Tosse

La tosse (latino: tussis) è un'espirazione forzata, a scatti e sonora, volontaria o involontaria (riflesso), che si verifica quando il muco si accumula nelle vie respiratorie, vengono inalate sostanze gassose irritanti o particelle estranee penetrano nella trachea o nei bronchi. Lo scopo del riflesso è quello di liberare le vie respiratorie con un'espirazione forte e brusca.

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Meccanismo di sviluppo della tosse

La tosse si verifica in risposta all'irritazione dei recettori della tosse situati nella laringe, nella mucosa di diverse parti delle vie respiratorie, ma soprattutto nella trachea e nei bronchi (specialmente nella zona della biforcazione tracheale, rami bronchiali), così come nelle foglietti pleurici. L'irritazione dei recettori della tosse provoca un respiro profondo, dopo il quale le corde vocali si chiudono e i muscoli respiratori e addominali si tendono, creando un'elevata pressione intratoracica positiva e, di conseguenza, un'elevata pressione nelle vie respiratorie. In questo caso, la membrana posteriore della trachea si piega verso l'interno. Quindi la glottide si apre bruscamente e la differenza di pressione porta alla creazione di un flusso d'aria, la cui velocità a diversi livelli dell'albero bronchiale può variare da 0,5 a 50-120 m/sec (velocità di un uragano). Un flusso d'aria di tale forza aiuta a rimuovere il muco e i corpi estranei.

Le cause della tosse sono le seguenti: l'irritazione dei recettori della tosse è causata da effetti meccanici, chimici e termici, nonché da alterazioni infiammatorie, soprattutto nelle vie respiratorie, comprese quelle che si sviluppano sotto l'influenza dei fattori sopra menzionati.

Quindi, se un bambino tossisce ogni 3 minuti e la tosse stessa presenta un fischio, questo è tipico della pertosse. La particolarità della tosse nella pertosse consiste in una serie di brevi movimenti espiratori, della durata di diversi minuti e interrotti di tanto in tanto da un'inspirazione sibilante; accade anche che una serie di questi movimenti espiratori, che costituisce un attacco di tosse, possa durare dai 2 ai 3 minuti o più. Un bambino che tossisce ogni 3 minuti a volte indica anche un'allergia o un'asma bronchiale, soprattutto se c'è una storia familiare di malattie allergiche.

L'infiammazione porta all'irritazione dei recettori della tosse a causa di gonfiore, iperemia, essudazione con rilascio di un'ampia gamma di sostanze biologicamente attive, nonché a causa della secrezione di cellule della mucosa, muco, sangue e pus presenti nel lume delle vie respiratorie – i fattori più comuni che irritano i recettori della tosse. L'infiammazione a volte colpisce sia le vie respiratorie (laringe, trachea, bronchi, bronchioli) che gli alveoli (ad esempio, polmonite, ascesso polmonare).

• Irritanti meccanici: polvere e altre piccole particelle, nonché ostruzione delle vie respiratorie dovuta alla compressione e all'aumento del tono delle cellule muscolari lisce delle loro pareti.
  • I tumori del mediastino, dei polmoni, i linfonodi ingrossati del mediastino, l'aneurisma aortico, i tumori endobronchiali causano la compressione dei bronchi e della trachea dall'esterno, provocando la comparsa di tosse.
  • Un significativo ingrossamento dell'atrio sinistro (solitamente associato a un difetto cardiaco) provoca l'irritazione del nervo laringeo ricorrente.
  • L'irritazione meccanica è causata anche dalla contrazione delle cellule muscolari lisce della trachea e dei bronchi, ad esempio durante un attacco di asma bronchiale.
  • Una tiroide ingrossata può causare un'irritazione meccanica della laringe e della trachea.
• Irritanti chimici: inalazione di varie sostanze dall'odore forte, tra cui fumo di sigaretta e profumi troppo intensi. Inoltre, l'irritazione chimica è possibile in caso di esofagite da reflusso, quando il contenuto dello stomaco entra nella laringe e nella trachea (aspirazione).
• Irritazione termica: la tosse si verifica quando si inala aria molto fredda o molto calda.

Data l'ampia varietà di condizioni patologiche che accompagnano la tosse, si pone la questione di differenziare le diverse tipologie di questo sintomo. A tal fine, vengono valutate la sua intensità, il momento della comparsa e la durata, il volume e il timbro, la dipendenza dall'assunzione di cibo, dallo stress fisico, psico-emotivo e da altri fattori scatenanti.

Un'anamnesi correttamente raccolta in molti casi permette di formulare una diagnosi preliminare corretta. Nella raccolta dell'anamnesi è consigliabile soffermarsi su alcuni punti. È necessario:

• determinare a cosa è associato l'insorgenza della malattia (se si è trattato di un'infezione respiratoria acuta, del contatto con un inquinante o di un potenziale allergene);
• determinare la durata della tosse, la sua frequenza (a volte è costante, ad esempio, con l'infiammazione della laringe, il cancro broncogeno, con metastasi nei linfonodi del mediastino, con alcune forme di tubercolosi, ma più spesso disturba periodicamente);
• accertare la presenza di sintomi concomitanti (febbre, secrezione nasale, prurito alle palpebre, attacchi d'asma, episodi di respiro sibilante, bruciore di stomaco o eruttazione, gonfiore alle gambe, ecc.);
• determinare la presenza di espettorato e la sua natura;
• scoprire se le esacerbazioni stagionali sono tipiche:
• scoprire se il paziente fuma e se è esposto a rischi professionali o a fattori ambientali sfavorevoli;
• Verificare se il paziente sta assumendo farmaci del gruppo degli ACE-inibitori. La tosse riflessa è solitamente parossistica, secca (prima dell'attacco si manifesta una sensazione di secchezza e irritazione alla gola) e non è associata a patologie del sistema broncopolmonare. È spesso provocata da una precedente infezione virale respiratoria acuta. Tale tosse si verifica più spesso in persone con un sistema nervoso labile, disfunzione autonomica, in situazioni di stress, con una diminuzione della produzione di muco nelle vie respiratorie superiori (favorita da fattori emotivi, fumo, aria secca, iperventilazione). In questi pazienti si possono riscontrare ugola lunga, ipertrofia delle tonsille palatine e reflusso gastroesofageo.

La discinesia tracheobronchiale si manifesta con una tosse persistente, secca e abbaiante. È spesso caratterizzata da tosse tubarica parossistica: si verifica durante lo sforzo fisico, le risate, sullo sfondo di un raffreddore, e può intensificarsi in posizione prona, accompagnata da dispnea inspiratoria, quando un tentativo di espirazione forzata intensifica i sintomi. Può essere associata ad asma bronchiale e altre patologie.

Epidemiologia

Non esistono studi epidemiologici che esaminino la frequenza della tosse, indipendentemente dalla natura della malattia. Tuttavia, fino al 25% dei pazienti che si rivolgono al medico soffre di malattie respiratorie; nella maggior parte di questi casi, uno dei sintomi della malattia è la tosse. Poiché esistono circa 50 cause di tosse, possiamo affermare che questo sintomo è molto frequente.

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Classificazione

La tosse è considerata acuta se dura meno di 3 settimane e cronica se disturba il paziente per più di 3 settimane. Tuttavia, questa distinzione è relativa. Ad esempio, una tosse durante una riacutizzazione di bronchite cronica, se trattata adeguatamente, può durare meno di 3 settimane.

Si distingue anche tra secca (senza emissione di espettorato) e umida (con emissione di espettorato di vario tipo).

In base alle caratteristiche cliniche si distinguono:

• bitonale (il suono ha due toni: uno basso e uno alto aggiuntivo), osservato come segno di compressione della trachea e dei grandi bronchi:
• abbaiare (forte, improvviso, secco), si verifica quando è interessata la laringe o la trachea, talvolta associato a raucedine e afonia;
• convulsivo (parossistico, con scosse che si susseguono rapidamente, interrotte da una rumorosa inspirazione), può verificarsi con la pertosse;
• spasmodico (secco persistente, con spasmo della laringe), si verifica con irritazione del nervo laringeo inferiore;
• la sordità si manifesta con enfisema grave;
• silente si osserva con paralisi o distruzione delle corde vocali, con tracheostomia, danno al nervo laringeo ricorrente;
• risonante, osservato in presenza di caverne e altre cavità polmonari nei polmoni;
• persistente (con dolore alla gola).

La presenza o l'assenza di espettorato è un importante segno diagnostico. In patologie come laringite, pleurite secca, compressione dei bronchi principali da parte dei linfonodi di biforcazione ingrossati (tubercolosi, linfogranulomatosi, metastasi tumorali, ecc.), la tosse è secca. In alcuni casi, può essere secca solo all'esordio della malattia (bronchite, polmonite, ascesso polmonare, tubercolosi, cancro broncogeno, ecc.).

In caso di bronchite, ascesso, tubercolosi cavernosa e bronchite cronica, si nota escrezione mattutina di espettorato accumulato durante la notte nelle cavità e nei bronchi. In caso di bronchiectasie, se la bronchiectasia è localizzata nel polmone sinistro, l'espettorato viene espulso nella posizione sul lato destro e viceversa. Se la bronchiectasia è localizzata nella parte anteriore dei polmoni, l'espettorato viene espulso meglio in posizione supina e nella parte posteriore, sullo stomaco.

La tosse notturna si osserva, ad esempio, in caso di ingrossamento dei linfonodi mediastinici (linfogranulomatosi, tubercolosi, neoplasie maligne). In questo caso, i linfonodi ingrossati irritano la zona riflessogena della biforcazione tracheale e il riflesso della tosse è più pronunciato di notte, durante il periodo di aumento del tono del nervo vago. Anche gli attacchi di tosse notturni nell'asma bronchiale sono associati a un aumento del tono del nervo vago.

È possibile trovare sangue nell'espettorato. La perdita di sangue con l'espettorato, o emottisi, si osserva più spesso in caso di malattie polmonari (tumori, tubercolosi, polmonite, ascessi, bronchiectasie, micosi, inclusa l'actinomicosi, nonché influenza) e patologie cardiovascolari (difetti cardiaci, trombosi o embolia dell'arteria polmonare). Inoltre, l'emottisi può verificarsi in caso di malattie ematologiche, patologie autoimmuni sistemiche e alcune altre condizioni.

Sono possibili complicazioni di questo sintomo, le più comuni delle quali sono insonnia, raucedine, sudorazione, dolori muscolari e ossei, mal di testa e incontinenza urinaria. Quando si tossisce, le ernie inguinali possono ingrossarsi e si possono sviluppare ernie diaframmatiche. Complicanze gravi includono lo sviluppo di pneumotorace spontaneo secondario e sindrome da tosse-sincope, precedentemente chiamata sindrome da bettolessia (perdita di coscienza, a volte associata a convulsioni, al culmine di un attacco di tosse).

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Tipi di tosse

A seconda delle ragioni sopra esposte, si distingue tra tosse improduttiva e produttiva. La tosse produttiva è caratterizzata dalla separazione dell'espettorato. Per alcune patologie, solo la tosse improduttiva è tipica, per altre, in particolare le malattie polmonari infiammatorie, la tosse produttiva di solito sostituisce la tosse improduttiva. In alcuni casi (ad esempio, nella laringite acuta), dopo la fase produttiva, si osserva nuovamente una fase di tosse improduttiva, che si verifica a causa di una diminuzione della soglia di sensibilità dei recettori della tosse. In quest'ultimo caso, la prescrizione di antitussivi piuttosto che di espettoranti è patogeneticamente giustificata.

Tosse secca

La tosse secca, parossistica, spossante e senza sollievo è tipica delle fasi iniziali della bronchite acuta, della polmonite (soprattutto virale), dell'infarto polmonare, della fase iniziale di un attacco di asma bronchiale, della pleurite e dell'embolia polmonare. La tosse secca nella bronchite acuta è spesso preceduta da una sensazione di oppressione toracica e difficoltà respiratorie. Un sintomo simile si manifesta anche in risposta all'inalazione di sostanze irritanti per la mucosa o all'ingresso di un corpo estraneo nel lume dei bronchi o della trachea.

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Tosse grassa

La tosse produttiva è caratterizzata dalla fuoriuscita di espettorato.

Nonostante un forte impulso di tosse, l'espettorato risultante potrebbe non essere espulso. Ciò è solitamente dovuto alla sua maggiore viscosità o alla deglutizione volontaria. Spesso, una leggera tosse e una scarsa quantità di espettorato non sono considerati dal paziente un segno di malattia (ad esempio, una tosse mattutina abituale in caso di bronchite da fumatore), quindi è opportuno che il medico stesso concentri l'attenzione del paziente su questo disturbo.

Misure di diagnosi e trattamento di emergenza

Di solito, la tosse monosintomatica (senza soffocamento, perdita di coscienza, dolore acuto e altre condizioni) non richiede misure diagnostiche e terapeutiche di emergenza. Un'eccezione può essere l'ingresso di particelle estranee e gas irritanti nelle vie respiratorie. Nei casi evidenti, è necessario innanzitutto interrompere il contatto con il gas irritante e garantire l'inalazione di aria pulita; in caso di ingresso di un corpo estraneo, rimuoverlo dalle vie respiratorie. Nei casi complessi o poco chiari, può essere necessaria una laringoscopia o una tracheobroncoscopia.

Chi devo contattare se ho la tosse?

Se si sospetta una tosse allergica, asma, bronchite cronica ostruttiva, rinosinusopatia allergica e poliposa, è opportuno consultare un allergologo.

Considerate le grandi difficoltà diagnostiche nella diagnosi di asma bronchiale nella sua variante "tosse", è opportuno ricordare che la tosse cronica in questi pazienti può essere l'unico sintomo. Di solito è secca, parossistica, notturna, e durante il giorno può essere assente qualsiasi manifestazione della malattia (il respiro sibilante secco non viene rilevato all'auscultazione e l'ostruzione bronchiale è assente secondo i dati spirometrici). La presenza di eosinofilia negli esami del sangue e dell'espettorato aiuta a formulare una diagnosi, che, in combinazione con le manifestazioni cliniche sopra descritte, costituisce la base per l'invio del paziente a un allergologo. Un esame approfondito rivela solitamente un'iperreattività bronchiale (secondo i test di broncoprovocazione), nonché una buona risposta al trattamento antiasmatico. È stata descritta anche la "bronchite eosinofila", una combinazione di tosse e pronunciata eosinofilia dell'espettorato indotto senza segni di iperreattività bronchiale. In questo caso, si ottiene un buon effetto terapeutico anche con l'uso di glucocorticoidi per via inalatoria. Una diagnosi definitiva può essere fatta solo dopo una visita da un allergologo.

È necessaria una visita otorinolaringoiatrica per aspirazione, patologia otorinolaringoiatrica (inclusa la tosse riflessa), asma e bronchite cronica. È necessaria una visita pneumologica per malattie polmonari interstiziali, bronchite cronica, bronchiectasie, pleurite e ascesso polmonare. È necessaria una visita gastroenterologica per la malattia da reflusso gastroesofageo. È necessaria una visita chirurgica toracica per bronchiectasie e ascesso polmonare.

Consultazione con un cardiologo - in caso di sospetto di origine cardiovascolare della tosse; consultazione con un tisiatrico - in caso di sospetto di tubercolosi e sarcoidosi; consultazione con un oncologo - in caso di sospetto di origine tumorale della malattia; consultazione con un endocrinologo se sono presenti segni di patologia tiroidea; consultazione con un neuropsichiatra - in caso di sospetto di tosse psicogena.