Glaucoma primario

Nel 1952, al Congresso pan-unionista sul glaucoma, venne adottata la classificazione proposta dal professor BL Polyak.

La classificazione riflette le principali forme cliniche del glaucoma, la dinamica del processo, lo stato della funzione oculare e il grado di compensazione della pressione intraoculare.

• Forme: glaucoma congestizio e semplice.
• Fasi: iniziale, sviluppata, avanzata, quasi assoluta e assoluta.
• In base al grado di compensazione: compensata, subcompensata, non compensata, scompensata.

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Glaucoma congestizio

Il glaucoma congestizio è la forma più comune di glaucoma. È caratterizzato da una serie di alterazioni caratteristiche nel segmento anteriore dell'occhio. Il più delle volte, il glaucoma è caratterizzato da un decorso cronico a lungo termine. Molto raramente, la malattia esordisce in modo acuto, come primo episodio in un occhio precedentemente sano. Il glaucoma di solito colpisce entrambi gli occhi, ma il processo inizia prima in uno. L'intervallo tra le patologie di entrambi gli occhi è solitamente breve: diversi mesi, un anno, due. Tuttavia, ci sono spesso casi in cui il glaucoma nel secondo occhio viene rilevato molti anni (10-15) dopo che era stato rilevato nel primo occhio.

La forma congestizia del glaucoma è caratterizzata dalla comparsa di segni soggettivi precoci, che facilitano la diagnosi precoce della malattia. Nella fase iniziale, i pazienti lamentano visione offuscata, comparsa di cerchi arcobaleno, fastidio, a volte lieve dolore nella zona oculare, alterazioni della rifrazione (comparsa di miopia). Spesso questi sintomi compaiono dopo stress emotivo, sovraccarico mentale e fisico. La causa di questi disturbi è un aumento a breve termine della pressione intraoculare, che causa alterazioni transitorie e instabili nel segmento anteriore dell'occhio.

Nelle fasi iniziali del glaucoma congestizio non si verificano alterazioni organiche a carico dell'organo della vista. I periodi di aumento della pressione intraoculare sono di breve durata, pertanto, all'esame obiettivo dei pazienti, l'acuità visiva e il campo visivo rimangono invariati e non si osservano alterazioni a carico del nervo ottico. Il periodo iniziale può durare da pochi giorni a un anno.

Nel tempo, l'aumento della pressione intraoculare si ripresenta più frequentemente, i periodi di aumento della pressione intraoculare si allungano e il glaucoma progredisce fino allo stadio di glaucoma congestizio marcato. In questa fase, compaiono alterazioni oggettive persistenti nel segmento anteriore dell'occhio e si riscontra un deficit visivo.

Nello stadio avanzato del glaucoma congestizio si osservano:

1. iperemia congestizia dei vasi ciliari anteriori. Questi vasi sono visibili sulla sclera vicino al limbus e sono una continuazione delle arterie e delle vene muscolari;
2. opacità corneale;
3. diminuzione della sensibilità della cornea. La diminuzione della sensibilità della cornea si verifica a causa della compressione delle terminazioni sensoriali e, successivamente, a causa di disturbi trofici profondi in esse;
4. diminuzione della profondità della camera anteriore a seguito di un aumento del volume del corpo vitreo;
5. la pupilla è leggermente dilatata, a volte ha la forma di un ovale allungato verticalmente, reagisce lentamente alla luce. Ciò dipende dalla compressione dei nervi ciliari e dall'insorgenza di atrofia dell'iride, un aumento del tono del sistema nervoso simpatico;
6. l'oftalmoscopia rivela atrofia del nervo ottico, escavazione del disco, piegamento e spostamento dei vasi sanguigni;
7. Contemporaneamente, le funzioni dell'occhio sono compromesse: la visione centrale si riduce, il campo visivo si restringe (prima dall'interno, poi lungo il resto della periferia), il punto cieco solitamente si ingrandisce e si fonde con il difetto del campo visivo.

Con un netto restringimento del campo visivo non solo dal lato nasale, ma anche da altri lati, e una diminuzione dell'acuità visiva, si può parlare di glaucoma avanzato.

A causa della continua atrofia delle fibre ottiche, può insorgere un glaucoma quasi assoluto, in cui il paziente riesce a percepire solo i movimenti delle mani o la luce.

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Glaucoma assoluto

Il glaucoma assoluto è la triste conclusione della malattia, quando la vista è completamente persa (zero).

Il passaggio del glaucoma da uno stadio all'altro avviene gradualmente o rapidamente a seconda del grado di compensazione del processo in un dato paziente. Raggiungere uno stato di compensazione del glaucoma significa arrestarne lo sviluppo. Nel glaucoma compensato (non progressivo), le funzioni visive sono preservate. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario creare le giuste condizioni per il trattamento e il regime (lavorativo e di vita) per il paziente fin dall'inizio della malattia (nella fase iniziale del glaucoma). Per compensare il glaucoma, è necessario, innanzitutto, garantire la normalizzazione della pressione intraoculare.

A seconda del grado di compensazione del processo glaucomatoso si distingue tra:

1. glaucoma compensato, in cui la pressione intraoculare si normalizza grazie al trattamento e le funzioni visive non diminuiscono;
2. subcompensata, in cui la pressione intraoculare oscilla tra 23 e 35 mm Hg;
3. non compensata, in cui la pressione intraoculare supera i 35 mm Hg;
4. glaucoma scompensato, o suo periodo acuto, in cui sono presenti tutti i fenomeni caratteristici del glaucoma iniziale, ma espressi in forma lieve e insorgenti all'improvviso.

Caratteristiche comparative del glaucoma e dell'irite

Attacco di glaucoma Attacco di irite 1. La pressione intraoculare è aumentata 1. La pressione intraoculare è solitamente normale e solo a volte leggermente abbassata o leggermente più alta 2. La cornea è gonfia, opaca e perforata. 2. La cornea è normale 3. Si verifica una dilatazione dei vasi venosi del bulbo oculare 3. Iniezione ciliare significativa 4. La pupilla è più larga rispetto al lato sano 4. La pupilla, se non dilatata dall'atropina, è più stretta rispetto all'altro lato 5. La sensibilità corneale è ridotta 5. La sensibilità corneale è normale 6. La fotocamera frontale è piccola 6. Camera anteriore di profondità normale 7. Il dolore si irradia alla fronte, alla mascella e alla parte posteriore della testa 7. Dolore all'occhio stesso 8. Lamentele di cerchi color arcobaleno davanti agli occhi 8. Non ci sono cerchi arcobaleno

Questi sintomi sono principalmente correlati al glaucoma congestizio.

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Glaucoma semplice

Il glaucoma semplice è molto meno comune del glaucoma congestizio: il 4-5% dei casi rispetto al glaucoma congestizio. Si manifesta senza alterazioni oggettive nel segmento anteriore dell'occhio. La malattia inizia inosservata, quindi i pazienti molto spesso non sospettano che uno dei loro occhi sia affetto e lo scoprono per caso.

L'aspetto degli occhi nel glaucoma semplice è normale: l'irritazione è completamente assente, occasionalmente si possono notare vene leggermente dilatate e una pupilla leggermente dilatata che reagisce debolmente alla luce. Il sintomo principale del glaucoma, l'aumento della pressione intraoculare, nel glaucoma semplice può essere solo debolmente evidente.

Spesso, già alla prima visita, la pressione intraoculare risulta normale e solo misurazioni ripetute e sistematiche a orari diversi per diversi giorni possono essere riscontrate instabilità e aumento di tale pressione. Allo stesso tempo, si scopre che la sera la pressione è significativamente inferiore rispetto al mattino (una differenza di 5 mm Hg è indicativa di glaucoma).

Nel glaucoma semplice, come nel glaucoma congestizio, il campo visivo diminuisce gradualmente e l'acuità visiva diminuisce. Poiché la pupilla appare grigiastra e quindi non completamente chiara, un medico inesperto e privo di tecniche oftalmoscopiche potrebbe confondere il glaucoma semplice con la cataratta senile. In sostanza, il glaucoma semplice e quello congestizio sono la stessa malattia e queste forme possono trasformarsi l'una nell'altra: il glaucoma congestizio si trasforma in semplice e viceversa.

Il glaucoma semplice, a differenza del glaucoma congestizio, è caratterizzato da un decorso lento e graduale, con aumenti della pressione intraoculare bassi e fluttuazioni brusche della pressione intraoculare rare. Tuttavia, la malattia progredisce in modo costante.

I sintomi principali del glaucoma semplice sono l'aumento della pressione, lo sviluppo di atrofia del nervo ottico con escavazione del suo disco, il restringimento del campo visivo e la riduzione dell'acuità visiva. L'assenza di sensazioni soggettive precoci porta i pazienti a rivolgersi al medico solo quando le funzioni visive sono ridotte, ovvero quando si sono già verificati cambiamenti irreversibili. Spesso, la vista in un occhio è completamente persa o si riduce drasticamente. Visite mediche tardive da parte del paziente peggiorano di conseguenza la prognosi del glaucoma semplice. Un riconoscimento tardivo e un trattamento irregolare del glaucoma possono portare alla cecità.

Il glaucoma assoluto è la conseguenza di tutte le forme cliniche di glaucoma che hanno un decorso sfavorevole e portano alla cecità. Sotto l'influenza di un oftalmotono costantemente aumentato, si verificano disturbi circolatori e metabolici nei tessuti oculari, si verificano improvvise alterazioni atrofiche, la funzione oculare si affievolisce completamente e l'occhio diventa duro come una pietra. A volte si manifesta un dolore intenso. Il glaucoma assoluto si trasforma in glaucoma doloroso assoluto. Nell'occhio affetto da glaucoma assoluto si notano processi distrofici, la cornea è spesso interessata da cheratite distrofica, ulcere corneali, ecc. Le ulcere distrofiche possono infettarsi e si sviluppa un'ulcera corneale purulenta, che spesso termina con una perforazione corneale. Quando la cornea viene perforata in un occhio con elevata pressione intraoculare, può verificarsi un'emorragia espulsiva, ovvero la rottura delle lunghe arterie ciliari posteriori sotto la coroide. In questo caso, tutte o parte delle membrane del bulbo oculare vengono spinte fuori dal bulbo oculare sotto la pressione del sangue.

Nel 1975, al Congresso pan-unionista degli oftalmologi sui meccanismi patofisiologici dell'ipertensione, furono identificate le seguenti forme:

1. glaucoma ad angolo chiuso, in cui l'aumento della pressione intraoculare è causato da un blocco dell'angolo della camera anteriore, delle strutture intraoculari (iride, cristallino, corpo vitreo) o delle goniosinechie;
2. glaucoma ad angolo aperto causato da danni al sistema di drenaggio dell'occhio;
3. glaucoma misto, in cui entrambi i meccanismi di aumento della pressione intraoculare sono combinati. Esiste anche l'ipertensione oftalmica non glaucomatosa, causata da uno squilibrio tra la produzione e il deflusso di umore acqueo dall'occhio.

Quando si formula una diagnosi, vengono designati gli stadi del glaucoma.

• Stadio I (iniziale) - il campo visivo periferico è normale, ma sono presenti difetti nel campo visivo centrale. Il fondo dell'occhio non presenta alterazioni visibili, ma si può già notare una piccola escavazione della papilla ottica, che non raggiunge il suo margine.
• (Stadio I (avanzato) - il campo visivo periferico è ristretto sul lato nasale di oltre 10°, l'escavazione del disco del nervo ottico è moderatamente pronunciata e in alcune aree raggiunge il bordo.
• Stadio III (avanzato): il campo visivo periferico è ristretto sul lato nasale a 15°, profonda escavazione marginale della testa del nervo ottico.
• Stadio IV (terminale): non vi è alcuna visione degli oggetti o la percezione della luce è preservata con proiezione errata della luce, escavazione totale e atrofia del nervo ottico.

Lo stato della pressione intraoculare. Per indicarla si utilizzano le seguenti gradazioni:

• A - pressione normale (non supera i 21 mm Hg);
• B - pressione sanguigna moderatamente elevata (da 22 a 32 mm Hg);
• C - pressione alta (superiore a 32 mm Hg).

Dinamica del processo del glaucoma:

1. glaucoma stabilizzato - con osservazione a lungo termine (almeno tre mesi), le condizioni del campo visivo e della testa del nervo ottico rimangono stabili;
2. Glaucoma non stabilizzato: il restringimento del campo visivo e l'escavazione della papilla ottica aumentano. Glaucoma primario ad angolo aperto. Il glaucoma primario ad angolo acuto si verifica anche nei giovani, ma è più tipico delle persone mature e anziane ed è la forma più comune di glaucoma. La malattia si osserva con la stessa frequenza sia negli uomini che nelle donne. Il glaucoma primario ad angolo aperto è considerato una malattia genetica; nella maggior parte dei casi si osserva una trasmissione poligenica della malattia.