Colestasi del neonato

La colestasi è un disturbo dell'escrezione di bilirubina che provoca elevati livelli di bilirubina diretta e ittero. Esistono molte cause note di colestasi, che vengono identificate tramite esami di laboratorio, diagnostica per immagini del fegato e delle vie biliari e, talvolta, biopsia epatica e intervento chirurgico. Il trattamento della colestasi dipende dalla causa.

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Cause di colestasi neonatale

La colestasi può derivare da patologie extraepatiche o intraepatiche, o da una combinazione di entrambe. La causa extraepatica più comune è l'atresia biliare. Sono note numerose patologie intraepatiche, raggruppate nel termine collettivo "sindrome epatitica neonatale".

L'atresia biliare è un'ostruzione dei dotti biliari dovuta alla progressiva sclerosi dei dotti biliari extraepatici. Nella maggior parte dei casi, l'atresia biliare si sviluppa diverse settimane dopo la nascita, probabilmente a seguito di infiammazione e cicatrizzazione dei dotti biliari extraepatici (e talvolta intraepatici). Questa condizione è rara nei neonati prematuri o nei bambini subito dopo la nascita. La causa della risposta infiammatoria è sconosciuta, ma si ritiene che siano coinvolte cause infettive.

La sindrome da epatite neonatale (epatite a cellule giganti) è un processo infiammatorio del fegato del neonato. Sono note numerose cause metaboliche, infettive e genetiche; alcuni casi sono idiopatici. Le malattie metaboliche includono il deficit di alfa1-antitripsina, la fibrosi cistica, l'emocromatosi neonatale, i difetti della catena respiratoria e i difetti dell'ossidazione degli acidi grassi. Le cause infettive includono la sifilide congenita, i virus ECHO e alcuni herpesvirus (virus herpes simplex, citomegalovirus); i virus dell'epatite sono meno comuni. Tra i difetti genetici meno comuni figurano la sindrome di Allagille e la colestasi intraepatica familiare progressiva.

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Fisiopatologia della colestasi neonatale

Nella colestasi, la causa principale è l'insufficiente escrezione di bilirubina, che porta a un aumento della bilirubina coniugata nel sangue e a una diminuzione degli acidi biliari nel tratto gastrointestinale. A causa del basso contenuto di acidi biliari nel tratto gastrointestinale, si sviluppa una sindrome da malassorbimento di grassi e vitamine liposolubili (A, D, E, K), che porta a ipovitaminosi, malnutrizione e ritardo della crescita.

Sintomi della colestasi neonatale

I sintomi della colestasi vengono rilevati durante le prime due settimane di vita. I bambini presentano ittero e spesso urine scure (bilirubina coniugata), feci acoliche ed epatomegalia. Se la colestasi persiste, si sviluppa prurito persistente, nonché sintomi di carenza di vitamine liposolubili; la curva di crescita può ridursi. Se la malattia causale porta allo sviluppo di fibrosi epatica e cirrosi, può svilupparsi ipertensione portale, seguita da ascite e sanguinamento gastrointestinale da varici esofagee.

Diagnosi di colestasi neonatale

Qualsiasi neonato con ittero dopo le 2 settimane di età deve essere valutato per colestasi con misurazione della bilirubina totale e diretta, enzimi epatici e altri test di funzionalità epatica, tra cui albumina, PT e PTT. La colestasi viene diagnosticata in base all'aumento della bilirubina totale e diretta; quando la diagnosi di colestasi è confermata, sono necessari ulteriori accertamenti per determinarne la causa. Questi accertamenti includono test per agenti infettivi (ad esempio, toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus, herpesvirus, infezioni delle vie urinarie, virus dell'epatite B e C) e disturbi metabolici, tra cui acidi organici urinari, aminoacidi sierici, alfa1 antitripsina, test del sudore per la fibrosi cistica, sostanze riducenti l'urina e test per la galattosemia. Deve essere eseguita anche una scintigrafia epatica; l'escrezione di contrasto nell'intestino esclude l'atresia biliare, ma un'escrezione inadeguata può essere osservata sia nell'atresia biliare che nell'epatite neonatale grave. L'ecografia addominale può essere utile per valutare le dimensioni del fegato e visualizzare la cistifellea e il dotto biliare comune, ma si tratta di risultati aspecifici.

In assenza di diagnosi, una biopsia epatica viene solitamente eseguita in fase relativamente precoce. I pazienti con atresia biliare presentano tipicamente triadi portali dilatate, proliferazione dei dotti biliari e aumento della fibrosi. L'epatite neonatale è caratterizzata da una struttura lobulare anomala con cellule giganti multinucleate. Talvolta la diagnosi rimane poco chiara e in tal caso è necessario un intervento chirurgico con colangiografia operativa.

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Trattamento della colestasi neonatale

Il trattamento iniziale della colestasi neonatale è conservativo e consiste nel fornire un'adeguata nutrizione con vitamine A, D, E e K. Nei neonati allattati artificialmente si consiglia l'uso di formule ad alto contenuto di trigliceridi a catena media, poiché vengono meglio assorbiti in condizioni di carenza di acidi biliari. È necessario fornire un apporto calorico sufficiente; i neonati possono richiedere più di 130 kcal/(kg x giorno). Nei neonati che trattengono una piccola quantità di secrezione biliare, l'acido ursodesossicolico 10-15 mg/kg una o due volte al giorno può ridurre il prurito.

Non esiste un trattamento specifico per l'epatite neonatale. I bambini con sospetta atresia biliare richiedono una valutazione chirurgica con colangiografia intraoperatoria. Se la diagnosi è confermata, viene eseguita una portoenterostomia di Kasai. Idealmente, questa dovrebbe essere eseguita entro le prime due settimane di vita. Dopo questo periodo, la prognosi è significativamente peggiore. Dopo l'intervento chirurgico, molti pazienti presentano gravi problemi cronici, tra cui colestasi persistente, colangite ascendente ricorrente e ritardo di crescita. Anche con un trattamento ottimale, molti bambini sviluppano cirrosi e necessitano di trapianto di fegato.

Qual è la prognosi della colestasi neonatale?

L'atresia biliare è progressiva e, se non trattata, porta a insufficienza epatica, cirrosi con ipertensione portale entro pochi mesi e morte del neonato prima del primo anno di età. La colestasi neonatale associata alla sindrome epatitica neonatale (soprattutto idiopatica) di solito si risolve lentamente, ma possono verificarsi danni al tessuto epatico e decesso.