Intervento chirurgico per la rimozione di un aneurisma cerebrale

Un rigonfiamento patologico nella parete di un'arteria cerebrale è virtualmente impossibile da asportare e, in neurochirurgia, la chirurgia dell'aneurisma cerebrale significa trattarlo chirurgicamente bloccando (clippando) l'aneurisma, la sua embolizzazione endovascolare e lo stent. [ 1 ]

Indicazioni per la procedura

L'intervento chirurgico è indicato per gli aneurismi arteriosi delle arterie cerebrali e carotidi interne nei casi di aumentata deformazione della parete arteriosa, aumento dei sintomi neurologici, rottura dell'aneurisma o suo elevato rischio.

Allo stesso tempo, la durata dell'intervento chirurgico e il suo tipo sono determinati dalla presenza/assenza di vasospasmo, edema cerebrale, ematoma, idrocefalo ed emorragia nello spazio subaracnoideo - emorragia subaracnoidea, la cui gravità clinica e la sopravvivenza prognostica dei pazienti sono valutate dalla scala Hunt&Hess (Hunt&Hess o HH). Il tasso di sopravvivenza massimo nei pazienti con 1-2-3 gradi di gravità (rispettivamente 70%, 60% e 50%), quindi il tasso di successo dell'intervento chirurgico è piuttosto elevato.

Se i pazienti presentano il 4° grado (stupore, paralisi incompleta o aumento del tono di tutti i muscoli - rigidità da decerebrazione, nonché disfunzioni del sistema nervoso autonomo), il tasso di sopravvivenza è stimato al 20%. Nello stato comatoso (5° grado di gravità) si verifica un'ipossia crescente del tessuto cerebrale e la probabilità di sopravvivenza non supera il 10%. In questi casi, l'intervento è possibile solo dopo che il paziente si è risvegliato dallo stupore/coma.

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Preparazione

Se l'intervento chirurgico per un aneurisma cerebrale viene eseguito in caso di emergenza, la preparazione è la seguente:

• Angiografia sottrattiva digitale del cervello;
• Ecografia transcranica doppler dei vasi cerebrali;
• Tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM) del cervello e dei suoi vasi sanguigni.

Nel caso in cui venga individuato un aneurisma prima che l'intervento diventi urgente, è necessario sottoporsi alla diagnostica strumentale sopra menzionata ed effettuare: esami del sangue (generali, piastrine e fibrinogeno, trombina e tempo di protrombina) e analisi del liquor.

Diversi giorni prima della procedura, è necessario sospendere l'assunzione di qualsiasi farmaco, inclusi aspirina e FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei); il paziente non deve mangiare né bere nulla per otto ore prima della procedura. L'anestesista determinerà in anticipo anche l'agente anestetico.

Tecnica Intervento chirurgico per la rimozione di un aneurisma cerebrale

I metodi utilizzati dai neurochirurghi dipendono dalla localizzazione, dalle dimensioni e dalla forma dell'aneurisma (sacca o fuso), tenendo conto anche della gravità delle condizioni del paziente, della sua età e della sua storia generale.

La chiusura chirurgica di un aneurisma cerebrale è tradizionale e richiede l'esposizione dell'osso cranico e la pratica di un foro, ovvero una craniotomia con osseeplastica (trapanazione) sul cuoio capelluto e un intervento chirurgico cerebrale aperto con tecniche microchirurgiche. Una volta raggiunto il vaso interessato, il colletto dell'aneurisma viene clampato - utilizzando una minuscola clip in titanio - e isolato dall'arteria, interrompendo il flusso sanguigno e prevenendo così l'ulteriore crescita o rottura della protrusione anomala nella parete del vaso.

Il sito della trapanazione viene chiuso rimuovendo i lembi ossei e di tessuto molle e fissato con suture e medicazione.

La chirurgia intravascolare o endovascolare degli aneurismi cerebrali - il posizionamento mininvasivo di una spirale all'interno di un'arteria - è una metodica più recente per il trattamento degli aneurismi cerebrali; è anche chiamata spiralizzazione endovascolare e gli specialisti stranieri la chiamano coiling. Questa procedura, senza violare l'integrità del cranio, consente di bloccare il flusso sanguigno nell'aneurisma cerebrale e di prevenirne la rottura. [ 2 ]

La tecnica consiste nell'introduzione di un catetere guida nell'arteria femorale (attraverso una puntura della cute e della parete vascolare nella zona inguinale) e di un microcatetere, che viene fatto avanzare verso l'alto sotto il controllo della visualizzazione radiologica per raggiungere l'arteria cerebrale dove è localizzato l'aneurisma. Il catetere viene portato nella zona dell'aneurisma e attraverso la sua apertura viene rilasciata una spirale microscopica (in platino o rivestita di platino), che causa la formazione di un trombo e l'occlusione dell'aneurisma. Questa procedura è quindi definita embolizzazione endovascolare o occlusione endovascolare degli aneurismi cerebrali.

Per mantenere le spirali all'interno dell'aneurisma vengono utilizzati stent in metallo a maglie, aperti con un palloncino o autoespandibili durante l'inserimento dello stent nell'arteria interessata, il che significa che la procedura può essere eseguita in una sola fase.

L'impianto di uno stent per un aneurisma cerebrale è una procedura endoluminale (intraluminale), la cui tecnica è simile all'embolizzazione endovascolare e viene eseguita anch'essa in anestesia generale.

In caso di aneurismi fusiformi, il posizionamento di uno stent può garantire la completa occlusione dell'aneurisma e preservare la pervietà del vaso principale. Gli stent FD (flow deviator) vengono utilizzati per aneurismi di grandi dimensioni e colli larghi, che ripristinano l'arteria malata e bloccano il flusso sanguigno verso l'aneurisma grazie alla formazione di una barriera fibrosa.

L'occlusione endovascolare (spiralizzazione endovascolare) e lo stenting degli aneurismi cerebrali possono essere eseguiti in due fasi: prima viene posizionato uno stent, che cresce fino alla parete vascolare in 6-12 settimane (avviene il suo processo di endotelizzazione), quindi la spirale viene impiantata all'interno del vaso. [ 3 ]

Controindicazioni alla procedura

Le controindicazioni all'intervento chirurgico per gli aneurismi arteriosi cerebrali sono: periodo acuto con edema e ipossia cerebrale progressiva - ictus ischemico; trombosi dell'arteria cerebrale; mancanza di coscienza (stupor) o stato comatoso del paziente; periodo di esacerbazione di malattie somatiche croniche; infezioni acute; gravidanza.

Conseguenze dopo la procedura

L'intervento chirurgico per l'aneurisma cerebrale può avere conseguenze e complicazioni quali:

• Lividi, ematomi e sanguinamenti associati a lesioni dei vasi sanguigni;
• Trombosi e tromboembolia (con alterato apporto di ossigeno ai tessuti);
• Vasospasmo cerebrale: restringimento del lume delle arterie cerebrali;
• Edema cerebrale;
• Idrocefalo;
• Ictus ischemico;
• Sviluppo di infezioni (incluso il lembo osseo);
• Convulsioni;
• Vertigini, confusione;
• Danni ai nervi cranici con sviluppo di sintomi neurologici focali (problemi di coordinazione, vista, linguaggio, memoria, ecc.).

Le conseguenze più frequenti dopo l'embolizzazione dell'aneurisma cerebrale sono associate a perforazione del vaso; migrazione dello stent; rottura iatrogena (intraprocedurale) dell'aneurisma - stent, spirale, catetere guida o microcatetere; tromboembolia (inclusa la trombosi dello stent) e complicanze ischemiche.

A volte gli aneurismi cerebrali di grandi dimensioni (così come gli aneurismi sacculari giganti a collo largo) possono recidivare dopo la tecnica di spiralizzazione endovascolare.

Cura dopo la procedura

Dopo l'intervento di clipping (che può durare dalle tre alle cinque ore), i pazienti rimangono per la prima volta in terapia intensiva, sotto costante monitoraggio elettrofisiologico e con le cure mediche appropriate. Il recupero completo da frattura cranica e intervento chirurgico a cielo aperto richiede in media dalle tre alle sei settimane, ma in caso di emorragia da aneurisma, può richiedere tre mesi o più.

Se è stata eseguita l'embolizzazione endovascolare dell'aneurisma e non si è verificata alcuna emorragia cerebrale prima dell'intervento, la degenza ospedaliera può durare solo pochi giorni; in caso di complicazioni, il trattamento ospedaliero può essere prolungato.

Dopo l'impianto dello stent è necessaria una terapia antiaggregante a lungo termine: ai pazienti vengono prescritti aspirina (200 mg al giorno) e un inibitore dell'aggregazione piastrinica Clopidogrel (75 mg al giorno) per 3 mesi.

Il mal di testa che si manifesta dopo la spiralizzazione dell'aneurisma nella metà dei pazienti di solito si risolve dopo pochi giorni. Tuttavia, in caso di rottura dell'aneurisma, dopo la procedura possono verificarsi lieve nausea e febbre subfebbrile, e il mal di testa può durare fino a sei mesi. Per alleviare questi sintomi, si assumono paracetamolo e altri FANS.

La durata del recupero e della riabilitazione dopo un intervento chirurgico per aneurisma cerebrale dipende dal paziente, dal grado di danno cerebrale, dalla presenza o meno di rottura dell'aneurisma e da eventuali emorragie. La durata di questo periodo varia da due settimane a diversi mesi. Nelle prime due o tre settimane, l'attività fisica dovrebbe essere limitata il più possibile.

La vita dopo l'embolizzazione di un aneurisma cerebrale richiede una serie di cambiamenti, in particolare: smettere di fumare, seguire una dieta equilibrata con una riduzione dell'assunzione di grassi e un aumento della quota di prodotti integrali, frutta e verdura fresca. E assicurarsi di adottare misure per ridurre la pressione alta.