Incontinenza urinaria nelle donne

Molto spesso, il prolasso degli organi genitali è accompagnato da incontinenza urinaria da sforzo (IUS) e cistocele. La causa principale del cistocele è l'indebolimento della fascia pubocervicale, la divergenza dei legamenti cardinali e un difetto del muscolo detrusore stesso. La formazione di cistocele è accompagnata da prolasso della parete vaginale anteriore, del segmento uretrovescicale e, di conseguenza, disturbi della minzione.

L'incontinenza urinaria è una condizione patologica in cui si perde il controllo volontario sull'atto della minzione e si lamenta ogni perdita involontaria di urina.

Epidemiologia

La timidezza delle donne e l'atteggiamento verso il problema come segno integrante dell'invecchiamento fanno sì che i dati non riflettano la prevalenza della malattia, ma è importante notare che il 50% delle donne di età compresa tra 45 e 60 anni ha mai sofferto di incontinenza urinaria involontaria. In uno studio condotto negli Stati Uniti, su 2000 donne over 65, la minzione urgente si è verificata nel 36% delle intervistate. Secondo D. Yu. Pushkar (1996), la prevalenza dell'incontinenza urinaria tra le donne è del 36,8%, mentre secondo IA Apolikhina (2006) è del 33,6%.

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Le cause incontinenza urinaria femminile

La causa principale dell'incontinenza urinaria è considerata il parto: l'incontinenza urinaria da sforzo si riscontra nel 21% delle donne dopo il parto spontaneo e nel 34% dopo l'uso del forcipe ostetrico patologico.

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Patogenesi

È ormai dimostrato che il parto patologico gioca un ruolo importante nello sviluppo di questa patologia. La perdita involontaria di urina si verifica spesso dopo un parto difficile, prolungato o accompagnato da interventi ostetrici. Un compagno costante del parto patologico è il trauma al perineo e al pavimento pelvico. Tuttavia, la comparsa di incontinenza urinaria in donne che non hanno partorito e che non hanno nemmeno avuto rapporti sessuali ci ha costretto a riconsiderare le questioni relative alla patogenesi. Numerosi studi hanno dimostrato che l'incontinenza urinaria è accompagnata da un marcato disturbo dell'apparato occlusale del collo vescicale, alterazioni della sua forma, della sua mobilità e dell'asse "vescica-uretra". S. Raz ritiene che l'incontinenza urinaria debba essere suddivisa in due tipologie principali:

• una malattia associata alla dislocazione e all'indebolimento dell'apparato legamentoso dell'uretra immodificata e del segmento uretrovescicale, che viene definita incontinenza urinaria anatomica;
• una malattia associata ad alterazioni dell'uretra stessa e dell'apparato sfinterico, che comportano un'alterazione della funzionalità dell'apparato sfinterico.

Nell'82% dei casi l'incontinenza urinaria da sforzo è associata al prolasso genitale, mentre l'incontinenza mista è presente nel 100%.

Un gradiente pressorio uretrale positivo (la pressione nell'uretra supera la pressione intravescicale) è considerato una condizione di ritenzione urinaria. In caso di incontinenza urinaria e disfunzione urinaria, questo gradiente diventa negativo.

La malattia progredisce sotto l'influenza dell'attività fisica e dei disturbi ormonali (diminuzione della concentrazione di estrogeni durante la menopausa e, nelle donne in età riproduttiva, un ruolo significativo è svolto dalle fluttuazioni del rapporto tra ormoni sessuali e glucocorticoidi e dal loro effetto indiretto sui recettori adrenergici α e β). La displasia del tessuto connettivo svolge un ruolo importante.

Nella genesi del prolasso genitale e dell'incontinenza urinaria, un ruolo decisivo spetta non solo al numero totale di parti, ma anche alle peculiarità del loro decorso. Pertanto, anche dopo parti senza complicazioni, il 20% delle donne mostra un rallentamento della conduzione distale nei nervi pudendi (nel 15% dei casi transitorio). Ciò induce a supporre che durante il parto il plesso lombosacrale venga danneggiato, con conseguente paralisi dei nervi otturatorio, femorale e sciatico e, di conseguenza, incontinenza urinaria e fecale. Inoltre, l'incontinenza urinaria e fecale dopo parti normali è spiegata da stiramenti muscolari o lesioni ai tessuti perineali dovute a un'interruzione dell'innervazione dei muscoli sfinterici del pavimento pelvico.

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Forme

JG Stronglaivas ed EJ McGuire hanno sviluppato una classificazione nel 1988, che da allora ha subito numerose aggiunte e modifiche. Questa classificazione è raccomandata per l'uso dall'International Continence Society (ICS) ed è generalmente accettata.

Classificazione internazionale dell'incontinenza urinaria

• Tipo 0. A riposo, il fondo della vescica si trova sopra la sinfisi pubica. Tossendo in posizione eretta, si osserva una leggera rotazione e dislocazione dell'uretra e del fondo della vescica. Quando il collo della vescica è aperto, non si osserva il rilascio spontaneo di urina.
• Tipo 1. A riposo, il fondo della vescica si trova sopra la sinfisi pubica. Sotto sforzo, il fondo della vescica scende di circa 1 cm e, quando il collo vescicale e l'uretra si aprono, si verifica una perdita involontaria di urina. Il cistocele potrebbe non essere rilevato.
• Tipo 2a. A riposo, il fondo della vescica si trova a livello del bordo superiore della sinfisi pubica. Tossendo, si osserva un significativo abbassamento della vescica e dell'uretra al di sotto della sinfisi pubica. Con un'ampia apertura dell'uretra, si osserva un rilascio spontaneo di urina. Si riscontra un cistocele.
• Tipo 26. A riposo, il fondo della vescica si trova al di sotto della sinfisi pubica. Tossendo, si riscontra un significativo prolasso della vescica e dell'uretra, accompagnato da un'evidente emissione spontanea di urina. Si riscontra un cistouretrocele.
• Tipo 3. A riposo, il fondo vescicale è leggermente al di sotto del margine superiore della sinfisi pubica. Il collo vescicale e l'uretra prossimale sono aperti a riposo in assenza di contrazioni del detrusore. Si osserva perdita spontanea di urina dovuta a un lieve aumento della pressione intravescicale. L'incontinenza urinaria si verifica con la perdita della configurazione anatomica dell'angolo vescico-ureterale posteriore.

Come si può evincere dalla classificazione fornita, nei tipi di incontinenza urinaria 0, 1 e 2 si verifica una dislocazione del normale segmento uretrovescicale e della parte prossimale dell'uretra, che spesso si accompagna allo sviluppo di cistocele o ne è una conseguenza. Questi tipi di incontinenza urinaria sono chiamati incontinenza anatomica.

Nell'incontinenza di tipo 3, l'uretra e il collo vescicale non svolgono più la funzione di sfintere e sono più spesso rappresentati da un tubo rigido e da un segmento uretrovescicale alterato cicatriziale.

L'utilizzo di questa classificazione consente di standardizzare gli approcci a questi pazienti e di ottimizzare la scelta delle strategie terapeutiche. I pazienti con incontinenza urinaria di tipo 3 richiedono la creazione di un supporto aggiuntivo per l'uretra e il collo vescicale, nonché la creazione di una ritenzione urinaria passiva mediante compressione dell'uretra, poiché la funzione sfinterica in questi pazienti è completamente persa.

L'incontinenza urinaria si divide in vera e falsa.

• L'incontinenza urinaria falsa è la fuoriuscita involontaria di urina senza lo stimolo di urinare, che può essere associata a difetti congeniti o acquisiti dell'uretere, dell'uretra e della vescica (estrofia della vescica, assenza della sua parete anteriore, epispadia totale dell'uretra, ecc.).
• Di seguito viene presentata la classificazione dell'incontinenza urinaria vera e propria secondo la definizione dell'International Continence Society ICS (2002).
  • L'incontinenza urinaria da sforzo, o incontinenza urinaria da sforzo (SUI), è un disturbo caratterizzato dalla perdita involontaria di urina durante uno sforzo, uno starnuto o un colpo di tosse.
  • L'incontinenza urinaria da urgenza è la perdita involontaria di urina che si verifica subito dopo uno stimolo improvviso e forte a urinare.
  • L'incontinenza urinaria mista è una combinazione di incontinenza urinaria da sforzo e da urgenza.
  • L'enuresi è una perdita involontaria di urina.
  • Enuresi notturna: disturbi legati alla perdita di urina durante il sonno.
  • Incontinenza urinaria da rigurgito (ischiuria paradossa).
  • L'incontinenza urinaria extrauretrale è la fuoriuscita di urina al di fuori dell'uretra (tipica di varie fistole urogenitali).

La vescica iperattiva (OAB) è una sindrome clinica caratterizzata da una serie di sintomi: minzione frequente (più di 8 volte al giorno), urgenza minzionale imperiosa con (o senza) incontinenza urinaria imperiosa, nicturia. L'incontinenza urinaria urgente è considerata una manifestazione della vescica iperattiva.

L'incontinenza urinaria urgente è una perdita involontaria di urina dovuta a un improvviso e intenso bisogno di urinare, causato da una contrazione involontaria del detrusore durante la fase di riempimento della vescica. L'iperattività del detrusore può essere dovuta a cause neurogene e idiopatiche, quando non è stata accertata una patologia neurogena, oppure a una combinazione di entrambe.

• Le cause idiopatiche includono: cambiamenti nel detrusore legati all'età, disturbi miogenici e sensoriali e cambiamenti anatomici nella posizione dell'uretra e della vescica.
• Le cause neurogene sono il risultato di danni soprasacrali e sopraspinali: conseguenze di disturbi circolatori e danni al cervello e al midollo spinale, morbo di Parkinson, sclerosi multipla e altre malattie neurologiche che portano a una compromissione dell'innervazione del detrusore.

Classificazioni che considerano i sintomi di urgenza dal punto di vista del medico e del paziente, proposte da A. Вowden e R. Freeman nel 2003.

Scala per la valutazione della gravità delle manifestazioni cliniche dei sintomi imperativi:

• 0 - nessuna urgenza;
• 1 - lieve;
• 2 - grado medio;
• 3 - grado grave.

Classificazione di R. Freeman:

• Di solito non riesco a trattenere l'urina;
• Trattengo l'urina se vado subito in bagno;
• Posso "finire di parlare" e andare in bagno.

Questa scala è utilizzata attivamente per valutare i sintomi dell'iperattività del detrusore. I sintomi della vescica iperattiva e dell'incontinenza urgente devono essere differenziati da quelli dell'incontinenza urinaria da sforzo, della litiasi urinaria, del cancro alla vescica e della cistite interstiziale.

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Diagnostica incontinenza urinaria femminile

Lo scopo delle misure diagnostiche è stabilire la forma dell'incontinenza urinaria, determinare la gravità del processo patologico, valutare lo stato funzionale delle basse vie urinarie, identificare le possibili cause dell'incontinenza e selezionare un metodo correttivo. È necessario concentrarsi sulla possibile correlazione tra l'insorgenza e l'aumento dei sintomi dell'incontinenza durante la perimenopausa.

L'esame dei pazienti con incontinenza urinaria viene effettuato in 3 fasi.

Fase I - esame clinico

Il più delle volte, il NMPN si riscontra nelle pazienti con prolasso genitale, per questo è particolarmente importante valutare lo stato ginecologico al 1° stadio: visita della paziente sulla poltrona ginecologica, quando è possibile identificare la presenza di prolasso e prolasso degli organi genitali interni, valutazione della mobilità del collo vescicale durante un test di tosse o sforzo (test di Valsalva), valutazione delle condizioni della pelle del perineo e della mucosa vaginale.

Nella raccolta dell'anamnesi bisogna prestare particolare attenzione all'individuazione dei fattori di rischio: parto, soprattutto patologico o multiplo, lavoro fisico pesante, obesità, vene varicose, splancnoptosi, patologia somatica accompagnata da aumento della pressione intraddominale (tosse cronica, stitichezza, ecc.), precedenti interventi chirurgici sugli organi pelvici, patologia neurologica.

L'esame clinico dei pazienti affetti da incontinenza deve necessariamente includere metodi di esame di laboratorio (principalmente analisi clinica delle urine e urinocoltura per la flora).

Alla paziente dovrebbe essere chiesto di tenere un diario della minzione per 2 giorni, in cui annotare la quantità di urina emessa per minzione, la frequenza della minzione nelle 24 ore, eventuali episodi di incontinenza urinaria, il numero di assorbenti utilizzati e l'attività fisica svolta. Un diario della minzione consente di valutare la minzione in un ambiente familiare alla paziente e la sua compilazione nell'arco di diversi giorni fornisce una valutazione più oggettiva.

Per la diagnosi differenziale dell'incontinenza urinaria da sforzo e da urgenza è necessario utilizzare il questionario specialistico di P. Abrams, AJ Wein (1998) per i pazienti con disturbi della minzione.

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Test funzionali

Permette la conferma visiva dell'incontinenza urinaria.

Test della tosse: alla paziente, seduta su una poltrona ginecologica con la vescica piena (150-200 ml), viene chiesto di tossire: tre spinte di tosse per 3-4 volte, tra le serie di spinte di tosse, un respiro profondo. Il test è positivo se si verifica una perdita di urina durante la tosse. Questo test ha trovato ampia applicazione nella pratica clinica. È stata dimostrata una correlazione tra un test positivo della tosse e l'insufficienza dello sfintere uretrale interno. Se non si verifica una perdita di urina durante la tosse, la paziente non deve essere costretta a ripetere il test, ma devono essere eseguiti altri esami.

Test di Valsalva o test di sforzo: una donna con la vescica piena, seduta su una poltrona ginecologica, viene invitata a inspirare profondamente e, senza espirare, a sforzarsi: in caso di incontinenza urinaria, l'urina fuoriesce dall'orifizio esterno dell'uretra sotto sforzo. La natura della perdita di urina dall'uretra viene registrata visivamente e confrontata attentamente con la forza e la durata dello sforzo. Nei pazienti con prolasso genitale, il test della tosse e il test di Valsalva vengono eseguiti con una barriera. Il cucchiaio posteriore dello speculum di Simps viene utilizzato come barriera.

Test del tampone di un'ora (test del gradino di 60 minuti): per prima cosa, viene determinato il peso iniziale del tampone. Il paziente beve quindi 500 ml di acqua e alterna diversi tipi di attività fisica (camminare, raccogliere oggetti da terra, tossire, salire e scendere le scale) per un'ora. Dopo 1 ora, il tampone viene pesato e i dati vengono interpretati:

• un aumento del peso dell'assorbente inferiore a 2 g - nessuna incontinenza urinaria (stadio I);
• aumento di 2–10 g - perdita di urina da debole a moderata (stadio II);
• aumento di 10–50 g - grave perdita di urina (stadio III);
• aumento di peso superiore a 50 g - perdita di urina molto grave (stadio IV).

Test con applicatore di tampone inserito in vagina, nella zona del collo vescicale. I risultati vengono valutati in assenza di perdite di urina durante i test di provocazione con applicatore inserito.

"Stop test": al paziente viene chiesto di urinare con la vescica riempita con 250-350 ml di soluzione sterile di cloruro di sodio allo 0,9%. Non appena compare un flusso di "urina", dopo un massimo di 1-2 secondi, al paziente viene chiesto di smettere di urinare. Viene misurato il volume di urina escreta. Quindi al paziente viene chiesto di terminare la minzione e viene misurata nuovamente la quantità di "urina" escreta. In questa variante dello "stop test", è possibile valutare: la reale efficacia dei meccanismi inibitori: se più di 2/3 del liquido iniettato rimane in vescica, allora funzionano normalmente, se meno di 1/3 - 1/2, allora lentamente, se "urina" rimane in vescica <1/3 del volume iniettato, allora i meccanismi che inibiscono l'atto della minzione sono praticamente compromessi. La completa assenza di riflessi inibitori si manifesta nel fatto che la donna non è in grado di interrompere l'atto della minzione iniziato. La capacità di interrompere spontaneamente l'atto della minzione ci permette di valutare la capacità contrattile dei muscoli striati del pavimento pelvico, che partecipano alla formazione del sistema sfinterico della vescica e dell'uretra (m. bulbospongioso, m. ischiocavernoso e m. elevatore dell'ano), nonché lo stato dell'apparato sfinterico della vescica. Il "test di arresto" può indicare non solo l'incapacità dello sfintere di contrarsi volontariamente, ma anche l'incapacità del detrusore iperattivo di trattenere un certo volume di urina.

Fase II - ecografia

L'esame ecografico (US) effettuato attraverso l'accesso perineale o vaginale consente di ottenere dati corrispondenti a quelli clinici e di limitare, nella maggior parte dei casi, il ricorso ad esami radiologici, in particolare all'uretrocistografia.

Le capacità diagnostiche dell'ecografia transvaginale sono piuttosto elevate e hanno un valore indipendente per specificare la dislocazione del segmento uretrovescicale e diagnosticare l'insufficienza sfinterica nei pazienti con incontinenza da stress. Con la scansione perineale, è possibile determinare la localizzazione del fondo vescicale, la sua relazione con il margine superiore del pube, misurare la lunghezza e il diametro dell'uretra lungo tutta la sua lunghezza, l'angolo uretrovescicale posteriore (β) e l'angolo tra l'uretra e l'asse verticale del corpo (α), valutare la conformazione del collo vescicale, l'uretra e la posizione del collo vescicale rispetto alla sinfisi.

Grazie alla ricostruzione tridimensionale dell'immagine ecografica è possibile valutare le condizioni della superficie interna della mucosa, il diametro e la sezione trasversale dell'uretra nelle sezioni trasversali del terzo superiore, medio e inferiore dell'uretra, esaminare il collo vescicale "dall'interno" e visualizzare lo "sfintere" interno della vescica.

L'incontinenza urinaria da stress nella scansione bidimensionale si manifesta con un complesso di sintomi ecografici: dislocazione e mobilità patologica del segmento uretrovescicale, manifestati in modo più evidente nella rotazione dell'angolo di deviazione dell'uretra dall'asse verticale (α) - 200 o più e dell'angolo uretrovescicale posteriore (β) durante un test di sforzo; una diminuzione della lunghezza anatomica dell'uretra, dilatazione dell'uretra nelle sezioni prossimale e media, un aumento della distanza dal collo della vescica al pube a riposo e durante il test di Valsalva.

Segni caratteristici di insufficienza sfinterica nella ricostruzione tridimensionale: diametro trasversale dell'uretra superiore a 1 cm nella sezione prossimale, riduzione della larghezza dello sfintere muscolare a 0,49 cm o meno, deformazione dello sfintere uretrale, rapporto tra i valori numerici dell'area trasversale dell'uretra e la larghezza dello sfintere superiore a 0,74 cm. Caratteristica è anche la deformazione a imbuto del segmento uretrovescicale con sfintere minimamente espresso, con un rapporto massimo tra l'area trasversale dell'uretra e la larghezza dello sfintere (fino a 13 con una norma di 0,4-0,7).

Fase III - studio urodinamico

Indicazioni per uno studio urodinamico completo (CUDS): presenza di sintomi di incontinenza urinaria urgente, sospetto di natura combinata del disturbo, mancanza di efficacia della terapia, discrepanza tra sintomi clinici e risultati degli studi, presenza di sintomi ostruttivi, presenza di patologia neurologica, disfunzione urinaria insorta nelle donne dopo interventi chirurgici sugli organi pelvici, "ricadute" di incontinenza urinaria dopo interventi chirurgici antistress, proposto trattamento chirurgico dell'incontinenza urinaria.

La KUDI è considerata un metodo alternativo per la diagnosi di instabilità uretrale e iperattività del detrusore, consentendo di sviluppare tattiche di trattamento corrette ed evitare interventi chirurgici non necessari nei pazienti con vescica iperattiva.

L'esame urodinamico comprende uroflussometria, cistometria e profilometria.

L'uroflussometria è una misurazione del volume di urina escreto per unità di tempo, solitamente espresso in ml/s. È un metodo di esame poco costoso e non invasivo, che rappresenta un valido test di screening per la diagnosi di disfunzione minzionale. L'uroflussometria dovrebbe essere eseguita come esame di prima linea. Può essere associata alla registrazione simultanea della pressione vescicale, detrusoriale, addominale, dell'elettromiografia sfinterica e alla registrazione di cistouretrogrammi.

La cistometria è la registrazione del rapporto tra il volume della vescica e la pressione al suo interno durante il suo riempimento. Il metodo fornisce informazioni sull'adattamento della vescica all'aumento del suo volume, nonché sul controllo del riflesso minzionale da parte del sistema nervoso centrale.

Il profilo pressorio uretrale ci permette di valutare le funzioni dell'uretra. La funzione della ritenzione urinaria è dovuta al fatto che la pressione nell'uretra in qualsiasi momento supera la pressione nella vescica. Il profilo pressorio uretrale è un'espressione grafica della pressione all'interno dell'uretra in punti successivi lungo la sua lunghezza.

Ulteriori metodi di ricerca

La cistoscopia è indicata per escludere lesioni infiammatorie e neoplastiche della vescica.

Prima della fase iniziale dell'esame, tutti i pazienti vengono sottoposti a un esame generale delle urine e del sangue e a un esame biochimico standard del siero sanguigno. Se vengono rilevati segni di infezione urinaria o eritrocituria, l'esame viene integrato da un esame batteriologico delle urine e da una nistouretroscopia per escludere neoplasie vescicali. Se vengono rilevati segni di infezione urinaria, la prima fase è il suo trattamento. Un'indagine del paziente condotta correttamente è di grande importanza per identificare diverse forme di incontinenza urinaria.

L'esame vaginale nei pazienti con incontinenza urinaria permette di determinare:

• le dimensioni della vagina, le condizioni della mucosa e la natura delle secrezioni (segni macroscopici di colpite o alterazioni atrofiche della mucosa);
• la presenza di deformazione cicatriziale della vagina e dell'uretra (come conseguenza di precedenti interventi chirurgici o radioterapia);
• dimensioni del fornice vaginale anteriore;
• posizione dell'uretra e del collo vescicale;
• la presenza e la forma del cistocele e dell'uretrocele;
• posizione della cervice e del corpo dell'utero;
• presenza di ipermobilità del collo vescicale e dell'uretra prossimale durante lo sforzo (segni indiretti di insufficienza sfinterica anche in assenza di perdita involontaria di urina durante la tosse o lo sforzo);
• perdita involontaria di urina quando si tossisce o ci si sforza.

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Trattamento incontinenza urinaria femminile

Esistono numerosi metodi per il trattamento dell'incontinenza urinaria da sforzo, che attualmente possono essere suddivisi in due grandi gruppi: conservativi e chirurgici.

La preferenza per uno o l'altro metodo di trattamento è determinata dalla causa della malattia, dai disturbi anatomici insorti e dal grado di incontinenza urinaria.

Metodi conservativi:

• esercizi per rafforzare i muscoli del pavimento pelvico;
• terapia con estrogeni;
• alfa-simpaticomimetici;
• pessari;
• otturatori uretrali rimovibili,

Metodi chirurgici:

• approccio sovrapubico:
• operazione Marshall–Marchetti–Krantz;
• Operazione Chiesa;
• accesso vaginale:
• L'operazione di Figurnov;
• Sospensione del collo della vescica Raz;
• sospensione dell'ago secondo Stamey;
• Sospensione dell'ago di Gunes;
• sospensione dell'ago secondo Peery;
• sling della parete vaginale anteriore;
• Intervento TVT (nastro vaginale senza tensione);
• sospensione laparoscopica.

Nei pazienti con incontinenza urinaria di tipo 2, l'obiettivo principale del trattamento chirurgico è ripristinare la normale posizione anatomica degli organi, spostando e fissando il segmento uretrovescicale in una normale posizione topografico-anatomica.

I pazienti affetti da incontinenza urinaria di tipo 3 necessitano di un supporto aggiuntivo per l'uretra e il collo vescicale, nonché di ritenzione urinaria passiva mediante compressione dell'uretra, poiché in questi pazienti la funzione dello sfintere è completamente persa.

In caso di insufficienza dell'apparato sfinterico della vescica urinaria, attualmente si ricorre ai seguenti tipi di interventi chirurgici:

• interventi di sling con lembi prelevati dalla parete vaginale anteriore;
• fasce elastiche (auto- o artificiali);
• iniezione di una sostanza (collagene, autofat, Teflon);
• sfinteri artificiali.

L'essenza di tutti gli interventi di sling è la creazione di un "meccanismo di chiusura" affidabile che non comporti il ripristino dell'apparato sfinterico danneggiato, ma porti alla cosiddetta ritenzione passiva di urina per compressione dell'uretra. La formazione di una sling (ansa) attorno al collo vescicale e all'uretra prossimale ripristina anche la loro normale posizione anatomica. Durante questi interventi, l'uretra viene allungata, l'angolo vescico-ureterale posteriore viene corretto, l'angolo di inclinazione dell'uretra rispetto alla sinfisi pubica viene ridotto, sollevando contemporaneamente il collo vescicale.

Trattamento della vescica iperattiva

L'obiettivo del trattamento è ridurre la frequenza della minzione, aumentare gli intervalli tra le minzioni, aumentare la capacità della vescica e migliorare la qualità della vita.

Il principale metodo di trattamento della vescica iperattiva è considerato il trattamento con farmaci anticolinergici, farmaci ad azione mista, antagonisti dei recettori α-adrenergici, antidepressivi (triciclici o inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina). I farmaci più noti sono: ossibutinina, tolterodina, cloruro di trospio.

I farmaci anticolinergici bloccano i recettori colinergici muscarinici nel detrusore, prevenendo e riducendo significativamente l'effetto dell'acetilcolina sul detrusore. Questo meccanismo porta a una diminuzione della frequenza delle contrazioni del detrusore durante la sua iperattività. Attualmente sono noti cinque tipi di recettori muscarinici (M1–M5), di cui due localizzati nel detrusore: M2 e M3.

La tolterodina è un antagonista competitivo dei recettori muscarinici con elevata selettività per i recettori vescicali rispetto a quelli delle ghiandole salivari. L'ottima tollerabilità del farmaco ne consente l'uso a lungo termine nelle donne di tutte le età. Il Detrusitol viene prescritto alla dose di 2 mg due volte al giorno.

Il cloruro di trospio è un farmaco anticolinergico a base di ammonio quaternario, che ha un effetto rilassante sulla muscolatura liscia del detrusore vescicale sia per l'effetto anticolinergico che per un effetto antispasmodico diretto dovuto alla riduzione del tono della muscolatura liscia vescicale. Il meccanismo d'azione di questo farmaco è l'inibizione competitiva dell'acetilcolina sui recettori delle membrane postsinaptiche della muscolatura liscia. Il farmaco ha attività bloccante gangliare. Il principio attivo del farmaco, il cloruro di trospio (a base di ammonio quaternario), è più idrofilo rispetto ai composti terziari. Pertanto, il farmaco praticamente non penetra la barriera emato-encefalica, il che contribuisce alla sua migliore tollerabilità, garantendo l'assenza di effetti collaterali. Il farmaco viene prescritto alla dose di 5-15 mg 2-3 volte al giorno.

L'ossibutinina è un farmaco con un meccanismo d'azione combinato, poiché oltre all'attività anticolinergica possiede effetti antispasmodici e anestetici locali. Il farmaco ha una spiccata efficacia contro tutti i sintomi della vescica iperattiva e viene prescritto al dosaggio di 2,5-5 mg 2-3 volte al giorno. Come altri farmaci anticolinergici, l'ossibutinina può causare effetti collaterali associati al blocco dei recettori M-colinergici in vari organi; i più comuni sono secchezza delle fauci, stitichezza e tachicardia. L'eliminazione o la riduzione della gravità di questi ultimi può essere ottenuta mediante la selezione individuale della dose.

Gli alfa-bloccanti sono indicati in caso di ostruzione infravescicale e instabilità uretrale:

• tamsulosina 0,4 mg una volta al giorno al mattino;
• terazosina alla dose di 1–10 mg 1–2 volte al giorno (dose massima 10 mg/giorno);
• prazosina 0,5–1 mg 1–2 volte al giorno;
• alfuzosina 5 mg una volta al giorno dopo i pasti.

Antidepressivi triciclici: imipramina 25 mg 1-2 volte al giorno.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina:

• citalopram alla dose di 20 mg una volta alla notte;
• Fluoxetina 20 mg al mattino o in due dosi: al mattino e alla sera. La durata della terapia per la vescica iperattiva e l'incontinenza urinaria urgente determina l'intensità dei sintomi e, di norma, la sua durata è di almeno 3-6 mesi. Dopo l'interruzione del trattamento, i sintomi si ripresentano nel 70% dei pazienti, il che richiede cicli ripetuti o un trattamento continuativo.

L'efficacia del trattamento viene valutata sulla base dei dati del diario minzionale, ovvero sulla valutazione soggettiva della paziente delle proprie condizioni. Gli studi urodinamici vengono eseguiti in base alle indicazioni: in pazienti con dinamiche negative rispetto alla terapia, in donne con patologie neurologiche. A tutte le pazienti in postmenopausa viene somministrata contemporaneamente la terapia ormonale sostitutiva sotto forma di supposte di estriolo, in assenza di controindicazioni.

Trattamento dell'incontinenza urinaria da sforzo

I metodi di trattamento non chirurgico sono indicati per i pazienti con incontinenza urinaria lieve. Il metodo più efficace per il trattamento dell'incontinenza urinaria da sforzo è l'intervento chirurgico. Attualmente, si preferisce ricorrere a interventi mini-invasivi con sling utilizzando protesi sintetiche: uretropessi con ansa sintetica libera (TVT, TVT-O).

In caso di incontinenza urinaria da sforzo associata a cistocele, prolasso parziale o completo dell'utero e delle pareti vaginali, il principio fondamentale del trattamento chirurgico è il ripristino della normale posizione anatomica degli organi pelvici e del diaframma pelvico mediante approccio addominale, vaginale o combinato (asportazione dell'utero con colpopessi con tessuti propri o materiale sintetico). La seconda fase è la colpoperineolevatoroplastica e, se necessario, l'uretropessi con ansa sintetica libera (TVT, TVT-O).

Trattamento dell'incontinenza urinaria mista

Le forme complesse di incontinenza urinaria includono l'incontinenza da sforzo associata a prolasso genitale e iperattività del detrusore, nonché forme ricorrenti della malattia. Non esiste ancora un approccio chiaro al trattamento dei pazienti con incontinenza mista e prolasso genitale, che costituiscono la casistica più grave.

La necessità di un intervento chirurgico in questi pazienti è una questione controversa. Molti ricercatori ritengono necessario un lungo ciclo di terapia farmacologica con farmaci anticolinergici, altri sostengono la necessità di un trattamento combinato: correzione chirurgica della componente da stress e successiva terapia farmacologica. Fino a poco tempo fa, l'efficacia della correzione dei sintomi dell'incontinenza in questi pazienti non superava il 30-60%.

Dal punto di vista eziologico, l'insufficienza dello sfintere uretrale ha molto in comune con il prolasso dei genitali femminili; i due fenomeni sono quasi sempre associati. Secondo ostetrici e ginecologi locali, il prolasso genitale viene diagnosticato nell'80% dei pazienti con incontinenza urinaria da sforzo e nel 100% dei casi in quelli con incontinenza mista. Pertanto, i principi terapeutici dovrebbero includere il ripristino dei meccanismi sfinterici dell'uretra, l'anatomia alterata della piccola pelvi e la ricostruzione del pavimento pelvico.

La decisione sulla necessità di un trattamento chirurgico per i pazienti con incontinenza urinaria mista viene presa dopo 2-3 mesi di trattamento conservativo. Questo periodo è sufficiente per valutare i cambiamenti che si verificano durante la terapia.

L'entità dell'intervento dipende dalla patologia ginecologica concomitante, dal grado di prolasso genitale, dall'età e dall'attività sociale della donna. Il metodo più preferito per la correzione dell'incontinenza da stress è l'uretropessi con ansa sintetica libera (TVT-O). Un fattore importante per ottenere buoni risultati funzionali nelle pazienti con forme complesse e miste di incontinenza non è solo la diagnosi tempestiva di un'insufficienza sfinterica non diagnosticata, ma anche la scelta di un intervento chirurgico ginecologico che corregga il prolasso genitale stesso. Secondo diversi ricercatori, la probabilità di scomparsa delle manifestazioni cliniche dell'incontinenza urinaria imperativa dopo la correzione chirurgica del prolasso è quasi del 70%.

L'efficacia del trattamento chirurgico nei pazienti con forme miste e complesse di incontinenza urinaria è stata valutata in base ai seguenti parametri: eliminazione dei sintomi da urgenza, ripristino della normale minzione e ripristino dei rapporti anatomici alterati degli organi pelvici e del pavimento pelvico. I criteri per una valutazione positiva dell'intervento includono anche la soddisfazione del paziente per i risultati del trattamento.

In assenza di prolasso genitale pronunciato, il trattamento delle pazienti con incontinenza urinaria mista inizia con l'assunzione di farmaci antimuscarinici. A tutte le pazienti in postmenopausa si raccomanda di assumere contemporaneamente una terapia ormonale sotto forma di applicazione locale di supposte o creme contenenti l'estrogeno naturale estriolo (Estriolo).

Dopo la terapia conservativa, circa il 20% dei pazienti riferisce un miglioramento significativo delle proprie condizioni. Karram MM, stronghatia A. (2003) hanno concluso che la combinazione di incontinenza urinaria da sforzo e instabilità detrusoriale dovrebbe essere inizialmente trattata con farmaci, il che può ridurre la necessità di intervento chirurgico.

La terapia preliminare con anticolinergici M e agenti nootropici (piracetam, acido nicotinoil gamma-amminobutirrico) crea i presupposti per il ripristino del normale meccanismo della minzione migliorando la capacità contrattile del detrusore, ripristinando la circolazione sanguigna nella vescica e nell'uretra.

In caso di prolasso pronunciato e prolasso degli organi genitali interni (IGP), minzione ostruttiva e insufficienza sfinterica non diagnosticata, è consigliabile eseguire inizialmente la correzione del prolasso genitale e un intervento chirurgico antistress, dopodiché si dovrà valutare la necessità di un trattamento farmacologico. La scelta ottimale della strategia terapeutica e, di conseguenza, il raggiungimento dei massimi risultati dipendono dalla qualità della diagnosi preoperatoria e dalla chiarificazione del rapporto primario-effetto della patologia combinata.

Un'analisi dei fattori che provocano l'incontinenza ha mostrato che non c'erano pazienti nullipare con incontinenza complessa o mista; tutte le pazienti avevano da 1 a 5 parti nella loro anamnesi. La frequenza delle rotture perineali durante il parto è del 33,4%. Tra le caratteristiche del decorso del parto, è degno di nota il fatto che una paziente su quattro partorisce un bambino di peso superiore a 4000 g.

Il decorso della patologia di base è aggravato dalla presenza di varie patologie ginecologiche extragenitali nei pazienti. I pazienti con incontinenza complessa e mista presentano più frequentemente malattie cardiovascolari (58,1%), malattie gastrointestinali croniche (51,3%) e malattie respiratorie (17,1%), e patologie endocrine (41,9%). La frequenza di osteocondrosi di vari distretti spinali è del 27,4%, mentre le malattie neurologiche (anamnesi di ictus acuto, aterosclerosi cerebrale, morbo di Alzheimer) sono rilevate nell'11,9%. Una frequenza piuttosto elevata di vene varicose (20,5%) ed ernie di varia localizzazione (11,1%) indica un'insufficienza sistemica del tessuto connettivo nei pazienti con incontinenza mista.

La patologia genitale combinata viene rilevata nel 70,9% dei pazienti. Le diagnosi più frequenti sono il mioma uterino (35,9%), l'adenomiosi (16,2%) e la cistite ovarica (100%).

La combinazione della patologia organica con la disposizione degli organi pelvici determina la diversità delle manifestazioni cliniche. I disturbi più comuni sono la sensazione di corpo estraneo in vagina, lo svuotamento incompleto della vescica, lo stimolo impellente a urinare, l'incontinenza urinaria con stimolo impellente, l'incontinenza urinaria durante lo sforzo fisico e la nicturia.

L'ecografia (scansione bidimensionale e 3D) consente di rilevare i segni di insufficienza sfinterica uretrale (uretra larga e corta, capacità vescicale minima, deformazione a imbuto dell'uretra), considerata un'insufficienza sfinterica "irreversibile", che viene ripristinata dopo la correzione del prolasso genitale nel 15,4% delle pazienti con prolasso uterino completo/incompleto. L'ecografia con ricostruzione tridimensionale delle immagini consente di evitare tattiche chirurgiche errate. Nei casi in cui vi sia una combinazione di prolasso genitale con cistocele pronunciato e insufficienza sfinterica, durante l'esame vaginale viene determinata solo l'OiVVPO, secondo KUDI - minzione ostruttiva. Se non si considerano i dati ecografici e di ricostruzione delle immagini 3D, l'ambito dell'intervento chirurgico è generalmente limitato alla correzione del prolasso genitale e, nel periodo postoperatorio, con il ripristino dei normali rapporti anatomici degli organi, il meccanismo di ostruzione uretrale scompare e si apre la possibilità di insorgenza clinica di sintomi di incontinenza urinaria da stress causati da insufficienza sfinterica. La manifestazione di sintomi di incontinenza in questo caso è considerata una recidiva e un'insufficiente efficacia del trattamento chirurgico.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico dei pazienti affetti da forma mista di incontinenza sono il prolasso genitale significativo, la presenza di una patologia ginecologica che richiede un trattamento chirurgico, l'insufficiente efficacia della terapia farmacologica e la predominanza di sintomi di incontinenza da stress.

La correzione del prolasso genitale viene eseguita utilizzando sia l'accesso addominale che quello vaginale. Se necessario, l'isterectomia viene eseguita come intervento "di base". Durante la laparotomia, la cupola vaginale viene fissata con un lembo aponeurotico sintetico o mediante l'apparato legamentoso uterino. La vaginopessi non complica l'intervento, è fisiologicamente giustificata, consente il riposizionamento simultaneo della vescica e del retto, il ripristino o il miglioramento delle funzioni compromesse degli organi pelvici. L'intervento non comporta gravi complicanze intraoperatorie e postoperatorie e riduce significativamente la frequenza delle recidive.

La colpoperineolevatoroplastica è una seconda fase obbligatoria della correzione del prolasso genitale; contemporaneamente viene eseguito un intervento chirurgico antistress (uretropessi sintetica libera: TVT o TVT-O).

L'accesso vaginale consente l'eliminazione simultanea sia del prolasso genitale sia dei sintomi dell'incontinenza urinaria da sforzo.

Durante l'esecuzione dell'isterectomia vaginale, si raccomanda l'utilizzo di protesi sintetiche in prolene (Gynemesh soft, TVM-totale, TVM-anteriore, TVM-posteriore). L'uretropessi con ansa sintetica libera (TVT o TVT-O) viene eseguita contemporaneamente.

In circa il 34% dei pazienti i sintomi della vescica iperattiva persistono dopo l'intervento chirurgico.

L'efficacia del trattamento chirurgico combinato con tecnologia antistress con ansa sintetica libera è stata del 94,2% con un periodo di osservazione fino a 5 anni.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

In presenza di patologie del sistema nervoso centrale e/o periferico è indicata una consulenza con un neurologo, un endocrinologo e, in alcuni casi, una consulenza con uno psicologo.

Previsione

La prognosi per la vita è favorevole.

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