Dolore centrale post-ictus

Il termine "dolore centrale post-ictus" si riferisce al dolore e ad alcuni altri disturbi sensoriali che si verificano dopo un ictus. Dejerine e Russi (1906) descrissero un dolore intenso e intollerabile nel contesto della cosiddetta sindrome talamica (emianestesia superficiale e profonda, atassia sensoriale, emiplegia moderata, coreoatetosi lieve) dopo infarti nell'area del talamo. La causa più comune di dolore centrale è il danno vascolare al talamo (i suoi nuclei ventroposteriomediale e ventroposteriolaterale). Tuttavia, il dolore centrale può manifestarsi anche in focolai extratalamici, ad esempio con danni al ponte e alle porzioni laterali del midollo allungato. Le cause più comuni di questi disturbi sono infarti, emorragie e malformazioni artero-venose. La patogenesi del dolore centrale rimane in gran parte poco chiara; discutere il possibile ruolo del danno ai sistemi somatosensoriali afferenti nel cervello, nonché della disinibizione, della sensibilizzazione e dei disturbi secondari dei neurotrasmettitori.

Epidemiologia

Il dolore centrale post-ictus si sviluppa entro un anno dall'ictus nell'8% dei pazienti. Poiché la prevalenza dell'ictus è elevata (500 casi ogni 100.000 abitanti), il numero assoluto di persone con dolore post-ictus è piuttosto significativo.

Nel 50% dei pazienti il dolore si manifesta entro il primo mese dopo l'ictus, nel 37% entro 1 mese-2 anni, nell'11% dopo 2 anni.

Sintomi del dolore centrale post-ictus

Il dolore centrale post-ictus si manifesta più spesso nella metà destra o sinistra del corpo, sebbene alcuni pazienti possano avvertire dolore localizzato (in un braccio, una gamba o il viso). I pazienti spesso descrivono il dolore come "bruciore", "dolorante", "pizzicante" o "lacerante". Il dolore post-ictus può essere aggravato da vari fattori: movimento, freddo, caldo, emozioni. Al contrario, in altri pazienti, gli stessi fattori possono attenuare il dolore, in particolare il calore. Il dolore centrale post-ictus è spesso accompagnato da altri sintomi neurologici, come iperestesia, disestesia, intorpidimento, alterazioni della sensibilità al caldo, al freddo, al tatto e/o alle vibrazioni. La sensibilità patologica al caldo e al freddo è quella più frequente ed è considerata un segno diagnostico affidabile del dolore neuropatico centrale. Secondo la ricerca, il 70% dei pazienti con dolore centrale post-ictus non è in grado di percepire le differenze di temperatura nell'intervallo da 0 a 50 °C. Il fenomeno dell'allodinia, caratteristico del dolore neuropatico, è presente nel 71% dei pazienti.

Trattamento del dolore centrale post-ictus

L'amitriptilina (75 mg/die e oltre) ha dimostrato di essere efficace, con i migliori risultati ottenuti quando prescritta immediatamente dopo l'insorgenza del dolore. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, nonostante un profilo di sicurezza più favorevole, sono inefficaci nel dolore centrale post-ictus, lo stesso vale per la carbamazepina. Non è stato osservato alcun effetto positivo nel trattamento dei FANS. Anche i risultati dell'uso di analgesici oppioidi sono insoddisfacenti a causa dell'elevata incidenza di effetti collaterali (sebbene alcuni effetti positivi siano stati osservati in diversi studi). L'uso di alcuni nuovi anticonvulsivanti è promettente. In particolare, risultati incoraggianti sono stati ottenuti durante gli studi preliminari con pregabalin (300-600 mg/die per 4 settimane). Nei pazienti trattati con pregabalin, la qualità della vita è migliorata significativamente e il dolore è diminuito, mentre nella maggior parte dei pazienti del gruppo placebo questi indicatori sono peggiorati. L'effetto collaterale più frequentemente osservato con pregabalin è stata la sonnolenza, che di solito è scomparsa successivamente. In generale, il trattamento dei pazienti con dolore centrale post-ictus rimane un compito complesso. Considerando i diversi meccanismi patogenetici del dolore centrale post-ictus, l'efficacia della farmacoterapia di combinazione razionale (antidepressivi in combinazione con anticonvulsivanti e analgesici oppioidi) è attualmente in fase di studio.

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