Incontinenza urinaria nelle donne

Abbastanza prolasso dei genitali è accompagnato da incontinenza urinaria con tensione (NNPN) e cistocele. La causa principale del cistocele è un indebolimento della fascia pervocervicale, una discrepanza dei legamenti cardinali, nonché un difetto del muscolo detrusore corretto. La formazione di cistocele è accompagnata dall'abbassamento della parete anteriore della vagina, dal segmento uretrovescico e, di conseguenza, da una violazione della minzione.

L'incontinenza urinaria è una condizione patologica in cui si perde il controllo volontario dell'atto di minzione, una denuncia di qualsiasi perdita involontaria di urina.

Epidemiologia

Timidezza e il rapporto delle donne al problema come parte integrante di invecchiamento porta al fatto che i dati non riflettono la prevalenza della malattia, ma va notato che il 50% delle donne di età compresa tra 45 e 60 anni c'è stato incontinenza urinaria mai involontario. In uno studio negli Stati Uniti d'America, delle 2000 donne di età superiore a 65 anni, la minzione urgente si è verificata nel 36% degli intervistati. Secondo D.Yu. Pushkar (1996), l'incidenza dell'incontinenza urinaria tra le donne è del 36,8%, secondo la IA. Apolikhina (2006) - 33,6%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Le cause incontinenza urinaria nelle donne

La causa principale dell'incontinenza urinaria è considerata come lavoro: l'incontinenza urinaria da sforzo è rilevata nel 21% delle donne dopo il parto spontaneo e nel 34% dopo l'imposizione di forcipe ostetrico patologico.

[10], [11], [12], [13]

Patogenesi

Allo stato attuale, è dimostrato che nello sviluppo di questa malattia il ruolo principale è giocato dalle nascite patologiche. Lo scarico involontario di urina si verifica più spesso dopo nascite difficili protratte o accompagnate da operazioni ostetriche. Un compagno costante di nascite patologiche è il trauma del perineo e del pavimento pelvico. Tuttavia, l'insorgenza di incontinenza urinaria nelle donne nullipare e anche in quelle che non vivevano sessualmente costrette a riconsiderare la patogenesi. Numerosi studi hanno dimostrato che con l'incontinenza urinaria vi è una marcata interruzione della chiusura del collo vescicale, dei cambiamenti nella sua forma, della mobilità e dell'asse "vescica-uretra". S. Raz ritiene che l'incontinenza urinaria dovrebbe essere divisa in due tipi principali:

• una malattia associata a dislocazione e allentamento dell'apparato legamentoso dell'uretra immodificata e del segmento uretrico, che è attribuito all'incontinenza anatomica;
• una malattia associata a cambiamenti nell'uretra e nell'apparato sfinteriale stesso, portando a un'interruzione della funzione del dispositivo di chiusura.

L'incontinenza urinaria in tensione è combinata con il prolasso dei genitali nell'82% dei casi, misto - nel 100%.

La condizione per la ritenzione urinaria è il gradiente positivo della pressione uretrale (la pressione nell'uretra supera la pressione intravescicale). Se la minzione e l'incontinenza urinaria sono interrotte, questo gradiente diventa negativo.

La malattia progredisce sotto l'influenza di esercizio fisico e disturbi ormonali (ridotta concentrazione di estrogeni in menopausa, e le donne in età fertile un ruolo significativo è giocato dalle fluttuazioni rapporto tra i sessi e gli ormoni glucocorticoidi e un effetto indiretto sui recettori a- e beta-adrenergici). La displasia del tessuto connettivo gioca un ruolo importante.

Nella genesi del prolasso genitale e dell'incontinenza urinaria, il ruolo decisivo è giocato non solo dal numero totale di nascite, ma anche dalle peculiarità del loro percorso. Così, anche dopo nascite non complicate, il 20% delle donne mostra un rallentamento della conduttività distale nei nervi pudendi (nel 15% dei casi, uno transitorio). Questo suggerisce che le linee danneggiate lombare-sacrale plesso, con conseguente paralisi sviluppa otturatore nervo femorale e sciatico e come conseguenza - inkotinentsiya urina e feci. Inoltre, l'incontinenza urinaria e fecale dopo il parto normale è dovuta allo stiramento o al danneggiamento del tessuto perineale a causa di un'innervita alterazione degli sfinteri muscolari del pavimento pelvico.

[14], [15], [16], [17]

Forme

JG stronglaivas e EJ McGuire nel 1988 svilupparono una classificazione, che successivamente subì numerose aggiunte e modifiche. Questa classificazione è raccomandata per l'uso dalla società internazionale di ritenzione di urina (1CS) ed è generalmente accettata.

Classificazione internazionale dell'incontinenza urinaria

• Tipo 0. A riposo, il fondo della vescica è sopra l'articolazione solitaria. Quando si tossisce in posizione eretta, si determinano una leggera rotazione e dislocazione dell'uretra e del fondo della vescica. Quando si apre il collo, non si osserva l'escrezione spontanea di urina.
• Tipo 1. A riposo, il fondo della vescica è sopra l'articolazione pubica. Quando si sforzano, il fondo della vescica urinaria scende di circa 1 cm, quando il collo della vescica e l'uretra vengono aperti, l'urina involontaria viene rilasciata. Cystocele non può essere definito.
• Tipo 2a. A riposo, il fondo della vescica si trova al livello del margine superiore della sola articolazione. Quando si tossisce, c'è una pubescenza significativa della vescica e dell'uretra sotto l'articolazione pubica. Con un'ampia apertura dell'uretra, si nota l'escrezione spontanea di urina. È determinato da cistocele.
• Tipo 26. A riposo, il fondo della vescica è sotto il giunto del pannus. Quando si tossisce si determina un'omissione significativa della vescica e dell'uretra, che è accompagnata da un pronunciato rilascio spontaneo di urina. Cystourethroce è determinato.
• Tipo 3. A riposo, il fondo della vescica è leggermente al di sotto del bordo superiore della sola articolazione. Il collo della vescica e l'uretra prossimale sono aperti a riposo in assenza di tagli del detrusore. L'escrezione spontanea di urina è nota a causa di un leggero aumento della pressione intravescicale. L'incontinenza urinaria si verifica quando si perde la configurazione anatomica dell'angolo vesicouretrale posteriore.

Come si vede dalla classificazione sopra, tipi di incontinenza 0, 1 e 2 ha luogo lussazione normale segmento uretrovescicale e l'uretra prossimale, che è spesso accompagnata da sviluppo o cystocele ne è la conseguenza. Questi tipi di incontinenza urinaria sono chiamati incontinenza anatomica.

In caso di incontinenza di tipo 3, l'uretra e il collo della vescica non funzionano più come uno sfintere e sono più spesso rappresentati da un tubo rigido e un segmento uretrovescicale modificato cicatrizialmente.

L'uso di questa classificazione ci consente di standardizzare approcci a tali pazienti e ottimizzare la scelta delle tattiche di trattamento. I pazienti con incontinenza urinaria tipo 3 prevede la costituzione di sostegno supplementare al collo uretra e la vescica, così come nella creazione della continenza passiva dalla compressione dell'uretra come la funzione dello sfintere in questi pazienti completamente perduti.

L'incontinenza urinaria è divisa in vero e falso.

• False incontinenza - scarico involontario di urina senza urgenza per la minzione, può essere associato con difetti congeniti o acquisiti del uretere, uretra e vescica (schistocystis, la mancanza della sua parete anteriore, epispadia totali uretra, ecc).
• La classificazione della vera incontinenza urinaria come definita dalla International Society for Urine Retention ICS (2002) è la seguente.
  • L'incontinenza da sforzo, o incontinenza urinaria (NNPN), è una denuncia per perdita involontaria di urina con tensione, starnuti o tosse.
  • L'incontinenza da urgenza è una perdita involontaria di urina che si verifica immediatamente dopo un'improvvisa urgenza di urinare.
  • L'incontinenza urinaria mista è una combinazione di incontinenza urinaria stressante e urgente.
  • L'enuresi è qualsiasi perdita involontaria di urina.
  • Enuresi notturna - disturbi della perdita di urina durante il sonno.
  • Incontinenza urinaria da troppopieno (ishuria paradossa).
  • Incontinenza extra urinaria - escrezione di urina in aggiunta all'uretra (caratteristica delle varie fistole urogenitali).

La vescica iperattiva (GMS) è una sindrome clinica caratterizzata da una serie di sintomi: minzione frequente (di solito 8 volte al giorno), urgenza imperativa con (o senza) incontinenza urinaria obbligatoria, nicturia. L'incontinenza urgente di urina si riferisce alla manifestazione di una vescica iperattiva.

L'incontinenza da urgenza è una perdita involontaria di urina, a causa di un'improvvisa e acuta urgenza di urinare causata da una contrazione involontaria del detrusore durante la fase di riempimento della vescica. L'iperattività da detrusore può essere una conseguenza di cause neurogeniche e idiopatiche, quando la patologia neurogena non è stabilita, e anche dalla loro combinazione.

• Le cause idiopatiche includono: cambiamenti di età nel detrusore, disturbi miogenici e sensoriali, nonché cambiamenti anatomici nella posizione dell'uretra e della vescica.
• cause neurogena - il risultato suprasacral e lesioni sopraspinali: implicazioni disturbi circolatori e lesioni del cervello e lesioni del midollo spinale, il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla e altre malattie neurologiche, che porta alla violazione della innervazione del detrusore.

Classificazioni che considerano i sintomi di urgenza dalla posizione di un medico e di un paziente, proposta da A. Wowden e R. Freeman nel 2003

Scala per valutare la gravità delle manifestazioni cliniche dei sintomi imperativi:

• 0 - non c'è urgenza;
• 1 - grado leggero;
• 2 - grado medio;
• 3 - grado severo.

Classificazione di R. Freeman:

• Di solito non posso tenere l'urina;
• Tengo l'urina se vado subito in bagno;
• Posso "finire di parlare" e andare in bagno.

Questa scala viene utilizzata attivamente per valutare i sintomi dell'iperattività del detrusore. I sintomi di una vescica iperattiva e l'incontinenza urgente devono essere differenziati dall'incontinenza urinaria con stress, urolitiasi, carcinoma della vescica, cistite interstiziale.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostica incontinenza urinaria nelle donne

Lo scopo delle misure diagnostiche è determinare la forma dell'incontinenza urinaria, determinare la gravità del processo patologico, valutare lo stato funzionale delle basse vie urinarie, identificare le possibili cause dell'incontinenza e scegliere il metodo di correzione. È necessario focalizzare l'attenzione sulla possibile relazione tra l'esordio e l'intensificazione dei sintomi dell'incontinenza durante la perimenopausa.

L'esame dei pazienti con incontinenza viene effettuato in 3 fasi.

Fase I: esame clinico

Il più delle volte NMPN si verificano in pazienti con prolasso genitale, quindi è particolarmente importante in questo 1 ° stadio, per valutare lo stato di ginecologica: controllare il paziente sulla sedia ginecologica, quando v'è la possibilità di individuare la presenza di discesa e prolasso degli organi genitali interni, per valutare la mobilità del collo vescicale con il campione di tosse o sforzare (manovra di Valsalva), la condizione della pelle del perineo e la mucosa vaginale.

Se la storia è importante prestare particolare attenzione alla spiegazione dei fattori di rischio: il lavoro, in particolare patologica o multipla, il lavoro fisico pesante, l'obesità, vene varicose, visceroptosia, patologia somatica, accompagnato da un aumento della pressione intra-addominale (tosse cronica, stipsi, ecc) prima di un intervento chirurgico intervento sugli organi pelvici, patologia neurologica.

L'esame clinico dei pazienti con incontinenza deve necessariamente includere metodi di esame di laboratorio (principalmente analisi cliniche di urina e colture di urina sulla flora).

Esso dovrebbe offrire il diario urinaria del paziente per 2 giorni, dove si registra la quantità di urina per una minzione, frequenza di minzione in 24 ore, segna tutti gli episodi di pannoloni e il numero di attività fisica utilizzata. Il diario della minzione consente di valutare la minzione in un ambiente familiare per i pazienti e, riempiendolo per diversi giorni, fornisce una valutazione più obiettiva.

Per una diagnosi differenziale dello stress e dell'incontinenza urinaria urgente, un questionario specializzato di P. Abrams, AJ Wein (1998) dovrebbe essere usato per i pazienti con disturbi urinari.

[23], [24], [25], [26], [27]

Test funzionali

Permettere di provare visivamente la presenza di incontinenza urinaria.

Test tosse: il paziente con la vescica piena (150-200 ml) ad una posizione su una sedia ginecologica offerta tosse tre tosse spinta 3-4 volte, a intervalli tra serie tosse spinge un respiro pieno. Il campione è positivo per perdite di urina quando si tossisce. Questo test è diventato più ampiamente utilizzato nella pratica clinica. Un test di tosse positiva è stato correlato con il fallimento dello sfintere uretrale interno. Se non si tossisce l'urina, non forzare il paziente a ripetere il test, ma eseguire altri test.

campione di Valsalva o campione con sforzo: una donna con la vescica piena in posizione sull'offerta sedia ginecologica di prendere un respiro profondo e senza lasciare che l'aria più stretto: l'urina incontinenza da stress appare dal meato. Il carattere della perdita di urina dall'uretra è registrato visivamente e attentamente confrontato con la forza e il tempo di sforzo. Nei pazienti con prolasso genitale, il test della tosse e il test Valsalva vengono eseguiti con una barriera. Come barriera usa uno specchietto sul Simpsu.

Test di interlining di un'ora ( test del passo di 60 minuti): determinare innanzitutto la massa iniziale della guarnizione. Quindi il paziente beve 500 ml di acqua e nel giro di un'ora alterna vari tipi di attività fisica (camminare, sollevare oggetti dal pavimento, tossire, sollevare e scendere le scale). Dopo 1 ora, la guarnizione viene pesata e i dati interpretati:

• un aumento del peso del rivestimento inferiore a 2 g - incontinenza urinaria non è (fase I);
• un aumento di 2-10 g - perdita di urina da lieve a moderata (stadio II);
• un aumento di 10-50 g - una grave perdita di urina (stadio III);
• aumento di peso di oltre 50 g - perdita di urina molto grave (stadio IV).

Un campione con un tampone-applicatore inserito nella vagina nel collo della vescica. La valutazione dei risultati viene eseguita in assenza di perdite di urina in campioni provocatori con un applicatore inserito.

"Stop test": un paziente con una vescica riempita con 250-350 ml di soluzione sterile di cloruro di sodio allo 0,9% viene offerto per urinare. Non appena appare un getto di "urina", per un massimo di 1-2 secondi, al paziente viene chiesto di smettere di urinare. Misurare il volume del selezionato. Quindi si propone di terminare la minzione e di misurare nuovamente la quantità di "urina" assegnata. In questa modifica, il "stop di prova" può essere valutato: la reale efficacia dei freni - se la vescica è più di 2/3 di un fluido, che funzionino correttamente, se meno di 1/3 -1/2, poi rallentato, se il "urina "Rimane nella vescica <1/3 del volume iniettato, quindi praticamente i meccanismi che inibiscono l'atto di minzione sono violati. La completa assenza di riflessi inibitori si manifesta nel fatto che una donna non è in grado di fermare l'inizio di un atto di minzione. La possibilità di interrompere spontaneamente minzione atto fornisce un'indicazione della capacità contrattile dei muscoli striati del pavimento pelvico, coinvolto nella formazione del sistema sfintere della vescica e dell'uretra ( m. Bulbospongiosus, m. Ischiocavernoso e m. Il muscolo elevatore ), nonché lo stato dell'apparecchio sfintere della vescica. "Stop test" può indicare non solo l'incapacità dello sfintere ad una riduzione arbitraria, ma anche l'incapacità di iperattività del detrusore nel mantenimento di una certa quantità di urina.

II stadio - ultrasonografia

Gli ultrasuoni (ultrasuoni), eseguiti mediante accesso perineale o vaginale, consentono di ottenere dati che corrispondono a quelli clinici e nella maggior parte dei casi limitano l'uso di studi radiologici, in particolare l'uretrocistografia.

Capacità diagnostiche di ecografia transvaginale sono abbastanza alto e hanno significato autonomo per il segmento uretrovescicale ulteriormente la dislocazione e la diagnostica dello sfintere insufficienza nei pazienti con incontinenza urinaria da sforzo. Quando la scansione cavallo può determinare la localizzazione del fondo della vescica, la sua relazione con il bordo superiore del seno, misurare la lunghezza e diametro dell'uretra tutto, angolo uretrovescicale posteriore (β) e l'angolo tra l'uretra e il corpo asse verticale (α), per valutare la configurazione del collo vescicale, l'uretra, la posizione del collo della vescica in relazione alla sinfisi.

Quando la ricostruzione tridimensionale immagine ecografica è possibile stimare lo stato interno della superficie della mucosa, il diametro e l'area di sezione dell'uretra nelle sezioni trasversali del terzo superiore, centrale e inferiore dell'uretra, per ispezionare il collo vescicale "interno" visualizza interno vescica "sfintere".

Incontinenza da sforzo dimensionale scansione ad ultrasuoni sintomo manifestato: la mobilità di dislocazioni e segmento patologico uretrovescicale più dimostrabilmente manifesta nel angolo di rotazione della deviazione uretra dall'asse verticale (α) - 200 o più e uretrovescicale angolazione regolabile (β) quando tendendo il campione con; diminuendo la lunghezza anatomica dell'uretra, l'espansione uretra prossimale e dipartimenti centrali all'aumentare della distanza dal collo vescicale in seno a riposo e durante manovra di Valsalva.

Caratteristiche insufficienza sfintere durante ricostruzione tridimensionale: il valore del diametro di sezione dell'uretra maggiore di 1 cm nel prossimale, riducendo la larghezza del muscolo sfintere a 0.49 cm o meno, la deformazione dello sfintere uretrale, il rapporto tra il valore numerico della superficie della larghezza della sezione dello sfintere uretrale ea 0,74 cm . Pittura anche caratteristica segmento imbuto deformazione uretrovescicale con sfintere minimamente espressa, con un rapporto massimo area di sezione trasversale dello sfintere uretrale e larghezza (fino a 13 ad una velocità di 0.4-0.7).

III stadio - studio urodinamico

Indicazioni per gli studi urodinamici complessi (Cudi): la presenza di sintomi di incontinenza urinaria da urgenza, un sospetto di natura combinato del disordine, la mancanza di effetto della terapia, mancata corrispondenza dei sintomi clinici e dei risultati della ricerca, la presenza di sintomi ostruttivi, la presenza di disturbi neurologici, disturbi della funzione della vescica causati al donne dopo interventi su organi pelvici, "recidiva" di incontinenza urinaria dopo il precedente intervento antistress, il mio trattamento chirurgico di incontinenza urinaria.

Cudi denominato metodo non alternativa di diagnosi di uretrale instabilità e iperattività del muscolo detrusore, che permette di sviluppare la politica giusto trattamento ed evitare inutile intervento chirurgico nei pazienti con vescica iperattiva.

L'esame urodinamico comprende uroflussimetria, cistometria, profilometria.

Uroflussometria - misurazione del volume di urina, estratta per unità di tempo, solitamente determinata in ml / s, metodo economico e non invasivo per la ricerca, che è un test di screening importante per la diagnosi di disfunzione della vescica. Uroflowmetry dovrebbe essere effettuato come una ricerca primaria. Può essere combinato con la registrazione simultanea della pressione della vescica, detrusore, pressione addominale, elettromiografia dello sfintere e registrazione dei cistouretogrammi.

La cistometria è la registrazione della relazione tra il volume della bolla e la pressione al suo interno durante il riempimento. Il metodo fornisce informazioni sull'adattamento della vescica con un aumento del suo volume, così come il controllo da parte del SNC per il riflesso della minzione.

Il profilo della pressione uretrale consente di valutare le funzioni dell'uretra. La funzione della ritenzione urinaria è dovuta al fatto che la pressione nell'uretra in qualsiasi momento supera la pressione nella vescica. Il profilo della pressione uretrale è un'espressione grafica della pressione all'interno dell'uretra in punti consecutivi della sua lunghezza.

Ulteriori metodi di ricerca

La cistoscopia è indicata per l'esclusione delle lesioni infiammatorie e neoplastiche della vescica.

Prima della fase iniziale dell'esame, tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame generale delle urine e del sangue e a uno studio biochimico standard del siero del sangue. Se vi sono segni di infezione urinaria o eritrocituria, l'esame è completato da urina batteriologica e nytourethroscopy per escludere nuovi tumori della vescica. Nel caso di rilevamento di segni di infezione urinaria, la prima fase del suo trattamento. È di grande importanza per rivelare le varie forme di incontinenza urinaria che il paziente viene opportunamente intervistato.

L'esame vaginale in pazienti con incontinenza consente di determinare:

• la dimensione della vagina, lo stato della mucosa e la natura della scarica (segni macroscopici di colpite o alterazioni atrofiche della mucosa);
• presenza di deformità cicatriziali della vagina e dell'uretra (dovute a benefici chirurgici o radioterapia trasferiti);
• la dimensione dell'arco vaginale anteriore;
• posizione dell'uretra e del collo della vescica;
• la presenza e la forma di cistocele e uretrocele;
• posizione della cervice e dell'utero;
• la presenza di ipermobilità del collo della vescica e dell'uretra prossimale in tensione (segni indiretti di insufficienza sfinteriale anche in assenza di scarico involontario di urina in caso di tosse o tensione);
• scarico involontario di urina quando si tossisce o si tende.

[28], [29], [30], [31],

Trattamento incontinenza urinaria nelle donne

Per trattare l'incontinenza urinaria da stress, esistono numerosi metodi che ora possono essere combinati in due grandi gruppi: conservativo e chirurgico.

Il metodo di trattamento preferito è determinato dalla causa della malattia, dai conseguenti disturbi anatomici, dal grado di incontinenza urinaria.

Metodi conservativi:

• esercizio per rafforzare i muscoli del pavimento pelvico;
• terapia estrogenica;
• alfa-simpaticomimetici;
• ovuli;
• otturatori uretrali rimovibili,

Metodi chirurgici:

• accesso sovrapubico:
• casa Marshull-Marchetti-Krantz;
• Operazione Вurch;
• accesso vaginale:
• L'operazione di Figurnov;
• una sospensione del collo della vescica di Raz;
• sospensione dell'ago secondo Stamey;
• sospensione dell'ago di Gunes;
• sospensione dell'ago secondo Peerie;
• fionda della parete vaginale anteriore;
• Operazione TVT (nastro vaginale senza tensione);
• sospensione laparoscopica.

Nei pazienti con incontinenza urinaria del secondo tipo, lo scopo principale del trattamento chirurgico è di ripristinare la normale posizione anatomica degli organi, spostando e fissando il segmento uretrovescicale in una normale posizione anatomica topografica.

I pazienti con incontinenza urinaria terzo tipo di necessità nella formazione di un ulteriore sostegno del uretra e la vescica del collo, così come la creazione di una ritenzione passivo di urina attraverso l'uretra di compressione, in funzione dello sfintere in questi pazienti completamente perduto.

In assenza di un apparato sfinteriale della vescica, vengono attualmente utilizzati i seguenti tipi di interventi chirurgici:

• operazioni di imbracatura con stracci dalla parete anteriore della vagina;
• fasce fasciali (auto- o artificiali);
• iniezione di una sostanza (collagene, auto-grasso, teflon);
• sfinteri artificiali.

L'essenza di tutti gli interventi di imbracatura è quella di creare un affidabile "meccanismo di chiusura", che non preveda il ripristino di un apparato sfintere danneggiato, ma conduce alla cosiddetta ritenzione passiva delle urine mediante compressione dell'uretra. Formando una fionda (anello) intorno al collo della vescica e l'uretra prossimale ripristina anche la loro normale posizione anatomica. Quando queste operazioni vengono eseguite, l'uretra è allungata, l'angolo vesicoureteral posteriore viene corretto, l'angolo dell'uretra viene ridotto alla sinfisi pubica mentre il collo della vescica viene contemporaneamente sollevato.

Trattamento di una vescica iperattiva

L'obiettivo del trattamento è ridurre la frequenza della minzione, aumentare gli intervalli tra i mix, aumentare la capacità della vescica, migliorare la qualità della vita.

Il principale metodo di terapia di vescica iperattiva considera trattamento farmaci anticolinergici, farmaci azione combinata, antagonisti dei recettori alfa-adrenergici, antidepressivi (triciclici e inibitori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina). I farmaci più famosi sono: ossibutinina, tolterodina, trospio cloruro.

I farmaci anticolinergici bloccano i recettori colinergici muscarinici nel detrusore, prevenendo e riducendo in modo significativo l'effetto dell'acetilcolina sul detrusore. Questo meccanismo e porta ad una diminuzione della frequenza di riduzione del detrusore con la sua iperattività. Attualmente sono noti cinque tipi di recettori muscarinici (M1-M5), di cui due localizzati nel detrusore-M2 e M3.

Il tolterodin è un antagonista competitivo dei recettori muscarinici, che ha un'elevata selettività per i recettori della vescica rispetto ai recettori delle ghiandole salivari. Una buona tolleranza del farmaco consente di applicarlo a lungo nelle donne di tutte le età. Detruzitol è prescritto 2 mg due volte al giorno.

Trospio cloruro - un agente anticolinergico, essendo una base di ammonio quaternario, hanno un effetto rilassante sulla muscolatura liscia del detrusore della vescica sia a causa di un effetto anticolinergico, e poiché un effetto antispastico diretto dovuto alla riduzione del tono della muscolatura liscia della vescica. Il meccanismo di azione di questo farmaco è un'inibizione competitiva di recettori sulle membrane postsinaptici di muscolatura liscia. Il farmaco ha attività ganglioblokiruyuschey. La sostanza attiva del preparato - trospio cloruro (composto di ammonio quaternario) ha una maggiore idrofilicità dai composti terziari. Pertanto, il farmaco non penetra la barriera emato-encefalica, che contribuisce alla sua migliore tollerabilità, fornendo effetti avversi. Il farmaco viene prescritto per 5-15 mg 2-3 volte al giorno.

L'oxibutinina è un farmaco con un meccanismo d'azione combinato, poiché insieme all'attività anticolinergica possiede un'azione spasmolitica e anestetica locale. Il farmaco ha un'efficacia pronunciata contro tutti i sintomi di una vescica iperattiva e viene prescritto 2,5-5 mg 2-3 volte al giorno. Come altri anticolinergici, l'ossibutinina può causare effetti collaterali associati al blocco dei recettori M-colinergici in vari organi; i più frequenti sono bocca secca, stitichezza, tachicardia. L'eliminazione o la riduzione della gravità di quest'ultimo può essere ottenuta mediante selezione individuale di una dose.

Gli α-adrenoblokler sono indicati per l'ostruzione infravesicale e l'instabilità uretrale:

• tamsulosina 0,4 mg una volta al giorno al mattino;
• terazosina in una dose di 1-10 mg 1-2 volte al giorno (dose massima di 10 mg / die);
• prazozin 0,5-1 mg 1-2 volte al giorno;
• Alfuzosina 5 mg 1 volta al giorno dopo i pasti.

Antidepressivi triciclici : Imipramina 25 mg 1-2 volte al giorno.

Inibitori della ricaptazione della serotonina:

• citalopram in una dose di 20 mg una volta alla notte;
• Fluoxetina 20 mg al mattino o in due divisi: mattina e sera. La durata della terapia GMP e l'incontinenza urinaria urgente determinano l'intensità dei sintomi e, di norma, la sua durata non è inferiore a 3-6 mesi. Dopo il ritiro dei farmaci, i sintomi sono ripresi nel 70% dei pazienti, che richiede corsi ripetuti o trattamento continuo.

L'efficacia del trattamento è valutata dai dati del diario di minzione, una valutazione soggettiva della sua condizione da parte del paziente stesso. Gli studi di urodinamica sono condotti secondo le indicazioni: in pazienti con dinamica negativa sullo sfondo della terapia, in donne con patologia neurologica. Tutti i pazienti in donne in postmenopausa sono sottoposti a terapia ormonale sostitutiva sotto forma di supposte "Estriolo" in assenza di controindicazioni.

Trattamento dell'incontinenza urinaria da sforzo

I metodi di trattamento non operativi sono indicati per i pazienti con incontinenza lieve. Il metodo più efficace di trattamento dell'incontinenza urinaria da stress è l'intervento chirurgico. Attualmente, il vantaggio è dato alle operazioni di imbragatura minimamente invasive usando protesi sintetiche - uretropessi con un anello sintetico libero (TVT, TVT-O).

Con la combinazione di incontinenza urinaria stress cistocele, perdita parziale o completa di utero e la parete della vagina principio di base del trattamento chirurgico è considerato ripristino della posizione anatomica normale degli organi pelvici e addominali diaframma pelvico, accesso vaginale o combinata (isterectomia usando colpopexy il tessuto o materiale sintetico). Il secondo passo è eseguito e, se necessario kolpoperineolevatoroplastika uretropeksiya anello sintetica libera (TVT, TVT-O).

Trattamento dell'incontinenza urinaria mista

La forma complessa dell'incontinenza urinaria include l'incontinenza da stress in combinazione con il prolasso genitale e l'iperattività del detrusore, nonché forme ricorrenti della malattia. Non è ancora disponibile un approccio a valore singolo per il trattamento di pazienti con incontinenza mista e prolasso dei genitali, che costituiscono il contingente più pesante dei pazienti.

La necessità di un intervento chirurgico in questi pazienti è una questione controversa. Molti ricercatori ritengono che sia necessario un lungo ciclo di terapia farmacologica con farmaci anticolinergici, altri dimostrano la necessità di un trattamento combinato: correzione chirurgica della componente stress e successiva terapia. L'efficacia della correzione dei sintomi dell'incontinenza in questi pazienti fino a poco tempo fa non superava il 30-60%.

Dal punto di vista etiologico, l'inferiorità dell'apparato di chiusura uretrale ha molto in comune con l'omissione dei genitali femminili, si combinano praticamente sempre tra loro. Secondo i ginecologi ostetrici domestici, il prolasso genitale viene diagnosticato nell'80% dei pazienti con incontinenza urinaria da sforzo e nel 100% dei pazienti con incontinenza mista. Pertanto, i principi di trattamento dovrebbero prevedere il ripristino dei meccanismi dello sfintere dell'uretra, l'alterazione dell'anatomia pelvica e la ricostruzione del pavimento pelvico.

Decisione sulla necessità di un trattamento chirurgico dei pazienti con una forma mista di incontinenza urinaria si verifica dopo 2-3 mesi di trattamento conservativo. Questo periodo è sufficiente per valutare i cambiamenti che si verificano sullo sfondo della terapia.

La quantità di intervento chirurgico dipende dalla malattia ginecologica di accompagnamento, dal grado di prolasso dei genitali, dall'età e dall'attività sociale della donna. Il metodo più preferito per correggere l'incontinenza stressante è l'uretropessi mediante un ciclo sintetico libero (TVT-O). Un fattore importante per ottenere buoni risultati funzionali nei pazienti con forme complesse e miste di incontinenza è considerato non solo tempestiva diagnosi realizzato deficienza sfinterica, ma anche la scelta della chirurgia ginecologica, correggendo il prolasso genitale reale. Secondo un certo numero di ricercatori, la probabilità della scomparsa delle manifestazioni cliniche di incontinenza urinaria obbligatoria dopo la correzione chirurgica del prolasso è quasi del 70%.

L'efficacia del trattamento chirurgico in pazienti con forme miste e complesse di incontinenza urinaria è stata valutata mediante i seguenti parametri: eliminazione dei sintomi di urgenza, ripristino della minzione normale e ripristino delle relazioni anatomiche disturbate degli organi pelvici e pelvici. I criteri per una valutazione positiva dell'operazione includono la soddisfazione del paziente con i risultati del trattamento.

In assenza di prolasso pronunciato dei genitali, il trattamento di pazienti con un tipo misto di incontinenza urinaria inizia con la somministrazione di farmaci antimuscarinici. Tutti i pazienti in donne in postmenopausa sono raccomandati terapia ormonale sotto forma di supposta o crema contenente estrogeno-estriolo naturale (Estriolo).

Dopo la terapia conservativa, circa il 20% dei pazienti nota un significativo miglioramento delle loro condizioni. Karram MM, stronghatia A. (2003) ha concluso che la combinazione di incontinenza urinaria con tensione e instabilità del detrusore dovrebbe prima cercare di trattare i farmaci, che possono ridurre la necessità di un intervento chirurgico.

Il pretrattamento con M-cholinolytics e agenti nootropici (piracetam, acido gamma-aminobutirrico) nicotinoyl crea i presupposti per ripristinare il normale meccanismo della minzione attraverso il miglioramento della contrattilità del detrusore, circolatorio della vescica e dell'uretra recupero.

In marcata discesa e prolasso dei genitali interni (OiVVPO), svuotamento ostruttiva e l'insufficienza dello sfintere non realizzato consigliabile effettuare inizialmente la correzione di un intervento chirurgico prolasso genitale e anti-stress, e poi decidere sulla necessità di cure mediche. La scelta ottimale delle tattiche terapeutiche e, di conseguenza, l'ottenimento dei risultati più elevati dipende dalla qualità della diagnosi preoperatoria e dalla chiarificazione della relazione primaria-conseguenza della patologia combinata.

L'analisi dei fattori che provocano l'incontinenza ha mostrato che nessuno dei pazienti con incontinenza complicata e mista era nullipare, tutti i pazienti avevano da 1 a 5 parti nell'anamnesi. La frequenza delle rotture del cavallo durante il parto è del 33,4%. Dalle peculiarità del corso di nascita, si richiama l'attenzione sul fatto che ogni quarto paziente ha un bambino che pesa più di 4000 g.

Il decorso della malattia di base aggrava la presenza di varie patologie extragenitali ginecologiche nei pazienti. Il più delle volte, i pazienti con incontinenza complesso e misto sono le malattie del sistema cardiovascolare (58,1%), malattie croniche del tratto gastrointestinale (51,3%), e delle vie respiratorie (17,1%), malattie endocrine (41,9% ). Frequenza osteocondrosi vertebrale è del 27,4%, in aggiunta, disturbi neurologici (cerebrovascolare storia incidente acuta, arteriosclerosi cerebrale, il morbo di Alzheimer) rilevata nel 11,9%. Un'incidenza sufficientemente alta di vene varicose (20,5%), ernie di diverse sedi (11,1%) indicano un'incongruenza sistemica del tessuto connettivo in pazienti con incontinenza mista.

La patologia combinata dei genitali è rivelata nel 70,9% dei pazienti. Il più comunemente diagnosticato con mioma uterino (35,9%), adenomiosi (16,2%), OVVPO (100%).

La combinazione di patologia organica con la disposizione degli organi pelvici determina la varietà delle manifestazioni cliniche. Le più frequenti lamentele - sensazione di corpo estraneo nella vagina, svuotamento incompleto della vescica, urgenza di urinare, incontinenza da urgenza, incontinenza urinaria durante lo sforzo fisico, nicturia.

Ecografia (scansione bidimensionale e 3D) permette di rivelare segni di insufficienza sfintere uretrale (largo e corto uretra, la capacità minima della vescica, uretra imbuto deformazione) che sono considerati deficienza sfinterica "invenduto", recuperando dopo la correzione prolasso nel 15,4% dei pazienti con prolasso completo / incompleto dell'utero. È una ricostruzione tridimensionale ad ultrasuoni immagine del permette di evitare erronee tattiche operative. Nei casi in cui v'è una combinazione di prolasso genitale e cistocele c pronunciato sfintere insufficienza, studio vaginale determinato solo OiVVPO Secondo Kudi - ostruttiva tipo svuotamento. Se non si prendono in considerazione i dati di ultrasuoni e di una ricostruzione dell'immagine tridimensionale, quindi, di regola, il volume di un intervento chirurgico è limitato a un intervento chirurgico, prolasso genitale correttiva, e nel periodo post-operatorio dopo il restauro dei normali rapporti anatomici corpi scompaiono meccanismo di ostruzione uretrale e v'è la possibilità per l'attuazione clinica dei sintomi di incontinenza urinaria a uno stress causato da insufficienza dello sfintere. La manifestazione dei sintomi di incontinenza in questo caso sono considerata insufficiente efficienza di recidiva e di trattamento chirurgico.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico di pazienti con incontinenza mista - prolasso genitale significativo, la presenza di malattie ginecologiche richiesto un intervento chirurgico, la mancanza di efficacia del trattamento medico e la prevalenza di sintomi di incontinenza da sforzo.

La correzione del prolasso dei genitali viene effettuata mediante accesso sia addominale che vaginale. Se necessario, eseguire l'isterectomia come operazione "di base". Quando la dentizione viene eseguita fissazione della cupola della vagina con un lembo aponeurotico, sintetico o a causa dell'apparato legamentoso dell'utero. Vaginopexy non complica l'operazione, è fisiologicamente supportato, consente il riposizionamento simultaneo della vescica e del retto, ripristina o migliora le funzioni compromesse degli organi pelvici. L'operazione non porta a gravi complicazioni intra e postoperatorie e riduce significativamente la frequenza delle recidive.

Colpoperineolevatoroplasty è un obbligatorio stadio 2-nd di correzione del prolasso genitale e contemporaneamente esegue un'operazione anti-stress (uretropessi mediante un ciclo sintetico libero: TVT o TVT-O).

L'accesso vaginale consente l'eliminazione simultanea del prolasso dei genitali e dei sintomi dell'incontinenza urinaria con tensione.

Quando si esegue l'isterectomia vaginale, si consiglia di utilizzare protesi proline sintetiche (Gynemesh soft, TVM-totale, TVM-anteriore, TVM-posteriore). Uretropessi con un ciclo sintetico libero (TVT o TVT-O) viene eseguito simultaneamente.

I sintomi di una vescica iperattiva dopo l'intervento chirurgico sono conservati in circa il 34% dei pazienti.

L'efficacia del trattamento chirurgico combinato con tecnologia anti-stress con un ciclo sintetico libero è stata del 94,2% con un periodo di follow-up fino a 5 anni.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

In presenza di malattie del sistema nervoso centrale e / o periferico, viene mostrata una consultazione di un neuropatologo, un endocrinologo e anche in alcuni casi una consultazione di uno psicologo.

Previsione

La prognosi per la vita è favorevole.

[32], [33]