Diagnosi differenziale dell'osteoartrite

Garantire una terapia efficace per l'osteoartrosi e le recidive della malattia dipende in larga misura dall'utilizzo di approcci standardizzati per la diagnosi e la diagnosi differenziale. Pertanto, questo articolo presenta criteri e standard diagnostici differenziali generalmente accettati per la valutazione dello stato artrologico dei pazienti con osteoartrosi (inclusi i questionari SF-36, HAQ, AIMS ed EuroQol-5DHflp).

L'applicazione di questi criteri e standard nella medicina pratica consentirà ai medici di varie specialità (reumatologi, terapisti, traumatologi ortopedici, ecc.) di adottare un approccio unificato per determinare lo stadio, il grado di gravità dei segni patologici e valutare lo stato funzionale dell'apparato muscolo-scheletrico nell'osteoartrite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Algoritmo diagnostico per l'osteoartrite

1. Analisi dell'anamnesi: tenendo conto del fattore ereditario, delle lesioni, delle lesioni infiammatorie e metaboliche delle articolazioni, dei fattori vibrazionali, dell'attività sportiva e della natura delle attività lavorative.
2. Valutazione dello stato ortopedico: piedi piatti, postura, deformità scheletriche.
3. Stato neuroendocrino, disturbi circolatori regionali.
4. Natura del decorso della sindrome articolare: sviluppo lento e graduale.
5. Localizzazione delle lesioni: articolazioni degli arti inferiori, mani, colonna vertebrale.
6. Valutazione clinica della sindrome articolare:
   1. dolore di tipo “meccanico”, aumenta con lo sforzo e diminuisce a riposo;
   2. la presenza di periodici “blocchi” dell’articolazione;
   3. La deformazione delle articolazioni è causata principalmente da alterazioni ossee.
7. Cambiamenti radiografici caratteristici: osteosclerosi subcondrale, restringimento dello spazio articolare, cisti intraossee, osteofitosi.
8. Assenza di alterazioni patologiche nell'emogramma, nel liquido sinoviale (in assenza di sinovite reattiva).
9. Esecuzione di diagnosi differenziale con le seguenti artropatie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosi differenziale dell'osteoartrite

Nella maggior parte dei casi, l'osteoartrite viene differenziata da artriti di diversa origine: reumatoide, infettiva, metabolica.

1. Artrite reumatoide. L'osteoartrite delle articolazioni del ginocchio e delle piccole articolazioni delle mani (noduli di Heberden e/o di Bouchard) è spesso complicata da sinovite secondaria, che in alcuni casi può recidivare, richiedendo una diagnosi differenziale con l'artrite reumatoide.

L'osteoartrite è caratterizzata da un esordio graduale, a volte impercettibile, della malattia; l'esordio dell'artrite reumatoide è spesso acuto o subacuto. L'osteoartrite è più spesso diagnosticata nelle donne con una corporatura iperstenica.

La rigidità mattutina causata dall'osteoartrite è lieve e non dura più di 30 minuti (solitamente 5-10 minuti).

L'osteoartrite è caratterizzata da una sindrome dolorosa di natura "meccanica": il dolore si manifesta/aumenta durante la deambulazione e nelle ore serali e diminuisce a riposo. L'artrite reumatoide è caratterizzata da una sindrome dolorosa di natura "infiammatoria": il dolore si manifesta/aumenta a riposo, nella seconda metà della notte e nelle ore mattutine, e diminuisce durante la deambulazione.

L'artrite reumatoide è caratterizzata da danni predominanti alle piccole articolazioni di mani e piedi, con l'artrite delle articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee prossimali delle mani come patognomonica. L'osteoartrite colpisce più spesso le articolazioni interfalangee distali (noduli di Heberden); i danni alle articolazioni metacarpo-falangee non sono tipici dell'osteoartrite. Colpisce prevalentemente le grandi articolazioni sottoposte al maggiore carico fisico: ginocchia e anche.

L'esame radiografico è di grande importanza nella diagnosi differenziale tra osteoartrosi e artrite reumatoide. Le radiografie delle articolazioni colpite da osteoartrosi rivelano segni di distruzione della cartilagine articolare e aumentata risposta riparativa: sclerosi dell'osso subcondrale, osteofiti marginali, cisti subcondrali, restringimento dello spazio articolare. Talvolta l'osteoartrosi delle piccole articolazioni delle mani si manifesta con erosione dei margini articolari, il che complica la diagnosi differenziale.

L'osteoartrite non causa lo sviluppo delle deformazioni caratteristiche dell'artrite reumatoide. L'osteoartrite aumenta raramente e leggermente i livelli di proteine di fase acuta ( VES, PCR, ecc.) e in genere non rileva il fattore reumatoide (FR) nel siero sanguigno.

2. Le artriti infettive (settiche, tubercolari, urogenitali) possono essere differenziate in base al loro chiaro quadro clinico (insorgenza acuta, sviluppo e decorso rapidi, forti dolori e marcati fenomeni essudativi nelle articolazioni, febbre alta, alterazione della formula ematica, effetto della terapia etiotropica).
3. Artrite/artropatie metaboliche (microcristalline). L'artrite gottosa è caratterizzata da episodi articolari acuti e parossistici, che si manifestano con elevata attività locale, localizzazione del processo nell'articolazione metatarso-falangea del primo dito del piede e chiare alterazioni radiografiche.

Segni diagnostici differenziali dell'osteoartrite e dell'artrite gottosa

Cartello	Osteoartrite	Gotta
Pavimento	Altrettanto comune negli uomini e nelle donne	Soprattutto negli uomini
Insorgenza della malattia	Graduale	Acuto, subacuto
Decorso della malattia	Lentamente progressivo	Ricorrente con attacchi acuti di artrite
Localizzazione	Articolazioni interfalangee delle mani, dell'anca, del ginocchio	Principalmente le articolazioni del primo dito del piede, le articolazioni della caviglia
Nodi di Heberden	Spesso	Nessuno
Tofu	Nessuno	Spesso
Cambiamenti radiografici	Restringimento dello spazio articolare, osteosclerosi, osteofiti	"Punchers"
Iperuricemia	Assente	Caratteristica
Danni renali	Non tipico	Spesso
ESR	Può essere leggermente aumentato	Durante un attacco, aumenta notevolmente.

I casi in cui si riscontrano segni clinici e radiografici di osteoartrosi secondaria in un paziente con gotta cronica meritano particolare attenzione e una diagnosi differenziale. Spesso a questi pazienti viene erroneamente diagnosticata un'osteoartrosi primaria e gli attacchi di gotta, soprattutto nel loro decorso subacuto, vengono interpretati come sinovite reattiva ricorrente. È necessario tenere presente che il dolore nell'artrosi deformante primaria ha un carattere "meccanico", le riacutizzazioni della sinovite sono più lievi, scompaiono rapidamente a riposo e sono assenti tofi e segni radiografici caratteristici, i "pugni".

La diagnosi differenziale tra coxartrosi e coxite nelle fasi iniziali è particolarmente difficile. I segni diagnostici forniti ci permettono di differenziare queste patologie.

Spesso sorgono problemi nella diagnosi differenziale tra gonartrosi, sinovite reattiva e artrite isolata dell'articolazione del ginocchio (soprattutto in caso di sviluppo di osteoartrosi secondaria). Considerando la natura della sindrome dolorosa e i segni radiografici, è importante notare la diversa gravità delle reazioni infiammatorie locali, la limitazione del movimento e la natura specifica delle deformazioni articolari.

Segni diagnostici differenziali di coxartrosi e coxite

Sintomo	Coxartrosi	Coxite
Inizio e corso	Lento, impercettibile	Più nitido e veloce
Natura del dolore	Meccanico (sotto carico, di più la sera)	Infiammatorio (a riposo, di più al mattino)
Limitazione della mobilità	Innanzitutto la rotazione e l'abduzione della gamba	Prima di tutto, la flessione dell'anca
Cambiamenti nel sangue che indicano infiammazione	Nessuno o minore	Espresso
Raggi X	Lieve osteosclerosi del tetto della fossa iliaca, calcificazioni puntiformi nella zona del suo margine superiore, affilatura dei margini della fossa della testa del femore	Radiografie velate nella zona del tessuto periarticolare (essudato), osteoporosi periarticolare
ESR	Raramente fino a 30 mm/h	Spesso elevato (30-60 mm/h)

Segni diagnostici differenziali di gonartrosi e gonartrite

Sintomo	Gonartrosi	Gonartrite
Natura del dolore	Meccanico o di avviamento	Infiammatorio
Reazioni infiammatorie locali	Minore	Significativo
Dolore alla palpazione	Minore, solo lungo lo spazio articolare	Significativo, diffuso
Deformazione articolare	Principalmente a causa di cambiamenti ossei	Principalmente a causa di alterazioni nei tessuti molli periarticolari
Limitazione della mobilità	Debolmente espresso	Espressa in modo brusco, a volte fino al punto di completa immobilità
Cambiamenti infiammatori nel sangue	Nessuno	Osservato
Radiografia dell'articolazione	Osteosclerosi, osteofitosi, restringimento dello spazio articolare	Osteoporosi, restringimento dello spazio articolare, erosione delle superfici articolari, anchilosi fibrosa e ossea

L'osteoartrite delle articolazioni del ginocchio e di alcune altre articolazioni è talvolta difficile da distinguere dalla periartrite, che presenta la stessa localizzazione e decorso senza marcate alterazioni infiammatorie. In questi casi, le caratteristiche cliniche e radiologiche della periartrite sono importanti:

• dolore solo con determinati movimenti associati alle aree del tendine interessato (ad esempio, prevalentemente abduzione del braccio con periartrite scapolo-omerale);
• limitazione dei soli movimenti attivi, mentre quelli passivi rimangono nell'intera gamma;
• dolore limitato alla palpazione (cioè presenza di punti dolenti);
• assenza di segni di danno a questa articolazione nelle radiografie;
• presenza di calcificazioni nei tessuti molli periarticolari e periostite.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]