Tumori della ghiandola surrenale

I tumori surrenalici vengono rilevati nell'1-5% dei casi di TC addominale eseguite per altre indicazioni. Tuttavia, solo l'1% dei tumori è maligno.

Epidemiologia

L'incidenza del cancro surrenale è di 0,6-1,67 ogni ¹⁰⁶ persone all'anno. Il rapporto donne/uomini è di 2,5-3:1. L'incidenza più elevata di cancro surrenale si registra fino ai 5 anni e tra i 40 e i 50 anni.

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Le cause tumori del surrene

I tumori surrenalici si dividono in sporadici e in quelli associati a sindromi ereditarie [sindromi di Gardner, di Beckwith-Wiedemann, neoplasia endocrina multipla di tipo 1, SBLA (sarcoma, tumore della mammella, del polmone e delle ghiandole surrenali), sindrome di Li-Fraument].

In base all'istogenesi si distinguono tumori della corteccia surrenale (aldosteroma, corticosteroma, androsteroma, corticoestroma, tumori misti della ghiandola surrenale, adenoma, cancro) e della midollare del surrene (feocromocitoma), nonché linfoma surrenale primario, sarcoma, tumori secondari (metastatici) della ghiandola surrenale.

I tumori maligni della ghiandola surrenale sono caratterizzati da una crescita localmente distruttiva con coinvolgimento degli organi limitrofi (rene, fegato) e dall'invasione del sistema venoso con formazione di trombosi venosa tumorale (surrene e vena cava inferiore). La disseminazione dei tumori avviene per via linfogena ed ematogena. In questo caso, vengono colpiti i linfonodi retroperitoneali, i polmoni, il fegato e le ossa.

Sintomi tumori del surrene

I sintomi del tumore surrenalico consistono nelle manifestazioni del tumore primario (massa palpabile, dolore, febbre, perdita di peso), delle sue metastasi (i sintomi del tumore surrenalico sono determinati dalla localizzazione delle metastasi tumorali) e dei sintomi endocrini. Il tumore surrenalico ormonalmente attivo rappresenta il 60% di tutti i casi e può causare le seguenti sindromi endocrine: sindrome di Cushing (30%), virilizzazione e pubertà precoce (22%), femminilizzazione (10%), iperaldosteronismo primario (2,5%), policitemia (meno dell'1%), iperkaliemia (meno dell'1%), ipoglicemia (meno dell'1%), insufficienza surrenalica (tipica del linfoma), insulino-resistenza non associata a glucocorticoidi, crisi catecolaminica (tipica del feocromocitoma), cachessia.

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Fasi

• Fase 1 - T1N0M0.
• Fase 2 - T2N0M0.
• Stadio 3 - T1 o T2. N1M0.
• Fase 4 - qualsiasi T, qualsiasi N+M1 o T3, N1 o T4.

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Forme

In base al segno di secrezione degli ormoni della corteccia surrenale (glucocorticoidi, mineralcorticoidi, androgeni, estrogeni), si distinguono tumori della ghiandola surrenale funzionalmente attivi e inattivi. In oltre il 50% dei casi, il cancro della corteccia surrenale è funzionalmente inattivo, ma i tumori maligni della ghiandola surrenale causano la sindrome di Cushing nel 5-10% dei casi.

Classificazione TNM

T - tumore primario:

• T1 - il tumore ha un diametro pari o inferiore a 5 cm, senza invasione locale;
• T2 - tumore di diametro superiore a 5 cm senza invasione locale;
• T3 - tumore di qualsiasi dimensione, con invasione locale, senza crescita negli organi adiacenti;
• T4 - tumore di qualsiasi dimensione, con invasione locale e crescita negli organi vicini.

N - metastasi regionali:

• N0 - nessuna metastasi regionale;
• N1 - sono presenti metastasi regionali.

M - metastasi a distanza:

• M0 - nessuna metastasi a distanza;
• Ml - sono presenti metastasi a distanza.

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Diagnostica tumori del surrene

L'esame obiettivo dei pazienti con tumori surrenalici, oltre ai normali esami di laboratorio (esami del sangue generali, biochimici, coagulogramma, analisi delle urine generali ), dovrebbe includere test volti a identificare un'aumentata produzione ormonale. Per identificare la sindrome di Cushing, si utilizzano il test al desametasone (1 mg) e la determinazione dell'escrezione di cortisolo nelle urine (24 ore).

Nell'iperaldosteronismo, vengono valutati la concentrazione e il rapporto tra aldosterone e renina; nella virilizzazione, vengono valutati i livelli sierici di androgeni surrenalici (androstenedione, deidroepiandrosterone solfato) e testosterone, nonché l'escrezione di 17-chetosteroidi nelle urine (24 ore); nella femminilizzazione, la concentrazione di estradiolo ed estrone nel plasma. Per escludere il feocromocitoma, è necessario valutare l'escrezione giornaliera di catecolamine (adrenalina, noradrenalina, dopamina) e dei loro metaboliti nelle urine (in particolare metanefrina e normetanefrina), nonché i livelli sierici di metanefrina e catecolamine.

La diagnostica radiologica dei tumori surrenali include la TC o la RM dell'addome (valutazione delle dimensioni e della sintomatologia del tumore primario, individuazione di metastasi), nonché la radiografia o la TC del torace (individuazione di metastasi). I segni radiologici del tumore surrenale sono la forma irregolare del tumore surrenale, le sue dimensioni superiori a 4 cm, l'elevata densità alla TC superiore a 20 HU, la struttura eterogenea causata da emorragie, necrosi e calcificazioni, nonché l'invasione delle strutture circostanti.

Non è raccomandata la biopsia di routine per verificare la diagnosi prima di iniziare il trattamento dei tumori surrenali.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dei tumori surrenali viene effettuata con il neuroblastoma e il nefroblastoma nei bambini e con gli amartomi, i teratomi, la neurofibromatosi, l'amiloidosi e i granulomi delle ghiandole surrenali negli adulti.

Trattamento tumori del surrene

Il trattamento dei tumori surrenalici, in particolare di quelli ormonalmente attivi, prevede la loro asportazione. È difficile escludere la natura maligna di una neoplasia localizzata ormonalmente inattiva prima del trattamento. Negli adulti, la probabilità di natura maligna di tumori inferiori a 6 cm è bassa. In questi casi, è possibile un'attenta osservazione dinamica. Per le neoplasie di diametro maggiore, così come per i piccoli tumori surrenalici nei bambini, è indicato il trattamento chirurgico. Il volume chirurgico standard è la surrenectomia; per i piccoli tumori ormonalmente inattivi, può essere eseguita la resezione surrenalica. L'accesso laparotomico è utilizzato di routine, ma per le piccole neoplasie senza segni di invasione locale, la surrenectomia laparoscopica può essere eseguita senza compromettere i risultati oncologici.

Il carcinoma surrenalico è un tumore radioresistente, la cui sensibilità alla chemioterapia è bassa. L'unico trattamento efficace per questa categoria di pazienti è la chirurgia. La frequenza di recidive locali dopo l'intervento chirurgico è elevata (80%). L'approccio ottimale al trattamento delle recidive locali nei pazienti senza metastasi a distanza è la chirurgia. L'uso di chemioterapia e radioterapia adiuvanti nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico radicale non migliora i risultati del trattamento.

Nel carcinoma surrenalico disseminato, è stata dimostrata un'efficacia moderata del mitotano a una dose di 10-20 g/die a lungo termine (tasso di risposta obiettiva del 20-25%, controllo dell'ipersecrezione ormonale - 75%). Sono stati pubblicati dati che indicano un possibile aumento della sopravvivenza libera da recidiva con l'utilizzo del regime a base di mitotano (10-20 g/die a lungo termine). I regimi a base di cisplatino (cisplatino, ciclofosfamide, 5-fluorouracile) sono utilizzati come seconda linea di chemioterapia nei pazienti che non hanno risposto al trattamento con mitotano. La terapia sintomatica volta a eliminare i sintomi endocrini dei tumori ormonalmente attivi svolge un ruolo importante nel trattamento dei tumori surrenalici. Mitotano, ketoconazolo, mifepristone ed etomidato sono utilizzati in monoterapia o in varie combinazioni nella sindrome di Cushing.

L'iperaldosteronismo è un'indicazione all'uso di spironolattone, amiloride, triamterene e farmaci antipertensivi (bloccanti dei canali del calcio). In caso di iperandrogenismo, vengono utilizzati antiandrogeni steroidei (ciproterone) e non steroidei (flutamide), come ketoconazolo, spironolattone e cimetidina; in caso di iperestrogenismo, antiestrogeni (clomifene, tamoxifene, danazolo). L'insufficienza surrenalica richiede una terapia ormonale sostitutiva. In caso di carcinomi misti con componente feocromocitoma, è possibile utilizzare preparati radioattivi a base di metaiodobenzilguanidina. L'ipertensione arteriosa, anche in caso di feocromocitoma, è un'indicazione all'uso di alfa-bloccanti seguiti da beta-bloccanti (propranololo).

Previsione

I tumori benigni della ghiandola surrenale hanno una prognosi favorevole. Il tasso di sopravvivenza complessivo a 5 anni per il carcinoma surrenalico è del 20-35%. La prognosi per i pazienti con tumori ormonalmente attivi è migliore rispetto alle forme endocrino-inattive della malattia, grazie alla diagnosi precoce e al trattamento tempestivo dei tumori che producono ormoni. Il tasso di sopravvivenza complessivo a 5 anni per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico radicale raggiunge il 32-47%, mentre per i pazienti non operati con tumori localmente avanzati è del 10-30%; tra i pazienti con carcinoma surrenalico disseminato, nessuno sopravvive oltre 12 mesi.

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