Cause di aumento della bilirubina nel sangue

La bilirubina è elevata nel sangue nelle seguenti situazioni:

• Aumento dell'intensità dell'emolisi degli eritrociti.
• La sconfitta del parenchima del fegato con una violazione della sua funzione escretoria bilirubina.
• Violazione del deflusso della bile dai dotti biliari nell'intestino.
• Disturbi nell'attività del legame enzimatico, che assicura la biosintesi dei glucuronidi di bilirubina.
• Violazione della secrezione epatica di bilirubina coniugata (diretta) nella bile.

Un aumento dell'intensità dell'emolisi è osservato nell'anemia emolitica. Emolisi può anche essere migliorata la vitamina B ₁₂ anemia -scarce, la malaria, emorragia massiva nel tessuto, infarti polmonari, con sindrome da schiacciamento (iperbilirubinemia non coniugata). Come risultato dell'aumento dell'emolisi, la formazione intensiva di bilirubina libera dall'emoglobina avviene nelle cellule reticoloendoteliali. Allo stesso tempo, il fegato non è in grado di formare una quantità così grande di glucuronidi di bilirubina, il che porta ad un aumento della bilirubina libera (indiretta) nel sangue e nei tessuti. Tuttavia, anche con un'emolisi significativa, l'iperbilirubinemia non coniugata è solitamente trascurabile (inferiore a 68,4 μmol / L) a causa dell'elevata capacità epatica per la coniugazione della bilirubina. Oltre ad aumentare la bilirubina nell'ittero emolitico, viene rilevato un maggiore isolamento dell'urobilinogeno con le urine e le feci, poiché si forma nell'intestino in grandi quantità.

La forma più comune di iperbilirubinemia non coniugata è l'ittero fisiologico nei neonati. Ragioni di questo includono ittero rapida emolisi degli eritrociti e immaturi epatica sistemi di captazione coniugazione (uridindifosfatglyukuroniltransferazy attività ridotta) e la secrezione di bilirubina. A causa del fatto che la bilirubina che si accumula nel sangue è in stato non coniugata (libero) se la sua concentrazione nel sangue supera il livello di saturazione di albumina (34,2-42,75 .mu.mol / l), è in grado di superare la barriera emato-encefalica. Questo può portare a encefalopatia iperbilirubinemica. Nel primo giorno dopo la nascita, la concentrazione di bilirubina aumenta spesso a 135 μmol / l, nei neonati pretermine può raggiungere un valore di 262 μmol / l. Per il trattamento di tale ittero, la stimolazione del sistema di coniugazione di bilirubina con fenobarbital è efficace.

Da iperbilirubinemia non coniugata riferisce ittero causato dall'azione di farmaci che aumentano la disintegrazione (emolisi) dei globuli rossi per esempio, acido acetilsalicilico, tetraciclina et al., Oltre a coinvolgere uridindifosfatglyukuroniltransferazy metabolizzato.

Con ittero parenchimale, si verifica la distruzione degli epatociti, l'escrezione della bilirubina diretta (coniugata) nei capillari biliari viene interrotta e entra direttamente nel sangue, dove il suo contenuto è significativamente aumentato. Inoltre, diminuisce la capacità delle cellule epatiche di sintetizzare i glucuronidi della bilirubina, il che aumenta anche la quantità di bilirubina indiretta. Un aumento della concentrazione nel sangue della bilirubina diretta porta alla sua comparsa nelle urine a causa della filtrazione attraverso la membrana dei glomeruli renali. La bilirubina indiretta, nonostante l'aumento della concentrazione nel sangue, non penetra nelle urine. La sconfitta degli epatociti è accompagnata da una violazione della loro capacità di disgregazione di di- e tripyrrols mesobilinogen (urobilinogeno) risucchiato dall'intestino tenue. Un aumento del livello di urobilinogeno nelle urine può essere osservato anche nel periodo pre-ironico. Nel bel mezzo dell'epatite virale, è possibile la diminuzione e persino la scomparsa dell'urobilinogeno nelle urine. Questo perché la crescente stasi della bile nelle cellule del fegato porta ad una diminuzione del rilascio di bilirubina e, di conseguenza, ad una diminuzione della formazione di urobilinogeno nei dotti biliari. Successivamente, quando la funzione delle cellule epatiche inizia a recuperare, la bile viene rilasciata in gran numero e l'urobilinogeno appare in grandi quantità, che in questa situazione è considerato un segno prognostico favorevole. Sterkobilinogen entra nel grande cerchio di circolazione del sangue e è assegnato da reni con urina nella forma di urobilin.

Principale causa parenchimale ittero includono acuta e cronica, cirrosi epatica, sostanze tossiche (cloroformio, tetracloruro di carbonio, acetaminofene), la massiccia diffusione del cancro nel fegato, Echinococcus alveolare e molteplici ascessi epatici.

Con l'epatite virale, il grado di bilirubinemia è correlato in una certa misura con la gravità della malattia. Così, in epatite B sotto forma lieve della malattia contenuti bilirubina non eccede il 90 mmol / l (5 mg%), con srednetyazholoy è entro 90-170 micromol / L (5,10 mg%), con grave supera 170 mmol / l ( superiore a 10 mg%). Con lo sviluppo del coma epatico, la bilirubina può aumentare fino a 300 μmol / lo più. Va tenuto presente che il grado di aumento della bilirubina nel sangue non dipende sempre dalla gravità del processo patologico e può essere dovuto ai tassi di sviluppo dell'epatite virale e dell'insufficienza epatica.

I tipi non coniugati di iperbilirubinemia comprendono un numero di sindromi rare.

• Sindrome Krigler-Nayyar tipo I (ittero congenito non-emolitico) è associata a una violazione della coniugazione della bilirubina. Al centro della sindrome si trova la carenza ereditaria dell'enzima uridina-difosfato-glucuroniltransferasi. Quando si studia il siero del sangue, viene rilevata un'elevata concentrazione di bilirubina totale (superiore a 42,75 μmol / l) a causa di indiretta (libera). La malattia di solito finisce letale nei primi 15 mesi, solo in casi molto rari può manifestarsi nell'adolescenza. L'assunzione di fenobarbital è inefficace e la plasmaferesi produce solo un effetto temporaneo. Con la fototerapia, la concentrazione di bilirubina nel siero può essere ridotta di quasi il 50%. Il principale metodo di trattamento è il trapianto di fegato, che deve essere eseguito in giovane età, soprattutto se la fototerapia non è possibile. Dopo il trapianto di organi, il metabolismo della bilirubina si normalizza, l'iperbilirubinemia scompare, la prognosi migliora.
• La sindrome di tipo II di Krigler-Nayyar è una rara malattia ereditaria causata da un difetto meno grave nel sistema di coniugazione della bilirubina. Caratterizzato da un decorso benigno rispetto al tipo I. La concentrazione di bilirubina nel siero non supera i 42,75 μmol / l, l'intera bilirubina accumulata si riferisce alla sostanza indiretta. Differenziare i tipi I e II della sindrome di Kriegler-Nayar valutando l'efficacia del trattamento con fenobarbital determinando le frazioni di bilirubina nel siero e il contenuto di pigmenti biliari nella bile. Nel tipo II (contrariamente al tipo I), le concentrazioni di bilirubina totale e non coniugata si riducono nel siero e aumenta il contenuto di mono- e di-glucuronidi nella bile. Si noti che Crigler-Najjar di tipo II non è sempre un benigno, e, in alcuni casi, la concentrazione sierica di bilirubina totale può essere superiore a 450 mmol / l, che richiede fototerapia in combinazione con la somministrazione di fenobarbital.
• malattia di Gilbert - una malattia causata da una diminuzione della bilirubina assorbimento da parte degli epatociti. In questi pazienti, ridotta attività uridindifosfatglyukuroniltransferaz. Malattia Gilbert manifesta periodica aumento della concentrazione ematica di bilirubina totale, raramente superiore a 50 moli / l (17-85 micromol / l); questi aumenti sono spesso associati a stress fisici ed emotivi ea varie malattie. In questo caso, non ci sono altre alterazioni della funzionalità epatica, segni clinici di malattia del fegato. Importante nella diagnosi di questa sindrome hanno prove speciali diagnostici: fame Campione (aumento della bilirubina durante il digiuno) test con pentobarbital (accettazione pentobarbital induzione è coniugati fegato enzimi cause diminuita concentrazione di bilirubina nel sangue), con acido nicotinico (nicotina endovenosa acido, che riduce la resistenza osmotica degli eritrociti e quindi promuove emolisi porta ad un aumento della concentrazione di bilirubina). Nella pratica clinica, negli ultimi anni, un iperbilirubinemia facile a causa della sindrome di Gilbert, rivelano molto spesso - a 2-5% delle persone intervistate.
• Per il tipo parenchimale di ittero (iperbilirubinemia coniugata) si intende la sindrome di Dabin-Johnson - ittero idiopatico cronico. Al centro di questa sindrome autosomica recessiva si trova la violazione della secrezione epatica della bilirubina coniugata (diretta) nella bile (difetto del sistema di trasporto tubulare ATP-dipendente). La malattia può svilupparsi nei bambini e negli adulti. Nel siero del sangue, la concentrazione di bilirubina totale e diretta è stata aumentata per un lungo periodo. L'attività della fosfatasi alcalina e il contenuto di acidi biliari rimangono entro i limiti normali. Nella sindrome di Dabin-Johnson, anche la secrezione di altre sostanze coniugate (estrogeni e sostanze indicatrici) è compromessa. Questa è la base per la diagnosi di questa sindrome con l'uso del colorante sulfobromftaleina (test di bromsulfaleina). Secrezione violazione sulfobromftaleina coniugato porta al fatto che ritorna al plasma sanguigno in cui v'è un aumento della concentrazione secondario (dopo 120 min dalla concentrazione sulfobromftaleina campione iniziale nel siero è superiore a 45 min).
• La sindrome del rotore è una forma di iperbilirubinemia familiare cronica con un aumento della frazione non coniugata della bilirubina. Al centro della sindrome si trova un disturbo combinato dei meccanismi di glucuronidazione e trasporto della bilirubina legata attraverso la membrana cellulare. Nella conduzione del test del bromsulfalein, in contrasto con la sindrome di Dabin-Johnson, non vi è un aumento secondario della concentrazione del colorante nel sangue.

Quando ittero ostruttivo (iperbilirubinemia coniugata) si rompe a causa del blocco di escrezione biliare coledoco pietra o tumore, come complicazione di epatite in cirrosi epatica primaria, quando l'assunzione di farmaci che causano colestasi. L'aumento della pressione nei capillari biliari porta ad un aumento della permeabilità o interruzione della loro integrità e all'ingresso di bilirubina nel sangue. A causa del fatto che la concentrazione di bilirubina nella bile è 100 volte superiore a quello del sangue, e bilirubina coniugata nel sangue aumenta notevolmente la concentrazione di (coniugata) bilirubina diretta. Parecchi aumentati bilirubin indiretti. L'ittero meccanico di solito porta ad un aumento della bilirubina nel sangue (fino a 800-1000 μmol / l). Nelle feci si riduce bruscamente il contenuto di sterocilinogeno, l'otturazione completa del dotto biliare è accompagnata da una completa assenza di pigmenti biliari nelle feci. Se la concentrazione di bilirubina coniugata (diretta) supera la soglia renale (13-30 μmol / l), allora viene escreta nelle urine.

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