Artroscopia della caviglia

Secondo la letteratura nazionale ed estera, le lesioni dell'articolazione della caviglia rappresentano dal 6 al 21% delle lesioni muscoloscheletriche. Nonostante l'ampio arsenale di strumenti a disposizione dei traumatologi moderni, l'alta frequenza di esiti terapeutici insoddisfacenti per questa patologia con il trattamento conservativo è del 17%, mentre con il trattamento chirurgico è dell'11%.

I danni alle formazioni ossee e dei tessuti molli portano allo sviluppo di cambiamenti secondari nell'articolazione, processi degenerativi-distrofici, riorganizzazione strutturale dei tessuti sia danneggiati che intatti dell'articolazione della caviglia, che alla fine portano alla sua insufficienza funzionale e alla contrattura.

Il quadro radiografico del danno osseo è stato ampiamente studiato. Tuttavia, diverse patologie intra-articolari non possono essere diagnosticate utilizzando esclusivamente metodi radiografici. Tra queste, distorsioni legamentose, lesioni della cartilagine articolare in traumi acuti e, in traumi cronici, condromalacia, cisti e corpi intra-articolari.

Con l'intervento aperto, il rischio di progressione della patologia articolare è aggravato: insorgenza di un processo infiammatorio, instabilità postoperatoria dell'articolazione della caviglia, crescente limitazione del movimento, dolore alla caviglia, sinovite, contrattura e talvolta sviluppo di anchilosi. I pazienti con varie lesioni dell'articolazione della caviglia, di norma, presentano disturbi della deambulazione, avvertono dolore quando stanno in piedi a lungo e non possono indossare scarpe normali.

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Indicazioni e controindicazioni per l'artroscopia della caviglia

Le indicazioni per l'artroscopia della caviglia sono le seguenti:

• dolore di eziologia sconosciuta;
• sinovite, emartro;
• blocchi articolari (corpi intra-articolari);
• fratture transcondrali e distacchi di cartilagine;
• sintomi iniziali dell'artrosi deformante;
• osteocondrite dissecante;
• cambiamenti della cartilagine nella sindrome da impingement;
• condromatosi;
• artrite;
• fratture della caviglia;
• instabilità articolare;
• artrodesi.

Controindicazioni relative:

• infezione della pelle;
• malattie infiammatorie dei tessuti paraarticolari;
• stadi gravi di artrosi deformante;
• condizione somatica complicata del paziente.

Approcci artroscopici

Nell'artroscopia diagnostica e operativa dell'articolazione della caviglia, si utilizzano tre approcci anteriori e due posteriori, che vengono utilizzati in diverse combinazioni per introdurre l'artroscopio e gli strumenti. Gli approcci anteriori si trovano lungo lo spazio articolare anteriore.

L'approccio anteromediale (anteriore interno) è localizzato 0,5 cm al di sotto dello spazio articolare, leggermente medialmente al tendine del muscolo tibiale anteriore, lateralmente al malleolo mediale e prossimalmente al margine mediale della cupola dell'astragalo. Esiste il rischio di danneggiare il ramo terminale della safena anteriore e della safena posteriore.

L'approccio anterolaterale (frontale-esterno) funge da accesso principale per l'esecuzione dell'artroscopia. Si trova a 0,5 cm distalmente allo spazio articolare, leggermente laterale al tendine del quinto dito, medialmente al malleolo laterale e prossimalmente alla porzione laterale della cupola dell'astragalo. È possibile una lesione del ramo cutaneo esterno del nervo peroneo.

L'approccio anterocentrale si trova a 0,5 cm distalmente allo spazio articolare, tra l'estensore lungo del grande dito e il tendine del muscolo tibiale anteriore. Esiste il rischio di danneggiare il nervo peroneo profondo e l'arteria tibiale anteriore.

L'approccio posterolaterale è l'unico portale posteriore raccomandato. Si trova 1 cm sotto gli approcci anteriori e 0,5 cm distalmente allo spazio articolare, adiacente al tendine d'Achille. È possibile un danno alla v. safena e alle sure del nervo trigemino.

L'approccio posteromediale (posteriore-interno) si trova a 0,5 cm distalmente allo spazio articolare, leggermente medialmente al bordo del tendine d'Achille a questo livello. Questo approccio è sconsigliato per la sua inefficacia e l'elevato rischio di danneggiare le strutture del canale tarsale (nervo e arteria tibiale posteriore).

Una visione abbastanza completa dell'articolazione della caviglia è possibile tramite due approcci anterolaterali utilizzando un artroscopio dal diametro di 4,5 mm con un angolo di visione di 30°.

Utilizzando gli approcci elencati è possibile esaminare il 95% dello spazio articolare: le superfici articolari della tibia e dell'astragalo, entrambe le caviglie, le articolazioni talo-mascellari, il legamento deltoideo, i legamenti talofibolari, le tasche sinoviali.

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Tecnica per l'esecuzione dell'artroscopia della caviglia

La procedura viene eseguita in anestesia spinale o di conduzione. Il paziente è posizionato supino sul tavolo operatorio. L'arto da operare viene fissato a livello del terzo medio della tibia e fissato al tavolo operatorio tramite un supporto speciale a un'altezza di 20 cm. Dopo aver trattato il campo chirurgico, l'artroscopia dell'articolazione della caviglia viene eseguita da due approcci: anteromediale e anterolaterale. Contemporaneamente, l'assistente distende lo spazio articolare dell'articolazione della caviglia esercitando una trazione sul piede (metodo di distrazione manuale). Possono essere utilizzati anche altri metodi di distrazione: distrazione mediante trazione della cuffia (utilizzando un peso) e con l'ausilio di dispositivi e accessori (ad esempio, un distrattore a barra). Il valore di distrazione ottimale è di 7-8 mm.

Inizialmente, vengono esaminate la parte anteriore e poi quella posteriore dell'articolazione. Dopo l'inserimento dell'artroscopio nella cavità articolare della caviglia, vengono esaminate le superfici articolari di tibia e astragalo, entrambi i malleoli, le articolazioni talo-mascellari, il legamento deltoideo, i legamenti astragalo-fibulari e le tasche sinoviali. In caso di segni iniziali di artrosi deformante, vengono eseguite l'ablazione ad alta frequenza e la rasatura della superficie articolare; se sono presenti corpi intra-articolari, questi vengono rimossi. In caso di osteocondrite dissecante dell'astragalo, viene utilizzata l'ablazione ad alta frequenza della cartilagine dell'astragalo.