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Cholestasia
Ultima recensione: 23.04.2024
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La colestasi è una stasi e una diminuzione dell'assunzione di bile nel dodecode duodeno a seguito di una violazione della sua escrezione dovuta a un processo patologico in qualsiasi sede dall'epatocita al capezzolo del padre. La colestasi prolungata porta allo sviluppo della cirrosi biliare del fegato per diversi mesi o anni. La formazione di cirrosi non è accompagnata da bruschi cambiamenti nel quadro clinico. La diagnosi di cirrosi biliare è morfologica, è stabilita in presenza di nodi rigeneranti nel fegato e tali segni di cirrosi come encefalopatia epatica o ritenzione di liquidi nel corpo.
Funzionalmente, la colestasi significa una diminuzione del flusso biliare tubulare, l'escrezione epatica di acqua e anioni organici (bilirubina, acidi biliari).
Morfologicamente, colestasi significa l'accumulo di bile negli epatociti e nei dotti biliari.
Clinicamente, la colestasi significa un ritardo nel sangue dei componenti normalmente escreti nella bile. Aumenta la concentrazione di acidi biliari nel siero del sangue. I segni clinici sono prurito della pelle (non sempre), un aumento del livello di fosfatasi alcalina (isoenzima biliare), GGTP nel siero.
[Cause di colestasi
La violazione del passaggio della bile può essere osservata a qualsiasi livello, dai dotti intraepatici alla fiala del capezzolo del Fater. Le cause della colestasi intraepatica comprendono l'epatite, gli effetti tossici dei farmaci e la malattia alcolica del fegato. Le cause più rare includono la cirrosi biliare primitiva, la colestasi gravida e il cancro metastatico.
Le cause extraepatiche di colestasi comprendono i concrezioni del dotto biliare comune e il cancro del pancreas. Meno comuni sono le stenosi del dotto biliare comune (solitamente associato a una precedente operazione), il cancro duttale, la pancreatite, la pseudocisti pancreatica e la colangite sclerosante.
Come si sviluppa la colestasi?
I meccanismi per lo sviluppo della colestasi sono complessi, anche con l'ostruzione meccanica. Meccanismi fisiopatologici riflettono l'assenza di elementi biliari (soprattutto - bilirubina, sali biliari e lipidi) nell'intestino e riassorbimento, che porta alla loro introduzione nella circolazione sistemica. La sedia è più spesso scolorita a causa del piccolo apporto di bilirubina nell'intestino. L'assenza di sali biliari può portare a malassorbimento, causando steatoreju e carenza di vitamine liposolubili (specialmente A, K e D); La carenza di vitamina K può portare ad una diminuzione del livello di protrombina. Con il prolungato decorso della colestasi, il concomitante malassorbimento di vitamina D e calcio può causare osteoporosi o osteomalacia.
La violazione del passaggio della bilirubina porta allo sviluppo di iperbilirubinemia mista. Una certa quantità di bilirubina coniugata entra nelle urine e le dà un colore scuro. Con l'alto livello di sali di acidi biliari che circolano nel sangue, la comparsa di prurito è probabilmente associata. Aumentando il livello di colesterolo e fosfolipidi conduce a iperlipidemia, anche se malassorbimento dei grassi (questo contribuisce ad un aumento della sintesi del colesterolo fegato e una riduzione nel plasma sanguigno di esterificazione); non si verifica un cambiamento significativo nel livello dei trigliceridi. I lipidi circolano nel sangue come una lipoproteina speciale, atipica, a bassa densità, chiamata lipoproteina X.
Iperbilirubinemia coniugata neollettrice
Disturbi del metabolismo della bilirubina che causano iperbilirubinemia coniugata senza colestasi si verificano senza sintomi clinici e complicazioni, ad eccezione dell'ittero. A differenza dell'iperbilirubinemia non coniugata nella sindrome di Gilbert, la bilirubina può comparire nelle urine. I livelli di aminotransferasi e fosfatasi alcalina rimangono entro i limiti normali. Il trattamento non è richiesto.
Sindrome di Dubin-Johnson
Questa rara malattia autosomica recessiva porta a compromissione dell'escrezione glucoronide della bilirubina. La malattia viene solitamente diagnosticata con una biopsia epatica; mentre il fegato è significativamente pigmentato a causa dell'accumulo intracellulare di una sostanza simile alla melanina, ma altrimenti la struttura istologica del fegato è normale.
Sindrome del rotore
Questa è una malattia rara che procede clinicamente come la sindrome di Dubin-Johnson, ma non si nota la pigmentazione del fegato, sebbene vi siano altre sottili differenze metaboliche.
L'iperbilirubinemia non coniugata è una violazione del metabolismo della bilirubina, che consiste nella sua maggiore sintesi o interruzione della coniugazione.
Emolisi
L'emolisi degli eritrociti è la ragione più frequente e clinicamente importante per l'aumento della sintesi della bilirubina. Nonostante il fatto che un fegato sano possa legare la bilirubina in eccesso, l'emolisi può portare al suo aumento incontrollato. Tuttavia, anche con l'emolisi intensiva, la bilirubina sierica raggiunge raramente valori superiori a 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Allo stesso tempo, l'emolisi contro le malattie del fegato può causare un significativo aumento del livello di bilirubina; in questi casi, anche l'escrezione della bile duttale è compromessa, portando in alcuni casi all'iperbilirubinemia coniugata.
Sindrome di Gilbert
La sindrome di Gilbert è presumibilmente una malattia con decorso asintomatico e moderata iperbilirubinemia non coniugata per tutta la vita; può essere preso per l'epatite cronica o altre malattie del fegato. La sindrome di Gilbert si manifesta nel 5% della popolazione. Viene tracciata una storia familiare, ma è difficile stabilire un quadro chiaro dell'eredità.
La patogenesi coinvolge un complesso di disturbi complessi nel metabolismo della bilirubina nel fegato. Allo stesso tempo, l'attività della glucuroniltransferasi è ridotta, sebbene non così significativamente come nel tipo II della sindrome di Kriegler-Nayar. Molti pazienti hanno anche leggermente accelerato la distruzione dei globuli rossi, ma ciò non spiega l'iperbilirubinemia. La struttura istologica del fegato è entro i limiti normali.
Sindrome di Gilbert spesso rilevata coincidenza tra i giovani nel rilevare livelli elevati di bilirubina, che varia tipicamente tra 2 e 5 mg / dl (34-86 micromol / L) e tende ad aumentare durante il digiuno e stress.
La sindrome di Gilbert deve essere differenziata dall'epatite esaminando le frazioni di bilirubina, che mostrano la predominanza della bilirubina non legata, gli indici normali dei test epatici funzionali e l'assenza di bilirubina nelle urine. L'assenza di anemia e reticolocitosi consente di escludere l'emolisi. Non è richiesto un trattamento speciale.
La sindrome di Kriegler-Nayar
Questa è una sindrome ereditaria rara, associata a una carenza dell'enzima glucuroniltransferasi. Nei pazienti con malattia autosomica recessiva di tipo I (completa), si osserva una iperbilirubinemia pronunciata. Di solito muoiono per encefalopatia da bilirubina all'età di 1 anno, ma possono vivere fino all'età adulta. Il trattamento include UFO e trapianto di fegato. Pazienti con autosomica dominante tipo II malattia (parziale) (che ha una penetranza variabile) hyperbilirubinemia meno pronunciato [<20 mg / dl (<342 mmol / l)]. Tendono a vivere fino all'età adulta senza disturbi neurologici. Il fenobarbital (1,5-2,0 mg / kg per via orale 3 volte al giorno) può essere efficace, inducendo enzimi microsomiali degli epatociti.
Giperbilirubinemia primaria da bypass. Questa è una condizione benigna familiare rara associata all'iperproduzione della bilirubina etichettata in anticipo.
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Classificazione di colestasi
La colestasi è divisa in extra e intraepatica, oltre che acuta e cronica.
La colestasi extraepatica si sviluppa con l'ostruzione meccanica dei dotti biliari, di solito fuori dal fegato; allo stesso tempo, l'ostruzione nel colangiocarcinoma delle porte epatiche che fanno germinare i principali dotti intraepatici può anche essere attribuita a questo gruppo. La causa più comune di colestasi extraepatica è la pietra del dotto biliare comune; Altre cause includono carcinoma pancreatico e capezzolo fatale, stenosi benigna del dotto e colangiocarcinoma.
Diagnosi colestasi
La valutazione è basata su anamnesi, esami fisici e test diagnostici. Sembra molto importante la diagnosi differenziale tra le cause intraepatiche ed extraepatiche.
La colestasi porta ad ittero, scurimento delle urine, decolorazione delle feci e prurito generalizzato della pelle. Se colestasi ha un decorso cronico, può sviluppare un eccessivo sanguinamento (a causa di malassorbimento di vitamina K) o dolore osseo (a causa di osteoporosi a causa di malassorbimento di vitamina D e calcio). Il dolore addominale e i sintomi generali (ad es. Anoressia, vomito, febbre) riflettono la causa sottostante e non si manifestano direttamente come colestasi. Segni di epatite a causa di abuso di alcool o assunzione potenzialmente pericolosa dal punto di vista dello sviluppo di farmaci colestasi presumono la presenza di colestasi intraepatica. Colica o dolore epatico, tipico delle patologie pancreatiche (es. Cancro del pancreas), coinvolge la colestasi extraepatica.
Esame fisico
In corso cronico di colestasi, si possono osservare pigmentazione della pelle scura, escoriazione (dovuta a prurito) o depositi cutanei di lipidi (xantelasma o xantoma). I sintomi di malattie epatocellulari croniche (ad esempio vene varicose, splenomegalia, ascite) indicano la presenza di colestasi intraepatica. I sintomi della colecistite suggeriscono la colestasi extraepatica.
Ricerca di laboratorio
Indipendentemente dall'eziologia, un aumento tipico del livello di fosfatasi alcalina riflette un grado maggiore della sua sintesi rispetto a una diminuzione dell'escrezione. I livelli di aminotransferasi di solito aumentano moderatamente. Il livello di bilirubina varia. Al fine di chiarire la causa dell'aumentata fosfatasi alcalina, a condizione che altri test epatici rientrino nei limiti normali, è necessario determinare il livello di gamma-glutamiltranspeptidasi (GGT). Se c'è il sospetto di insufficienza epatica, è necessario definire il PV (solitamente si usa MHO). Sfortunatamente, né il livello di fosfatasi alcalina e GGT né il livello di bilirubina non riflettono la causa della colestasi.
A volte altri test di laboratorio aiutano a chiarire la causa della colestasi. Un aumento del livello di aminotransferasi suggerisce disturbi epatocellulari, ma il loro aumento è spesso osservato anche con colestasi extraepatica, specialmente nei casi di ostruzione acuta del dotto biliare comune con una pietra. Un alto livello di amilasi sierica è un indice non specifico, ma suggerisce un'ostruzione completa del dotto biliare comune. La correzione del PV prolungato o MHO dopo assunzione di vitamina K suggerisce l'ostruzione extraepatica, ma questo può essere osservato nei disturbi epatocellulari. La rilevazione degli anticorpi antimitocondriali indica in modo specifico la cirrosi biliare primaria del fegato.
Studi strumentali sulle vie biliari sono obbligatori. L'ecografia, la TC e la risonanza magnetica rivelano la dilatazione del dotto biliare comune, che di solito si verifica poche ore dopo l'insorgenza dei sintomi di ostruzione meccanica. I risultati di questi studi possono stabilire la principale causa di ostruzione; in generale, i calcoli biliari sono ben diagnosticati in ecografia e danni al pancreas - con CT. L'ultrasuono è solitamente più preferito a causa del minor costo e della mancanza di radiazioni ionizzanti. Se l'ecografia è impostato ostruzione extraepatica, ma ha causato la ragione indicata esame più informativo, di solito endoscopia o la risonanza magnetica colangiopancreatografia (ERCP, CPRM). Laparoscopia o laparotomia diagnostica è utilizzata raramente, solo nel caso di progressione dell'ostruzione extraepatica e se è impossibile stabilire la causa con altri metodi strumentali. Una biopsia epatica è indicata se vi è un sospetto di colestasi intraepatica se la diagnosi non è stabilita con metodi diagnostici non invasivi. Poiché questa manipolazione comporta danni all'albero biliare, che può portare a peritonite, la biopsia deve essere preceduta dalla dilatazione delle vie biliari (ecografia o TC).
Cosa c'è da esaminare?
Trattamento colestasi
L'ostruzione biliare extraepatica richiede decompressione meccanica. In altri casi è necessario trattare la causa, le manifestazioni e le complicazioni sottostanti (ad esempio, il malassorbimento delle vitamine).
La decompressione delle vie biliari richiede solitamente laparotomia, endoscopia (ad esempio per la rimozione di calcoli del dotto) o l'installazione di pareti e drenaggio con ostruzione parziale e ostruttiva. Quando una neoplasia maligna non operabile è ostruita, lo stent viene solitamente installato transepaticamente o endoscopicamente per garantire un drenaggio adeguato.
Il prurito cutaneo di solito scompare dopo l'eliminazione della principale causa di colestasi o quando si assume colestiramina in una dose di 2-8 g per os 2 volte al giorno. La colestiramina lega i sali biliari nell'intestino. Tuttavia, la colestiramina è inefficace con l'ostruzione biliare completa. Se i disturbi epatocellulare non sono espressi ipoprotrombinemia solito compensato utilizzando i preparati di vitamina K. L'aggiunta di calcio e vitamina D, con o senza un bifosfonato, solo leggermente rallentare la progressione dell'osteoporosi in lungo e irreversibile durante colestasi. L'aggiunta di vitamina A previene la sua carenza e i sintomi della grave steatorrea possono essere ridotti al minimo sostituendo i trigliceridi del grasso commestibile (catena media).