologie concomitanti e migliorare la prognosi di vita dei pazienti obesi.

L'obiettivo primario proposto è una perdita di peso del 10% in 6 mesi, che si traduce in una riduzione del 10% della mortalità complessiva. In quasi il 95% dei casi, non è possibile perdere peso per un lungo periodo, poiché l'obesità è ancora percepita da molti pazienti e, purtroppo, dai medici come un problema estetico piuttosto che medico. Per questo motivo, la maggior parte dei pazienti obesi ricorre all'automedicazione. Secondo l'International Obesity Task Force (IOTF), un paziente obeso su tre cerca di perdere peso da solo, ma senza risultati significativi.

Sia il regime alimentare che l'esercizio fisico richiedono un dosaggio attento, ponderato e rigorosamente personalizzato. Spesso, però, quando un medico esprime il desiderio di perdere peso, non fornisce raccomandazioni specifiche, lasciando che il desiderio di perdere peso sia solo un desiderio. Inoltre, non si comprende appieno che il trattamento dell'obesità, come, peraltro, il trattamento di qualsiasi altra malattia cronica, debba essere continuo. In altre parole, un insieme di misure volte a ridurre attivamente il peso corporeo in eccesso non dovrebbe in nessun caso concludersi con il ritorno del paziente alla dieta e allo stile di vita abituali suoi e della sua famiglia. Dovrebbe invece passare gradualmente a una serie di misure volte a mantenere il risultato raggiunto.

Misure obbligatorie per la prevenzione dell'obesità

1. Valutare regolarmente il peso corporeo di tutti i pazienti e determinare la circonferenza della vita. Se questi indicatori rientrano nella norma o diminuiscono, il paziente deve essere informato e il suo comportamento deve essere approvato.
2. Una valutazione della natura dell'alimentazione e delle abitudini alimentari che sono prognosticamente significative per lo sviluppo dell'obesità, auspicabile per tutti i pazienti, indipendentemente dal valore dell'IMC.
3. Informare i pazienti sui pericoli del sovrappeso, in particolare sul rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.
4. Ai pazienti con un BMI superiore a 30 si consiglia di ridurre il peso corporeo a 27 o meno come obiettivo a lungo termine. La perdita di peso non dovrebbe superare 0,5-1 kg a settimana. Se i cambiamenti dietetici non sono sufficientemente efficaci, si raccomanda una dieta ipocalorica.
5. Monitoraggio e supporto continui del paziente durante il trattamento dell'obesità. Si consiglia di rimisurare l'IMC settimanalmente o almeno ogni due settimane, controllare il diario alimentare, esprimere approvazione e incoraggiamento al paziente, monitorare l'aumento dell'attività fisica e dell'esercizio fisico.

Elenco di argomenti da discutere con i pazienti per modificare con successo il comportamento alimentare

1. Tenere un diario alimentare.
2. Perdere peso è un cambiamento di stile di vita a lungo termine.
3. Cambiare le abitudini alimentari.
4. Il ruolo dell'attività fisica nel trattamento dell'obesità e modi per aumentarla.
5. Analisi delle situazioni che inducono a mangiare troppo e ricerca di modi per eliminarle.
6. Perché è così importante pianificare il proprio menù giornaliero?
7. Come leggere correttamente le etichette degli alimenti.
8. L'influenza dello stress e delle emozioni negative sull'appetito.
9. Il cibo come mezzo per affrontare le emozioni negative, trovando modi alternativi per gestirle.
10. La capacità di controllare sentimenti ed emozioni.

La terapia farmacologica è promettente per la prevenzione secondaria e il trattamento dell'obesità. Il trattamento dell'obesità non è meno difficile del trattamento di qualsiasi altra malattia cronica. Il successo è determinato in larga misura dalla perseveranza nel raggiungere l'obiettivo non solo del paziente, ma anche del medico. L'obiettivo principale è un cambiamento graduale dello stile di vita non sano del paziente, la correzione dello stereotipo alimentare alterato, la riduzione del ruolo dominante della motivazione alimentare e l'eliminazione delle connessioni errate tra disagio emotivo e assunzione di cibo.

Prevenzione secondaria dell'obesità: farmaci

La terapia farmacologica è indicata per BMI > 30 kg/m², se l'efficacia delle modifiche dello stile di vita nell'arco di 3 mesi è insufficiente, così come per BMI > 27 kg/m² in combinazione con fattori di rischio (diabete mellito, ipertensione arteriosa, dislipidemia), se non vi è alcun effetto positivo delle modifiche dello stile di vita sul peso corporeo dei pazienti nell'arco di 3 mesi. La terapia farmacologica consente di aumentare l'aderenza alla terapia non farmacologica, ottenere una perdita di peso più efficace e mantenere un peso corporeo ridotto per un lungo periodo. La perdita di peso risolve una serie di problemi che un paziente obeso può avere, tra cui la riduzione della necessità di farmaci, antipertensivi, ipolipemizzanti e antidiabetici.

I requisiti principali per i farmaci utilizzati per il trattamento dell'obesità sono i seguenti: il farmaco deve essere stato precedentemente studiato in un esperimento, avere una composizione e un meccanismo d'azione noti, essere efficace se assunto per via orale ed essere sicuro per un uso a lungo termine senza effetti di dipendenza. È necessario conoscere sia le proprietà positive che negative dei farmaci prescritti per la perdita di peso e la fonte di tali informazioni non dovrebbe essere brochure pubblicitarie, ma studi multicentrici randomizzati.

Per ridurre il peso corporeo, vengono utilizzati farmaci che influenzano l'assorbimento dei grassi a livello intestinale (orlistat) e agiscono attraverso il sistema nervoso centrale. Tuttavia, dopo l'interruzione dell'assunzione di questi farmaci, il peso corporeo torna al suo livello originale, a meno che non si segua una dieta ipocalorica.

L'orlistat può determinare una modesta perdita di peso che può essere mantenuta per almeno 2 anni con un uso continuativo. Tuttavia, non esistono dati sull'efficacia e la sicurezza dell'uso a lungo termine (oltre 2 anni) dei farmaci, e pertanto si raccomanda di utilizzare il trattamento farmacologico dell'obesità solo come parte di un programma che includa azioni volte a modificare lo stile di vita.

Interventi chirurgici

Interventi chirurgici come la gastrectomia verticale e la gastrectomia regolabile si sono dimostrati efficaci nel raggiungere una significativa perdita di peso (da 28 a 40 kg) nei pazienti con obesità di stadio III. Tali interventi dovrebbero essere utilizzati solo nei pazienti con obesità di stadio III e in quelli con obesità di stadio II con almeno una patologia correlata all'obesità.

Le difficoltà non consistono tanto nel perdere peso, quanto nel mantenere il risultato ottenuto nel lungo periodo. Spesso, dopo aver raggiunto il successo nella perdita di peso, i pazienti riprendono peso dopo un po' di tempo, e a volte questo accade ripetutamente.

Le raccomandazioni dell'OMS per la prevenzione dell'obesità includono la tenuta di un diario dello stile di vita sano per le persone con fattori di rischio. Si raccomanda di registrare l'andamento delle variazioni degli indicatori chiave (pressione arteriosa, indice di massa corporea, valori di glicemia e colesterolo), dell'attività fisica quotidiana e della dieta. Tenere un diario disciplina e promuove la modifica dello stile di vita al fine di prevenire l'obesità.

Molti medici giudicano l'efficacia di un determinato metodo di trattamento solo in base al numero di chili persi in un certo periodo di tempo e ritengono che il metodo sia tanto più efficace quanto più chili consente di perdere in una settimana (due settimane, un mese, tre mesi, ecc.).

Tuttavia, ha senso parlare dell'efficacia di un determinato metodo di trattamento dell'obesità solo se preserva al massimo la qualità della vita ed è tollerato dalla maggior parte dei pazienti, se anche il suo uso a lungo termine non è accompagnato da un peggioramento della salute e il suo uso quotidiano non causa grandi disagi e difficoltà.

La consapevolezza che l'obesità, forse più di qualsiasi altra malattia, ha una natura spiccatamente familiare apre nuove opportunità per la medicina nella sua prevenzione e cura, nonché nella prevenzione e cura delle malattie causalmente correlate all'obesità. Infatti, le misure volte a trattare l'obesità in alcuni membri della famiglia saranno contemporaneamente misure volte a prevenire l'accumulo di peso corporeo in eccesso in altri membri della famiglia. Ciò è dovuto al fatto che i metodi di trattamento dell'obesità si basano sugli stessi principi delle misure di prevenzione. A tale proposito, il personale medico che lavora con pazienti obesi e i loro familiari deve tenere conto dei seguenti punti:

• la presenza di obesità in alcuni membri della famiglia aumenta significativamente la probabilità che si sviluppi anche in altri membri della famiglia;
• il trattamento dell'obesità è una componente necessaria del trattamento delle malattie ad essa causalmente correlate (ipertensione arteriosa, cardiopatia coronarica, diabete mellito);
• sia per la cura dell’obesità che per la sua prevenzione è necessario avere un’alimentazione razionale e uno stile di vita più attivo;
• Le misure volte sia al trattamento che alla prevenzione dell'obesità dovrebbero, in una forma o nell'altra, riguardare tutti i membri della famiglia ed essere continue.

L'obesità non può essere curata senza la partecipazione, la cooperazione attiva e la comprensione reciproca tra medico e paziente, quindi per ottenere un buon effetto è semplicemente necessario che i pazienti comprendano correttamente il medico, la logica e la validità di determinate raccomandazioni.

Pertanto, oggi è ovvio che solo una perdita di peso moderata e graduale, l'eliminazione dei fattori di rischio e/o la compensazione delle malattie legate all'obesità, l'individualizzazione della prevenzione e della terapia sullo sfondo di un approccio globale, che includa metodi farmacologici e non farmacologici, consentiranno di ottenere risultati a lungo termine e di prevenire le ricadute.

Prof. AN Korzh. Approcci moderni alla prevenzione dell'obesità // Rivista Medica Internazionale - N. 3 - 2012