Aspergillosi broncopolmonare allergica: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'aspergillosi broncopolmonare allergica è una reazione di ipersensibilità all'Aspergillus fumigatus che si verifica quasi esclusivamente in pazienti con asma o, meno comunemente, fibrosi cistica. Le reazioni immunitarie agli antigeni dell'Aspergillus causano ostruzione delle vie aeree e, se non trattate, bronchiectasie e fibrosi polmonare.

I sintomi dell'aspergillosi broncopolmonare allergica sono simili a quelli dell'asma, con l'aggiunta di tosse produttiva e, occasionalmente, febbre e anoressia. La diagnosi si sospetta sulla base dell'anamnesi e dei risultati degli esami strumentali ed è confermata dal test cutaneo per l'Aspergillus e dalla determinazione del livello di IgE, precipitine circolanti e anticorpi contro A. fumigatus. Il trattamento dell'aspergillosi broncopolmonare allergica viene effettuato con glucocorticoidi e itraconazolo nei casi refrattari della malattia.

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Quali sono le cause dell'aspergillosi broncopolmonare allergica?

L'aspergillosi broncopolmonare allergica si verifica quando le vie aeree di pazienti con asma o fibrosi cistica vengono colonizzate da Aspergillus (un fungo del terreno ubiquitario). Per ragioni non chiare, la colonizzazione in questi pazienti innesca la produzione di anticorpi (IgE e IgG) e risposte immunitarie cellulo-mediate (reazioni di ipersensibilità di tipo I, III e IV) agli antigeni di Aspergillus, causando frequenti e ricorrenti riacutizzazioni d'asma. Nel tempo, le risposte immunitarie, associate agli effetti tossici diretti del fungo, portano a danni alle vie aeree con dilatazione e, in ultima analisi, bronchiectasie e fibrosi. Istologicamente, la malattia è caratterizzata da ostruzione mucosa delle vie aeree, polmonite eosinofila, infiltrazione dei setti alveolari da parte di plasmacellule e cellule mononucleate e aumento delle ghiandole mucose bronchiali e delle cellule cuboidi. In rari casi, una sindrome identica, chiamata micosi broncopolmonare allergica, è causata in assenza di asma o fibrosi cistica da altri funghi, come Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium e/o Drechslera spp.

L'Aspergillus è intraluminale ma non invasivo. Pertanto, l'aspergillosi broncopolmonare allergica deve essere distinta dall'aspergillosi invasiva, che si verifica esclusivamente nei pazienti immunocompromessi; dagli aspergillomi, che sono raccolte di Aspergillus in pazienti con lesioni cavitarie o cistiche polmonari note; e dalla rara polmonite da Aspergillus che si verifica in pazienti trattati con prednisone a basso dosaggio per lunghi periodi (ad esempio, pazienti con BPCO ).

Quali sono i sintomi dell'aspergillosi broncopolmonare allergica?

I sintomi dell'aspergillosi broncopolmonare allergica sono simili a quelli dell'asma o dell'esacerbazione della fibrosi cistica polmonare, con l'aggiunta di tosse, espettorato sporco verde o marrone e talvolta emottisi. Febbre, cefalea e anoressia sono sintomi sistemici comuni della malattia grave. I sintomi sono quelli dell'ostruzione delle vie aeree, con respiro sibilante ed espirazione prolungata caratteristici, indistinguibili da quelli dell'esacerbazione dell'asma.

Stadi dell'aspergillosi broncopolmonare allergica

• I - Acuto - Sono presenti tutti i criteri diagnostici
• II - Remissione - Nessun sintomo per più di 6 mesi
• III - Recidiva - Comparsa di uno o più segni diagnostici
• IV - Refrattario - Dipendenza dai glucocorticoidi o refrattarietà al trattamento
• V - Fibrosi - Fibrosi diffusa e bronchiectasie

Le fasi non procedono in sequenza.

Come viene diagnosticata l'aspergillosi broncopolmonare allergica?

La diagnosi è sospettata in pazienti con asma con qualsiasi frequenza di esacerbazioni, infiltrati migranti o non risolvibili alla radiografia del torace (spesso dovuti ad atelettasia da tappo mucoso e occlusione bronchiale), reperti strumentali di bronchiectasie, dimostrazione di A. fumigatus all'esame colturale e/o marcata eosinofilia periferica. Altri reperti radiografici includono un aspetto a fascia o a guanto dito dovuto a tappi mucosi e opacità lineari indicative di edema della parete bronchiale. Questi reperti possono essere presenti anche in bronchiectasie dovute ad altre cause, ma il segno dell'anello con castone dovuto alla dilatazione delle vie aeree adiacenti al sistema vascolare polmonare distingue la bronchiectasia dall'aspergillosi broncopolmonare allergica alla TC ad alta risoluzione.

Criteri diagnostici per l'aspergillosi broncopolmonare allergica

• Asma bronchiale o fibrosi cistica
• Livelli elevati di IgE e IgG specifiche per l'aspergillo
• IgE sieriche elevate (> 1000ng/ml)
• Bronchiectasia prossimale
• Reazione papulo-iperergica della pelle agli antigeni dell'aspergillosi
• Eosinofilia nel sangue (> 1 x 109)
• Precipitine sieriche per gli antigeni dell'aspergillosi
• Infiltrato polmonare migratorio o fisso
• Sono indicati i criteri minimi essenziali.
• L'inclusione della bronchiectasia prossimale è controversa e potrebbe non essere necessaria per la diagnosi.

Sono stati proposti diversi criteri diagnostici, ma in pratica vengono solitamente valutati quattro criteri essenziali. Se il test dell'antigene di Aspergillus è positivo (pomfo immediato e vampate di calore al viso), è necessario misurare le IgE sieriche e le precipitine di Aspergillus, sebbene un test cutaneo positivo possa essere presente nel 25% dei pazienti con asma senza aspergillosi broncopolmonare allergica. Se il livello di IgE è superiore a 1000 ng/ml e il test delle precipitine è positivo, è necessario misurare le immunoglobuline specifiche anti-Aspergillus, sebbene fino al 10% dei pazienti sani presenti precipitine circolanti. Test per l'aspergillosi: gli anticorpi per l'aspergillosi nel sangue possono rilevare anticorpi IgG e IgE specifici per i funghi a concentrazioni almeno doppie rispetto ai pazienti senza aspergillosi broncopolmonare allergica, confermando la diagnosi. Ogni volta che i risultati sono incoerenti, ad esempio l'IgE è superiore a 1000 ng/ml ma i test delle immunoglobuline specifiche sono negativi, il test deve essere ripetuto e/o il paziente deve essere sottoposto a follow-up nel tempo per stabilire definitivamente o escludere la diagnosi di aspergillosi broncopolmonare allergica.

I reperti suggestivi ma non specifici della malattia includono la presenza di micelio nell'espettorato, eosinofilia e/o cristalli di Charcot-Leyden (corpi eosinofili allungati formati da granuli eosinofili) e una reazione cutanea di tipo ritardato (eritema, gonfiore e dolorabilità entro 6-8 ore) agli antigeni dell'Aspergillus.

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Trattamento dell'aspergillosi broncopolmonare allergica

Il trattamento dell'aspergillosi broncopolmonare allergica si basa sullo stadio della malattia. Lo stadio I viene trattato con prednisolone 0,5-0,75 mg/kg una volta al giorno per 2-4 settimane, con successiva riduzione graduale nell'arco di 4-6 mesi. Radiografia del torace, eosinofili ematici e livelli di IgE devono essere misurati trimestralmente. La guarigione è definita dalla risoluzione dell'infiltrato, da una riduzione superiore al 50% degli eosinofili e del 33% delle IgE. I pazienti che raggiungono lo stadio II della malattia richiedono solo un follow-up annuale. I pazienti allo stadio II con ricadute (stadio III) ricevono un altro ciclo di prednisolone. I pazienti allo stadio I o III refrattari al prednisolone (stadio IV) sono candidati al trattamento antimicotico. Itraconazolo 200 mg per via orale due volte al giorno e fluconazolo 200-400 mg al giorno per 4-6 mesi, seguiti da 6 mesi di terapia di mantenimento a basso dosaggio, sono raccomandati in sostituzione del prednisolone e come farmaco che riduce la necessità di glucocorticoidi. La terapia con itraconazolo o fluconazolo richiede il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche del farmaco, degli enzimi epatici, dei trigliceridi e dei livelli di potassio.

Tutti i pazienti necessitano di un trattamento ottimale per la patologia di base, come l'asma o la fibrosi cistica. Inoltre, i pazienti che assumono glucocorticoidi a lungo termine devono essere monitorati per eventuali complicanze come cataratta, iperglicemia e osteoporosi, ed eventualmente trattati con farmaci per prevenire la demineralizzazione ossea e l'infezione da Pneumocystis jiroveci (precedentemente P. carinii).