Insulinoma - Trattamento

Il trattamento radicale dell'insulinoma è di tipo chirurgico. L'intervento chirurgico viene solitamente evitato in caso di rifiuto del paziente o in presenza di gravi manifestazioni somatiche concomitanti. Il metodo anestesiologico migliore, che garantisce la sicurezza del paziente e il massimo comfort del chirurgo, è l'anestesia endotracheale con miorilassanti. La scelta dell'accesso al focolaio tumorale è determinata dai dati della diagnostica topica. Quando l'insulinoma è localizzato nella testa o nel corpo del pancreas, è consigliabile utilizzare una laparotomia mediana. Se il tumore viene rilevato nella coda, soprattutto nella parte distale, è consigliabile utilizzare un approccio di lombotomia extraperitoneale a sinistra. In caso di dati diagnostici topici negativi o dubbi, è necessaria una visione ampia dell'intero pancreas. La laparotomia sottocostale trasversale soddisfa pienamente questo obiettivo. L'insulinoma può essere rilevato in qualsiasi parte del pancreas. Il tumore può essere rimosso mediante enucleazione, escissione o resezione del pancreas. La resezione pancreatoduodenale o la pancreatectomia sono raramente necessarie. Nel periodo postoperatorio, le principali misure devono essere mirate alla prevenzione e al trattamento della pancreatite. A tal fine, vengono utilizzati inibitori della proteasi come trasylol, gordox e contrical. Il 5-fluorouracile e la somatostatina sono utilizzati con successo per sopprimere l'attività escretoria del pancreas. Per gli stessi scopi, è auspicabile un digiuno di 5-7 giorni con adeguata nutrizione parenterale. Si può osservare iperglicemia transitoria per 4-6 giorni dopo l'intervento chirurgico, che in rari casi richiede la correzione con preparazioni insuliniche.Il diabete mellito si sviluppa raramente nelle fasi avanzate dopo l'asportazione del tumore. Tra le complicanze degli interventi per insulinoma, la pancreatite, la necrosi pancreatica e le fistole pancreatiche sono tipiche. Talvolta si osserva sanguinamento tardivo dalle fistole.

La recidiva della malattia è di circa il 3%, la mortalità postoperatoria è compresa tra il 5 e il 12%. I raggi X e la radioterapia per le neoplasie delle cellule beta sono inefficaci.

Il trattamento conservativo dell'insulinoma include, in primo luogo, il sollievo e la prevenzione dell'ipoglicemia e, in secondo luogo, deve essere mirato al processo tumorale stesso. Il primo obiettivo si ottiene utilizzando vari agenti iperglicemizzanti e aumentando la frequenza di alimentazione del paziente. Gli agenti iperglicemizzanti tradizionali includono adrenalina e noradrenalina, glucagone e glucocorticoidi. Tuttavia, l'effetto a breve termine e la via di somministrazione parenterale della maggior parte di essi sono estremamente scomodi per l'uso continuativo. Per quanto riguarda i glucocorticoidi, l'effetto positivo di questi ultimi si ottiene solitamente a dosi che causano manifestazioni cushingoidi. In alcuni pazienti, la stabilizzazione dei livelli glicemici è possibile con farmaci come la difenilidantoina (difenina) alla dose di 400 mg/die, ma il farmaco diazossido (proglycem, hyperstat) ha ricevuto il maggiore riconoscimento al momento. L'effetto iperglicemico di questa benzotiazide non diuretica si basa sull'inibizione della secrezione di insulina da parte delle cellule tumorali. La dose raccomandata varia da 100 a 600 mg/die in 3-4 dosi (capsule da 50 e 100 mg). Il diazossido è indicato per tutti i pazienti inoperabili e incurabili in caso di rifiuto del trattamento chirurgico, nonché in caso di tentativi falliti di individuare un tumore durante l'intervento chirurgico. Grazie al suo pronunciato effetto ipoglicemizzante, il farmaco è in grado di mantenere livelli di glicemia normali per anni; tuttavia, a causa di una riduzione dell'escrezione di sodio e acqua, il suo uso in quasi tutti i pazienti porta alla sindrome da edema, pertanto l'uso di questo farmaco è possibile solo in combinazione con diuretici.

Tra i farmaci chemioterapici utilizzati con successo nei pazienti con insulinomi metastatici maligni, la streptozotocina ha ricevuto il maggiore riconoscimento. La sua azione si basa sulla distruzione selettiva delle cellule delle isole pancreatiche. Una singola dose di streptozotocina somministrata a ratti, cani o scimmie è sufficiente a indurre diabete mellito persistente. Circa il 60% dei pazienti è sensibile al farmaco in un grado o nell'altro. In metà dei pazienti è stata osservata una riduzione oggettiva delle dimensioni del tumore e delle sue metastasi. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa. Le dosi raccomandate variano: giornaliera - fino a 2 g, per ciclo - fino a 30 g, con frequenza di somministrazione - da giornaliera a settimanale. Alcuni o altri effetti collaterali derivanti dall'uso di streptozotocina sono stati osservati in quasi tutti i pazienti. Questi includono nausea, vomito, nefrotossicità ed epatotossicità, anemia ipocromica, diarrea.

La frequenza delle complicanze dipende in larga misura dalla dose giornaliera e dal ciclo terapeutico. In caso di insensibilità tumorale alla streptozotocina, si può utilizzare l'adriamicina.

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