Insulinoma

L'insulinoma è il tumore endocrino più comune del pancreas. Rappresenta il 70-75% dei tumori ormono-attivi di questo organo. L'insulinoma è solitario e multiplo, nell'1-5% dei casi, il tumore è un componente di adenomatosi endocrina multipla. Può verificarsi a qualsiasi età, ma più spesso - in individui di 40-60 anni, con la stessa frequenza negli uomini e nelle donne. Tumori benigni prevalenti (circa il 90% dei casi). L'insulinoma può essere localizzato in qualsiasi parte del pancreas. Approssimativamente nell'1% dei pazienti si trova extrapancreatico - nell'epiploone, nella parete dello stomaco, nel duodeno, nelle porte della milza e in altre aree. La dimensione del tumore varia da pochi millimetri a 15 cm di diametro, formando più spesso 1-2 cm.

La maggior parte delle cellule nel tumore sono cellule B, ma ci sono anche cellule A, cellule senza granuli secretori, simili alle cellule dei dotti escretori. L'insulinoma maligno può dare metastasi a vari organi, ma più spesso al fegato.

I principali fattori patogenetici in insulinoma sono produzione incontrollata e la secrezione di insulina, indipendentemente dal contenuto di glucosio nel sangue (ad aumentato produzione di insulina da parte delle cellule tumorali e la possibilità di depositare propeptide ridotta peptide). La risultante ipoglicemia da iperinsulinismo rappresenta la maggior parte dei sintomi clinici.

Insieme con l'insulina, le cellule di insulinoma possono essere prodotte in quantità elevate e altri peptidi - glucagone, PP.

Insulinoma - un tumore delle cellule beta delle isole di Langerhans, che secernono una quantità eccessiva di insulina, che si manifesta come un complesso sintomatologico ipoglicemico. In letteratura, è possibile trovare i seguenti nomi della malattia: insuloma, malattia ipoglicemica, ipoglicemia organica, sindrome di Harris, iperinsulinismo organico, afide secrezione di insulina. Il termine corrente è il termine insulinoma. La secrezione di insulina è descritta in tutte le fasce di età - dai neonati agli anziani, ma più spesso colpisce il più robusto - da 30 a 55 anni. Tra il numero totale di bambini malati rappresentano circa il 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Le cause insulinoma

Che cosa causa l'insulinoma?

Poco dopo la scoperta dell'insulina di Bunting e Westing nel 1921, i sintomi del suo sovradosaggio divennero noti con l'uso clinico di farmaci commerciali in pazienti diabetici. Ciò ha permesso ad Harris di formulare il concetto di ipoglicemia spontanea, causato dall'aumentata secrezione di questo ormone. Numerosi tentativi di rilevare e trattare l'insulina sono stati effettuati nel 1929, quando Graham fu il primo a rimuovere con successo il tumore secretivo dell'insulina. Da allora, circa 2000 pazienti con tumori a cellule beta funzionanti sono stati riportati nella letteratura mondiale.

Non c'è dubbio che i sintomi dell'insulinoma sono associati alla sua attività ormonale. L'iperinsulinismo è il principale meccanismo patogenetico da cui dipende l'intero complesso dei sintomi della malattia. Secrezione costante di insulina, senza essere soggetto ai meccanismi fisiologici che regolano l'omeostasi in relazione al glucosio, con conseguente ipoglicemia, glucosio nel sangue è necessaria per il normale funzionamento di tutti gli organi e tessuti, specialmente il cervello, la corteccia utilizza più intensamente di altri organi. La funzione del cervello consuma circa il 20% di tutto il glucosio che entra nel corpo. Sensibilità del cervello specifico per ipoglicemia dovuta al fatto che, a differenza di quasi tutti i tessuti del corpo non ha carboidrato riserva cervello e non è in grado di utilizzare come fonte di energia di circolazione acidi grassi liberi. Alla cessazione di ricevimento nella corteccia cerebrale del glucosio cervello per 5-7 minuti in cellule subisce cambiamento irreversibile, mentre elementi di stampo sono corteccia più differenziato.

Con una diminuzione dei livelli di glucosio prima dell'ipoglicemia, sono inclusi i meccanismi volti alla glicogenolisi, alla gluconeogenesi, alla mobilizzazione degli acidi grassi liberi e alla chetogenesi. In questi meccanismi partecipano principalmente 4 ormoni: norepinefrina, glucagone, cortisolo e ormone della crescita. Apparentemente, solo il primo di loro causa manifestazioni cliniche. Se la reazione all'ipoglicemia con rilascio di norepinephrine si verifica rapidamente, il paziente sviluppa debolezza, tremore, tachicardia, sudorazione, ansia e fame; i sintomi del sistema nervoso centrale comprendono vertigini, mal di testa, visione doppia, comportamento alterato, perdita di coscienza. Quando l'ipoglicemia si sviluppa gradualmente, prevalgono i cambiamenti associati al sistema nervoso centrale e la fase reattiva (per la noradrenalina) può essere assente.

Sintomi insulinoma

Sintomi di insulinoma

I sintomi di insulinoma di solito comporta vari gradi, entrambi i gruppi di sintomi, ma la presenza di disturbi neuropsichiatrici e scarsa consapevolezza dei medici sulla malattia spesso porta al fatto che, a causa di errori diagnostici dei pazienti con insulinoma lungo e senza successo trattati per una vasta gamma di diagnosi. Le diagnosi errate sono date in% di pazienti con insulinoma.

I sintomi dell'insulinoma, di norma, sono considerati con un'enfasi sulle manifestazioni degli attacchi ipoglicemici, sebbene nel periodo interictale vi siano sintomi che riflettono l'effetto dannoso dell'ipoglicemia cronica sul sistema nervoso centrale. Queste lesioni consistono nella carenza di coppie VII e XII di nervi cranici secondo il tipo centrale "; asimmetria dei riflessi tendinei e periostali. Qualche volta è possibile rivelare riflessi patologici di Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic. Una parte dei pazienti presenta sintomi di insufficienza piramidale senza riflessi patologici. La violazione dell'attività nervosa superiore nel periodo interictale è espressa in una diminuzione della memoria e della capacità mentale per il lavoro, perdita di capacità professionali, che spesso costringe i pazienti a impegnarsi in lavori meno qualificati.

Diagnosi errate in pazienti con insulinoma

Diagnosi	%
Epilessia	34
Tumore del cervello	15
Violazione della circolazione cerebrale	15
Distonia vegetale	11
Sindrome diencefalica	9
Psicosi	5
Fenomeni residui di neuroinfections	3
Nevrastenia	3
Intossicazione	2
Avvelenamento e altri	3

Il periodo di ipoglicemia acuta è il risultato della rottura dei fattori contrinulari e delle proprietà adattative del sistema nervoso centrale. Più spesso, l'attacco si sviluppa nelle prime ore del mattino, che è associato a una lunga (notte) pausa nel mangiare. Di solito i pazienti non possono "svegliarsi". Questo non è più un sogno, ma un disordine di coscienza di diversa profondità, che lo sostituisce. Per lungo tempo rimangono disorientati, producono movimenti ripetitivi non necessari, i monosillabi rispondono alle domande più semplici. Osservati in questi pazienti le convulsioni epilettiformi differiscono dalla vera durata più lunga, i choreoformi spasmi convulsivi, l'ipercinesia, i sintomi neurovegetativi abbondanti. Nonostante il lungo decorso della malattia, i pazienti non manifestano alcun cambiamento caratteriale nella personalità descritta negli epilettici.

Spesso le condizioni di ipoglicemia nei pazienti con insulinoma si manifestano con attacchi di agitazione psicomotoria: alcuni si affrettano, gridano qualcosa, minacciano qualcuno; gli altri - cantano, ballano, non rispondono essenzialmente alle domande, danno l'impressione di intossicati. A volte l'ipoglicemia con insulinoma può manifestare uno stato onirico: i pazienti partono o vanno in una direzione indefinita e quindi non possono spiegare come sono finiti lì. Alcuni commettono azioni antisociali - recuperano alla prima necessità, entrano in vari conflitti immotivati, possono pagare soldi invece di soldi con qualsiasi oggetto. La progressione di un attacco spesso provoca un disturbo profondo della coscienza, da cui i pazienti vengono prelevati mediante infusione endovenosa di una soluzione di glucosio. Se non viene fornito alcun aiuto, l'attacco ipoglicemico può durare da poche ore a diversi giorni. Circa la natura dell'attacco, i pazienti non possono dire, perché non ricordano cosa è successo - amnesia retrograda.

L'ipoglicemia causata da insulinoma si sviluppa a stomaco vuoto. I sintomi sono insidiosi e possono assomigliare a vari disturbi psichiatrici e neurologici. I disturbi del SNC includono mal di testa, confusione, allucinazioni, debolezza muscolare, paralisi, atassia, cambiamenti di personalità e, possibilmente, progressione, perdita di coscienza, adattamento epilettico e a chi. I sintomi della parte vegetativa del sistema nervoso (capogiri, debolezza, tremore, palpitazioni, sudorazione, fame, aumento dell'appetito, nervosismo) sono spesso assenti.

Sintomi di insulinoma

Diagnostica insulinoma

Diagnosi di insulinoma

I test funzionali vengono utilizzati per diagnosticare l'insulinoma. Ampiamente usato test con il digiuno durante il giorno e con la nomina di una dieta a basso contenuto calorico (con restrizione di carboidrati e grassi) per 72 ore. Nei pazienti con insulinoma sviluppare sintomi di ipoglicemia, ma anche in loro assenza si registra nella concentrazione di glucosio nel sangue durante il giorno sotto 2.77 mmol / l. Cellule insulinoma producono insulina autonomamente indipendentemente glicemia e rapporto insulina / glucosio è elevato (a causa della minore glucosio e migliorare insulina) che è patognomonico. L'accuratezza diagnostica del test con digiuno è quasi del 100%.

Viene anche usato un test di soppressione insulinica. L'introduzione di insulina esogena induce uno stato ipoglicemico. Normalmente, una diminuzione della concentrazione di glucosio nel sangue causata dall'insulina esogena provoca una soppressione del rilascio di insulina endogena e del peptide C. Le cellule di insulinoma continuano a produrre un ormone. Alti livelli di peptide C, sproporzionati a bassa concentrazione di glucosio, indicano la presenza di insulinoma. Il valore diagnostico del test è alto come quello di un test di digiuno. La mancanza di questi campioni - in pazienti con insulinoma è impossibile evitare lo sviluppo di ipoglicemia e neuroglucopenia, che richiede condizioni stazionarie per la loro condotta.

Test Insulinprovokatsionny è diretta al rilascio di insulina endogena mediante somministrazione endovenosa di glucosio (0,5 g / kg) o di glucagone (1 mg) o sulfoniluree saharoponizhayuschih (ad esempio, tolbutamide alla dose di 1 g). Ma l'aumento dell'insulina sierica nei pazienti con insulinoma è significativamente più alto che negli individui sani, solo nel 60-80% dei casi. La frequenza di un test di stimolazione positivo del rilascio di insulina è significativamente aumentata con la somministrazione contemporanea di glucosio e calcio (5 mg / kg). Le cellule di insulinoma sono più sensibili all'irritazione del calcio rispetto alle cellule B normali. Inoltre, questo test compensa lo sviluppo dell'ipoglicemia mediante infusione di glucosio.

Insieme con la definizione in natoschakovoy siero di glucosio, di insulina e C-peptide nella diagnosi di insulinoma può aiutare radioimmunoassay studio proinsulina. Tuttavia giperproinsulinemiya è possibile non solo nei pazienti con iperinsulinismo organico, ma anche nei pazienti con uremia, cirrosi epatica, ipertiroidismo, nei pazienti che hanno assunto insulina o farmaci ipoglicemizzanti, ad esempio, con intento suicida.

Differenziata stato ipoglicemia spontanea da malattie vnepankreaticheskim senza iperinsulinismo presenza dall'ipofisi e / o insufficienza surrenalica, grave al fegato (insufficiente produzione di glucosio), tumori maligni extrapancreatico, per esempio da un grande fibrosarcoma (maggiore assunzione di glucosio), galattosemia, e glicogenosi (enzima insufficienza ) di disturbi del SNC (consumo insufficiente di carboidrati). Aiuto diagnosi clinica e dati di laboratorio che ha causato ciascuno dei suddetti gruppi di malattie. La delimitazione di occupati con determinazione insulinoma di insulina immunoreattiva e C-peptide nel sangue di digiuno insieme alla determinazione di test di glucosio e di comportamento con iniezione endovenosa di glucosio e calcio. L'iperinsulinemia e test positivo insulinoprovokatsionnogo carattere testimonieranno a favore di insulinoma. Prove con fame e dieta ipocalorica controindicato in alcuni casi (ad esempio, primarie o secondarie hypocorticoidism).

Si dovrebbe effettuare una diagnosi differenziale tra l'ipoglicemia organica e tossiche (alcool e droghe indotta amministrazione saharoponizhayuschih di insulina o derivati di solfonilurea). L'ipoglicemia alcolica si verifica senza iperinsulinemia. Insulina esogena o droghe di zucchero di riduzione porta ad un aumento contenuto di insulina immunoreattiva nel sangue a livelli normali o ridotti di C-peptide, dal momento che entrambi i peptidi sono prodotti in quantità equimolari di proinsulina e entrare nel flusso sanguigno.

Con forme reattive (postprandiali) di iperinsulinismo - aumento del tono vagale, diabete mellito, sindrome del dumping tardivo - la glicemia a digiuno è normale.

Nei neonati e nei bambini piccoli raramente si trova iperplasia delle cellule insulari - nesidioblastosi, che possono essere la causa di ipoglicemia organica (nezidioblasty - cellule epiteliali di piccoli colpi del pancreas, che si differenziano in cellule insulinkompetentnye). Nei bambini piccoli, la nezidioblastosi, sulla base di dati clinici e di laboratorio, è indistinguibile dall'insulinoma.

Diagnosi di insulinoma

[9], [10], [11]

Trattamento insulinoma

Trattamento dell'insulinoma

In generale, l'efficacia del trattamento chirurgico dell'insulinoma raggiunge il 90%. Il tasso di mortalità operativa è del 5-10%. Il piccolo insulinoma superficiale del pancreas è solitamente enucleato chirurgicamente. Se un singolo adenoma, ma le grandi dimensioni e localizzate in profondità nel tessuto corporeo o coda ghiandola, se identificato corpo educativo multipla o la coda (o entrambi), se non rilevato insulinoma (circostanza insolita), eseguita distapnaya, pancreatectomia subtotale. Meno dell'1% dei casi localizzazione ectopica insulinoma, un'area peripancreatici parete duodenale o area periduodenalnoy; in questo caso, il rilevamento del tumore è possibile solo con un'attenta ricerca durante un'operazione chirurgica. Con localizzazione prossimale dell'insulina operabile maligna, è indicata la resezione pancreatoduodenale (operazione di Whipple). La pancreatectomia totale viene eseguita in caso di inefficacia della pancreatectomia subtotale.

Se l'ipoglicemia persiste, il diazossido può essere utilizzato dalla dose iniziale di 1,5 mg / kg per os 2 volte al giorno con narpi di sodio. La dose può essere aumentata a 4 mg / kg. L'octreotide analogo della somatostatina (100-500 μg per via sottocutanea 2-3 volte al giorno) non è sempre efficace e il suo uso deve essere preso in considerazione nei pazienti con ipoglicemia in corso, resistente al diazossido. I pazienti nei quali il trattamento con octreotide si è dimostrato efficace, è possibile prescrivere il farmaco per via intramuscolare 20-30 mg una volta al giorno. Quando si utilizza l'octreotide, i pazienti devono inoltre essere assegnati agli enzimi pancreatici, in quanto inibisce la secrezione degli enzimi pancreatici. Altri farmaci che hanno un effetto piccolo e variabile sulla secrezione di insulina includono verapamil, diltiazem e fenitoina.

Se i sintomi dell'insulinoma persistono, puoi usare la chemioterapia, ma la sua efficacia è limitata. La streptozotocina è efficace nel 30% dei casi e in combinazione con 5-fluorouracile, l'efficacia raggiunge il 60% con una durata fino a 2 anni. Altri farmaci comprendono doxorubicina, clorozotocina e interferone.

Trattamento dell'insulinoma