Intervento chirurgico per rimuovere un aneurisma cerebrale

Un rigonfiamento patologico nella parete di un'arteria cerebrale è praticamente impossibile da asportare e, in neurochirurgia, la chirurgia dell'aneurisma cerebrale significa trattarlo chirurgicamente bloccando (ritagliando) l'aneurisma, la sua embolizzazione endovascolare e lo stent.[1]

Indicazioni per la procedura

L'intervento chirurgico è indicato per gli aneurismi arteriosi delle arterie carotidi cerebrali e interne in caso di aumentata deformazione della parete arteriosa, aumento dei sintomi neurologici, rottura dell'aneurisma o suo alto rischio.

Allo stesso tempo, la durata dell'intervento e il suo tipo sono determinati dalla presenza/assenza di vasospasmo, edema cerebrale, ematoma, idrocefalo ed emorragia nello spazio subaracnoideo - emorragia subaracnoidea , di cui vengono valutate la gravità clinica e la sopravvivenza prognostica dei pazienti dalla scala Hunt&Hess (Hunt&Hess o HH). Il tasso di sopravvivenza massimo nei pazienti con 1-2-3 gradi di gravità (70%, 60% e 50%, rispettivamente), quindi il tasso di successo dell'intervento chirurgico è piuttosto elevato.

Se i pazienti presentano il 4o grado (stupore, paralisi incompleta o aumento del tono di tutti i muscoli - rigidità da decerebrazione, nonché disfunzioni del sistema nervoso autonomo), il tasso di sopravvivenza è stimato al 20%. E nello stato comatoso (5o grado di gravità) c'è una crescente ipossia del tessuto cerebrale e la probabilità di sopravvivenza non supera il 10%. In questi casi l'intervento è possibile solo dopo che il paziente è uscito dallo stupore/coma.

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Preparazione

Se l’intervento chirurgico per un aneurisma cerebrale viene eseguito in emergenza, la preparazione è:

• angiografia sottrattiva digitale del cervello;
• ecografia doppler transcranica ad ultrasuoni dei vasi cerebrali ;
• tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (MRI) del cervello e dei suoi vasi sanguigni.

Se viene riscontrato un aneurisma prima che l'intervento diventi urgente, è necessario sottoporsi alla diagnostica strumentale sopra menzionata ed eseguire: esami del sangue (generali, per piastrine e fibrinogeno, per tempo di trombina e di protrombina) e analisi del liquor.

Diversi giorni prima della procedura, è necessario sospendere qualsiasi farmaco, inclusa l'aspirina e i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei); il paziente non deve mangiare né bere nulla otto ore prima della procedura. L'anestesista determina in anticipo anche l'agente anestetico.

Tecnica Intervento chirurgico per rimuovere un aneurisma cerebrale

I metodi utilizzati dai neurochirurghi dipendono dalla localizzazione, dalle dimensioni e dalla forma dell'aneurisma (sacca o fuso), tenendo conto anche della gravità delle condizioni del paziente, della sua età e dell'anamnesi generale.

Il taglio chirurgico di un aneurisma cerebrale è tradizionale e richiede l'esposizione dell'osso del cranio e la pratica di un foro in esso, ovvero una craniotomia con plastica ossea (trapanazione) sul cuoio capelluto e un intervento chirurgico al cervello aperto utilizzando tecniche microchirurgiche. Una volta effettuato l'accesso al vaso interessato, il collo dell'aneurisma viene bloccato, utilizzando una minuscola clip in titanio, e isolato dall'arteria, interrompendo il flusso sanguigno verso di esso e prevenendo così un'ulteriore crescita o la rottura del rigonfiamento anomalo nella parete del vaso.

Il sito di trapanazione viene chiuso con i lembi ossei e di tessuto molle rimossi e fissato con suture e medicazione.

La chirurgia dell'aneurisma cerebrale intravascolare o endovascolare - posizionamento minimamente invasivo di una spirale all'interno di un'arteria - è un metodo più recente per il trattamento degli aneurismi cerebrali; è anche chiamata spiralizzazione endovascolare e gli specialisti stranieri la chiamano avvolgimento. Questa procedura, senza violare l'integrità del cranio, permette di bloccare il flusso sanguigno nell'aneurisma cerebrale e di prevenirne la rottura.[2]

La tecnica consiste nell'introduzione di un catetere guida nell'arteria femorale (attraverso una puntura della pelle e della parete vascolare nella zona inguinale) e di un microcatetere, che viene fatto avanzare verso l'alto sotto il controllo della visualizzazione radiologica per raggiungere l'arteria cerebrale dove si trova il l'aneurisma è localizzato. Il catetere viene portato nella zona dell'aneurisma e attraverso la sua bocca viene rilasciata una spirale microscopica (in platino o rivestita di platino) che provoca la formazione di trombi e l'occlusione dell'aneurisma. Questa procedura viene quindi definita embolizzazione endovascolare o occlusione endovascolare di aneurismi cerebrali.

Gli stent metallici a rete vengono utilizzati per mantenere le spirali all'interno dell'aneurisma: aperti con un palloncino o autoespandibili durante il posizionamento dello stent sull'arteria interessata, il che significa che la procedura può essere una procedura in una sola fase.

Lo stent per aneurisma cerebrale è una procedura endoluminale (intraluminale), la cui tecnica è simile all'embolizzazione endovascolare e viene eseguita anch'essa in anestesia generale.

Nei casi di aneurismi fusiformi, il posizionamento dello stent può garantire la completa occlusione dell'aneurisma e preservare la pervietà del vaso principale. Gli stent FD (flow diverter) vengono utilizzati per aneurismi di grandi dimensioni e colli larghi, che ripristinano l'arteria malata e bloccano il flusso sanguigno all'aneurisma a causa della formazione di una barriera fibrosa.

L'occlusione endovascolare (spiralizzazione endovascolare) e lo stent degli aneurismi cerebrali possono essere eseguiti in due fasi: prima viene posizionato uno stent, che cresce fino alla parete vascolare in 6-12 settimane (avviene il processo di endotelizzazione), quindi viene impiantata la spirale all'interno della nave.[3]

Controindicazioni alla procedura

Controindicazioni all'intervento chirurgico per aneurismi arteriosi cerebrali sono: periodo acuto con edema e progressiva ipossia cerebrale - ictus ischemico; trombosi dell'arteria cerebrale; mancanza di coscienza (stupore) o stato comatoso del paziente; periodo di esacerbazione di malattie somatiche croniche; infezioni acute; gravidanza.

Conseguenze dopo la procedura

L’intervento chirurgico per un aneurisma cerebrale può avere conseguenze e complicazioni come:

• lividi, ematomi e sanguinamento associati a lesioni dei vasi sanguigni;
• trombosi e tromboembolia (con ridotto apporto di ossigeno ai tessuti);
• vasospasmo cerebrale - restringimento del lume delle arterie cerebrali;
• edema cerebrale;
• idrocefalo;
• ictus ischemico;
• Sviluppo di infezioni (incluso lembo osseo);
• convulsioni;
• vertigini, confusione;
• danno ai nervi cranici con sviluppo di sintomi neurologici focali (problemi di coordinazione, vista, parola, memoria, ecc.).

Le conseguenze più frequenti dopo l'embolizzazione di un aneurisma cerebrale sono associate alla perforazione dei vasi; migrazione dello stent; rottura iatrogena (intraprocedurale) dell'aneurisma - stent, spirale, catetere guida o microcatetere; tromboembolia (compresa la trombosi dello stent) e complicanze ischemiche.

Grandi aneurismi cerebrali (così come aneurismi sacculari giganti a collo largo) possono talvolta ripresentarsi dopo la tecnica di spiralizzazione endovascolare.

Cura dopo la procedura

Dopo l'operazione di ritaglio (che può durare dalle tre alle cinque ore), i pazienti vengono ricoverati per la prima volta nel reparto di terapia intensiva, con un monitoraggio elettrofisiologico costante e cure mediche adeguate. Il recupero completo da una frattura del cranio e da un intervento chirurgico al cervello richiede in media dalle tre alle sei settimane, ma in caso di sanguinamento dell'aneurisma possono essere necessari tre mesi o più.

Se è stata eseguita l'embolizzazione endovascolare dell'aneurisma e non si è verificata emorragia cerebrale prima dell'intervento, la degenza ospedaliera può durare solo pochi giorni; se si verificano complicazioni, il trattamento ospedaliero può essere prolungato.

Dopo l'impianto dello stent è necessaria una terapia antiaggregante a lungo termine: ai pazienti viene prescritta l'aspirina (200 mg al giorno) e l'inibitore dell'aggregazione piastrinica Clopidogrel (75 mg al giorno) per 3 mesi.

I mal di testa che si verificano dopo la spiralizzazione dell'aneurisma nella metà dei pazienti di solito si risolvono dopo pochi giorni. Tuttavia, in caso di rottura di aneurismi, dopo la procedura possono verificarsi lieve nausea e febbre subfebbrile e il mal di testa può durare fino a sei mesi. Per alleviare questi sintomi vengono assunti il ​​paracetomolo e altri FANS.

La durata del recupero e della riabilitazione dopo l'intervento chirurgico per un aneurisma cerebrale dipende dal paziente e dal grado di danno cerebrale, dalla presenza o assenza di rottura dell'aneurisma e sanguinamento. E la durata di questo periodo varia da due settimane a diversi mesi. E nelle prime due o tre settimane l’attività fisica dovrebbe essere limitata il più possibile.

La vita dopo l'embolizzazione dell'aneurisma cerebrale richiede una serie di cambiamenti, in particolare: si dovrebbe smettere di fumare, seguire una dieta equilibrata con una riduzione del consumo di grassi e un aumento della proporzione di prodotti integrali, verdure fresche e frutta nella dieta. E assicurati di adottare misure per ridurre la pressione alta.