Faringomicosi

La faringomicosi (tonsillomicosi, infezione fungina del cavo orale, faringite fungina, tonsillite fungina, infezione fungina della faringe, mughetto) è una faringite (tonsillite) causata da funghi. La faringite è un'infiammazione della mucosa dell'orofaringe. La tonsillite è un'infiammazione di una o più formazioni linfoidi del colon faringeo, il più delle volte le tonsille palatine. Nella maggior parte dei casi, la malattia è causata da funghi simili a lieviti, meno frequentemente da muffe.

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Epidemiologia

L'incidenza della faringomicosi è aumentata notevolmente negli ultimi 10 anni e rappresenta il 30-45% delle lesioni infettive della faringe e delle tonsille. L'aumento del numero di pazienti affetti da questa patologia è dovuto a un significativo aumento dei fattori di rischio per il suo sviluppo, tra cui spiccano le immunodeficienze iatrogene che insorgono a seguito di massiccia terapia antibatterica, uso prolungato di glucocorticoidi e farmaci immunosoppressori in patologie oncologiche, malattie del sangue, infezione da HIV ed endocrinopatie. In tali situazioni, sussistono tutti i prerequisiti per lo sviluppo della faringomicosi, poiché gli agenti causali della malattia sono funghi opportunisti che saprofitano sulla mucosa dell'orofaringe e nell'ambiente.

Il problema della faringomicosi sta acquisendo un'importante rilevanza sociale non solo per la sua prevalenza in continua espansione, ma anche perché l'infezione fungina dell'orofaringe è più grave di altri processi infiammatori di questa localizzazione. L'infezione fungina dell'orofaringe può diventare il focolaio primario di micosi viscerale disseminata o la causa di sepsi fungina.

Nell'infanzia, l'incidenza della faringomicosi è elevata. La candidosi della mucosa orale è particolarmente comune nei neonati (mughetto). La comparsa della candidosi è associata all'incompleta formazione di una protezione immunitaria nei neonati contro gli effetti dell'infezione micotica. I bambini più grandi soffrono spesso di faringomicosi. In molti di loro, l'insorgenza della malattia è associata a un'infezione fungina in età precoce e all'incompleta eliminazione del patogeno dalla fonte di infezione.

Nella popolazione adulta, la micosi della faringe viene diagnosticata con la stessa frequenza tra i 16 e i 70 anni e, in alcuni casi, anche in età più avanzata.

Le cause faringomicosi

I principali agenti causali della faringomicosi sono considerati diverse specie di funghi lievitiformi del genere Candida (nel 93% dei casi): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake, ecc. L'agente causale principale è considerato C. albicans (nel 50% dei casi), al secondo posto in termini di frequenza di occorrenza si trova C. stellatoidea. Questa specie è vicina a C. albicans nelle sue proprietà morfologiche e biochimiche, e molti autori la identificano.

Nel 5% dei casi, le infezioni fungine dell'orofaringe sono causate da muffe dei generi Geotrichum, Aspergillus, Penicillium, ecc.

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Fattori di rischio

Lo sviluppo della malattia è facilitato dall'uso prolungato di antibiotici, corticosteroidi, citostatici, lesioni e processi infiammatori cronici nella gola, diabete mellito, tubercolosi, ipovitaminosi e avitaminosi.

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Patogenesi

I principali agenti causali della faringomicosi sono considerati diverse specie di funghi lievitiformi del genere Candida (nel 93% dei casi): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake, ecc. L'agente causale principale è considerato C. albicans (nel 50% dei casi), al secondo posto in termini di frequenza di occorrenza si trova C. stellatoidea. Questa specie è vicina a C. albicans nelle sue proprietà morfologiche e biochimiche, e molti autori la identificano.

Nel 5% dei casi, le infezioni fungine dell'orofaringe sono causate da muffe dei generi Geotrichum, Aspergillus, Penicillium, ecc.

Sintomi faringomicosi

In caso di faringomicosi, i pazienti lamentano fastidio alla gola, sensazione di bruciore, secchezza, dolore e irritazione, più pronunciati rispetto all'infezione batterica della faringe. Il dolore è di intensità moderata e aumenta con la deglutizione e l'assunzione di cibi irritanti. I pazienti notano un dolore che si irradia alla regione sottomandibolare, alla superficie anteriore del collo e all'orecchio. Segni specifici di faringomicosi includono la rilevazione di placca, gonfiore della mucosa e intossicazione marcata. La faringomicosi è inoltre caratterizzata da frequenti riacutizzazioni (2-10 volte l'anno) e dallo sviluppo della malattia a qualsiasi età.

Il decorso clinico della faringomicosi può essere acuto e cronico. Il processo è localizzato principalmente sulle tonsille palatine, sugli archi palatini e sulla parete posteriore della faringe. I pazienti avvertono una sensazione di graffio, bruciore e fastidio alla gola, malessere, cefalea e febbre subfebbrile. Nella faringomicosi causata da funghi lievitiformi, si riscontrano nella gola placche biancastre di varie dimensioni, facilmente rimovibili, che espongono aree iperemiche della mucosa e, meno frequentemente, ulcere sanguinanti. La faringomicosi causata da muffe è caratterizzata dal fatto che le placche sono di colore giallastro e difficili da rimuovere, il che può far sospettare una difterite della faringe. I funghi possono diffondersi alla laringe, all'esofago e formare ascessi paratonsillari.

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Forme

A seconda della localizzazione della lesione micotica si distinguono:

• cheilite;
• glossite;
• stomatite;
• gengivite;
• tonsillite;
• faringite.

In base al decorso clinico si distinguono le seguenti forme di faringomicosi:

• acuto:
• cronico.

In molti casi, il processo acuto diventa cronico a causa di diagnosi errate e trattamenti irrazionali.

Varianti cliniche e morfologiche della faringomicosi:

• pseudomembranosa. È caratterizzata da depositi bianchi e caseosi che si staccano rivelando una base rosso vivo, a volte con una superficie sanguinante:
• eritematosa (catarrale). Caratterizzata da eritema con superficie liscia "verniciata", mentre i pazienti notano dolore, bruciore, secchezza nel cavo orale;
• iperplastica. Macchie e placche bianche si trovano nella cavità orale, difficili da separare dall'epitelio sottostante;
• erosivo-ulcerosa.

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Diagnostica faringomicosi

Durante l'esame, è necessario tenere conto dei seguenti dati: il momento di insorgenza della malattia e le caratteristiche del decorso. È necessario accertare se il paziente ha precedentemente sofferto di paratonsillite e ascessi paratonsillare, la frequenza, la durata e la natura delle riacutizzazioni della tonsillite. Si tiene conto anche dei trattamenti precedentemente eseguiti (locali o generali) e della loro efficacia. È necessario accertare se il paziente è stato trattato con antibiotici, glucocorticoidi, citostatici (durata e intensità del trattamento), le caratteristiche delle condizioni lavorative e domestiche, le malattie pregresse e l'anamnesi allergica. È importante tenere presente che i pazienti con faringomicosi presentano frequenti riacutizzazioni e che i metodi di trattamento standard non hanno avuto alcun effetto o hanno avuto un effetto trascurabile.

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Esame fisico

Durante l'esame obiettivo, si rilevano le seguenti alterazioni morfologiche: infiltrazione della mucosa, dilatazione e iniezione dei vasi sanguigni e desquamazione dell'epitelio. Un segno clinico caratteristico della faringite cronica a eziologia fungina è considerato l'iperemia irregolare e l'infiltrazione della mucosa della parete faringea posteriore. Sullo sfondo della subatrofia, si nota un aumento delle creste laterali. Spesso, sullo sfondo delle alterazioni patologiche descritte, si rilevano placche biancastre caseose facilmente rimovibili, al di sotto delle quali si trovano aree di erosione della mucosa. Nella forma ulcerativo-necrotica della tonsillite fungina, le placche si estendono oltre le tonsille palatine fino agli archi palatini e al palato molle e talvolta duro. Il rilevamento di placche e lesioni monolaterali è considerato segno diagnostico patognomonico della faringomicosi.

In caso di tonsillite cronica, l'esame viene eseguito al di fuori del periodo di riacutizzazione. È necessario prestare attenzione al colore della mucosa dell'orofaringe, alle tonsille, alla natura della placca (colore, prevalenza), alle dimensioni delle tonsille, al grado di gonfiore, alla consistenza (densa o lassa), all'aderenza alle arcate ciliari, alla presenza di contenuto purulento nelle lacune. È necessario esaminare le tonsille linguali (prestare attenzione al colore, alle dimensioni, alla presenza di placca) e ai linfonodi.

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Ricerca di laboratorio

Un'infezione fungina della faringe può essere sospettata sulla base dei dati dell'esame endoscopico, ma i metodi di ricerca micologica di laboratorio sono cruciali per stabilire la diagnosi corretta. Allo stesso tempo, un singolo risultato negativo non indica l'assenza di una malattia fungina, quindi in tale situazione è necessario condurre ripetuti esami della secrezione patologica. Allo stesso tempo, una singola crescita di funghi nella coltura non indica sempre un'infezione fungina.

L'esame micologico prevede l'esame microscopico e la successiva semina della secrezione patologica su terreno di coltura. Per una diagnosi accurata, è importante raccogliere correttamente il materiale patologico da esaminare. Le placche dalla superficie delle tonsille sono generalmente facili da rimuovere. Le placche grandi e dense vengono rimosse su un vetrino con una pinzetta auricolare e, senza sporcare, coperte con un altro vetrino. Le placche più piccole vengono rimosse con un cucchiaio Volkmam, con attenzione per non danneggiare i tessuti.

Nella candidosi tonsillare, l'esame microscopico dei campioni, sia nativi che colorati, è importante. La colorazione di Romanovsky-Giemsa rivela spore di funghi lievitiformi del genere Candida. Le cellule fungine sono rotonde o allungate, il processo di gemmazione è chiaramente visibile, così come i filamenti di pseudomicelio. Il micelio dei funghi lievitiformi del genere Candida è costituito da fasci di cellule allungate collegate in catene che assomigliano al vero micelio. Il vero micelio è un lungo tubo diviso da setti trasversali con una singola membrana. Lo pseudomicelio non ha una membrana comune. Le caratteristiche morfologiche dello pseudomicelio del fungo del genere Candida sono considerate una delle caratteristiche affidabili che lo distinguono dagli altri funghi.

Nella fase iniziale della malattia, l'esame microscopico della placca rivela la presenza di gruppi di blastospore fungine e di filamenti di pseudomicelio isolati o assenti. Al culmine della malattia, nello striscio sono visibili gruppi di cellule fungine in gemmazione e numerosi filamenti di pseudomicelio. Pertanto, è possibile stabilire una diagnosi accurata sulla base dei dati dell'esame microscopico.

Gli esami colturali sono considerati uno dei metodi più importanti per la diagnosi della candidosi. Con l'aiuto di questi metodi, non solo si conferma la diagnosi di malattia fungina, ma si determina anche il tipo di agente patogeno e si valuta l'efficacia del trattamento.

Quando si semina su terreni di coltura elettivi in pazienti con faringomicosi, i funghi lievitiformi del genere Candida vengono spesso isolati. Quando si semina su terreno di coltura solido Sabouraud, si osserva una crescita uniforme dei funghi lievitiformi del genere Candida in ogni punto di semina (per evitare errori, la semina viene eseguita in 2-4 provette).

Nella tonsillite cronica, in assenza di placca, la semina viene effettuata come segue. Il materiale da seminare viene prelevato da entrambe le tonsille e dalla parete posteriore della faringe con un tampone di cotone sterile. I tamponi vengono inseriti in provette sterili con terreno di coltura Sabouraud liquido e poi in un termostato per 24 ore a una temperatura ambiente di 27-28 °C. Successivamente, il materiale viene riseminato contemporaneamente su terreno di coltura Sabouraud solido in 3 provette. Dopo la risemina, le provette vengono nuovamente poste nel termostato per 8-10 giorni. Già al 4-5° giorno, i funghi Candida mostrano una crescita caratteristica di colonie rotonde, bianche o grigio-biancastre, con superficie convessa, liscia e lucida e consistenza caseosa.

Se all'esame microscopico si riscontrano funghi nei depositi tonsillari, è possibile isolarli anche seminandoli in coltura pura. Di norma, si osserva una crescita continua (30-45 mila colonie in 1 ml).

Sono inoltre richiesti esami clinici del sangue (compresi quelli per l'infezione da HIV, i marcatori dell'epatite, la sifilide), esami delle urine, determinazione dei livelli di glucosio nel sangue e indicatori dell'immunogramma.

Pertanto, la diagnosi di infezione fungina della faringe viene effettuata sulla base di:

• dati clinici;
• rilevazione di funghi mediante microscopia di strisci di mucosa;
• risultati positivi se coltivati su terreni nutritivi elettivi.

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Screening

Il metodo di screening per rilevare la faringomicosi è l'esame microscopico di uno striscio nativo e colorato prelevato dalla mucosa della faringe e dalla superficie delle tonsille.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con faringite e tonsillite batterica acuta, scarlattina, difterite, tubercolosi, sifilide, forma anginosa di mononucleosi infettiva, angina di Simanovsky-Plaut-Vincent e neoplasie maligne.

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

È necessaria una consulenza con un immunologo per identificare e correggere le condizioni di immunodeficienza; con un endocrinologo per identificare patologie endocrine e correggere endocrinopatie; con un oncologo per escludere neoplasie del cavo orale e della faringe; con uno specialista in malattie infettive per escludere difterite e mononucleosi.

Trattamento faringomicosi

Il trattamento è finalizzato all'eliminazione del fungo causale e alla correzione dello stato di immunodeficienza.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Forme complicate di faringomicosi.

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Trattamento farmacologico della faringomicosi

Principi generali di farmacoterapia delle infezioni fungine dell'orofaringe:

• L'uso di farmaci antimicotici sistemici deve essere associato ad un'azione locale sulla fonte dell'infezione;
• La terapia farmacologica antimicotica deve basarsi sui risultati delle analisi di laboratorio sulla sensibilità del fungo al farmaco utilizzato.

Il trattamento della faringomicosi consiste nella prescrizione dei seguenti farmaci: nistatina in compresse, che vengono masticate e la massa risultante viene applicata sulla superficie della faringe con movimenti della lingua e della deglutizione. Se inefficace, levorina, dekamina. Le lesioni vengono lubrificate con una soluzione all'1% di violetto di genziana, una soluzione al 10% di tetraborato di sodio in glicerina, una soluzione di Lugol.

Se il trattamento con dosi standard di fluconazolo non è efficace, si prescrive itraconazolo a 100 mg al giorno o ketoconazolo a 200 mg al giorno per un mese. L'itraconazolo agisce non solo sui funghi lievitiformi del genere Candida, ma anche sulle muffe.

In caso di faringomicosi resistente ad altri antimicotici, l'amfotericina B viene somministrata per via endovenosa alla dose di 0,3 mg/kg al giorno per 3-7 giorni. Il trattamento della faringomicosi con amfotericina B e ketoconazolo viene effettuato sotto il controllo dei parametri biochimici della funzionalità epatica e renale, poiché questi farmaci, in particolare l'amfotericina B, hanno un marcato effetto nefro- ed epatotossico.

Nella terapia sistemica della faringomicosi vengono utilizzati farmaci appartenenti ai seguenti gruppi di antimicotici:

• polieni: amfotericina B, nistatina, levorina, natamicina:
• azoli: fluconazolo, itraconazolo, ketoconazolo;
• allilamine: terbinafina.

Il farmaco più efficace per la faringomicosi è il fluconazolo, prescritto una volta al giorno alla dose di 50 o 100 mg, nei casi più gravi a 200 mg. Il ciclo di trattamento è di 7-14 giorni.

I regimi terapeutici alternativi per la faringomicosi, della durata di 7-14 giorni, sono considerati i seguenti:

• Sospensione di Levorin (20.000 U/ml), 10-20 ml 3-4 volte al giorno; Sospensione di Natamicina (2,5%), 1 ml 4-6 volte al giorno;
• Sospensione di nistatina (100.000 U/ml), 5-10 ml 4 volte al giorno.

Se il trattamento con dosi standard di fluconazolo non è efficace, si prescrive itraconazolo a 100 mg al giorno o ketoconazolo a 200 mg al giorno per un mese. L'itraconazolo agisce non solo sui funghi lievitiformi del genere Candida, ma anche sulle muffe.

In caso di faringomicosi resistente ad altri agenti antimicotici, l'amfotericina B viene somministrata per via endovenosa alla dose di 0,3 mg/kg al giorno per 3-7 giorni. Il trattamento con amfotericina B e ketoconazolo viene effettuato sotto il controllo dei parametri biochimici della funzionalità epatica e renale, poiché questi farmaci, in particolare l'amfotericina B, hanno un marcato effetto nefro- ed epatotossico.

Per le micosi da muffa, itraconazolo e terbinafina sono considerati i più efficaci. Il ciclo di trattamento con itraconazolo è di 14 giorni a 100 mg una volta al giorno, mentre con terbinafina è di 8-16 giorni a 250 mg una volta al giorno.

Per il trattamento locale si utilizzano antisettici e antimicotici (miramistina, ossichinolina, clotrimazolo, borace in glicerina, sospensione di natamicina) per la lubrificazione, il risciacquo, l'irrigazione e il lavaggio delle lacune tonsillari.

I farmaci antimicotici vengono utilizzati nel contesto dell'eliminazione dei fattori di rischio, come la neutropenia, del trattamento accurato delle protesi dentarie, ecc.

Ulteriore gestione

In caso di riacutizzazione della faringomicosi, gli azoli vengono prescritti per via orale o locale per 7-14 giorni, tenendo conto della sensibilità del patogeno al farmaco. È necessario eliminare i fattori di rischio. Dopo aver raggiunto la remissione, il trattamento antirecidivante viene effettuato con antimicotici sistemici o farmaci antifungini per uso locale.

Prevenzione

Le principali misure di prevenzione della faringomicosi devono essere mirate all'eliminazione dei fattori che contribuiscono all'attivazione della flora fungina, vale a dire l'abolizione degli antibiotici, dei glucocorticoidi, la correzione del profilo glicemico e la terapia di rafforzamento generale.

Previsione

Con un trattamento tempestivo e un'adeguata terapia antimicotica, la prognosi è favorevole. Il periodo approssimativo di incapacità lavorativa durante la riacutizzazione della faringomicosi è di 7-14 giorni.