Asma bronchiale e gravidanza

L'asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui sono coinvolte numerose cellule ed elementi cellulari. L'infiammazione cronica causa un concomitante aumento dell'iperreattività delle vie aeree, con conseguenti episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e tosse, soprattutto di notte o al mattino presto. Questi episodi sono solitamente associati a un'ostruzione diffusa ma variabile del flusso aereo, reversibile spontaneamente o con il trattamento.

Epidemiologia

L'incidenza dell'asma bronchiale è aumentata significativamente negli ultimi tre decenni e, secondo gli esperti dell'OMS, è considerata una delle malattie croniche umane più comuni. L'asma bronchiale è stata diagnosticata nell'8-10% della popolazione adulta e, tra i bambini, a seconda della regione, dal 5 al 15%. Allo stesso tempo, il numero di bambini malati aumenta ogni anno. Nel nostro Paese, oltre 8 milioni di persone soffrono di questa malattia.

Le donne soffrono di asma bronchiale con una frequenza doppia rispetto agli uomini. La malattia si manifesta solitamente in giovane età, il che porta certamente a un aumento del numero di pazienti con asma bronchiale in età fertile.

La prevalenza dell'asma bronchiale nelle donne in gravidanza varia dall'1 all'8%. È stato dimostrato che l'asma bronchiale porta a gravidanze complicate. Le complicanze più comuni sono la gestosi (46,8%), la minaccia di aborto spontaneo (27,7%) e l'insufficienza fetoplacentare (53,2%). Tra i neonati, il ritardo di crescita intrauterino viene rilevato nel 28,9% dei casi, l'ictus ipossico cerebrovascolare nel 25,1% e l'infezione intrauterina nel 28%.

Kwon et al. [ 1 ] hanno riportato un aumento della prevalenza di asma durante la gravidanza dal 3,7% nel 1997 all'8,4% nel 2001. Rapporti più recenti dagli Stati Uniti hanno rilevato una prevalenza del 5,5% nel 2001, aumentata al 7,8% nel 2007. [ 2 ] Una prevalenza del 9,3% è stata riportata in Irlanda [ 3 ] e del 12,7% in Australia. [ 4 ] L'asma materno è associato a un aumento del rischio di esiti perinatali avversi e sono previsti cambiamenti nel corso della malattia che potrebbero essere imprevedibili durante la gravidanza.

Patogenesi

La patogenesi della remissione o dell'esacerbazione dell'asma durante la gravidanza è associata a cambiamenti fisiologici o patologici causati dalla gravidanza, principalmente cambiamenti meccanici causati dall'ingrossamento dell'utero, nonché all'influenza diretta o indiretta dei cambiamenti ormonali durante la gravidanza.

Con l'aumento della pressione uterina e addominale, il diaframma si solleva di 4-5 cm, l'angolo sottocostale aumenta del 50% (da 68° a 103° dall'inizio alla fine della gravidanza) e i diametri trasverso e anteroposteriore del torace aumentano. I cambiamenti di cui sopra sono parzialmente compensati dal rilassamento dell'attacco legamentoso delle costole, che porta a una diminuzione della compliance del torace. Di conseguenza, la capacità polmonare totale diminuisce del 5% e la CFR (capacità funzionale residua) diminuisce del 20%. [ 5 ] Inoltre, l'aumento del peso corporeo porta a un aumento della circonferenza del collo e a una diminuzione dell'area dell'orofaringe, che contribuisce alla dispnea durante la gravidanza. [ 6 ]

Durante la gravidanza, per soddisfare le esigenze metaboliche della madre e del feto, si verificano una serie di importanti cambiamenti nei livelli ormonali, tra cui un apparente aumento dei livelli di progesterone, estrogeni, cortisolo e prostaglandine, che hanno effetti diversi sull'asma.

Il progesterone è uno stimolante della dinamica respiratoria, in grado di aumentare la sensibilità del centro respiratorio all'anidride carbonica, mentre gli estrogeni possono aumentare la sensibilità dei recettori del progesterone nel centro respiratorio e contribuire congiuntamente alla modifica della funzione respiratoria. La ventilazione minuto aumenta del 30-50%, principalmente a causa di un aumento del volume corrente del 40%, mentre non si verifica alcuna variazione significativa della frequenza respiratoria. La capacità polmonare totale (TLC), la capacità polmonare vitale (VC), la compliance polmonare e la capacità di diffusione (DLCO) rimangono invariate.

La FVC (capacità vitale forzata), il FEV1 (volume espiratorio forzato in 1 secondo), il rapporto FEV1/FVC e il PEF (picco di flusso espiratorio) non cambiano significativamente durante la gravidanza rispetto all'assenza di gravidanza. Pertanto, la spirometria può essere utilizzata per rilevare la dispnea in una gravidanza normale e riflettere i cambiamenti nelle malattie respiratorie. Oltre all'effetto sul centro respiratorio, il progesterone può mediare la vasodilatazione e la congestione della mucosa, che porta a un aumento dell'incidenza di rinite ed epistassi nelle donne in gravidanza, [ 7 ] così come le vie aeree orofaringee e laringofaringee, che contribuiscono a un attacco d'asma durante la gravidanza.

L'estradiolo può potenziare l'immunità innata materna, così come l'immunità adattativa cellulare o umorale. Basse concentrazioni di estradiolo possono promuovere le risposte cellulari CD4+Th1 e l'immunità cellulare. Alte concentrazioni di estradiolo possono potenziare le risposte cellulari CD4+Th2 e l'immunità umorale. Il progesterone sopprime le risposte immunitarie materne e altera l'equilibrio tra le risposte Th1 e Th2. Sebbene l'immunità cellulo-mediata sia più importante nelle infezioni virali respiratorie, il passaggio dall'immunità Th1 a Th2 è considerato un meccanismo importante nell'asma indotto da ormoni durante la gravidanza. [ 8 ], [ 9 ]

Le donne sono in uno stato di ipercortisoneismo durante la gravidanza; nel frattempo, la placenta secerne sia CRH (ormone di rilascio della corticotropina) che ACTH (ormone adrenocorticotropo), che porta a un aumento del cortisolo libero e coniugato durante la gravidanza. L'aumento del cortisolo libero media un aumento dei recettori beta-adrenergici e un aumento delle bronchiectasie. L'aumentata secrezione di prostaglandina E2 (PGE2) durante la gravidanza, attraverso effetti antinfiammatori, inibizione della proliferazione delle cellule muscolari lisce, rilassamento bronchiale e altri meccanismi, esercita un effetto protettivo sull'incidenza dell'asma. Inoltre, il progesterone influenza anche la variazione della tensione della muscolatura liscia delle vie aeree e causa bronchiectasie. Questi fattori sono associati alla remissione dell'asma durante la gravidanza.

In generale, l'influenza dei cambiamenti meccanici e biochimici sul sistema respiratorio delle donne in gravidanza è molto complessa, in particolare l'influenza di vari ormoni sul centro respiratorio, sulle vie aeree periferiche e sul sistema immunitario, che porta le donne in gravidanza senza asma a sperimentare dispnea di varia intensità durante la gravidanza. Per le donne in gravidanza con asma, è molto importante rafforzare la gestione dell'asma durante la gravidanza per evitare l'ipossia materna e mantenere un'adeguata ossigenazione del feto.

Sintomi asma bronchiale in gravidanza

L'asma generalizzato è definito da una storia di più di un tipo di sintomi respiratori, come respiro sibilante, mancanza di respiro, senso di costrizione toracica e tosse, che variano in tempi e intensità, spesso compaiono o peggiorano con le infezioni virali e si verificano di notte o al risveglio, solitamente innescati da esercizio fisico, risate, allergeni e aria fredda e limitazione variabile del flusso d'aria espiratorio.[ 10 ] Se uno dei test è positivo, inclusi il test di reversibilità del broncodilatatore, i test di provocazione bronchiale e la variabilità del PEF, ciò può confermare la limitazione variabile del flusso espiratorio.

Rispetto all'asma generalizzato, l'asma in gravidanza presenta manifestazioni cliniche simili. Tuttavia, se una donna incinta lamenta solo mancanza di respiro o senso di costrizione toracica, i medici dovrebbero essere cauti nel formulare una diagnosi basata sulla sua storia clinica. È noto che oltre due terzi delle donne in gravidanza manifestano qualche forma di mancanza di respiro o senso di costrizione toracica durante la gravidanza a causa di cambiamenti fisiologici durante la gravidanza. Inoltre, non è consigliabile eseguire un test di provocazione bronchiale per prevenire l'ipossia materna e la sofferenza fetale.

Forme

L'asma bronchiale può essere classificato in base all'eziologia, alla gravità e alle caratteristiche temporali dell'ostruzione bronchiale.

La classificazione per eziologia, in particolare per quanto riguarda i sensibilizzanti ambientali, non può essere completa a causa della presenza di pazienti in cui non sono stati identificati fattori causali. Tuttavia, l'identificazione di questi fattori dovrebbe essere parte integrante della valutazione clinica, in quanto consente l'implementazione di misure di eliminazione.

In base alle caratteristiche temporali dell'ostruzione bronchiale, misurate tramite il picco di flusso espiratorio (PEF), si distinguono:

• asma intermittente, caratterizzato dalla presenza di rari sintomi respiratori occasionali e concomitante diminuzione del PEF (nell'ultimo anno) in combinazione con valori normali del PEF e reattività delle vie aeree normale/quasi normale tra episodi di peggioramento;
• Asma persistente con fasi di esacerbazione e remissione caratteristiche, variazioni nei valori di PEF diurni e notturni, frequente insorgenza dei sintomi e iperreattività persistente delle vie aeree. Alcuni pazienti con asma persistente di lunga durata e componente ostruttiva irreversibile non riescono a raggiungere una normale funzionalità polmonare nonostante una terapia intensiva con glucocorticoidi.

La soluzione più pratica, anche nella gestione di queste pazienti durante la gravidanza, è la classificazione della malattia in base alla gravità. La gravità delle condizioni della paziente prima del trattamento può essere classificata in uno dei quattro stadi, in base ai segni clinici rilevati e agli indicatori di funzionalità polmonare.

1. Asma bronchiale a decorso intermittente (episodico):
   • i sintomi dell'asma si verificano meno di una volta alla settimana;
   • sintomi notturni non più di 2 volte al mese;
   • brevi riacutizzazioni (da diverse ore a diversi giorni);
   • non ci sono sintomi di broncoostruzione tra le riacutizzazioni;
   • gli indicatori della funzionalità polmonare al di fuori dell'esacerbazione sono nei limiti normali; volume espiratorio forzato (FEV) in 1 s o PEF > 80% dei valori attesi;
   • fluttuazioni giornaliere del PSV o del FEV < 20%.
2. Asma bronchiale persistente lieve:
   • sintomi di soffocamento più di una volta alla settimana, ma meno di una volta al giorno;
   • le esacerbazioni possono compromettere l'attività fisica e il sonno;
   • i sintomi notturni della malattia si verificano più di 2 volte al mese;
   • FEV1 o PSV1 > 80% del valore previsto;
   • fluttuazioni giornaliere del FEV1 o del PSV2 = 20–30%.
3. Asma bronchiale moderata:
   • sintomi quotidiani della malattia;
   • le esacerbazioni interrompono l'attività fisica e il sonno;
   • i sintomi notturni della malattia si verificano più di una volta alla settimana;
   • fabbisogno giornaliero di β2-agonisti a breve durata d'azione;
   • FEV1 o PSV1 dal 60 all'80% dei valori attesi;
   • fluttuazioni diurne del FEV1 o del PSV2 > 30%.
4. Asma bronchiale grave:
   • sintomi quotidiani della malattia;
   • frequenti esacerbazioni;
   • sintomi notturni frequenti;
   • limitazione dell’attività fisica;
   • fabbisogno giornaliero di β2-agonisti a breve durata d'azione;
   • FEV1 o PSV < 60% del valore previsto;
   • fluttuazioni giornaliere del PSV > 30%.

Se il paziente è già in trattamento, la classificazione della gravità deve basarsi sui segni clinici e sulla quantità di farmaco assunta quotidianamente. I pazienti con sintomi persistenti (nonostante il trattamento corrispondente allo stadio indicato) di asma persistente lieve devono essere considerati affetti da asma persistente moderata. I pazienti con sintomi persistenti (nonostante il trattamento) di asma persistente moderata devono essere diagnosticati come "asma bronchiale, decorso grave persistente".

Diagnostica asma bronchiale in gravidanza

La valutazione della funzionalità polmonare, in particolare la reversibilità della sua compromissione, fornisce la valutazione più accurata dell'ostruzione delle vie aeree. La misurazione della variabilità delle vie aeree consente una valutazione indiretta dell'iperreattività delle vie aeree.

I valori più importanti per valutare il grado di ostruzione bronchiale sono: il volume di espirazione formato in 1 secondo (FEV1) e la relativa capacità vitale forzata (FVC), nonché il PEF. FEV1 e FVC vengono misurati utilizzando uno spirometro (spirometria). I valori attesi degli indicatori sono determinati sulla base dei risultati di studi di popolazione basati su età, sesso e altezza del paziente. Poiché diverse patologie, oltre a quelle che causano ostruzione bronchiale, possono portare a una diminuzione del FEV1, è utile utilizzare il rapporto FEV1/FVC. Con una funzione polmonare normale, è > 80%. Valori inferiori suggeriscono ostruzione bronchiale. Un aumento del FEV1 superiore al 12% indica la predominanza della componente funzionale dell'ostruzione e conferma la diagnosi di asma bronchiale. La misurazione del PEF utilizzando un misuratore del picco di flusso (picco di flusso) consente il monitoraggio domiciliare e una valutazione oggettiva del grado di disfunzione polmonare nel tempo. La gravità dell'asma bronchiale riflette non solo il livello medio di ostruzione bronchiale, ma anche le fluttuazioni del PEF nell'arco delle 24 ore. Il PEF dovrebbe essere misurato al mattino, quando l'indicatore è al livello più basso, e alla sera, quando il PEF è solitamente più alto. Una variazione giornaliera degli indicatori del PEF superiore al 20% dovrebbe essere considerata un segno diagnostico di asma bronchiale e l'entità delle deviazioni è direttamente proporzionale alla gravità della malattia.

Diagnosi differenziale

L'asma bronchiale è una delle cause più comuni di sintomi respiratori. Tuttavia, esistono molte altre malattie con sintomi simili: BPCO, fibrosi cistica, bronchiolite obliterante, tumore o corpo estraneo nella laringe, nella trachea e nei bronchi. La principale conferma della diagnosi di "asma bronchiale" è il rilevamento (preferibilmente tramite spirometria) di un'ostruzione bronchiale reversibile e variabile.

Trattamento asma bronchiale in gravidanza

Gli obiettivi principali del trattamento dell'asma bronchiale nelle donne in gravidanza includono la normalizzazione della funzionalità respiratoria, la prevenzione delle riacutizzazioni dell'asma bronchiale, l'eliminazione degli effetti collaterali dei farmaci antiasmatici e l'interruzione degli attacchi di asma bronchiale, che è considerata la chiave per una gravidanza corretta e senza complicazioni e per la nascita di un bambino sano.

La terapia per l'asma bronchiale nelle donne in gravidanza viene eseguita secondo le stesse regole delle donne non in gravidanza. I principi fondamentali sono l'aumento o la diminuzione dell'intensità della terapia al variare della gravità della malattia, tenendo conto delle caratteristiche del decorso della gravidanza, il monitoraggio obbligatorio del decorso della malattia e dell'efficacia del trattamento prescritto mediante picco di flusso e l'uso preferenziale della somministrazione inalatoria dei farmaci.

I farmaci prescritti per l'asma bronchiale si dividono in:

• di base - controllo del decorso della malattia (glucocorticoidi sistemici e inalatori, cromoni, metilxantine a lunga durata d'azione, β2-agonisti a lunga durata d'azione, farmaci antileucotrieni), vengono assunti quotidianamente, per lungo tempo;
• farmaci sintomatici o di emergenza (β2-agonisti inalatori a breve durata d'azione, anticolinergici, metilxantine, glucocorticoidi sistemici) - alleviano rapidamente il broncospasmo e i sintomi concomitanti: respiro sibilante, sensazione di "oppressione" al petto, tosse.

La scelta del trattamento dipende dalla gravità dell'asma bronchiale, dalla disponibilità di farmaci antiasmatici e dalle condizioni di vita individuali del paziente.

Tra i β2-adrenomimetici, salbutamolo, terbutalina e fenoterolo possono essere utilizzati durante la gravidanza. Gli anticolinergici utilizzati per il trattamento dell'asma bronchiale nelle donne in gravidanza includono l'ipratropio bromuro sotto forma di inalatore o un farmaco combinato, "Ipratropio bromuro + fenoterolo". I farmaci di questi gruppi (sia β2-mimetici che anticolinergici) sono spesso utilizzati nella pratica ostetrica per trattare la minaccia di interruzione di gravidanza. Anche le metilxantine, che includono aminofillina ed eufillina, sono utilizzate nella pratica ostetrica per il trattamento delle donne in gravidanza, in particolare nel trattamento della gestosi. I cromoni - acido cromoglicico, utilizzati nel trattamento dell'asma bronchiale come agente antinfiammatorio di base nell'asma bronchiale lieve, hanno un uso limitato durante la gravidanza a causa della loro scarsa efficacia, da un lato, e della necessità di ottenere un rapido effetto terapeutico, dall'altro (tenendo conto della presenza di gravidanza e del rischio di sviluppo o aumento dell'insufficienza fetoplacentare in condizioni di decorso instabile della malattia). Possono essere utilizzati in pazienti che hanno utilizzato questi farmaci con efficacia sufficiente prima della gravidanza, a condizione che la malattia rimanga stabile durante la gravidanza. Se è necessario prescrivere una terapia antinfiammatoria di base durante la gravidanza, si dovrebbe dare la preferenza ai glucocorticoidi inalatori (budesonide).

• Nell'asma intermittente, la somministrazione giornaliera di farmaci non è raccomandata per la maggior parte dei pazienti. Il trattamento delle riacutizzazioni dipende dalla gravità. Se necessario, viene prescritto un beta2-agonista inalatorio a rapida azione per alleviare i sintomi dell'asma. Se si osservano riacutizzazioni gravi nell'asma intermittente, tali pazienti devono essere trattati come pazienti con asma persistente moderato.
• I pazienti con asma lieve persistente necessitano di una terapia farmacologica giornaliera per mantenere il controllo della malattia. Sono preferibili i glucocorticoidi per via inalatoria (budesonide 200-400 mcg/die o beclometasone <500 mcg/die o equivalente). Metilxantine, cromoni e antileucotrieni a lunga durata d'azione possono essere alternative.
• Nell'asma persistente moderata, vengono prescritte combinazioni di glucocorticoidi inalatori (budesonide 400-800 mcg/die, o beclometasone 500-1000 mcg/die o equivalente) e beta2-agonisti inalatori a lunga durata d'azione due volte al giorno. Un'alternativa al beta2-agonista in questa terapia di combinazione è la metilxantina a lunga durata d'azione.
• La terapia per l'asma grave persistente prevede l'uso di glucocorticoidi per via inalatoria ad alto dosaggio (budesonide > 800 mcg/die o beclometasone > 1000 mcg/die o equivalente) in combinazione con β2-agonisti inalatori a lunga durata d'azione due volte al giorno. Un'alternativa ai β2-agonisti inalatori a lunga durata d'azione è un β2-agonista orale o una metilxantina a lunga durata d'azione. È possibile somministrare glucocorticoidi per via orale.
• Dopo aver ottenuto il controllo dell'asma bronchiale e averlo mantenuto per almeno 3 mesi, si procede con una graduale riduzione del volume della terapia di mantenimento, per poi determinare la concentrazione minima necessaria per controllare la malattia.

Oltre all'effetto diretto sull'asma, tale trattamento influenza anche il decorso della gravidanza e lo sviluppo fetale. Innanzitutto, l'effetto spasmolitico e antiaggregante ottenuto con l'uso di metilxantine, l'effetto tocolitico (riduzione del tono, rilassamento dell'utero) con l'uso di β2-agonisti, e gli effetti immunosoppressivi e antinfiammatori della terapia con glucocorticoidi.

Quando si esegue una terapia broncodilatatoria in pazienti con rischio di interruzione di gravidanza, si dovrebbe dare la preferenza ai β2-mimetici in compresse, che, insieme al broncodilatatore, avranno anche un effetto tocolitico. In presenza di gestosi, è consigliabile utilizzare le metilxantine - eufillina come broncodilatatore. Se è necessario l'uso sistemico di ormoni, si dovrebbe preferire il prednisolone o il metilprednisolone.

Quando si prescrive una terapia farmacologica a donne in gravidanza affette da asma bronchiale, è necessario tenere presente che la maggior parte dei farmaci antiasmatici non ha effetti avversi sul decorso della gravidanza. Allo stesso tempo, attualmente non esistono farmaci di comprovata sicurezza nelle donne in gravidanza, poiché non vengono condotti studi clinici controllati su donne in gravidanza. L'obiettivo principale del trattamento è selezionare le dosi minime necessarie di farmaci per ripristinare e mantenere una pervietà bronchiale ottimale e stabile. È importante ricordare che il danno derivante da un decorso instabile della malattia e dall'insufficienza respiratoria che si sviluppa in questo caso per la madre e il feto è incomparabilmente superiore ai possibili effetti collaterali dei farmaci. Un rapido sollievo dalla riacutizzazione dell'asma bronchiale, anche con l'uso di glucocorticoidi sistemici, è preferibile a un decorso della malattia non controllato o scarsamente controllato a lungo termine. Il rifiuto del trattamento attivo aumenta invariabilmente il rischio di complicanze sia per la madre che per il feto.

Durante il travaglio, il trattamento dell'asma bronchiale non deve essere interrotto. La terapia inalatoria deve essere continuata. Le donne che hanno assunto ormoni orali per via orale durante la gravidanza devono assumere prednisolone per via parenterale.

Poiché l'uso di β-mimetici durante il travaglio è associato al rischio di indebolimento dell'attività del parto, si dovrebbe dare la preferenza all'anestesia epidurale a livello toracico quando si esegue la terapia broncodilatatoria in questo periodo. A tale scopo, vengono eseguite la puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale nella regione toracica a livello di ThVII-ThVIII con l'introduzione di 8-10 ml di soluzione di bupivacaina allo 0,125%. L'anestesia epidurale consente di ottenere un pronunciato effetto broncodilatatore e di creare una sorta di protezione emodinamica. Non si osserva alcun deterioramento del flusso ematico fetoplacentare a causa dell'introduzione di anestetico locale. Allo stesso tempo, si creano le condizioni per un parto spontaneo senza escludere spinte nella seconda fase del travaglio, anche nei casi gravi della patologia, con pazienti invalidanti.

La riacutizzazione dell'asma bronchiale durante la gravidanza è un'emergenza che minaccia non solo la vita della donna incinta, ma anche lo sviluppo di ipossia intrauterina del feto fino alla sua morte. A tale proposito, il trattamento di tali pazienti deve essere effettuato in ambiente ospedaliero con monitoraggio obbligatorio della funzionalità del complesso fetoplacentare. La base del trattamento delle riacutizzazioni è l'introduzione di β2-agonisti (salbutamolo) o la loro combinazione con un farmaco anticolinergico (ipratropio bromuro + fenoterolo) tramite nebulizzatore. La somministrazione inalatoria di glucocorticosteroidi (budesonide - 1000 mcg) tramite nebulizzatore è una componente efficace della terapia di combinazione. I glucocorticosteroidi sistemici devono essere inclusi nel trattamento se, dopo la prima somministrazione per nebulizzazione di β2-agonisti, non si ottiene un miglioramento persistente o se la riacutizzazione si sviluppa nonostante l'assunzione di glucocorticosteroidi orali. A causa delle peculiarità che si verificano nell'apparato digerente durante la gravidanza (svuotamento gastrico più lungo), la somministrazione parenterale dei glucocorticosteroidi è preferibile all'assunzione dei farmaci per via orale.

L'asma bronchiale non è un'indicazione all'interruzione di gravidanza. In caso di decorso instabile della malattia, grave riacutizzazione, l'interruzione di gravidanza è associata a un elevato rischio per la vita della paziente e, una volta interrotta la riacutizzazione e stabilizzate le condizioni della paziente, la questione della necessità di interrompere la gravidanza scompare del tutto.

Parto di donne incinte con asma bronchiale

Il parto delle donne incinte con decorso lieve della malattia, con adeguato antidolorifico e terapia farmacologica correttiva, non presenta alcuna difficoltà e non peggiora le condizioni delle pazienti.

Nella maggior parte delle pazienti, il travaglio si conclude spontaneamente (83%). Tra le complicanze del travaglio, le più comuni sono il travaglio prematuro (24%) e la rottura delle membrane (13%). Nel primo periodo del travaglio, anomalie del travaglio (9%). Il decorso del secondo e terzo periodo del travaglio è determinato dalla presenza di ulteriori patologie extragenitali, ostetriche e caratteristiche dell'anamnesi ostetrica e ginecologica. In relazione ai dati disponibili sul possibile effetto broncospastico della metilergometrina, per prevenire le emorragie nel secondo periodo del travaglio, si dovrebbe dare la preferenza all'ossitocina per via endovenosa. Il travaglio, di norma, non peggiora le condizioni delle pazienti. Con un adeguato trattamento della patologia di base, un'attenta gestione del travaglio, un'attenta osservazione, il sollievo dal dolore e la prevenzione delle malattie purulente-infiammatorie, queste pazienti non presentano complicazioni nel periodo postpartum.

Tuttavia, nei casi gravi della malattia, che rendono invalidi i pazienti, con un alto rischio di sviluppo o con presenza di insufficienza respiratoria, il parto diventa un problema serio.

Nelle donne in gravidanza con asma bronchiale grave o decorso incontrollato di asma bronchiale moderata, stato asmatico durante la gravidanza, esacerbazione della malattia alla fine del terzo trimestre, il parto rappresenta un grave problema a causa di significative alterazioni della funzione respiratoria esterna e dell'emodinamica, con un elevato rischio di sofferenza fetale intrauterina. Questo gruppo di pazienti è a rischio di sviluppare una grave riacutizzazione della malattia, insufficienza respiratoria e cardiaca acuta durante il parto.

Dato l'elevato rischio infettivo, nonché il rischio di complicazioni associate a traumi chirurgici in caso di malattie gravi con segni di insufficienza respiratoria, il metodo di scelta è il parto programmato attraverso il canale del parto naturale.

In caso di parto vaginale, prima dell'induzione del travaglio, si eseguono la puntura e la cateterizzazione dello spazio epidurale nella regione toracica a livello di ThVIII-ThIX con l'introduzione di una soluzione di marcaina allo 0,125%, che fornisce un pronunciato effetto broncodilatatore. Successivamente, l'induzione del travaglio viene eseguita tramite amniotomia. Il comportamento della donna in travaglio durante questo periodo è attivo.

Con l'inizio del travaglio regolare, il sollievo dal dolore inizia con l'anestesia epidurale a livello L1-L2.

L'introduzione di un anestetico ad azione prolungata a bassa concentrazione non limita la mobilità della donna, non indebolisce le spinte nella seconda fase del travaglio, ha un pronunciato effetto broncodilatatore (aumento della capacità vitale forzata dei polmoni - FVC, FEV1, POS) e consente di creare una sorta di protezione emodinamica. Si osserva un aumento della gittata sistolica dei ventricoli sinistro e destro. Si notano alterazioni del flusso ematico fetale: una diminuzione della resistenza al flusso sanguigno nei vasi del cordone ombelicale e dell'aorta fetale.

In questo contesto, il parto spontaneo diventa possibile senza escludere la spinta nelle pazienti con disturbi ostruttivi. Per abbreviare la seconda fase del travaglio, viene eseguita un'episiotomia. In assenza di esperienza o capacità tecniche sufficienti per eseguire l'anestesia epidurale a livello toracico, il parto dovrebbe essere eseguito con taglio cesareo. Poiché l'anestesia endotracheale rappresenta il rischio maggiore, l'anestesia epidurale è il metodo di scelta per alleviare il dolore durante il taglio cesareo.

Le indicazioni al parto operatorio nelle donne in gravidanza affette da asma bronchiale sono:

• la presenza di segni di insufficienza cardiopolmonare dopo il sollievo da una grave esacerbazione prolungata o da uno stato asmatico;
• storia di pneumotorace spontaneo;
• Inoltre, il taglio cesareo può essere eseguito per indicazioni ostetriche (come la presenza di una cicatrice insolvente sull'utero dopo un precedente taglio cesareo, una pelvi stretta, ecc.).

Prevenzione

L'asma bronchiale è la malattia grave più comune che complica la gravidanza. L'asma può esordire o essere diagnosticata per la prima volta durante la gravidanza e la gravità del decorso può variare con il progredire della gravidanza. Circa 1/3 delle donne riferisce un miglioramento delle proprie condizioni, 1/3 non nota alcun cambiamento nel decorso della malattia durante la gravidanza e 1/3 segnala un peggioramento. Più della metà delle donne incinte sperimenta una riacutizzazione della malattia durante la gravidanza. Inoltre, le riacutizzazioni si verificano più spesso nel secondo trimestre di gravidanza. Durante una gravidanza successiva, 2/3 delle donne sperimentano gli stessi cambiamenti nel decorso della malattia osservati durante la prima gravidanza.

Cause di gravidanza complicata e patologia perinatale

Lo sviluppo di complicanze della gravidanza e di patologie perinatali è correlato alla gravità dell'asma bronchiale, alla presenza di riacutizzazioni dell'asma bronchiale durante la gravidanza e alla qualità della terapia. Il numero di complicanze della gravidanza aumenta proporzionalmente alla gravità della malattia. Nell'asma bronchiale grave, le complicanze perinatali si registrano con una frequenza 2 volte maggiore rispetto all'asma lieve. È importante notare che nelle donne che hanno avuto riacutizzazioni dell'asma durante la gravidanza, la patologia perinatale si riscontra con una frequenza 3 volte maggiore rispetto alle pazienti con un decorso stabile della malattia.

Le cause immediate di gravidanza complicata nei pazienti affetti da asma bronchiale includono:

• alterazioni della funzione respiratoria (ipossia);
• disturbi immunitari;
• disturbi dell'omeostasi emostatica;
• disturbi metabolici.

Le alterazioni della FVD, direttamente correlate alla qualità del trattamento durante la gravidanza e alla gravità dell'asma bronchiale, sono considerate la causa principale di ipossia e possono contribuire allo sviluppo di insufficienza fetoplacentare.

I disturbi immunitari, il cui significato principale risiede nello spostamento della differenziazione dei T-helper verso Th2 e, di conseguenza, nella predominanza di processi effettori Th2-dipendenti dell'infiammazione immunitaria con la partecipazione di diverse citochine (IL4, IL5, IL6, IL10) e l'effetto sulla produzione di anticorpi nei linfociti B (IgE), contribuiscono allo sviluppo di processi autoimmuni [sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS)], a una riduzione della protezione antimicrobica antivirale e a un'elevata frequenza di malattie infiammatorie degli organi pelvici. Studiando la microbiocenosi del canale del parto, una microflora normale viene riscontrata solo nel 10% delle donne in gravidanza con asma bronchiale. La candidosi viene rilevata nel 35% delle pazienti e una flora mista virale-batterica si riscontra nel 55% delle donne in gravidanza. Le caratteristiche sopra menzionate sono le principali cause di infezioni intrauterine frequentemente osservate nelle donne in gravidanza con asma bronchiale. I processi autoimmuni, in particolare l'APS, durante la gravidanza causano danni al tessuto placentare e al suo letto vascolare a causa di immunocomplessi, con conseguente insufficienza placentare e ritardo della crescita intrauterina. In tali situazioni, la gravidanza può concludersi con la morte del feto o con la sua interruzione prematura.

L'ipossia da un lato e il danno alla parete vascolare dall'altro portano a un disturbo dell'omeostasi emostatica: lo sviluppo della sindrome DIC cronica, che si manifesta con un'accelerazione della coagulazione del sangue, un aumento della circolazione di complessi monomerici di fibrina solubili, un aumento dell'aggregazione piastrinica spontanea e una diminuzione di quella indotta e porta a una microcircolazione alterata nella placenta.

Va notato che un'altra causa importante di insufficienza placentare nelle donne con asma bronchiale sono i disturbi metabolici. Numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti con asma bronchiale presentano un aumento della perossidazione lipidica, una ridotta attività antiossidante nel sangue e una ridotta attività degli enzimi intracellulari. Nell'asma bronchiale grave e instabile, si osservano i disturbi dell'omeostasi più significativi, che sono le principali cause di gravidanza complicata.

A questo proposito, la preparazione delle pazienti affette da asma bronchiale alla gravidanza, il loro esame approfondito durante la gravidanza, nonché un trattamento adeguato della malattia, che garantisca l'assenza di esacerbazioni e manifestazioni cliniche dell'asma, sono la chiave per il decorso fisiologico della gravidanza e la nascita di un bambino sano.

In caso di asma bronchiale, l'esito più favorevole per la madre e il feto è garantito da un'assistenza medica di qualità sia nella fase di preparazione alla gravidanza che durante la gravidanza stessa.

Preparazione preconcezionale

Alle donne in gravidanza con BPCO si raccomanda di pianificare la gravidanza con una preparazione pre-gravidanza, che consiste in una visita da parte di un ostetrico-ginecologo e di uno pneumologo. Lo pneumologo esegue uno studio delle funzioni della respirazione esterna e valuta le condizioni della paziente per determinare il volume necessario di terapia di base specifica per la patologia polmonare, al fine di compensarla il più possibile prima della gravidanza. Uno degli elementi obbligatori per monitorare l'efficacia del trattamento è la tenuta di un diario del picco di flusso da parte della donna in gravidanza.

Un numero significativo di donne in gravidanza (74%) affette da asma bronchiale riceve una diagnosi di IST e l'incidenza di infezioni intrauterine raggiunge il 30%. A tale proposito, durante la visita ginecologica, è necessario prestare particolare attenzione all'esame delle donne che pianificano una gravidanza per clamidia, ureaplasmosi, micoplasmosi, ecc. e all'esame virologico. Se viene rilevata un'infezione, viene somministrato un ciclo di terapia antibatterica e antivirale.

Le pazienti affette da asma bronchiale dovrebbero pianificare la gravidanza tenendo conto delle possibili esacerbazioni stagionali della malattia polmonare.

Un punto imprescindibile è l'astensione dal fumo, sia attivo che passivo. L'asma nei fumatori è più grave e le riacutizzazioni sono più marcate e richiedono dosi maggiori di farmaci antinfiammatori.

Dato l'effetto sfavorevole delle malattie polmonari croniche aspecifiche sul decorso della gravidanza, le donne affette da patologia broncopolmonare dovrebbero essere sottoposte a costante supervisione pneumologica fin dall'inizio della gravidanza. Poiché il ruolo principale nello sviluppo della patologia ostetrica e perinatale non è svolto tanto dalla gravità della malattia, quanto dall'assenza di riacutizzazioni, il compito principale dello pneumologo è quello di eseguire una terapia di base specifica per la patologia polmonare in quantità adeguata al fine di massimizzarne la remissione.

Esame delle donne in gravidanza

La visita delle donne in gravidanza affette da asma bronchiale dovrebbe essere effettuata presso ospedali specializzati e case di maternità, in grado di eseguire moderni esami strumentali e biochimici, oltre alla consulenza di uno pneumologo.

È necessario studiare i test di funzionalità respiratoria, l'emodinamica centrale e i parametri di coagulazione del sangue. L'esame batteriologico e virologico (canale cervicale, vagina, faringe, naso) è una misura estremamente importante a causa dell'elevata frequenza di infezioni urogenitali in queste pazienti, nonché di una quota significativa di infezioni intrauterine nella struttura della patologia perinatale nei loro neonati. Dato l'elevato rischio di sviluppare sofferenza fetale intrauterina, le donne in gravidanza con asma bronchiale necessitano di uno studio approfondito della funzionalità del sistema fetoplacentare, che includa diagnostica ecografica (fetometria, valutazione dell'emodinamica fetale), test ormonali (lattogeno placentare, estriolo, α-fetoproteina, progesterone, cortisolo) e cardiomonitoraggio (CTG).

Lo studio dell'omeostasi consente, insieme alla decisione sul volume necessario di terapia anticoagulante e antiaggregante piastrinica, di valutare il rischio di complicanze perinatali. Particolare attenzione deve essere prestata all'identificazione dei segni di consumo di fibrinogeno: monitoraggio della dinamica delle variazioni della sua concentrazione, identificazione dei complessi monomerici di fibrina solubile (SFMC), determinazione dell'attività antitrombinica del sangue. È necessario valutare lo stato del legame piastrinico della coagulazione del sangue a causa di una possibile violazione dello stato funzionale delle piastrine nelle donne in gravidanza con asma bronchiale. È consigliabile studiare non solo l'aggregazione indotta, ma anche quella spontanea, poiché il loro confronto fornisce una valutazione più completa dello stato delle piastrine.

A causa dell'elevata frequenza di infezioni urogenitali nelle donne in gravidanza con BPCO, oltre al consueto esame batterioscopico degli strisci, tali pazienti devono sottoporsi a esami batteriologici e virologici dettagliati per diagnosticare una possibile infezione del tratto urogenitale e prescrivere una terapia tempestiva.

Lo studio dei singoli parametri del sistema immunitario può inoltre essere di grande aiuto nella prevenzione e nel trattamento delle complicanze della gravidanza nelle pazienti con malattie polmonari croniche aspecifiche. Il rilevamento degli anticorpi antifosfolipidi (anticoagulante lupico) e, se possibile, la natura della disfunzione del sistema interferonico consentono una previsione e una terapia farmacologica più efficaci delle complicanze ostetriche.

L'esame delle donne in gravidanza affette da asma bronchiale deve essere effettuato alla prima visita dal medico, a 18–20, 28–32 settimane e durante la gravidanza a termine prima del parto, nonché dopo il completamento del ciclo di terapia per le complicazioni della gravidanza, per valutarne l'efficacia e chiarire le tattiche di ulteriore gestione.

Previsione della patologia ostetrica e perinatale nelle donne in gravidanza con asma bronchiale

La prognosi prenatale del rischio di nascita di un bambino con patologia perinatale viene effettuata identificando un gruppo di rischio, che dovrebbe includere donne in gravidanza con riacutizzazione della malattia durante la gravidanza, con aggiunta di gestosi, con alterazione della FVD, dell'emodinamica centrale e dell'omeostasi, con una diminuzione della concentrazione di lattogeno placentare, estriolo e cortisolo al di sotto del 40° percentile tra la 28a e la 32a settimana di gravidanza. La nascita di un bambino con patologia perinatale può essere prevista con una diminuzione del picco di flusso espiratorio <55% del valore atteso. L'accuratezza della regola è dell'86%. In presenza di gestosi in una donna in gravidanza con asma bronchiale e con la registrazione delle variazioni del PEF, la patologia perinatale può essere prevista con un'accuratezza fino al 94%. Con una combinazione di una diminuzione del PEF inferiore al 55% e di una FVC inferiore al 63% dei valori attesi, la patologia perinatale si sviluppa in tutte le donne in gravidanza. In assenza di una diminuzione della concentrazione elevata di IgE durante il trattamento nelle donne in gravidanza affette da asma bronchiale, è possibile prevedere lo sviluppo di una gravidanza complicata con una precisione dell'86%.

Prevenzione farmacologica delle complicanze ostetriche e perinatali

Sulla base dei principali collegamenti patogenetici nello sviluppo delle complicanze della gravidanza nei pazienti con BPCO, la prevenzione farmacologica delle complicanze ostetriche e perinatali dovrebbe includere il trattamento della malattia polmonare di base, l'ottimizzazione dei processi di ossidoriduzione (uso di Essentiale, vitamina E - per ridurre l'intensità della perossidazione lipidica, stabilizzare le proprietà strutturali e funzionali delle membrane cellulari, normalizzare lo stato funzionale degli eritrociti e migliorare il trofismo fetale, Actovegin, che migliora l'apporto di ossigeno e glucosio ai tessuti, attiva gli enzimi della fosforilazione ossidativa, normalizza lo stato acido-base della cellula), l'immunocorrezione (Viferonoterapia, che aiuta a ridurre le complicanze infettive e influenza i meccanismi patogenetici dello sviluppo dell'asma bronchiale, Metipred quando vengono rilevati segni di APS) e il trattamento della sindrome DIC cronica (eparina, che attiva il sistema antitrombinico e quindi normalizza i parametri dell'emostasi e lega anche i complessi immunitari circolanti; agenti antipiastrinici - curantil, trental, euphillin, che aumentano la sintesi di prostaciclina da parte della parete vascolare e riduzione dell'aggregazione piastrinica intravascolare). Se vengono rilevati livelli elevati di IgE, marcatori di processi autoimmuni (anticoagulante lupico, anticorpi anti-hCG) con segni di sofferenza fetale intrauterina e insufficiente efficacia della terapia conservativa, è indicata la plasmaferesi terapeutica. Vengono eseguite 4-5 procedure 1-2 volte a settimana con la rimozione fino al 30% del volume plasmatico circolante.

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