Eritromelalgia: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'eritromelalgia è una malattia rara. La sindrome fu menzionata per la prima volta nel 1943, quando Graves descrisse parossismi di dolore e calore improvvisi ai piedi. La prima descrizione dell'eritromelalgia come malattia indipendente fu data nel 1872 da Weir Mitchell.

L'eritromelalgia è una fastidiosa dilatazione parossistica dei vasi (piccole arterie) di gambe e braccia, più raramente di viso, orecchie o ginocchia. Provoca dolore acuto, aumento della temperatura cutanea e arrossamento.

Questa rara malattia può essere primaria (causa sconosciuta) o secondaria a disturbi mieloproliferativi (ad esempio policitemia vera, trombocitemia vera), ipertensione, insufficienza venosa, diabete mellito, LES, AR, sclerodermia, gotta, lesioni del midollo spinale o sclerosi multipla.

Attualmente l'eritromelalgia viene distinta come malattia indipendente e come sindrome in diverse patologie primitive:

1. neurologiche - siringomielia, tabe dorsale, sclerosi multipla, malattie deformanti della colonna vertebrale, manifestazioni neurovascolari dell'osteocondrosi della colonna vertebrale, conseguenze di lesioni traumatiche;
2. somatici - ipertensione, mixedema, malattie del sangue, occlusioni arteriose croniche;
3. a seguito di ferite, congelamento, surriscaldamento.

La sindrome da eritromelalgia secondaria è un po' più comune e, in forma lieve, può accompagnare l'endoarterite, condizioni flebitiche, il diabete e molte altre malattie, principalmente vascolari, nonché la terza fase della malattia di Raynaud.

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Cause e patogenesi dell'eritromelalgia

La neurite periferica era considerata una possibile causa della malattia, in relazione alla quale gli impulsi provenienti dalle terminazioni nervose colpite venivano eliminati in alcuni pazienti mediante resezione dei nervi periferici. Un fenomeno eritromelalgico simile è stato osservato in pazienti con lesione del nervo mediano. In contrasto con il punto di vista sull'origine periferica della malattia, K. Degio riteneva che questa malattia avesse un'origine spinale centrale. Altri ricercatori condividevano un'opinione simile. Secondo la loro teoria, l'eritromelalgia si basa su un'alterazione della sostanza grigia delle corna laterali e posteriori del midollo spinale, accompagnata da paralisi delle fibre vasomotorie. Ciò è stato confermato dalle osservazioni dello sviluppo della sindrome eritromelalgica in pazienti con varie lesioni del midollo spinale.

Il fenomeno dell'eritromelalgia è spiegato dal danno ai centri della regione diencefalica (talamica e subtalamica) e alla regione attorno al terzo ventricolo, sulla base delle osservazioni di pazienti con patologie delle aree corrispondenti del cervello che hanno sviluppato una sindrome simile all'eritromelalgia.

La malattia è anche associata a danni a vari livelli del sistema nervoso simpatico. Viene sottolineata la connessione tra le manifestazioni dell'eritromelalgia e il fenomeno di Raynaud. Queste ipotesi sono confermate dall'osservazione di un esito favorevole del fenomeno eritromelalgico che si è sviluppato nel quadro della terza fase del fenomeno di Raynaud, insorta dopo simpatectomia.

Negando il danno al sistema nervoso nell'eritromelalgia, alcuni autori hanno considerato diverse alterazioni della parete arteriosa come causa della malattia. È stata descritta una combinazione di eritromelalgia con la malattia di Osler-Rendu (telangectasia emorragica ereditaria). È stato dimostrato che altre malattie con danno primario alle pareti vascolari spesso portano ad attacchi eritromelalgici. Sono stati descritti casi di eritromelalgia combinata con policitemia (malattia di Vaquez).

Esiste anche l'opinione che l'eritromelalgia sia una nevrosi vasomotoria e possa manifestarsi in persone con disturbi mentali. È stato osservato lo sviluppo di eritromelalgia nei bambini affetti da psicosi. Sono stati sviluppati anche alcuni aspetti umorali della teoria della patogenesi dell'eritromelalgia. L'insorgenza della malattia è associata a una compromissione del metabolismo della serotonina, come indicato dal miglioramento delle condizioni del paziente dopo l'assunzione di reserpina e dalla comparsa di sindrome eritromelalgica nei tumori che producono serotonina.

La malattia primaria ha una patogenesi indipendente. È stato ormai accertato che il meccanismo patofisiologico che porta ai disturbi angiopatici nell'eritromelalgia è associato a un aumento del flusso sanguigno attraverso il letto microcircolatorio, in particolare attraverso le anastomosi artero-venose. Il flusso di sangue arterioso attraverso le microscopiche connessioni artero-venose a livello delle venule precapillari è di volume molte volte superiore rispetto a quello attraverso i capillari. Di conseguenza, si verifica un significativo aumento della temperatura tissutale. La pelle diventa calda al tatto e arrossata. Le anastomosi artero-venose sono riccamente innervate da nervi simpatici. Il loro stiramento dovuto all'aumento del flusso sanguigno irrita il campo recettoriale, il che potrebbe spiegare il dolore urente. Di conseguenza, gli impulsi fisiologici provenienti dagli angiorecettori non si manifestano e le reazioni vasospastiche vengono inibite, probabilmente a causa di un danno alle formazioni simpatiche. Allo stesso tempo, si verifica un aumento della sudorazione nelle aree colpite, associato sia a un aumento della temperatura che a un'interruzione dell'innervazione simpatica.

Secondo questi concetti, la vasodilatazione avviene attivamente, non passivamente. Il freddo è uno stimolante naturale dei vasocostrittori. Pertanto, l'uso di uno stimolo freddo interrompe nuovamente questo attacco stimolando attivamente i vasocostrittori. La pletismografia digitale e la capillaroscopia del letto ungueale rivelano un aumento del flusso sanguigno nell'arto interessato del 20-25% e, raffreddando gli arti sani e interessati, la differenza nel flusso sanguigno diventa ancora più pronunciata. Ciò indica anche un aumento del flusso sanguigno attraverso le anastomosi artero-venose. È stata riscontrata una significativa maggiore ossigenazione del sangue venoso nell'arto interessato. Gli studi sulla composizione del sangue rivelano spesso un aumento del contenuto di eritrociti ed emoglobina.

Gli studi anatomo-patologici sull'eritromelalgia sono scarsi. Sono state riscontrate alterazioni nelle cellule dei corni laterali del midollo spinale toracico, in parte nelle cellule della base del corno posteriore e alterazioni minori nelle radici posteriori. Le alterazioni nelle cellule dei corni laterali dei segmenti toracici I-III (ispessimento delle cellule, rigonfiamento delle capsule, spostamento dei loro nuclei verso la periferia) sono servite da base per l'identificazione della cosiddetta poliomielite laterale (vegetativa).

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Sintomi dell'eritromelalgia

Dolore acuto, aumento localizzato della temperatura e arrossamento di gambe o braccia durano da diversi minuti a diverse ore. Nella maggior parte dei pazienti, i sintomi sono causati da un lieve surriscaldamento (esposizione a una temperatura di 29-32 °C) e di solito si attenuano immergendo gli arti in acqua ghiacciata. Non si verificano alterazioni trofiche. I sintomi possono rimanere moderati per molti anni o peggiorare, portando a disabilità. Spesso si osserva una disfunzione vasomotoria generalizzata ed è possibile il fenomeno di Raynaud.

Il principale sintomo clinico dell'eritromelalgia primaria è costituito da parossismi di dolore urente che peggiorano in estate, con il caldo, di notte a causa del caldo del letto. Inizialmente, il dolore si manifesta solo la sera e persiste per tutta la notte, in seguito può durare 24 ore. Solitamente è interessato l'alluce o il tallone, poi il dolore si diffonde alla pianta, alla parte posteriore del piede e persino allo stinco. La malattia può interessare anche altre parti del corpo (lobo dell'orecchio, punta del naso, ecc.). Più lunga è l'anamnesi, più estesa è l'area interessata. Il fenomeno eritromelalgico primario è quasi sempre bilaterale e simmetrico, sebbene il processo possa iniziare da un arto per poi diffondersi all'altro. Un esame obiettivo rivela disturbi sensoriali, il più delle volte sotto forma di aree locali di iperestesia.

Il decorso dell'eritromelalgia

Il decorso dell'eritromelalgia è caratterizzato da attacchi dolorosi (crisi eritromelalgica), che durano da diverse ore a diversi giorni. Il dolore lancinante e bruciante durante un attacco è così intenso da poter portare il paziente alla disperazione. L'arto interessato diventa improvvisamente rosso, assume una colorazione cianotica, diventa caldo al tatto e umido di sudore; in rari casi compare un'eruzione cutanea orticarioide. Inoltre, si nota solitamente un moderato gonfiore delle aree colpite e, negli stadi avanzati, può presentarsi necrosi. In questo caso, le dita si ispessiscono a fiasco, si verifica un ispessimento o atrofia della pelle, fragilità e opacizzazione delle unghie con deturpazione dell'arto.

La sensazione dolorosa può attenuarsi in posizione orizzontale e con l'applicazione di freddo, quindi i pazienti cercano di alleviare il dolore togliendosi le scarpe e gli abiti caldi o sollevando gli arti. Viceversa, stando in piedi e camminando, abbassando le gambe e indossando scarpe pesanti, il dolore si intensifica. Un attacco di dolore può essere provocato dall'iperemia reattiva, che si verifica durante la deambulazione, quindi anche nelle forme iniziali della malattia, i pazienti spesso avvertono il desiderio di togliersi le scarpe mentre camminano e di camminare a piedi nudi.

Al di fuori di un attacco, il paziente non si sente completamente sano, poiché il dolore lancinante durante un attacco è accompagnato da marcati disturbi emotivi. L'eritromelalgia, come forma idiopatica, è un po' più frequente negli uomini che nelle donne; ne sono colpiti principalmente i giovani. In rari casi, si verifica un decorso stazionario della malattia.

La sindrome secondaria dell'eritromelalgia è caratterizzata da un decorso più lieve. L'intensità dei disturbi vascolari periferici può variare: da una sensazione di calore periodica alle estremità con iperestesia transitoria e aumento della temperatura cutanea, fino allo sviluppo delle classiche crisi eritromelalgiche. I disturbi trofici, di norma, non sono così pronunciati come nella forma primaria della malattia. Il decorso del fenomeno eritromelalgico dipende dal decorso della malattia di base.

Diagnosi e diagnosi differenziale dell'eritromelalgia

La diagnosi viene posta clinicamente. Vengono condotte ricerche per identificarne le cause. Poiché l'eritromelalgia può precedere la malattia mieloproliferativa di diversi anni prima del suo esordio, vengono prescritti esami del sangue ripetuti. La diagnosi differenziale include distrofie riflesse post-traumatiche, sindrome brachiocefalica, neuropatia periferica, causalgia, malattia di Fabry e pannicolite batterica.

La diagnosi clinica di eritromelalgia deve essere basata sui seguenti sintomi: a) lamentele di dolore parossistico; il dolore è pulsante, bruciante, la durata degli attacchi da diversi minuti o ore a diversi giorni, periodi interictali da 10-15 minuti a diverse settimane o più, a volte con un aumento costante della durata dell'attacco; dipendenza di un attacco di dolore dalla stagione, dall'ora del giorno (di solito la sera, di notte), dalla temperatura ambientale, dall'indossare scarpe calde, dallo sforzo fisico, dalla posizione dell'arto. Il dolore si attenua camminando su sabbia bagnata, neve, impacchi freddi con ghiaccio, ecc.; b) localizzazione iniziale del dolore: nel 1° dito del piede, pianta del piede, tallone, successivamente diffusione a tutto il piede e oltre; c) simmetria della lesione: il più delle volte sono colpiti gli arti inferiori, a volte tutti e quattro gli arti, meno spesso solo gli arti superiori, raramente altre localizzazioni; d) alterazioni locali: iperemia locale, a volte con edema, iperidrosi; Il colorito cutaneo è spesso bluastro, con possibili macchie cianotiche, talvolta marmorizzate. Non sono mai presenti ulcere trofiche. In alcuni casi si osserva ipercheratosi, una stratificazione lamellare dell'epidermide con profonde screpolature.

Nel formulare diagnosi differenziali tra forme primarie e secondarie della malattia, occorre tenere conto di quanto segue:

• Nella forma secondaria:
  • le crisi eritromelalgiche non sono così pronunciate;
  • di norma, la storia clinica è più breve e i pazienti sono più anziani;
  • le lesioni unilaterali sono più comuni;
  • il dolore e l'area della lesione sono stazionari e non progrediscono nel tempo;
  • È possibile identificare la causa sottostante, il cui trattamento porta a una significativa riduzione delle manifestazioni dell'eritromelalgia.
• Nella forma primaria:
  • i sintomi sono più acuti;
  • se l'età è giovane, la storia medica può essere lunga;
  • col passare del tempo i sintomi aumentano e l'area del danno aumenta;
  • il più delle volte la lesione è simmetrica;
  • Nemmeno l'esame clinico più approfondito riesce a rivelare una patologia che potrebbe causare le manifestazioni dell'eritromelalgia.

Esistono malattie della circolazione periferica che si manifestano con attacchi simili all'eritromelalgia. In una certa misura, il quadro clinico dell'eritromelalgia e del morbo di Raynaud è opposto. Nel morbo di Raynaud, gli attacchi si verificano con il freddo e le crisi eritromelalgiche con il caldo; il morbo di Raynaud si manifesta con spasmi vascolari, pallore, freddo e intorpidimento delle dita, mentre l'eritromelalgia si manifesta con la dilatazione attiva dei vasi sanguigni, il loro traboccamento di sangue, con conseguente febbre e dolore bruciante alle dita.

Esistono anche altri fenomeni accompagnati da vasodilatazione patologica. Il più lieve di questi è l'eritrosi, che si manifesta con una tendenza all'arrossamento cutaneo. V.M. Bechterev descrisse l'acroeritrosi, un arrossamento indolore delle parti distali delle mani.

La comparsa di dolore durante la deambulazione è spesso un motivo per la diagnosi di endoarterite. È importante tenere presente che l'eritromelalgia è una lesione simmetrica che si manifesta nei giovani, mentre la pulsazione delle arterie è preservata e non si presentano sintomi di claudicatio intermittens.

Febbre, un aumento significativo della temperatura nelle zone colpite degli arti e alterazioni del quadro ematico non sono caratteristici di questa malattia. Si differenzia in questo dall'erisipela e dal flemmone. L'eritromelalgia si differenzia dall'edema acuto limitato di tipo Quincke per il dolore acuto e l'arrossamento della pelle.

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Trattamento dell'eritromelalgia

Il trattamento prevede di evitare surriscaldamenti, riposo, sollevamento degli arti e mantenimento della zona interessata fresca. Nell'eritromelalgia primaria, gabapentin e analoghi delle prostaglandine (ad esempio, misoprostolo) possono essere efficaci. Nell'eritromelalgia secondaria, il trattamento è mirato alla patologia sottostante; l'aspirina può essere utilizzata in caso di sviluppo di malattia mieloproliferativa.

Il trattamento dell'eritromelalgia deve essere completo, tenendo conto di tutti i fattori eziologici e della loro possibile eliminazione. Anche nella malattia primaria, oltre al trattamento, l'uso di vasocostrittori, vitamina B12, terapia con istamina, somministrazione di novocaina e prescrizione di vari tipi di fisioterapia (collare galvanico secondo Shcherbak, galvanizzazione dell'area dei gangli simpatici, alternanza di bagni caldi e freddi, bagni a due camere - solfuro, radon, applicazioni di fango sulle zone segmentali, irradiazione ultravioletta delle aree paravertebrali DI, DXII) non hanno perso la loro importanza. I blocchi con novocaina dei nodi DII - DIV sono indicati in caso di lesioni agli arti superiori, LI - LII - inferiori. L'agopuntura e la radioterapia profonda nell'area del midollo spinale sono piuttosto efficaci. I pazienti devono indossare scarpe leggere ed evitare il surriscaldamento.

Nei casi gravi, si ricorre all'intervento chirurgico (simpatectomia periarteriosa e pregangliare). Nella forma idiopatica della malattia, accompagnata da sindrome dolorosa grave, la chirurgia stereotassica sui gangli della base ha un effetto significativo [Kandel EI, 1988].