Brucellosi dell'occhio

La brucellosi (malattia di Bang, febbre di Malta, melitococco) è una comune malattia infettivo-allergica appartenente al gruppo delle zoonosi.

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Cause ed epidemiologia della brucellosi oculare

L'agente eziologico della brucellosi è il batterio del tipo Brucella. Per l'uomo, il Br. melitensis è il più patogeno. L'infezione avviene attraverso il contatto con animali malati (capre, pecore, mucche, maiali), attraverso il consumo di latticini infetti e prodotti a base di carne contaminati. Lana, cuoio, karakul ed escrementi contaminati di animali malati sono pericolosi. Le persone affette da brucellosi non sono portatrici dell'infezione. Le vie d'ingresso della brucellosi possono essere la pelle in presenza di abrasioni, piccole ferite, le mucose del tratto digerente e delle vie respiratorie, ovvero l'infezione si trasmette per via alimentare, per contatto e per via aerea.

Patogenesi della brucellosi dell'occhio

Le brucelle, penetrando nell'organismo, penetrano inizialmente nei linfonodi regionali e da lì nel sangue. Dal flusso sanguigno, si depositano negli organi del sistema reticoloendoteliale (fegato, milza, midollo osseo, linfonodi), dove possono rimanere intracellulari a lungo. Durante le esacerbazioni del processo, le brucelle si moltiplicano nuovamente rapidamente, entrando nel flusso sanguigno, causando ripetute ondate di generalizzazione. Nella patogenesi delle manifestazioni della brucellosi, le reazioni allergiche svolgono un ruolo significativo, osservabili a partire dalla seconda-terza settimana di malattia. Alterazioni dell'organo visivo nella brucellosi si verificano durante la disseminazione delle brucelle dal focolaio primario ai tessuti oculari già sensibilizzati o durante una superinfezione o una reinfezione, nonché durante l'infezione di persone vaccinate.

Sintomi della brucellosi dell'occhio

Il periodo di incubazione dura da 1 a 3 settimane, a volte diversi mesi. Si osserva un significativo polimorfismo delle manifestazioni cliniche della brucellosi. La malattia può manifestarsi in forma acuta, cronica e latente.

La brucellosi acuta è caratterizzata dall'assenza di lesioni focali. È caratterizzata da aumento della temperatura corporea, brividi, sudorazione profusa e condizioni generali soddisfacenti. Solo a partire dalla seconda settimana di malattia si sviluppa la sindrome epatosplenica.

La brucellosi cronica è caratterizzata da una varietà di manifestazioni cliniche causate da danni a vari organi e apparati, con un decorso ricorrente nel corso di molti anni. Le lesioni tipiche sono l'apparato muscolo-scheletrico (artralgia, artrite, borsite, spondilite, ecc.), il sistema nervoso centrale (disturbi funzionali, meningomielite, meningite, encefalite, meningoencefalite), fegato, milza e altri organi. Le patologie oculari si verificano principalmente nella brucellosi cronica e latente. Allo stesso tempo, i pazienti possono sentirsi clinicamente sani, rimanendo portatori dell'infezione che, sotto l'influenza di fattori sfavorevoli (ipotermia, affaticamento, raffreddori), può causare danni al tratto uveale, al nervo ottico e alla cornea. Più spesso, con la brucellosi, si osserva uveite, di natura metastatica o tossico-allergica. Il quadro clinico dell'uveite da brucellosi non presenta caratteristiche specifiche.

Si distinguono le seguenti forme di uveite brucellosiale:

1. irite essudativa;
2. coroidite essudativa anteriore;
3. oftalmia metastatica;
4. irite nodulare;
5. corioretinite disseminata;
6. corioretinite centrale;
7. uveite totale.

La forma più comune di uveite brucellosa è l'iridociclite essudativa. Può essere acuta o cronica, con recidive, a volte anche pluriennali. Il processo è solitamente monolaterale. Nel quadro clinico, insieme ai segni tipici dell'iridociclite, si osservano spesso pieghe della membrana di Descemet. Sulla superficie posteriore della cornea, oltre ai soliti precipitati, possono comparire depositi di essudato più grossolani sotto forma di noduli, talvolta ipopion. Nell'iridociclite cronica o nelle recidive, si sviluppano nell'iride neovasi, sinechie posteriori grossolane e persino fusione e iperaccrescimento della pupilla. In questi casi, si verificano glaucoma secondario e cataratta. Nei casi gravi, può svilupparsi una panuveite, che termina con l'atrofia del bulbo oculare.

La coroidite essudativa anteriore è caratterizzata da opacità del corpo vitreo di intensità variabile, senza alterazioni visibili nella parte anteriore dell'occhio e nel fondo oculare. La coroidite può essere focale o diffusa. La coroidite brucellosiale è caratterizzata dalla presenza di focolai con lieve edema perifocale. Le forme oftalmiche di uveite brucellosiale sono osservate molto meno frequentemente. Sono descritti casi individuali di cheratite brucellosiale sotto forma di cheratite superficiale a forma di moneta, profonda o flittenosa.

La cheratite nummulare è caratterizzata dalla comparsa di infiltrati giallastri localizzati su tutta la superficie corneale. Con un trattamento tempestivo, gli infiltrati possono risolversi completamente o andare incontro a disintegrazione e ulcerazione a causa di un'infezione secondaria. La cheratite brucellosi profonda è spesso monolaterale, ha un decorso recidivante con localizzazione del focolaio principale al centro e precipita con la presenza di pieghe della membrana di Descemet. Inizialmente, il processo è avascolare, poi si verifica una minore vascolarizzazione. Le alterazioni corneali nella brucellosi non presentano un quadro clinico specifico e la diagnosi è possibile mediante reazioni sierologiche.

Nella brucellosi cronica, in concomitanza con meningite e meningoencefalite, può svilupparsi una neurite retrobulbare acuta bilaterale. Il quadro clinico della neurite retrobulbare brucellosa non differisce da quello delle neuriti di altre eziologie ed è caratterizzato da una compromissione della funzione visiva. Nella brucellosi, le alterazioni del nervo ottico sono descritte sotto forma di papillite, in assenza di alterazioni del sistema nervoso centrale. Talvolta la papillite è associata a uveite.

Diagnostica delle lesioni brucellosi dell'organo visivo

Il polimorfismo del quadro clinico e la stereotipizzazione del decorso di numerose malattie infettive rendono difficile la diagnosi di brucellosi. Anche le alterazioni oculari in corso di brucellosi sono aspecifiche. Ogni paziente con uveite, neurite o cheratite a eziologia cingolata che abbia consultato un oculista deve essere sottoposto a visita per brucellosi presso il reparto di infezioni particolarmente pericolose delle stazioni sanitarie ed epidemiologiche repubblicane, regionali e territoriali. Stabilire la presenza di un'infezione da brucellosi non significa ancora riconoscere l'eziologia brucellosa del processo oculare. Sono necessari un esame completo del paziente e l'esclusione di qualsiasi altra eziologia della malattia oculare (tubercolosi, leptospirosi, toxoplasmosi, sifilide, ecc.).

Nella diagnosi della brucellosi e delle sue manifestazioni oculari, i metodi di ricerca batteriologici e sierologici sono di fondamentale importanza: la reazione di agglutinazione di Wright e Huddleson, la reazione di emoagglutinazione passiva (RPGA) e il test cutaneo-allergico di Burnet. Nella brucellosi, il metodo diagnostico batteriologico è affidabile: l'isolamento delle brucelle da sangue, urina, liquido cerebrospinale, liquido della camera anteriore dell'occhio, ecc.

Il test di agglutinazione di Wright è uno dei principali metodi diagnostici per le forme acute di brucellosi. Diventa positivo precocemente dopo l'infezione. Un titolo di agglutinine nel siero in esame di almeno 1:200 è considerato diagnosticamente affidabile.

Il metodo generalmente accettato per la diagnosi rapida della brucellosi è il test di agglutinazione su piastra di Huddleson. La reazione è specifica, positiva nella fase iniziale e persistente a lungo.

L'RPGA è altamente sensibile e specifico per l'infezione da brucellosi. Permette di rilevare anticorpi non solo nei pazienti, ma anche nel siero di persone che sono state a contatto con la fonte dell'infezione. È considerato positivo a partire da una diluizione di 1:100. La reazione di Coombs è ampiamente utilizzata per diagnosticare le forme croniche di brucellosi: la determinazione degli anticorpi incompleti.

Il test cutaneo-allergico si basa sulla capacità dell'organismo, sensibilizzato dall'allergene della brucellosi, di rispondere con una reazione locale alla somministrazione intradermica di brucellina. Il test diventa positivo nel 70-85% dei casi entro la fine del primo mese di malattia (ma vi sono casi di esordio precoce) e rimane tale per un tempo molto lungo. Può essere positivo durante il periodo di latenza della malattia e nelle persone vaccinate. Quando si esaminano i pazienti per la brucellosi, è necessario tenere presente che l'allergene viene introdotto durante il test cutaneo-allergico, pertanto, per condurre la reazione di agglutinazione, è necessario prelevare un campione di sangue prima del test cutaneo-allergico. Le reazioni sierologiche e il test cutaneo-allergico non hanno lo stesso valore diagnostico nelle diverse fasi della malattia, il che determina l'utilizzo di un complesso di metodi sieroallergici per la diagnosi di brucellosi.

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Trattamento della brucellosi dell'occhio

Il trattamento dei pazienti con brucellosi oculare in presenza di segni di attività del processo viene effettuato in un ospedale per malattie infettive sotto la supervisione di un oculista. I pazienti con brucellosi cronica possono essere ricoverati in qualsiasi reparto a seconda delle manifestazioni cliniche. Nella fase acuta, è indicato l'uso a lungo termine (fino a 1 mese) di vari antibiotici (ad eccezione della penicillina) a dosi terapeutiche. Tuttavia, gli antibiotici non agiscono sulle brucelle intracellulari e non prevengono le ricadute, quindi possono essere prescritti solo in presenza di batteriemia. Nel trattamento della brucellosi, sono ampiamente utilizzati l'emoderivato, le gammaglobuline brucellosi, la poliglucina, la reopoliglucina e le vitamine (in particolare la C e il gruppo B). Nelle forme croniche, quando la malattia oculare è più frequente, il principale metodo di trattamento è la vaccinazione. Il vaccino contro la brucellosi viene somministrato per via intradermica, sottocutanea, intramuscolare o endovenosa, rigorosamente su base individuale. La prima dose del vaccino viene somministrata in base ai risultati del test allergologico cutaneo. L'intervallo tra le iniezioni dipende dalla reazione post-vaccinazione: se la reazione è forte, la dose viene ripetuta o addirittura ridotta, se è debole, al contrario, viene aumentata e l'intervallo viene ridotto. Il ciclo di trattamento è di 8-12 iniezioni di vaccino. Le controindicazioni al trattamento con il vaccino sono le malattie croniche del sistema nervoso centrale, cardiache, ecc. Nella fase di ricaduta della forma cronica di brucellosi, l'uso di corticosteroidi è patogeneticamente giustificato. Il trattamento locale dell'uveite si riduce alla somministrazione di midriatici, corticosteroidi, enzimi, agenti desensibilizzanti. In caso di neurite ottica di origine brucellosi, oltre alla terapia specifica, è consigliabile utilizzare disidratanti, vasodilatatori, corticosteroidi secondo le indicazioni.

Prevenzione della brucellosi

La prevenzione della brucellosi implica l'eliminazione delle fonti di infezione (curando la brucellosi negli animali, disinfettando gli strumenti per la cura degli animali, i prodotti e le materie prime di origine animale) e vaccinando gli individui a rischio di infezione.

La prevenzione della brucellosi oculare consiste nella diagnosi precoce della brucellosi e nel trattamento tempestivo.

La capacità funzionale in caso di brucellosi dell'organo visivo è determinata dalla forma clinica della malattia, dallo stato della vista e dal danno ad altri organi e apparati. In caso di uveite, neurite e cheratite di eziologia brucellosiale, a causa della tendenza alla recidiva, la prognosi per la vista rimane grave.