Congiuntivite batterica e cheratite nei bambini: diagnosi e trattamento

La congiuntivite batterica nei bambini è un'infiammazione acuta della congiuntiva, spesso causata da patogeni tipici dell'infanzia come Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. La malattia si presenta con arrossamento, sensazione di bruciore, lacrimazione e una caratteristica secrezione purulenta che fa aderire le palpebre, soprattutto al mattino. In alcuni bambini, l'infiammazione batterica può diffondersi alla cornea, causando cheratite, che è più pericolosa a causa del rischio di annebbiamento e diminuzione della vista. [1]

La maggior parte degli episodi di congiuntivite batterica si autolimita entro 7-10 giorni, ma gli agenti antibatterici topici accelerano moderatamente la guarigione clinica e la clearance batterica, il che è importante per il comfort del bambino e per ridurre le assenze dall'asilo nido o da scuola. Gli antibiotici sono indicati in caso di chiari segni di infezione batterica, grave disagio, in gruppi organizzati e nei bambini che indossano lenti a contatto. [2]

La cheratite, ovvero l'infiammazione della cornea, è considerata un'emergenza. Nei bambini, l'uso delle lenti a contatto è un fattore di rischio importante, soprattutto se l'igiene e il programma di utilizzo sono scarsi. La cheratite causa dolore, fotofobia, deficit visivo e lacrimazione grave; richiede una valutazione urgente e l'inizio della terapia antimicrobica, a volte con colture e regimi di trattamento potenziati. [3]

Una situazione clinica a parte è l'oftalmia neonatale, quando l'infiammazione congiuntivale è causata da Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis durante i primi 28 giorni di vita. Questi casi richiedono una terapia sistemica e l'esame della madre e dei contatti, poiché i colliri topici sono inefficaci. Una diagnosi precoce e un trattamento sistemico appropriato prevengono gravi complicazioni. [4]

Codice secondo ICD 10 e ICD 11

Nella Classificazione Internazionale delle Malattie, Decima Revisione, la congiuntivite batterica è codificata nel blocco H10 "Congiuntivite". In pratica, il tipo e la sede sono specificati: la "congiuntivite mucopurulenta" è codificata nel blocco H10.0 con dettagli specifici per gli occhi, mentre le forme acute non specificate sono codificate nel blocco H10.3. La cheratite è classificata nel blocco H16 "Cheratite", che include ulcera corneale, cheratite superficiale senza congiuntivite, cheratocongiuntivite e altre sottovoci che consentono di registrare la gravità e le caratteristiche della malattia. [5]

L'Undicesima Revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (CID) utilizza la sezione 9A60 "Congiuntivite" con la sottocategoria 9A60.3 "Congiuntivite mucopurulenta", nonché la sezione 9A60.1 "Congiuntivite follicolare" e altre voci per una classificazione precisa. Questo approccio è utile per la sorveglianza epidemiologica e la segnalazione alle assicurazioni. Per le lesioni corneali, vengono utilizzate le categorie della sezione "Malattie corneali" e, se necessario, viene aggiunto un coordinamento post-operatorio per gravità e complicanze. [6]

Tabella 1. Corrispondenza dei codici principali

Situazione clinica	Classificazione internazionale delle malattie-10	Classificazione internazionale delle malattie-11
Congiuntivite mucopurulenta	H10.0 (+ chiarimento sugli occhi)	9A60.3
Congiuntivite acuta, non specificata	H10.3	9A60.Z
Cheratite, ulcera corneale	H16.0	vedi la sezione "Malattie della cornea"
Cheratocongiuntivite	H16.2	vedi la sezione "Malattie della cornea"

Epidemiologia

La congiuntivite batterica è una delle cause più comuni di "occhio rosso" nei bambini, soprattutto in contesti istituzionali. I patogeni più comuni nell'infanzia sono Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. La malattia si trasmette facilmente attraverso il contatto con gli altri quando l'igiene generale non è ottimale. [7]

La maggior parte degli episodi è benigna e si risolve entro 1-2 settimane. Tuttavia, gli antibiotici topici riducono moderatamente la durata dei sintomi e accelerano la clearance batterica, riducendo le visite mancate agli asili nido e il carico sulla famiglia. L'effetto maggiore si osserva nei primi 2-5 giorni di trattamento. [8]

La cheratite batterica nei bambini è meno comune della congiuntivite, ma rappresenta una minaccia maggiore per la vista. L'uso di lenti a contatto è riconosciuto come un fattore di rischio importante, anche nei regimi di ortocheratologia. La mancata disinfezione dei contenitori delle lenti a contatto, l'uso notturno e il nuoto con le lenti aumentano significativamente il rischio di infezione da Pseudomonas. [9]

L'oftalmia neonatale si verifica nel 2-12% dei neonati e richiede uno screening organizzato e percorsi di cura chiari. Nei paesi sviluppati, le misure profilattiche alla nascita e l'assistenza prenatale delle madri hanno ridotto l'incidenza di casi gravi di gonococco, ma le infezioni da clamidia rimangono un problema comune. [10]

Motivi

La congiuntivite batterica è causata dall'invasione di microrganismi nell'epitelio congiuntivale, causando infiammazione locale ed essudazione. Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae sono comuni nei bambini, mentre Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus sono meno comuni. Clinicamente, questa è accompagnata da una secrezione acquosa-purulenta e aderenza palpebrale mattutina. [11]

La cheratite nei bambini si verifica più spesso quando la barriera protettiva della cornea è danneggiata. L'uso di lenti a contatto, i microtraumi e la superficie secca creano un punto di ingresso per i batteri. Pseudomonas aeruginosa è associato alle lenti a contatto e può causare rapidamente un infiltrato centrale con fusione stromale, che minaccia la perforazione. [12]

Le infezioni perinatali svolgono un ruolo significativo nei neonati. La Neisseria gonorrhoeae causa un processo purulento iperacuto con secrezione abbondante ed edema, mentre la Chlamydia trachomatis ha un decorso subacuto ed è spesso associata a polmonite. Questi patogeni richiedono una terapia sistemica per il bambino e il trattamento della madre e dei partner sessuali. [13]

Fattori di rischio

I fattori di rischio domestici includono gruppi affiatati di bambini, scarsa igiene delle mani, sfregamento degli occhi e condivisione degli asciugamani. Queste circostanze aumentano la probabilità di trasmissione batterica e recidiva all'interno della famiglia. Migliorare l'igiene e l'educazione del bambino riduce la frequenza degli episodi. [14]

I fattori di rischio medico includono raffreddori recenti, blefarite, ostruzione del drenaggio lacrimale e l'uso di corticosteroidi topici per altri motivi. Queste condizioni compromettono l'immunità locale e la stabilità del film lacrimale. La correzione delle condizioni associate riduce il rischio di recidiva. [15]

I principali rischi di cheratite sono le lenti a contatto, i microtraumi e il nuoto con le lenti inserite. L'uso notturno, la scarsa disinfezione del contenitore delle lenti e l'uso di acqua del rubinetto per la cura aumentano il rischio di infezione da Pseudomonas e di grave progressione. È essenziale evitare le lenti a contatto durante la malattia e sostituire il contenitore delle lenti. [16]

Tabella 2. Fattori di rischio e misure di mitigazione

Fattore	Perché è importante?	Cosa consigliare a una famiglia
Gruppo per bambini	Trasmissione del contatto	Lavaggio delle mani, asciugamani separati
Strofinarsi gli occhi	Microdanni	Gocce di addestramento e ribagnatura
Lenti a contatto	Rischio di Pseudomonas	Fare una pausa dall'uso, sostituire il contenitore
steroidi topici	Indebolimento delle difese locali	Indicazioni rigorose, supervisione del medico

Patogenesi

Nella congiuntivite batterica, i microrganismi aderiscono all'epitelio, innescando il rilascio di mediatori proinfiammatori e un afflusso di neutrofili. Ciò spiega la natura acquosa-purulenta della secrezione e il pronunciato abbassamento mattutino delle palpebre. Nei bambini, l'infiammazione si diffonde rapidamente a causa della ricca rete vascolare e dell'attiva reattività della mucosa. [17]

Nella cheratite, la rottura della barriera epiteliale corneale è fondamentale. I batteri e le loro tossine innescano la necrosi e la fusione stromale. La Pseudomonas aeruginosa è caratterizzata da una rapida progressione con un infiltrato centrale grigio e denso, che richiede una terapia intensiva immediata e colture frequenti per un trattamento mirato. [18]

Sebbene la risposta immunitaria limiti l'infezione, può anche esacerbare il danno tissutale. Pertanto, nella cheratite grave, dopo aver confermato una risposta agli antibiotici entro 24-48 ore, brevi cicli di steroidi topici vengono presi in considerazione in casi selezionati sotto stretta supervisione, evitandoli se si sospetta una causa fungina, nocardiotica o acanthamoebica. [19]

Tabella 3. Collegamenti patogenetici e obiettivi terapeutici

Collegamento	Manifestazione	Obiettivo del trattamento
Adesione e crescita batterica	secrezione purulenta	Antibiotico locale, igiene
Danni all'epitelio	Dolore, fotofobia	Protezione delle superfici, terapia antibatterica
Infiammazione stromale immunitaria	Opacizzazione, rischio di cicatrici	Controllo dell'infiammazione, in casi selezionati - steroidi sotto copertura

Sintomi

La congiuntivite batterica è caratterizzata da secrezione purulenta, aderenza palpebrale, arrossamento e fastidio. Il prurito è meno pronunciato rispetto alla congiuntivite allergica. Il deficit visivo è solitamente moderato ed è associato a secrezione e lacrimazione, non a danni alla cornea. [20]

La cheratite provoca dolore intenso, fotofobia, lacrimazione e sensazione di corpo estraneo; la vista è notevolmente compromessa. Questi sintomi sono aggravati dal battito delle palpebre e dalla luce intensa. Una storia di utilizzo di lenti a contatto aumenta la probabilità di un'infezione da Pseudomonas. [21]

Nei neonati, la forma gonococcica inizia rapidamente, con secrezione purulenta massiva ed edema palpebrale, mentre la forma clamidiale è subacuta, spesso bilaterale. In entrambi i casi, sono necessarie una terapia sistemica e una valutazione delle infezioni concomitanti sia nel bambino che nella madre. [22]

Tabella 4. Differenze nelle principali cause di "occhi rossi" nei bambini

Cartello	Congiuntivite batterica	Virale	Allergico	Erpetico
Separabile	Purulento	Acquoso	"Fili" mucosi	Mucoso, con dolore da ulcera corneale
Incollaggio mattutino	Spesso	Meno spesso	Raramente	Possibile
Dolore, fotofobia	Moderare	Moderare	Il prurito sta portando	Spesso espresso
Difetto epiteliale corneale	NO	A volte si infiltra	NO	Difetti simili ad alberi

Classificazione, forme e fasi

La congiuntivite batterica è classificata come acuta, subacuta e cronica in base alla durata dei sintomi e come mucopurulenta e iperacuta in base alla gravità della secrezione. La forma iperacuta suggerisce Neisseria gonorrhoeae e richiede un trattamento sistemico immediato. [23]

La cheratite è classificata in base alla posizione dell'infiltrato, alla profondità della lesione e alla gravità. La posizione centrale, il diametro maggiore di 2 mm, lo stroma profondo, l'aspetto atipico e la scarsa risposta alla terapia iniziale sono segni di grave progressione e indicazioni per la coltura e regimi estesi. I bambini con lenti a contatto hanno un alto rischio di flora Gram-negativa. [24]

Il decorso naturale con una terapia adeguata include una graduale riduzione del dolore, della fotofobia e delle dimensioni dell'infiltrato nell'arco di 48-72 ore. La mancanza di progressione è motivo di riconsiderazione della diagnosi, del piano di trattamento e dei risultati microbiologici. [25]

Complicazioni e conseguenze

La congiuntivite non trattata può diffondersi alla cornea, causando cheratite e perdita temporanea della vista. Decadimenti lunghi e non monitorati aumentano il rischio di effetti collaterali e lo sviluppo di resistenza. La durata adeguata e la scelta del farmaco riducono al minimo questi rischi. [26]

La cheratite è pericolosa a causa dell'opacità corneale, dell'astigmatismo e della perdita persistente della migliore acuità visiva corretta. La cheratite correlata a Pseudomonas può portare a una rapida fusione stromale e perforazione, richiedendo misure di emergenza e talvolta un intervento chirurgico. [27]

Nei neonati con infezione gonococcica iperacuta, il rischio di perforazione è particolarmente elevato e, nell'infezione da clamidia, il rischio di polmonite è elevato. Una terapia sistemica tempestiva riduce significativamente l'incidenza di esiti gravi. [28]

Tabella 5. Principali rischi e prevenzione delle complicanze

Rischio	Meccanismo	Come ridurre
Transizione alla cornea	Diffusione dell'infezione	Terapia precoce, controllo
Opacità corneale	Infiammazione stromale	Regime adeguato, controllo del dolore e dell'infiammazione
Perforazione	Scioglimento dello stroma	Terapia intensiva urgente, intervento chirurgico se necessario

Quando consultare un medico

È necessario un esame oculistico immediato se si avverte un forte dolore, una forte fotofobia, un calo improvviso della vista, la comparsa di una macchia bianca o grigia sulla cornea o se si indossano lenti a contatto mentre si avverte un occhio rosso. Questi sono segni di possibile cheratite. [29]

I neonati con congiuntivite purulenta richiedono una valutazione urgente di persona, poiché l'oftalmia neonatorum richiede un trattamento sistemico e un monitoraggio respiratorio. Il ritardo nella terapia aumenta il rischio di esiti gravi. [30]

Se non si osserva alcun miglioramento entro 48-72 ore dall'inizio del trattamento, è necessario rivedere la diagnosi e il piano terapeutico e discutere la necessità di una coltura e di un'estensione della copertura. Ciò è particolarmente vero per i bambini con lenti a contatto e grandi infiltrati centrali. [31]

Tabella 6. Segnali di allarme che richiedono attenzione urgente

Cartello	Possibile causa	Atto primo
Dolore intenso, "nebbia" davanti all'occhio	Cheratite	Consultare urgentemente un oculista
Macchia bianca sulla cornea	Infiltrato, ulcera	Iniziare il trattamento intensivo, coltura come indicato
Un bambino con secrezione purulenta	Oftalmia neonatale	Ricovero ospedaliero, terapia sistemica

Diagnostica

Nella fase iniziale, la diagnosi di congiuntivite batterica è stabilita clinicamente dalla combinazione di secrezione purulenta, "viscosità" mattutina e arrossamento, mentre l'acuità visiva è solitamente preservata. Non sono necessari test di routine a meno che non vi sia un decorso atipico o sintomi gravi. [32]

Se si sospetta una cheratite, vengono eseguiti un esame con lampada a fessura, una colorazione con fluoresceina, una valutazione delle dimensioni e della posizione dell'infiltrato e la misurazione della pressione intraoculare. Ciò aiuta a determinare la gravità, il rischio di complicanze e la necessità di coltura. [33]

Le colture e gli strisci sono indicati per infiltrati centrali di diametro superiore a 2 mm, lesioni profonde o croniche, mancata risposta alla terapia iniziale o sospetta flora atipica. Prima del campionamento, l'instillazione di antibiotici dovrebbe essere evitata ove possibile per non ridurre il valore diagnostico. [34]

Tabella 7. Indicazioni per l'esame microbiologico nella cheratite

Situazione	Perché effettuare la semina?
Infiltrato centrale, grande e profondo	Alto rischio di cicatrici e perdita della vista
Decorso atipico, danno da materiale vegetale	Escludere funghi e flora rara
Nessun miglioramento entro 48-72 ore	Controllare la resistenza e modificare lo schema

Diagnosi differenziale

La congiuntivite batterica deve essere distinta dalle infezioni virali, allergiche ed erpetiche. La congiuntivite batterica è caratterizzata da secrezione purulenta e congestione mattutina pronunciata, la congiuntivite virale da secrezione acquosa e lesioni follicolari e la congiuntivite allergica da prurito predominante e secrezione filiforme. La cheratocongiuntivite erpetica è accompagnata da dolore, ridotta sensibilità corneale e difetti epiteliali dendritici. [35]

Nei bambini che indossano lenti a contatto, il dolore e la fotofobia sono sempre considerati per la cheratite, in particolare la cheratite da Pseudomonas, che è aggressiva. Un esame con lampada a fessura, la colorazione corneale e una storia di utilizzo e igiene delle lenti possono aiutare a differenziare le due. [36]

Tabella 8. Principali differenze nella presentazione clinica

Cartello	Congiuntivite batterica	Virale	Allergico	Cheratite batterica
Natura della dimissione	Purulento	Acquoso	Mucoso	Spesso scarso, il dolore è pronunciato
Cambiamenti nella vista	Minimo	Minimo	Minimo	Significativo
Dolore e fotofobia	Moderare	Moderare	Il prurito sta portando	Forte

Trattamento

Nella maggior parte dei bambini, la congiuntivite batterica viene trattata con antibiotici topici per 5-7 giorni. L'unguento all'eritromicina viene applicato in una striscia di 1 cm 4 volte al giorno, il che è comodo per i neonati, oppure trimetoprim più gocce di polimixina B, 1-2 gocce 4 volte al giorno. Questi regimi sono efficaci contro i principali patogeni infantili e sono ben tollerati. Si raccomanda un follow-up se non si osserva alcun miglioramento dopo 48-72 ore. [37]

Un'alternativa è rappresentata dalle gocce di azitromicina all'1%, somministrate due volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno per 5 giorni, che si traducono in sole 9 gocce per ciclo e migliorano la compliance. Per i bambini che indossano lenti a contatto o se si sospetta un'infezione da Pseudomonas, sono preferibili i fluorochinoloni in gocce con un rivestimento contro i batteri gram-negativi. L'uso delle lenti viene interrotto fino alla completa guarigione e il contenitore viene cambiato. [38]

Per la cheratite batterica, il trattamento inizia immediatamente. Nei casi lievi o moderati, è possibile la monoterapia con un moderno fluorochinolone, con una frequenza fino a ogni ora durante le prime 24 ore e poi gradualmente ridotta. Per ulcere gravi, centrali, profonde o in rapida progressione, vengono utilizzati agenti fortificati ad ampio spettro come raccomandato da un oculista, con colture e monitoraggio dei progressi. [39]

Il ruolo degli steroidi nella cheratite è limitato. L'aggiunta di un agente antinfiammatorio steroideo topico viene presa in considerazione solo dopo 24-48 ore da una chiara risposta all'antibiotico e a un patogeno noto, evitando questo approccio se si sospettano funghi, nocardia o acanthamoeba. Un ampio studio randomizzato non ha riscontrato alcun miglioramento generale della vista dopo 3 mesi con l'aggiunta di steroidi, ma alcuni sottogruppi di ulcere gravi potrebbero aver beneficiato di un'aggiunta precoce. La decisione dovrebbe essere presa da uno specialista. [40]

Analgesia e protezione della superficie sono standard: cicloplegici come indicato per il sollievo dal dolore, lacrime artificiali senza conservanti, evitare lenti a contatto e un regime delicato. Se c'è il rischio di fusione, a volte vengono aggiunte misure di supporto stromale sistemico a discrezione dello specialista. I pazienti sono monitorati dinamicamente con documentazione fotografica. [41]

Tabella 9. Regimi empirici per la congiuntivite batterica infantile

Scenario	Preparazione	Modalità tipica
La maggior parte dei casi	Unguento all'eritromicina	Striscia da 1 cm 4 volte al giorno per 7 giorni
La maggior parte dei casi	Trimetoprim più polimixina B	1-2 gocce 4 volte al giorno per 7 giorni
Regime conveniente con basso impegno	Gocce di azitromicina 1%	2 volte al giorno per 2 giorni, poi 1 volta al giorno per 5 giorni
Indossare lenti a contatto	gocce di fluorochinolone	Secondo le istruzioni del medico, di solito più spesso all'inizio

Tabella 10. Principi di trattamento della cheratite batterica

Situazione	Tattiche	Commento
Ulcere da lievi a moderate	Fluorochinolone moderno, instillazioni frequenti	Con una graduale diminuzione della frequenza
Ulcere gravi, centrali e profonde	Preparati fortificati, colture	Con urgenza, secondo i protocolli dell'oculista
Steroidi	Considera più tardi, sullo sfondo della risposta	Evitare se si sospetta la presenza di funghi, nocardia o acanthamoeba.

Oftalmia neonatale: cosa è importante sapere?

In caso di sospetto di Neisseria gonorrhoeae, il bambino riceve una singola dose di ceftriaxone per via intramuscolare o endovenosa alla dose di 25-50 mg per kg di peso corporeo, con cautela nei neonati con iperbilirubinemia e con la scelta di un'alternativa in base alle indicazioni. La terapia locale integra, ma non sostituisce, la terapia sistemica. Sono obbligatori la coltura e l'esame della madre e dei partner. [42]

Per la Chlamydia trachomatis, la terapia sistemica è prescritta con eritromicina 50 mg/kg di peso corporeo al giorno in 4 dosi per 14 giorni o azitromicina 20 mg/kg una volta al giorno per 3 giorni. È importante monitorare il bambino a causa del rischio di polmonite da clamidia e avvertire la famiglia della necessità di trattamento della madre e dei partner. [43]

Tabella 11. Terapia sistemica per l'oftalmia neonatale

Presunto agente causale	Preparazione	Modalità di orientamento
Neisseria gonorrhoeae	Ceftriaxone	25-50 mg/kg una volta per via intramuscolare o endovenosa
Chlamydia trachomatis	Eritromicina	50 mg/kg al giorno, 4 dosi, 14 giorni
Chlamydia trachomatis	Azitromicina	20 mg/kg una volta al giorno, 3 giorni

Prevenzione

Le misure di prevenzione familiare includono il lavaggio frequente delle mani, l'uso di asciugamani e federe individuali, l'evitare di strofinare gli occhi e l'evitare di condividere cosmetici e soluzioni per lenti a contatto. Durante la malattia, il bambino non deve indossare lenti a contatto e il contenitore e la soluzione devono essere sostituiti. [44]

Nei gruppi di bambini, la prevenzione si basa sulla formazione igienica del personale e dei bambini, sull'isolamento tempestivo dei soggetti malati che non si sentono bene e sulla disinfezione delle superfici. Queste misure sono particolarmente importanti durante le epidemie di congiuntivite. [45]

In ambito sanitario, è necessario un controllo rigoroso della rielaborazione degli strumenti e l'uso di materiali di consumo monouso durante le procedure sulla superficie oculare per prevenire la trasmissione crociata. [46]

Previsione

Nella congiuntivite batterica, la prognosi è favorevole; i sintomi di solito scompaiono entro 1-2 settimane. Gli antibiotici riducono la durata dei sintomi e accelerano la clearance batterica, soprattutto nei primi giorni. Si raccomanda un follow-up se non si osserva alcun miglioramento entro 48-72 ore. [47]

Nella cheratite batterica, l'esito dipende dall'inizio tempestivo della terapia e dalla posizione e profondità dell'infiltrato. Un trattamento precoce e intensivo, con coltura e correzione se necessario, consente di preservare la vista elevata nella maggior parte dei bambini. Un trattamento ritardato aumenta il rischio di cicatrici. [48]

Nei neonati, la prognosi è determinata dalla velocità di riconoscimento del patogeno e dall'inizio della terapia sistemica. Percorsi organizzati e monitoraggio dei contatti riducono il rischio di gravi conseguenze. [49]

Domande frequenti

Tutti i bambini con gli occhi rossi hanno bisogno di antibiotici?
No. Gli antibiotici non sono indicati per i casi virali o allergici. Se ci sono segni di un'infezione batterica nei bambini, gli antibiotici accelerano moderatamente la guarigione e sono raccomandati, soprattutto in caso di forte disagio e in gruppi. [50]

Quando posso tornare all'asilo o a scuola?
Una volta che la mia salute migliora e l'igiene è mantenuta, la maggior parte delle linee guida consente la frequenza senza bisogno di un certificato medico se la condizione è lieve. Per la cheratite e nei neonati, la decisione viene presa individualmente da un medico. [51]

Sono necessari strisci e colture?
La maggior parte dei bambini con congiuntivite tipica non ne ha. Le colture sono necessarie in caso di cheratite grave, infiltrati centrali e profondi, atipie o mancanza di miglioramento entro 48-72 ore. [52]

Gli steroidi sono pericolosi per la cheratite?
Sono usati solo come coadiuvanti e solo dopo che gli antibiotici hanno risposto, di solito entro 24-48 ore, e per un agente patogeno noto. Se si sospettano funghi, nocardia o acanthamoeba, gli steroidi sono controindicati. Un ampio studio non ha mostrato alcun beneficio complessivo per la vista. [53]