Difterite

La difterite (difterite, malattia soffocante) è una malattia infettiva antroponomica acuta con meccanismo di trasmissione del patogeno tramite aerosol, caratterizzata da danni predominanti all'orofaringe e alle vie respiratorie con sviluppo di infiammazione fibrinosa nel sito di introduzione del patogeno e danni tossici al sistema cardiovascolare, al sistema nervoso e ai reni.

La difterite è un'infezione acuta della faringe o della pelle causata dal Corynebacterium diphtheriae, un batterio produttore di tossine, alcuni dei quali sono in grado di produrre esotossina. I sintomi della difterite sono infezioni cutanee aspecifiche o faringite pseudomembranosa, accompagnate da danni secondari al miocardio e al tessuto nervoso. Il danno a quest'ultimo è causato dall'azione dell'esotossina. La diagnosi di difterite si basa sul quadro clinico ed è confermata da un esame colturale. Il trattamento della difterite prevede l'uso di antitossina e penicillina o eritromicina. La vaccinazione in età pediatrica dovrebbe essere di routine.

Codici ICD-10

• A36. Difterite.
  • A36.0. Difterite della faringe.
  • A36.1. Difterite del rinofaringe.
  • A36.2. Difterite della laringe.
  • A36.3. Difterite cutanea.
  • A36.8. Altra difterite.
  • A36.9. Difterite, non specificata.

Quali sono le cause della difterite?

La difterite è causata dal Corynebacterium diphtheriae, che infetta il rinofaringe (difterite respiratoria) o la pelle. I ceppi di Corynebacterium diphtheriae infettati dal betafago (che porta un gene che codifica per la produzione di tossine) producono una potente tossina. Questa tossina provoca inizialmente infiammazione e necrosi dei tessuti locali, per poi danneggiare cuore, nervi e reni.

L'uomo è l'unico serbatoio noto di Corynebacterium diphtheriae. L'infezione si diffonde attraverso aerosol generati da starnuti, contatto diretto con secrezioni orofaringee o lesioni cutanee o, meno comunemente, tramite secrezioni cutanee. La maggior parte dei pazienti diventa portatrice nasofaringea asintomatica. La scarsa assistenza infermieristica e l'igiene pubblica contribuiscono alla diffusione della difterite cutanea. Negli Stati Uniti, i residenti nativi di aree endemiche sono particolarmente a rischio.

Quali sono i sintomi della difterite?

I sintomi della difterite variano a seconda della sede dell'infezione e della produzione o meno della tossina. La maggior parte dei casi di difterite respiratoria è causata da ceppi produttori di tossina. La maggior parte dei casi di difterite cutanea è causata da ceppi non produttori di tossina. La tossina è scarsamente assorbita dalla pelle, quindi le complicazioni dovute alla tossina sono rare nella difterite cutanea.

La difterite ha un periodo di incubazione che dura solitamente 2-4 giorni e un periodo prodromico di 12-24 ore. Successivamente, il paziente sviluppa i primi sintomi della difterite: mal di gola moderato, disfagia, febbre bassa e tachicardia. Nausea, vomito, starnuti, mal di testa e febbre sono più comuni nei bambini. Se la difterite è causata da un ceppo produttore di tossina, compare una caratteristica membrana nell'area delle tonsille. Inizialmente, la membrana può essere un essudato bianco, ma di solito diventa grigio sporco, fibrinosa e così attaccata alle tonsille che la sua rimozione è accompagnata da sanguinamento. L'edema localizzato può manifestarsi come un ingrossamento del collo visivamente definito (collo taurino), raucedine, stridore e dispnea. La membrana può estendersi alla laringe, alla trachea e ai bronchi, causando ostruzione parziale o completa delle vie aeree e conseguente morte improvvisa.

Le lesioni cutanee si verificano solitamente sulle estremità. Il loro aspetto varia e sono spesso indistinguibili da patologie cutanee croniche (eczema, psoriasi, impetigine). In alcuni casi, si formano ulcere sporgenti con una patina grigiastra. Dolore, dolorabilità, eritema ed essudato sono tipici. Nei casi in cui si verifica la produzione di esotossine, le aree danneggiate possono perdere sensibilità. Una concomitante infezione nasofaringea viene rilevata nel 20-40% dei casi.

La miocardite si sviluppa più spesso tra il 10° e il 14° giorno di malattia, ma può verificarsi in qualsiasi momento dalla 1a alla 6a settimana di malattia. Alterazioni lievi all'ECG si riscontrano nel 20-30% dei pazienti, ma possono verificarsi blocco atrioventricolare, blocco cardiaco completo e aritmie ventricolari, spesso associati a un'elevata mortalità. Può svilupparsi anche insufficienza cardiaca acuta.

Il danno al sistema nervoso inizia solitamente durante la prima settimana di malattia con una paresi bulbare, che porta a disfagia e rigurgito nasale. La neuropatia periferica compare tra la terza e la sesta settimana di malattia. La neuropatia è di natura sia motoria che sensoriale, ma predominano i deficit motori. Il completo recupero dell'attività nervosa avviene molte settimane dopo.

Come viene diagnosticata la difterite?

La presenza di una membrana dovrebbe suggerire la diagnosi di difterite. La colorazione di Gram della membrana può rivelare bacilli Gram-positivi con colorazione metacromatica. Il materiale per la coltura deve essere prelevato da sotto la membrana, oppure può essere rimossa una porzione della membrana stessa per l'esame. Il laboratorio deve essere informato della ricerca di Corynebacterium diphtheriae.

La difterite cutanea deve essere sospettata quando un paziente sviluppa lesioni cutanee durante una recrudescenza della difterite respiratoria. È necessario inviare uno striscio o una biopsia per la coltura.

Come si cura la difterite?

I pazienti con sospetto di difterite devono essere ricoverati immediatamente in terapia intensiva per il monitoraggio delle complicanze respiratorie e cardiache. È richiesto l'isolamento con precauzioni respiratorie e da contatto. L'isolamento deve essere mantenuto fino a quando due colture prelevate 24 e 48 ore dopo la sospensione della terapia antibiotica non risultino negative.

L'antitossina difterica deve essere somministrata senza attendere la conferma colturale, poiché l'antitossina può neutralizzare solo la tossina non cellulare. L'uso dell'antitossina nella difterite cutanea in assenza di evidenza di malattia respiratoria è di dubbia efficacia. Le sequele patologiche dovute all'esotossina sono rare nella difterite cutanea, ma alcuni esperti raccomandano l'uso dell'antitossina in questa forma. Negli Stati Uniti, l'antitossina deve essere ottenuta dal CDC. Attenzione: l'antitossina difterica è derivata da cavalli; prima dell'iniezione, è necessario eseguire un test cutaneo o congiuntivale per determinare la sensibilità all'antitossina. La dose di antitossina, che varia da 20.000 a 100.000 unità somministrate per via intramuscolare o endovenosa, è determinata dalla gravità della malattia, dai sintomi e dalle complicanze. In caso di reazione allergica alla somministrazione di antitossina, somministrare immediatamente da 0,3 a 1 ml di adrenalina in una diluizione 1:1000 (0,01 ml/kg). L'adrenalina può essere somministrata per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa lenta. Nei pazienti altamente sensibili all'antitossina, la somministrazione endovenosa dell'antitossina è controindicata.

Gli antibiotici vengono somministrati per eradicare l'infezione e prevenirne la disseminazione. Non possono sostituire l'antitossina. Agli adulti può essere somministrata procaina penicillina G 600.000 unità per via intramuscolare ogni 12 ore o eritromicina 250-500 mg per via orale ogni 6 ore per 14 giorni. Ai bambini deve essere somministrata procaina penicillina G 12.500-25.000 unità/kg ogni 12 ore per via intramuscolare o eritromicina 10-15 mg/kg (massimo 2 g al giorno) ogni 6 ore per via orale o endovenosa. Il Corynebacterium diphtheriae è considerato eradicato quando 2 colture faringee e/o nasofaringee consecutive risultano negative al termine del ciclo di antibiotici.

La guarigione dalla difterite acuta è lenta, quindi è opportuno consigliare ai pazienti di non riprendere attività intense troppo rapidamente. Anche un'attività fisica normale può essere dannosa per un paziente in fase di recupero da una miocardite.

In caso di difterite cutanea, si raccomanda di pulire accuratamente la zona interessata con acqua e sapone e di prescrivere antibiotici sistemici per 10 giorni.

Come si previene la difterite?

Tutte le persone dovrebbero essere vaccinate tempestivamente. Per i bambini si utilizza il vaccino contro la difterite DPT, per gli adulti il vaccino DS. Avere contratto la difterite non garantisce lo sviluppo dell'immunità, quindi le persone che l'hanno avuta dovrebbero essere vaccinate dopo la guarigione. Inoltre, tutti i contatti, incluso il personale ospedaliero, dovrebbero ricevere aggiornamenti sulla vaccinazione. L'immunità protettiva può essere prevista per non più di 5 anni dopo una dose di richiamo. Nei casi in cui lo stato vaccinale non sia noto, è necessario effettuare la vaccinazione.

Tutti i contatti stretti devono essere testati; colture faringee e/o nasofaringee devono essere prelevate da tutti i contatti, indipendentemente dallo stato vaccinale. I contatti asintomatici di difterite devono ricevere eritromicina 250-500 mg per via orale ogni 6 ore per gli adulti (10-15 mg/kg per i bambini) per 7 giorni o una singola dose di penicillina G benzatina (600.000 unità per via intramuscolare per i soggetti di peso pari o inferiore a 30 kg e 1,2 milioni di unità per via intramuscolare per i soggetti di peso superiore a 30 kg). Se i test di laboratorio sono positivi, il trattamento viene integrato con un ciclo di 10 giorni di eritromicina. I pazienti devono essere attentamente monitorati durante il trattamento. I portatori non devono ricevere antitossina. È considerato sicuro tornare al lavoro dopo 3 giorni di terapia antibiotica, ma è necessario continuare la terapia farmacologica. Le colture ripetute devono essere eseguite 2 settimane dopo l'interruzione della terapia antibiotica. Ai portatori che non possono essere monitorati viene somministrata penicillina G benzatina anziché eritromicina. Questo perché non c'è fiducia nella compliance del paziente.