Endometrite

L'endometrite è un'infiammazione infettiva dell'endometrio che, se non diagnosticata e trattata correttamente, può causare gravi complicazioni a lungo termine nelle donne. La diagnosi di endometrite può essere difficile ed è spesso sottodiagnosticata a causa dell'ampia gamma di potenziali manifestazioni cliniche. Il trattamento richiede un riconoscimento accurato e tempestivo della condizione, antibiotici appropriati e un coordinamento tra specialisti multidisciplinari. [ 1 ]

L'endometrite è un'infiammazione localizzata nell'endometrio, il rivestimento interno dell'utero, il più delle volte di eziologia infettiva. [ 2 ] Un'infezione che si diffonde alle tube di Falloppio, alle ovaie o al peritoneo pelvico è chiamata malattia infiammatoria pelvica (PID). [ 3 ] L'endometrite è tradizionalmente divisa in 2 tipi: acuta e cronica. L'endometrite postpartum è un sottotipo di endometrite acuta associata alla gravidanza. [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Endometrite acuta

L'incidenza dell'endometrite acuta da sola è difficile perché spesso si verifica nel contesto della PID, la cui incidenza è di circa l'8% negli Stati Uniti (USA) e del 32% nei paesi in via di sviluppo.[ 6 ] I casi di PID negli Stati Uniti sono spesso associati alle infezioni da Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, che rappresentano il 50% di tali casi.[ 7 ]

Endometrite cronica

Data la presentazione generalmente lieve, la vera prevalenza dell'endometrite cronica è difficile da stimare. Alcuni studi hanno dimostrato che nelle persone con aborto spontaneo ricorrente, l'incidenza è quasi del 30%. Tuttavia, l'incidenza varia anche all'interno dello stesso studio a seconda della fase mestruale in cui è stata eseguita la biopsia endometriale. [ 8 ], [ 9 ]

Endometrite postpartum

L'endometrite postpartum è la principale causa di febbre puerperale in gravidanza.[ 10 ] La sua incidenza varia dall'1% al 3% nelle pazienti senza fattori di rischio dopo un parto vaginale spontaneo normale, aumentando a circa il 5%-6% in presenza di fattori di rischio. [Il taglio cesareo è un fattore di rischio significativo, associato a un rischio di endometrite postpartum da 5 a 20 volte maggiore rispetto al parto vaginale spontaneo. Se il taglio cesareo si verifica dopo la rottura della membrana amniotica, il rischio è ancora più elevato.[ 11 ],[ 12 ] Un'adeguata profilassi antibiotica può ridurre il rischio di endometrite postpartum, con fino al 20% delle pazienti che sviluppano la malattia senza profilassi antibiotica.[ 13 ] Se non trattata, l'endometrite postpartum può avere un tasso di mortalità fino al 17%.[ 14 ]

Le cause endometrite

L'endometrite è causata principalmente dalla risalita di microrganismi dal tratto genitale inferiore (ovvero dalla cervice e dalla cavità vaginale) nella cavità endometriale. Gli agenti patogeni specifici che più comunemente infettano l'endometrio variano a seconda del tipo di endometrite e a volte sono difficili da identificare.

Endometrite acuta

Nell'endometrite acuta, oltre l'85% delle eziologie infettive è dovuto a infezioni sessualmente trasmissibili (IST). A differenza dell'endometrite cronica e postpartum, la cui causalità è associata a molteplici microrganismi, l'eziologia microbica primaria dell'endometrite acuta è la Chlamydia trachomatis, seguita da Neisseria gonorrhoeae e batteri associati alla vaginosi batterica (VB).[ 15 ]

I fattori di rischio per l'endometrite acuta includono età <25 anni, storia di malattie sessualmente trasmissibili (MST), comportamenti sessuali a rischio come partner multipli e procedure ginecologiche come dispositivi intrauterini o biopsie endometriali. Questi fattori contribuiscono ad aumentare la suscettibilità alla condizione in alcune persone.[ 16 ]

Endometrite cronica

L'eziologia dell'endometrite cronica è spesso sconosciuta. Alcuni studi hanno dimostrato una possibile infiammazione endometriale associata a eziologie non infettive (ad esempio, dispositivi contraccettivi intrauterini, polipi endometriali, leiomiomi sottomucosi). Tuttavia, quando l'agente causale viene identificato, si tratta spesso di un'infezione polimicrobica costituita da organismi comunemente presenti nella cavità vaginale. Inoltre, la tubercolosi genitale può portare a endometrite granulomatosa cronica, che si osserva più comunemente nei paesi in via di sviluppo.[5] A differenza dell'endometrite acuta, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae non sono le cause più comuni.[5] I principali agenti causali identificati includono:

• Streptococchi
• Enterococcus fecalis
• Escherichia coli
• Klebsiella pneumonia
• Stafilococchi
• Micoplasma
• Ureaplasma
• Gardnerella vaginalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Saccharomyces cerevisiae e specie di Candida [ 17 ]

L'endometrite cronica è associata a diversi fattori di rischio, tra cui l'uso di dispositivi intrauterini, la storia di gravidanze multiple, precedenti aborti e sanguinamento uterino anomalo. Questi fattori sono importanti da considerare per comprendere le potenziali cause e i fattori che contribuiscono all'endometrite cronica.

Endometrite postpartum

Durante la gravidanza, il sacco amniotico protegge la cavità uterina dalle infezioni e l'endometrite è rara. Con la dilatazione della cervice e la rottura delle membrane, aumenta il potenziale di colonizzazione della cavità uterina da parte di microrganismi provenienti dalla cavità vaginale. Questo rischio è ulteriormente aumentato dall'uso di strumenti e dall'introduzione di corpi estranei nella cavità uterina. I batteri hanno anche maggiori probabilità di colonizzare il tessuto uterino devitalizzato o altrimenti danneggiato. [ 18 ] Come le infezioni intra-amniotiche, l'infezione endometriale postpartum è polimicrobica e coinvolge batteri sia aerobi che anaerobi, tra cui:

• Cocchi Gram-positivi: treptococchi dei gruppi A e B, stafilococchi, enterococchi.
• Bastoncini Gram-negativi: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Microrganismi anaerobi: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella e Clostridium.
• Altri: Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

La Chlamydia trachomatis è una causa rara di endometrite postpartum, sebbene sia spesso associata a un esordio tardivo della malattia.[ 20 ] Sebbene rare, le infezioni gravi da Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii o Clostridium perfringens sono associate a un aumento della morbilità e della mortalità.[ 21 ]

L'endometrite postpartum è associata a molteplici fattori di rischio, tra cui taglio cesareo, infezione intra-amniotica intrapartum (nota come corioamnionite), rottura prolungata delle membrane o travaglio prolungato, corpi estranei nell'utero (ad esempio, molteplici esami cervicali e dispositivi invasivi per il monitoraggio fetale), rimozione manuale della placenta, parto vaginale operativo e alcuni fattori materni come infezione da HIV, diabete mellito e obesità. Il riconoscimento di questi fattori di rischio è fondamentale per l'identificazione e il trattamento dell'endometrite postpartum, poiché possono contribuire allo sviluppo di questa condizione e orientare le misure preventive e le strategie di trattamento.[ 22 ]

Patogenesi

L'endometrite acuta è causata da un'infezione ascendente dalla cervice e dalla cavità vaginale, più comunemente causata da Chlamydia trachomatis. Le infezioni endocervicali compromettono la funzione di barriera del canale endocervicale, consentendo all'infezione di risalire.

Al contrario, l'endometrite cronica è caratterizzata dall'infezione dell'endometrio da parte di microrganismi non necessariamente associati alla concomitante colonizzazione della cervice o della vagina. L'infezione microbica provoca una risposta immunitaria e un'infiammazione cronica con significativi infiltrati di plasmacellule stromali endometriali e sviluppo di micropolipi.[ 23 ] Si osserva anche un aumento dell'interleuchina-1b e del fattore di necrosi tumorale-alfa, che aumenta la sintesi di estrogeni nelle cellule ghiandolari endometriali. Questo aumento della sintesi di estrogeni può essere associato alla presenza di micropolipi, frequentemente osservati all'esame isteroscopico nelle pazienti con diagnosi di endometrite cronica.

Nell'endometrite postpartum, la rottura delle membrane consente alla flora batterica della cervice e della vagina di penetrare nel rivestimento endometriale.[4] Questi batteri hanno maggiori probabilità di colonizzare il tessuto uterino devitalizzato, sanguinante o altrimenti danneggiato (come durante un taglio cesareo). Questi batteri possono anche invadere il miometrio, causando infiammazione e infezione.

Sintomi endometrite

La diagnosi clinica di endometrite acuta e postpartum si basa sui sintomi caratteristici e sui reperti strumentali; l'endometrite cronica è spesso asintomatica e di solito richiede una conferma istologica. Anamnesi e sintomi clinici possono sovrapporsi tra i diversi tipi di endometrite e le diagnosi differenziali; tuttavia, alcune caratteristiche cliniche sono più associate a un tipo di endometrite rispetto ad altri. Pertanto, un'anamnesi accurata è essenziale per formulare una diagnosi accurata. I medici che raccolgono l'anamnesi dovrebbero anche cercare di identificare i fattori di rischio comuni per la PID (ad esempio, partner sessuali multipli, storia di malattie sessualmente trasmissibili) e le prove di una diagnosi differenziale basata su un'anamnesi ostetrica e sessuale completa.

Endometrite acuta

I sintomi caratteristici dell'endometrite acuta includono l'insorgenza improvvisa di dolore pelvico, dispareunia e perdite vaginali, che si verificano più comunemente in individui sessualmente attivi, sebbene le pazienti possano anche essere asintomatiche. A seconda della gravità della malattia, possono essere presenti anche sintomi sistemici come febbre e malessere, sebbene questi siano spesso assenti nei casi più lievi. Ulteriori sintomi includono sanguinamento uterino anomalo (ad esempio, sanguinamento postcoitale, intermestruale o mestruazioni abbondanti), dispareunia e disuria.[ 24 ] Sintomi secondari a periepatite (ad esempio, sindrome di Fitz-Hugh-Curtis), ascesso tubo-ovarico o salpingite possono verificarsi in pazienti con PID, tra cui dolore al quadrante superiore destro e dolore addominale inferiore.

Endometrite cronica

Le pazienti con endometrite cronica hanno spesso una storia di aborti spontanei ricorrenti, ripetuti fallimenti di impianto e infertilità. L'endometrite cronica è spesso asintomatica. Quando sono presenti sintomi, questi sono solitamente aspecifici, con sanguinamento uterino anomalo, fastidio pelvico e leucorrea tra i disturbi più comuni.

Endometrite postpartum

La principale caratteristica clinica dell'endometrite postpartum è la febbre successiva a un parto recente o a un aborto spontaneo. La malattia a esordio precoce si verifica entro 48 ore dal parto, mentre quella tardiva si verifica fino a 6 settimane dopo il parto. I sintomi che supportano la diagnosi includono dolorabilità uterina, dolore addominale inferiore significativo, lochi purulenti maleodoranti e subinvoluzione dell'utero.[22] Possono essere presenti anche sintomi generalizzati come malessere, mal di testa e brividi.

Complicazioni e conseguenze

L'endometrite acuta, in particolare associata alla malattia infiammatoria pelvica (PID), può portare a infertilità, dolore pelvico cronico e gravidanza ectopica. Inoltre, l'infezione ascendente può evolversi in un ascesso tubo-ovarico.[ 25 ] Le complicanze dell'endometrite cronica includono problemi di fertilità (ad esempio, aborto spontaneo ricorrente e fallimento ricorrente dell'impianto) e sanguinamento uterino anomalo. Circa l'1-4% delle pazienti con endometrite postpartum può presentare complicanze come sepsi, ascessi, ematomi, tromboflebite pelvica settica e fascite necrotizzante. Potrebbe essere necessario un intervento chirurgico se l'infezione ha causato un accumulo di liquido drenante.

Diagnostica endometrite

Gli studi 1, 2, 3, 5 vengono eseguiti su tutti i pazienti, 4, 6 - se tecnicamente possibile e se sussiste un dubbio sulla diagnosi.

1. Termometria. Nella forma lieve, la temperatura corporea sale a 38-38,5 °C, nella forma grave, la temperatura è superiore a 39 °C.
2. Esame del sangue clinico. Nella forma lieve, il numero di leucociti è 9–12×10 ⁹ /l, si riscontra una lieve deviazione neutrofila a sinistra nella conta dei globuli bianchi; la VES è 30–55 mm/h. Nella forma grave, il numero di leucociti raggiunge 10–30×10 ⁹ /l, si riscontra una deviazione neutrofila a sinistra e si riscontra una granularità tossica dei leucociti; la VES è 55–65 mm/h.
3. Ecografia dell'utero. Viene eseguita su tutte le donne in travaglio dopo travaglio spontaneo o taglio cesareo, in terza-quinta giornata. Si aumenta il volume dell'utero e le sue dimensioni antero-posteriori. Si determina la presenza di un denso rivestimento fibrinoso sulle pareti dell'utero e la presenza di gas nella sua cavità e nella zona delle legature.
4. Isteroscopia. Esistono 3 varianti di endometrite a seconda del grado di intossicazione e delle manifestazioni locali:
   • endometrite (rivestimento biancastro sulle pareti dell'utero dovuto a infiammazione fibrinosa);
   • endometrite con necrosi del tessuto decidua (le strutture endometriali sono nere, fibrose, leggermente sporgenti dalla parete uterina);
   • endometrite con ritenzione di tessuto placentare, più comune dopo il parto (una struttura grumosa con una tinta bluastra delinea e risalta nettamente sullo sfondo delle pareti dell'utero).

Ad alcune pazienti viene diagnosticato un difetto tissutale a forma di nicchia o passaggio, segno di divergenza parziale delle suture dell'utero.

5. Esame batteriologico dell'aspirato dalla cavità uterina con determinazione della sensibilità agli antibiotici. Predominano gli anaerobi non sporigeni (82,7%) e le loro associazioni con microrganismi aerobi. La flora anaerobica è altamente sensibile a metronidazolo, clindamicina, lincomicina, mentre la flora aerobica è sensibile ad ampicillina, carbenicillina, gentamicina e cefalosporine.
6. Determinazione dell'equilibrio acido-base dei lochi. L'endometrite è caratterizzata da pH < 7,0, pCO2 > 50 mmHg, pO2 < 30 mmHg. Le alterazioni di questi parametri precedono le manifestazioni cliniche della malattia.

Screening

Per identificare le donne in travaglio con subinvoluzione dell'utero, a rischio di sviluppare endometrite postpartum, viene eseguita un'ecografia tra il 3° e il 5° giorno dopo il parto.

Diagnosi differenziale

Oltre all'endometrite acuta, la diagnosi differenziale del dolore pelvico comprende gravidanza ectopica, cisti ovarica emorragica o rotta, torsione ovarica, endometriosi, ascesso tubo-ovarico, cistite acuta, calcoli renali e cause gastrointestinali (ad esempio appendicite, diverticolite, sindrome dell'intestino irritabile).

I sintomi comuni dell'endometrite cronica sono spesso sanguinamento uterino anomalo (AUB) o problemi di fertilità. La diagnosi differenziale del sanguinamento irregolare è ampia. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda di classificare il sanguinamento uterino anomalo secondo il sistema PALM-COEIN, acronimo che sta per polipi, adenomiosi, leiomiomi, neoplasie, coagulopatia, disfunzione ovulatoria, cause endometriali (ad esempio, endometrite acuta o cronica), iatrogene (ad esempio, anticoagulanti, contraccettivi ormonali) e non ancora classificate.[ 26 ] Anche l'infertilità presenta un'ampia diagnosi differenziale che include fattori uterini, tubarici, disfunzione ovulatoria o ormonale, problemi cromosomici ed eziologie di tipo maschile.[ 27 ]

Nei pazienti con febbre puerperale, la diagnosi differenziale comprende infezioni del sito chirurgico, infezioni delle vie urinarie, pielonefrite, mastite, polmonite, sepsi, peritonite e tromboflebite pelvica settica.

Trattamento endometrite

L'obiettivo del trattamento dell'endometrite è eliminare l'agente patogeno, alleviare i sintomi della malattia, normalizzare i parametri di laboratorio e i disturbi funzionali e prevenire le complicazioni della malattia.

Endometrite acuta

Il CDC raccomanda diversi regimi antibiotici.[ 28 ],[ 29 ] I seguenti regimi orali sono raccomandati per i casi lievi o moderati che possono essere trattati in regime ambulatoriale.

• Opzione 1:
  • Ceftriaxone 500 mg per via intramuscolare una volta.
  • + doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni.
  • + metronidazolo 500 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni
• Opzione 2:
  • Cefoxitina 2 g per via intramuscolare una volta con probenecid 1 g per via orale una volta
  • + doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni.
  • + metronidazolo 500 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni
• Opzione 3:
  • Altre cefalosporine parenterali di terza generazione (ad esempio ceftizoxima o cefotaxima)
  • + doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni.
  • + metronidazolo 500 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni
• I regimi terapeutici alternativi per i pazienti con grave allergia alle cefalosporine includono:
  • Levofloxacina 500 mg per via orale una volta al giorno o moxifloxacina 400 mg per via orale una volta al giorno (preferita per le infezioni da M. genitalium) per 14 giorni
  • + metronidazolo 500 mg ogni 8 ore per 14 giorni
  • Azitromicina 500 mg EV una volta al giorno per 1-2 dosi, poi 250 mg per via orale al giorno + metronidazolo 500 mg per via orale due volte al giorno per 12-14 giorni [28]

Le indicazioni per il ricovero ospedaliero sono:

• Ascesso tuboovarico
• Fallimento del trattamento ambulatoriale o incapacità di aderire o tollerare il trattamento ambulatoriale
• Malattia grave, nausea, vomito o temperatura orale >101°F (38,5°C)
• Non si può escludere la necessità di un intervento chirurgico (ad esempio appendicite) .

Gli antibiotici per via parenterale vengono somministrati ai pazienti ricoverati fino a quando non mostrano segni di miglioramento clinico (ad esempio, riduzione della febbre e della dolorabilità addominale), solitamente per 24-48 ore, dopodiché è possibile passare a una terapia orale. I regimi parenterali raccomandati includono:

• Cefoxitina 2 g EV ogni 6 ore o cefotetan 2 g EV ogni 12 ore.
• + Doxiciclina 100 mg per via orale o endovenosa ogni 12 ore

Regimi parenterali alternativi:

• Ampicillina-sulbactam 3 g EV ogni 6 ore + doxiciclina 100 mg per via orale o EV ogni 12 ore
• Clindamicina 900 mg EV ogni 8 ore + gentamicina EV o IM 3-5 mg/kg ogni 24 ore

Endometrite cronica

L'endometrite cronica viene solitamente trattata con doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni. Per le pazienti che non rispondono alla terapia con doxiciclina, si può ricorrere a metronidazolo 500 mg per via orale al giorno per 14 giorni più ciprofloxacina 400 mg per via orale al giorno per 14 giorni.

Per l'endometrite granulomatosa cronica, si raccomanda una terapia antitubercolare, che comprende:

• Isoniazide 300 mg al giorno
• + rifampicina 450–600 mg al giorno
• + etambutolo da 800 a 1200 mg al giorno
• + pirazinamide 1200-1500 mg al giorno

Endometrite postpartum

La maggior parte delle pazienti dovrebbe ricevere antibiotici per via endovenosa, comprese quelle con malattia da moderata a grave, sospetta sepsi o endometrite post-cesareo. Una revisione Cochrane sui regimi antibiotici per l'endometrite postpartum ha identificato il seguente regime a base di clindamicina e gentamicina come il più efficace:

• Gentamicina 5 mg/kg EV ogni 24 ore (preferita) o 1,5 mg/kg EV ogni 8 ore o + clindamicina 900 mg EV ogni 8 ore
• Se lo streptococco del gruppo B è positivo o i segni e i sintomi non migliorano entro 48 ore, aggiungere una delle seguenti opzioni:
  • Ampicillina 2 g per via endovenosa ogni 6 ore o
  • Dose di carico di ampicillina 2 g per via endovenosa, poi 1 g ogni 4–8 ore.
  • Ampicillina-sulbactam 3 g per via endovenosa ogni 6 ore

Per coloro che non migliorano entro 72 ore, i medici dovrebbero ampliare la diagnosi differenziale per includere altre infezioni come polmonite, pielonefrite e tromboflebite settica pelvica. Gli antibiotici per via endovenosa devono essere continuati fino a quando il paziente rimane apiretico per almeno 24 ore, insieme al sollievo dal dolore e alla risoluzione della leucocitosi. Non ci sono prove sostanziali che continuare gli antibiotici orali dopo il miglioramento clinico migliori significativamente i risultati incentrati sul paziente. [ 30 ] Un regime antibiotico orale può essere attentamente considerato nei pazienti con sintomi lievi rilevati dopo la dimissione ospedaliera (ad esempio, endometrite postpartum a esordio tardivo).

Previsione

In assenza di trattamento, il tasso di mortalità per endometrite postpartum è di circa il 17%. Tuttavia, nei paesi sviluppati, la prognosi è generalmente eccellente con un trattamento appropriato. L'endometrite acuta di per sé ha una prognosi eccellente; tuttavia, è spesso associata a salpingite, che aumenta significativamente il rischio di infertilità tubarica. Le prove suggeriscono che i risultati in termini di fertilità possono migliorare significativamente dopo il trattamento dell'endometrite cronica. Ad esempio, in uno studio sui cicli di trasferimento di embrioni freschi al terzo giorno, i tassi di nati vivi erano significativamente più elevati nelle pazienti trattate rispetto alle pazienti non trattate, rispettivamente circa dal 60% al 65% contro il 6% al 15%. Un altro studio ha rilevato che nelle pazienti con aborto spontaneo ricorrente ed endometrite cronica, il tasso di nati vivi è aumentato dal 7% prima del trattamento al 56% dopo il trattamento.[ 31 ]