Epatite da leptospirosi

La leptospirosi è diffusa in tutti i continenti. Alla fine del XIX secolo, il medico tedesco A. Weil (1886) e il ricercatore russo N.P. Vasiliev (1889) segnalarono una forma speciale di ittero infettivo, che si manifesta con danni al fegato, ai reni e sindrome emorragica. Questa nuova forma nosologica fu chiamata malattia di Weil-Vasiliev. Nel 1915 fu scoperto l'agente eziologico della malattia, la leptospira.

Attualmente la leptospirosi è ampiamente studiata, anche nella Federazione Russa.

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Cause di leptospirosi epatite

Le leptospire sono batteri appartenenti alla famiglia delle Leptospiracee, genere Leptospira. Esistono due tipi di leptospira: la patogena Leptospira L. interrogans, che parassita l'organismo di esseri umani e animali, e la saprofita Leptospira L. biflexa, che non è patogena per gli animali a sangue caldo.

I principali agenti eziologici della leptospirosi nell'uomo sono rappresentativi dei seguenti sierogruppi: Icterohaemorhagiae, Pomona, Grippotyphosa, Canicola, Sejroe, Hebdomadis, Autumnalis, Australis, Bataviae.

Le leptospire penetrano nel corpo umano attraverso la pelle lesa, le mucose del cavo orale, del tratto digerente, gli occhi e il naso. Non si verificano alterazioni infiammatorie a livello della porta d'ingresso. Dalla porta d'ingresso, le leptospire entrano nel sangue e poi negli organi interni, dove si moltiplicano, soprattutto nel fegato e nei reni.

Le leptospire producono tossine che, insieme ai prodotti di decomposizione batterica, hanno un effetto attivante sui mediatori infiammatori che danneggiano il parenchima epatico e renale, nonché le pareti dei vasi sanguigni. Le leptospire sono in grado di penetrare nel liquido cerebrospinale e causare danni alle membrane cerebrali. La causa delle forme gravi, con complicazioni che portano alla morte, è lo sviluppo di shock tossico infettivo.

Data la diversità dei sierogruppi di Leptospira, l'essenza patofisiologica e patomorfologica dei processi che si verificano durante l'infezione da Leptospira è la stessa, e pertanto la leptospirosi è considerata un'unica malattia. La gravità della malattia è determinata dal grado di virulenza del patogeno, dalle vie di infezione e dallo stato del macroorganismo.

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Morfologia

Il danno epatico è estremamente caratteristico della leptospirosi. Macroscopicamente: il fegato è ingrossato, la sua superficie è liscia, bruno-verdastra, facilmente lacerante. I linfonodi nelle vie epatiche sono ingrossati, fino a 10 mm di diametro, succosi.

L'esame istologico del fegato rivela discomplessazione dei fasci epatici, alterazioni distrofiche degli epatociti, dimensioni irregolari delle cellule epatiche e dei loro nuclei e la presenza di cellule binucleate. Microscopicamente, il fegato presenta un aspetto "a ciottolo". Si notano infiltrati linfoistiocitari infiammatori di varia entità.

Inizialmente, l'infiltrazione è debole, ma con il progredire della malattia può aumentare significativamente, localizzandosi attorno ai tratti portali e all'interno dei lobuli epatici. Gli infiltrati contengono una miscela di neutrofili monosegmentati. A causa dell'edema parenchimale e della discomplessazione dei fasci epatici, i capillari gialli vengono compressi: la colestasi capillare è significativamente accentuata. Quando si osserva l'argentatura secondo Vartan-Sterry, sulla superficie degli epatociti si rilevano leptospire nere contorte.

Sintomi di leptospirosi epatite

Il periodo di incubazione varia da 6 a 20 giorni. La malattia inizia in modo acuto, con un aumento della temperatura corporea fino a livelli febbrili. I pazienti lamentano mal di testa e insonnia. Caratteristici sono i dolori ai muscoli del polpaccio, della schiena e al cingolo scapolare. Tra il 3° e il 6° giorno dall'esordio della malattia, il 10-30% dei pazienti sviluppa un'eruzione cutanea su torace, collo, spalle, addome e arti, che può essere maculopapulare, punteggiata o petecchiale. Durante questi giorni, il 30-70% dei pazienti sviluppa ittero di varia gravità. In quasi tutti i pazienti si nota un aumento delle dimensioni del fegato, che risulta sensibile e palpabile 2-5 cm al di sotto del margine costale.

Nei bambini, oltre alle forme itteriche, si osservano spesso anche forme anitteriche di leptospirosi. Negli adulti, la leptospirosi si manifesta principalmente nella forma itterica, nel 61% dei casi. Nei pazienti adulti, nell'85% dei casi, la leptospirosi si manifesta in forma grave con sviluppo di insufficienza renale ed epatica acuta.

I bambini soffrono di leptospirosi in forme lievi e moderate.

Un esame del sangue biochimico mostra un aumento dei livelli di bilirubina dovuto alla frazione di pigmento coniugato (da 3 a 10 volte). Allo stesso tempo, l'attività delle aminotransferasi aumenta in modo piuttosto moderato, 2-3 volte superiore al normale. Tipico è l'aumento dei livelli di urea, creatinina e CPK.

Nella maggior parte dei pazienti affetti da leptospirosi, l'esame clinico del sangue è caratterizzato da leucocitosi, uno spostamento verso sinistra della formula leucocitaria, trombocitopenia, anemia e un aumento della VES.

Fin dai primi giorni della malattia si notano segni di danno renale: oliguria, albuminuria, cilindrouria.

Il decorso dell'epatite da leptospirosi

La malattia dura in genere 4-6 settimane. La febbre persiste per 3-5 giorni, mentre l'intossicazione si attenua dopo 5-6 giorni. L'ittero è molto persistente e dura 7-15 giorni. Gradualmente, nell'arco di 2-4 settimane, il fegato torna alla normalità.

La leptospirosi è caratterizzata da ricadute (da una a quattro) della durata di 1-6 giorni; le ricadute sono più lievi rispetto alla malattia principale. Le complicazioni includono shock tossico infettivo, pielite, danni oculari (uveite, cheratite) ed effetti residui della meningite.

Nelle forme itteriche gravi, soprattutto con danni al sistema nervoso centrale e ai reni, la mortalità raggiunge il 10-48%. La maggior parte dei pazienti ha una prognosi favorevole e si verifica la guarigione. Non si osserva la formazione di un processo cronico.

Diagnosi di epatite da leptospirosi

Per diagnosticare la leptospirosi, si prendono in considerazione dati clinici ed epidemiologici. Sono importanti la permanenza in un focolaio naturale di leptospirosi, il contatto con animali, il consumo di cibo contaminato e il nuoto in specchi d'acqua forestali.

La diagnostica microbiologica dell'epatite da leptospirosi è mirata a rilevare la presenza di leptospire nei materiali biologici del paziente. Nella prima settimana dall'insorgenza della malattia, il sangue viene esaminato per identificare il patogeno. L'isolamento dell'emocoltura è un metodo affidabile per l'identificazione delle leptospire, con un risultato positivo in oltre l'80% dei casi.

Nella seconda-terza settimana di malattia, viene eseguito un esame batteriologico delle urine e del liquido cerebrospinale per la ricerca di leptospira. Durante il periodo di convalescenza, viene eseguita un'urinocoltura.

A partire dalla fine della prima settimana di malattia, viene eseguito un test sierologico per la presenza di anticorpi specifici (antileptospirosi) utilizzando i metodi RPGA, RSK, RIGA, ELISA, ecc. Tra i metodi sierologici, la preferenza è data alla reazione di microagglutinazione, che presenta un'elevata sensibilità e specificità di sierogruppo. Con l'ausilio di questa reazione, vengono rilevate agglutinine specifiche degli isotipi IgM e IgG. In questo caso, l'RMA viene utilizzata per determinare anticorpi specifici sia nella leptospirosi in atto che per la diagnosi retrospettiva. Negli ultimi anni, la PCR è stata utilizzata per rilevare il DNA di Leptospira nei materiali biologici dei pazienti.

In presenza di ittero ed epatomegalia, è necessario escludere l'epatite virale. Tra le diagnosi iniziali di leptospirosi, la diagnosi di epatite virale è la più frequente, fino al 10% dei casi.

A differenza della leptospirosi, l'epatite virale inizia gradualmente, la febbre è atipica e l'aumento della temperatura corporea è di breve durata: 1-3 giorni. Contemporaneamente, si nota un forte dolore nell'ipocondrio destro e nell'epigastrio. Il fegato è dolente alla palpazione. Non si osserva sindrome renale o meningea nell'epatite virale. A differenza della leptospirosi, l'iperenzimemia è tipica dell'epatite virale, quando l'attività di ALT e AST è 10-20 volte superiore al normale, anche nelle forme anitteriche. Un esame del sangue clinico nei pazienti con epatite virale è generalmente normale. I test sierologici nei pazienti con leptospirosi mostrano risultati negativi per i marcatori dell'epatite virale.

Si effettua la diagnosi differenziale della leptospirosi con le febbri emorragiche, poiché queste ultime sono caratterizzate da sindromi da intossicazione, emorragiche e renali.

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Trattamento dell'epatite da leptospirosi

I pazienti affetti da leptospirosi sono soggetti a ricovero ospedaliero. Si raccomandano riposo a letto e una dieta a base di latticini e verdure.

La terapia etiotropica consiste nella prescrizione di antibiotici del gruppo delle penicilline o delle tetracicline nelle fasi precoci della malattia. Nelle forme gravi di leptospirosi, sono indicati glucocorticoidi e farmaci cardiovascolari. In caso di insufficienza renale con aumento dell'azotemia, è indicata l'emodialisi.

I pazienti convalescenti dalla leptospirosi vengono tenuti sotto osservazione per 6 mesi da uno specialista in malattie infettive; se necessario, vengono condotte consultazioni con un oculista e un neurologo.

Prevenzione dell'epatite da leptospirosi

È stato elaborato un programma di misure per la prevenzione della leptospirosi. Esso prevede il monitoraggio dello stato dei focolai endemici naturali e antropici di leptospirosi, l'educazione sanitaria dei residenti di queste regioni e la vaccinazione di tutti coloro che, per diverse circostanze, soprattutto professionali, sono a rischio di infezione da leptospirosi.

È stato creato e utilizzato con successo un vaccino contro la leptospirosi liquido concentrato e inattivato. Si tratta di una miscela di colture concentrate inattivate di Leptospira di quattro gruppi sierologici (Icterohaemorhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Sejroe). Il vaccino garantisce lo sviluppo di un'immunità specifica della durata di 1 anno. La vaccinazione specifica inizia all'età di 7 anni.