Artroscopia dell'anca

L'artroscopia dell'anca viene eseguita in anestesia endotracheale. Il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio sul lato sano.

Il sistema di trazione viene impostato utilizzando speciali supporti aggiuntivi. L'articolazione operata è in posizione di estensione e rotazione neutra, con l'arto inferiore abdotto di 25°. Lo spazio articolare viene allungato di 10-15 mm. Per monitorare l'allungamento dello spazio articolare, viene eseguita una radiografia dell'articolazione dell'anca in proiezione diretta in sala operatoria dopo l'applicazione del sistema di trazione. Se lo spazio articolare non risulta sufficientemente allungato nella radiografia di controllo, si continua la distrazione e si ripete la radiografia dell'articolazione.

Prima dell'artroscopia, vengono applicati punti di repere esterni e viene marcata la proiezione degli approcci proposti. La marcatura dell'articolazione è necessaria per un migliore orientamento del chirurgo durante l'intervento. Dopo aver preparato il campo chirurgico, vengono applicati punti di repere esterni sulla pelle: vengono designati i contorni del grande trocantere del femore, della spina iliaca antero-superiore e del bordo superiore dell'articolazione pubica. Viene determinata la pulsazione dell'arteria femorale e viene marcata la proiezione del fascio di nervi vascolari femorali. Vengono inoltre marcati i siti degli approcci standard all'articolazione.

Attraverso l'approccio anterolaterale, perpendicolarmente alla superficie della coscia in direzione della testa femorale, vengono iniettati nella cavità articolare 30-40 ml di soluzione fisiologica con adrenalina (diluita 1:1000) utilizzando una siringa e un lungo ago spinale per iniezione, contribuendo così a un'ulteriore espansione dello spazio intra-articolare. Se la procedura viene eseguita correttamente, dopo aver rimosso la siringa, il liquido iniettato fuoriesce sotto pressione attraverso l'ago posizionato nella cavità articolare. Dopo aver rimosso l'ago, viene praticata un'incisione cutanea di circa 5 cm di lunghezza con un bisturi nel punto di ingresso. Un trocar smusso, inserito nel corpo dell'artroscopio, viene inserito nell'articolazione. Passa direttamente sopra il grande trocantere lungo la superficie esterna della testa femorale, sotto la parte laterale del labbro acetabolare. A causa della normale antiversione del collo femorale, con rotazione neutra dell'articolazione dell'anca, il blocco trocar passa parallelamente al bordo anterolaterale dell'acetabolo. Man mano che il blocco avanza nell'articolazione dopo la perforazione della capsula, l'estremità del trocar viene leggermente sollevata per evitare danni alla superficie articolare della testa femorale. Il trocar viene rimosso e un artroscopio a 30 gradi con un diametro di 4,2 mm viene inserito nella diafisi. Vengono collegati una telecamera artroscopica e un guida luce, nonché un sistema di irrigazione. È preferibile utilizzare un sistema di irrigazione a mandata e deflusso con una pompa a rulli, che consente di monitorare e mantenere una pressione intra-articolare ottimale a un livello costante (100-150 mm H₂O).

Dopo aver inserito l'artroscopio nella cavità articolare, si esegue un approccio anteriore. Nella sua proiezione, un bisturi viene utilizzato per praticare un'incisione a punta nella pelle e, sotto controllo artroscopico (è preferibile utilizzare un artroscopio a 70 gradi per questo), un trocar viene inserito nell'articolazione con movimenti di rotazione e traslazione del corpo dell'artroscopio verso la linea mediana del corpo con un angolo di 45" rispetto al piano frontale (in direzione craniale) e di 30° rispetto al piano sagittale (in direzione mediale). Un approccio posterolaterale viene eseguito in modo simile, al cui corpo è collegato un tubo di afflusso di fluido. Dopo aver creato tutti e tre gli approcci, la cavità articolare dell'anca viene esaminata attraverso tre diametri intercambiabili utilizzando ottiche a 30 gradi e 70 gradi. Con l'ausilio di un artroscopio a 70 gradi, è opportuno esaminare il tubo acetabolare, la parte periferica del pavimento acetabolare e la testa femorale, nonché le tasche profonde dell'acetabolo e il Legamento rotondo. L'utilizzo di ottiche a 30 gradi garantisce una migliore visualizzazione delle parti centrali dell'acetabolo e della testa femorale, nonché della parte superiore dell'acetabolo.

La revisione della cavità articolare dell'anca inizia con l'esame dell'acetabolo e del cuscinetto adiposo in esso contenuto, circondato dalla cartilagine semilunare.

Avanzando l'artroscopio nell'acetabolo, si visualizza il legamento della testa femorale; anche il legamento trasverso può essere osservato, ma non in tutti i casi, poiché le sue fibre sono spesso intrecciate con la capsula articolare. Ruotando l'artroscopio in senso orario, si esaminano il bordo anteriore del labbro acetabolare e il legamento ileo-femorale che ne deriva (legamento a Y di Bigelow); quest'ultimo è strettamente adiacente alla sezione anteriore della capsula articolare, al di sopra della parte superiore del collo femorale. Continuando a ruotare l'artroscopio, tirandolo leggermente indietro, si esaminano la parte superiore media della faccia semilunare e i labbri acetabolari. Avanzando l'artroscopio lungo lo spazio articolare, si rendono visibili la sezione posteriore del labbro acetabolare e il legamento ischio-femorale, da esso separato da una fessura.

Talvolta nella regione posteriore, utilizzando un approccio posterolaterale e un'ottica a 70 gradi, è possibile visualizzare il legamento di Weitbrecht, che si estende dalla capsula articolare alla testa e alla parte posterosuperiore del collo femorale sotto forma di un cordone appiattito.

Spostando ulteriormente l'artroscopio verso il basso, facendolo scorrere lungo il collo del femore, si esamina la zona orbicolare, un anello circolare che forma una cresta attorno al collo del femore.

Le sue fibre non si attaccano all'osso e si tendono quando l'anca è in rotazione interna. La loro forte tensione attorno al collo femorale può essere confusa con quella del labbro acetabolare. Per evitare ciò, l'anca deve essere posta in rotazione esterna, il che consente alle fibre della zona orbicolare di rilassarsi e allontanarsi dal collo femorale. Quando le fibre arbicolari si rilassano, i villi sinoviali fuoriescono da sotto di esse, differenziandole nettamente dal labbro acetabolare.

L'assistente del chirurgo, utilizzando la rotazione alternata esterna e interna dell'anca, conferisce alla testa del femore la posizione necessaria per garantire una migliore visualizzazione di tutte le parti dell'articolazione e della superficie articolare della testa del femore.

Poiché i tessuti molli dell'articolazione, i suoi muscoli e l'apparato articolare-legamentoso sono stati precedentemente allungati e rilassati, non sono richiesti particolari sforzi da parte dell'assistente per allungare l'articolazione.

Durante l'esecuzione della fase chirurgica dell'artroscopia dell'anca vengono utilizzati strumenti artroscopici con un diametro da 2 a 3,5 mm e uno shaver con un diametro dell'ugello di 2,4 mm per rimuovere corpi intraarticolari, asportare aderenze e trattare aree di cartilagine danneggiata.

Al termine dell'artroscopia, dopo la revisione e la sanificazione della cavità articolare dell'anca, il liquido rimanente viene aspirato dalla cavità articolare e viene somministrata una soluzione di bupivacaina + adrenalina allo 0,25% in una quantità di 10-15 ml; le barre filettate vengono rimosse. Vengono applicate suture all'area di accesso artroscopico, rimosse dopo 5-7 giorni, e vengono applicate medicazioni asettiche.

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Indicazioni e controindicazioni per l'artroscopia dell'anca

Indicazioni per l'artroscopia diagnostica e terapeutica: presenza di corpi intraarticolari, danno al labbro acetabolare, osteoartrite, danno alla cartilagine articolare, necrosi avascolare della testa femorale, rottura del legamento rotondo, sinovite cronica, instabilità articolare, artrite settica, condizioni successive a precedenteartroplastica dell'anca, anamnesi di interventi chirurgici sull'articolazione dell'anca.

La controindicazione più tipica all'esecuzione dell'artroscopia è l'anchilosi dell'articolazione dell'anca. Con questa patologia, non è possibile espandere lo spazio intra-articolare, il che crea un ostacolo all'introduzione degli strumenti nella cavità articolare. Anche significative alterazioni della normale anatomia dell'osso o dei tessuti molli circostanti, dovute a precedenti traumi o interventi chirurgici, escludono la possibilità di eseguire l'artroscopia.

L'obesità grave è una controindicazione relativa all'artroscopia dell'anca. Data l'estrema densità dei tessuti molli, anche con strumenti lunghi, potrebbe essere impossibile raggiungere la cavità articolare.

Anche le patologie che si manifestano con la distruzione dell'articolazione dell'anca sono considerate una controindicazione all'artroscopia.

Possibili complicazioni durante l'artroscopia dell'anca e precauzioni

• Infezione intra-articolare (suppurazione di una ferita artroscopica, coxite, sepsi ).
• Durante l'intervento chirurgico, per prevenire lo sviluppo di suppurazione nel periodo postoperatorio, è necessario attenersi scrupolosamente alle regole di asepsi e antisepsi.
• Nel periodo preoperatorio e nel periodo postoperatorio precoce potrebbero essere prescritti antibiotici ad ampio spettro.
• Danni alla cartilagine articolare durante l'inserimento di strumenti artroscopici.
• Per evitare questa complicazione è necessario inserire gli strumenti nella cavità articolare dell'anca senza movimenti e sforzi bruschi.
• Sindrome del dolore temporaneo.
• Per alleviare il dolore nel periodo postoperatorio precoce (primo giorno) vengono prescritti analgesici narcotici.
• Successivamente, ai pazienti vengono prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei per 5-7 giorni.
• Durante l'artroscopia esiste il rischio di rottura della strumentazione artroscopica, con conseguente necessità di rimuovere il corpo estraneo dalla cavità articolare.
• Per prevenire questa complicazione è necessario garantire un allungamento sufficiente dello spazio articolare, fino a 10-15 mm.
• Se una rottura determina la formazione di un corpo estraneo libero nell'articolazione, è molto importante mantenere invariata la posizione dell'articolazione per non perdere di vista il frammento rotto e poterlo afferrare e rimuovere con una pinza il più rapidamente possibile.
• Lesioni da trazione del fascio vascolo-nervoso e dell'apparato capsulo-legamentoso.
• Per prevenire questa complicazione, è necessario evitare di forzare la distrazione. Prima dell'operazione, il paziente rimane sdraiato sul tavolo operatorio per 15-20 minuti, esercitando una forza di distrazione minima.
• Stravaso di liquidi.
• Per evitare che il liquido di lavaggio penetri nel tessuto sottocutaneo, è necessario osservare le seguenti regole:
  • non consentire che la pressione nel sistema di lavaggio aumenti oltre il livello normale;
  • interrompere l'afflusso di liquidi al sistema di lavaggio se l'estremità dell'artroscopio fuoriesce accidentalmente dalla cavità articolare.

Riabilitazione postoperatoria dei pazienti dopo artroscopia dell'anca

Nel periodo postoperatorio precoce, è importante fornire al paziente un adeguato analgesico. L'intensità del dolore dipende dalla patologia specifica e dall'entità dell'intervento chirurgico eseguito durante l'artroscopia dell'anca. Ad esempio, dopo la rimozione dei corpi intraarticolari liberi, il paziente non avverte praticamente alcun dolore postoperatorio e il fastidio postoperatorio è molto inferiore rispetto a prima. Al contrario, dopo un'artroplastica abrasiva per lesioni cartilaginee, il paziente avverte un dolore più intenso subito dopo l'intervento. Il primo giorno dopo l'intervento, il dolore viene alleviato con analgesici narcotici, seguiti da farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per 5-7 giorni (ketoprofene 100 mg 2-3 volte al giorno).

Subito dopo l'intervento chirurgico artroscopico, viene applicato un impacco di ghiaccio sull'articolazione dell'anca. I tentativi del corpo di conservare il calore restringendo i vasi cutanei superficiali portano a una riduzione della permeabilità capillare e a una riduzione del sanguinamento. Questo modifica la risposta biologica dei tessuti al danno, riducendo infiammazione, gonfiore e dolore. Il ghiaccio viene applicato per 15-20 minuti ogni 3 ore per le prime 24 ore e talvolta per 2-3 giorni.

Le medicazioni vengono cambiate il giorno successivo all'intervento. Le medicazioni vengono cambiate a giorni alterni. I punti di sutura vengono rimossi 7 giorni dopo l'intervento. Nel primo periodo postoperatorio, i pazienti possono sedersi. Questo perché quando l'articolazione dell'anca è piegata, la sua capsula si rilassa, quindi i pazienti si sentono più a loro agio in posizione seduta. Si raccomanda di alzarsi con le stampelle nei primi 2 giorni dopo l'intervento, ma senza caricare l'arto operato. Il trattamento di riabilitazione funzionale inizia il secondo giorno dopo l'intervento. Il programma di riabilitazione è individuale per ciascun paziente e dipende dalla patologia e dall'entità dell'intervento chirurgico.